KOCh
KOCh KOCh

2 Diagnostika hrudních onemocnění


2.1 Vyšetřovací metody

2.1.1 Anamnéza

Při získávání anamnézy se lze dopátrat většiny symptomů základního onemocnění i velké části komorbidit. Značný podíl kandidátů hrudní chirurgie trpí chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí (CHOPN), řada z nich má jinou vážnou chorobu. Cíleně je třeba v anamnéze pátrat po proběhlé tuberkulóze, po diabetes mellitus, kardiovaskulárních onemocněních, koronárních příhodách, plicních intersticiálních chorobách, plicních zánětech a po trombembolické nemoci. Kašel je častým dominujícím projevem řady nitrohrudních afekcí. Kašel trvající déle než 4 týdny nebo změna jeho charakteru u chronicky pokašlávajícího kuřáka nutí vyloučit plicní rakovinu. Kašel vázaný na polknutí sousta ukazuje na tracheoezofageální píštěl, při nočním kašli a pálení žáhy je třeba vyloučit gastroezofageální reflux. Intermitentní masivní purulentní expektorace ukazuje na bronchiektázie, kašel typicky provází embolii plicnice či městnání krve v malém oběhu při levostranné srdeční insuficienci. Chronická nebo zvyšující se expektorace upozorňuje na chronickou infekci v dýchacích cestách. Důležité je posoudit také efektivitu expektorace. Bolesti na hrudi mohou být v souvislosti s inflamací, například u pleuropneumonie, u nádoru jsou způsobeny invazí do pohrudnice, skeletu či svalů hrudní stěny a často jsou vázány na ventilační pohyby či kašel. Je třeba posoudit dyspnoe, jejíž závažnost poměrně přesně koreluje s limitem kardiorespirační rezervy. Dysfagie provází nejen onemocnění samotného jícnu, může být také způsobena útlakem jícnu zvenčí nádorem nebo zánětlivým procesem, do jícnu mohou prorůstat např. tumory štítnice, tracheobronchiálního stromu, plic i pleury. Chrapot spolu s teplotami a bolestmi v krku ukazuje na infekci, tichý afebrilní vývoj je opět suspektní z neoplazie kdekoli v průběhu rekurentů. Levý vratný nerv, který má delší cestu mediastinem, může být postižen častěji. Také údajo hemoptýze je velmi varující. Kouření je nepříznivý faktor, který ukazuje na možné komplikace. Zatímco nekuřáci mají pooperační plicní komplikace do 10 %, těžcí kuřáci asi ve 40 %. Další otázka by měla směřovat k abúzu alkoholu. Je třeba se zeptat také na předchozí operace, zejména hrudní.

2.1.2 Klinické vyšetření

V rámci celkového hodnocení je třeba nepřehlédnout anémii, která provází generalizované plicní novotvary. Naopak pletora daná polyglobulií může ukazovat na nemoci srdce, plicního intersticia či pokročilou CHOPN. Ikterus ukazuje na metastatické postižení jater, psychická a neurologická symptomatologie na metastázy karcinomu plic do CNS. Při vyšetření hlavy a krku může být nalezena Hornerova triáda při infiltraci krčního sympatiku, cíleně je třeba pátrat po uzlinách na krku i v axilách. Oslabené a vymizelé dýchací fenomény a zkrácený poklep mohou být dány jak infiltrací plíce, tak výpotkem. Pískoty a vrzoty nad oběma křídly provázejí CHOPN, lokalizované bývají u bronchiálních striktur a bronchiektázií. Stridor je příznakem těsného tracheobronchiálního zúžení. Při auskultaci srdce je nutné pátrat po šelestech či patologických ozvách a zachytit odchylky od pravidelného rytmu. Při vyšetření břicha lze nahmatat metastaticky postižená játra, případně jinou rezistenci v břiše. V tříslech je třeba pátrat po uzlinách, na končetinách pak vyšetřit pulzace tepen a pátrat po otocích.

2.1.3 Funkční vyšetření plic

Přesnější predikci rizik nitrohrudního výkonu a možných komplikací umožňují funkční plicní testy. Funkční vyšetření plic sestává z vyhodnocení respirační mechaniky (spirometrie) a z posouzení funkce plicního parenchymu (transportu plynů na alveolokapilární membráně).

Spirometrie

Ze spirometrických parametrů byla dříve používána vitální kapacita (VC), střední výdechová rychlost FEV 25–75 a z objemů minutová ventilační kapacita (MVV). V dnešní době se využívá ze spirometrických parametrů takřka výhradně usilovný výdech objemu za 1 sekundu (FEV1), a to jak v absolutních hodnotách (v ml), tak v procentech náležité hodnoty. Empiricky jsou stanoveny hodnoty FEV1, při kterých jsou proveditelné jednotlivé typy plicních resekcí s přijatelným rizikem. Pneumonektomie je akceptovatelná při FEV1 nad 2,0 l, lobektomie při 1,5 l. Ještě důležitější údaj je odhadovaná pooperační hodnota FEV1 – ppoFEV1 (projected postoperative FEV1), kterou lze vypočítat jako zlomek:

ppoFEV1 = preFEV1 × počet zachovaných segmentů/počet všech segmentů,

nebo

ppoFEV1 = preFEV1 – n × preFEV1,
kde n je procento perfuze předpokládaného rozsahu plicní resekce.

Hodnota ppoFEV1 800 ml je podle studií na emfyzematozních pacientech považována za nepodkročitelnou mez pro jakoukoli plicní resekci, při poklesu FEV1 pod tuto hodnotu dochází k retenci CO2. Orientační hodnoty ztráty ventilačních funkcí pro jednotlivé typy plicních resekcí lze odhadovat podle rozsahu odstraněného plicního parenchymu. Po pravostranné pneumonektomii lze očekávat ztrátu 60 % ventilace, po levostranné 40 %. Odstranění jednotlivých laloků indukuje ztrátu 10–25 % ventilační rezervy, na jeden segment se odečítá 5 %.

Hodnocení funkce plicního parenchymu

U nemocných s intersticiálními plicními afekcemi se mohou vyskytovat poruchy transportu krevních plynů na alveolokapilární membráně. Při vyšetření krevních plynů jsou hodnoty PaO2 < 8 kPa (60 mm Hg) nebo PaCO2 > 6 kPa (45 mm Hg) považovány za kontraindikaci resekce. Velmi dobře využitelným testem je i stanovení difuzní kapacity pro kysličník uhelnatý (diffusing capacity for carbon monoxid, DLCO). Tato metoda byla původně vypracována pro posuzování difuze, nicméně hodnoty DLCO velmi dobře korelují s velikostí celkového povrchu alveolokapilární membrány funkční plíce. S tímto parametrem se dá pracovat podobně jako s FEV1, lze počítat ppoDLCO (projected postoperative DLCO), hodnota menší než 40 % kontraindikuje větší resekci.

Kardiopulmonální funkce

Celkový stav kardiorespiračního aparátu lze hodnotit na různých úrovních. Nejjednodušším testem je chůze do schodů. Tolerance 3 poschodí bez dušnosti ukazuje na únosnost pneumonektomie, 2 poschodí na únosnost lobektomie. Velmi přesným ukazatelem je maximální spotřeba kyslíku při zátěži VO2max (spiroergomerie, během step-testu, při šestiminutovém testu chůze – six minute walk test – 6MWT). Hodnota 6MWT < jako 2000 kroků odpovídá VO2max pod 15 ml/kg/min, koreluje s poklesem saturace O2 více než 4 %. Tyto hodnoty jsou spojeny se signifikantním nárůstem morbidity i mortality. Hodnota VO2max pod 10 ml/kg/min kontraindikuje jakoukoli plicní resekci.

Měření tlaku v plicnici: klidové hodnoty středního tlaku v plicnici nad 40 torr nebo elevace nad tuto hodnotu po zasvorkování plicnice kontraindikují pneumonektomii.

Přehled mezních hodnot jednotlivých parametrů dovolujících plicní resekci určitého rozsahu ukazuje tabulka 1:

Většina kritérií byla nastavena empiricky a ověřena praxí na velkém počtu úspěšně provedených plicních resekcí. Zatímco riziko operace u nemocných, kteří jsou nad mezní hodnotou jednotlivých parametrů, dovedeme poměrně přesně odhadnout, kvantifikovat riziko operace u nemocných pod touto hranicí je velmi obtížné. Existují však i souborné práce, které hodnotí výsledky operací u nemocných s vážnější poruchou kardiorespiračního aparátu.

2.1.4 Celkové hodnocení zdravotního stavu

Jednoduchou škálou, která hodnotí celkový stav pacienta tak, aby se dala odhadnout možná prognóza a eventuální tolerance jednotlivých terapeutických kroků, je Karnofského index (tab. 2).

Tabulka 1
Mezní parametry pro jednotlivé plicní resekce
MVV (%) FEV1 (l) DLCO (%)

VO2
(ml/kg/min)

Poschodí
(n)

Pneumonektomie 55 2,0 60 20 3
Lobektomie 40 1,5 50 15 2
Segmentektomie 35 1,0 45 12 1
Předpoklad poop 35 0,8 40 10 1
* Zkratky vysvětleny v textu

 

 

Tabulka 2
Karnofského index
Definice Procenta Kritéria
Schopen normální aktivity a práce, žádná speciální péče není nutná 100 Normální stav, bez potíží
Schopen normální aktivity a práce, žádná speciální péče není nutná 90 Schopen běžné aktivity, menší známky nemoci
Schopen normální aktivity a práce, žádná speciální péče není nutná 80 Normální aktivita s úsilím, příznaky nemoci
Neschopen práce, schopen žít doma a postarat se o většinu potřeb, různá pomoc nutná 70 Obstará se, neschopen práce, běžné aktivity
Neschopen práce, schopen žít doma a postarat se o většinu potřeb, různá pomoc nutná 60 Většinou se obstará, vyžaduje příležitostnou pomoc
Neschopen práce, schopen žít doma a postarat se o většinu potřeb, různá pomoc nutná 50 Vyžaduje soustavnou péči a častou zdravotní péči
Neschopen postarat se o sebe, vyžaduje zdravotnickou pomoc či hospitalizaci, hrozí rychlá progrese nemoci 40 Neschopný, vyžaduje zvláštní péči
Neschopen postarat se o sebe, vyžaduje zdravotnickou pomoc či hospitalizaci, hrozí rychlá progrese nemoci 30 Závažně omezený, hospitalizace indik., smrt nehrozí
Neschopen postarat se o sebe, vyžaduje zdravotnickou pomoc či hospitalizaci, hrozí rychlá progrese nemoci 20 Velmi nemocný, hospitalizace indik., smrt nehrozí
Neschopen postarat se o sebe, vyžaduje zdravotnickou pomoc či hospitalizaci, hrozí rychlá progrese nemoci 10 Moribundní, hrozí fatální průběh

 

2.1.5 Zobrazovací metody

Skiagram hrudníku

Skiagram hrudníku je a v nejbližší době zůstane základní zobrazovací metodou v pneumologii. Kromě standardní zadopřední projekce je indikována i projekce boční z důvodu možné sumace centrálně uložených lézí vlevo se srdečním stínem a bazálních ložisek s kupulemi bráničními. Podle nativního snímku lze v některých případech stanovit téměř jistou diagnózu, někdy lze vyslovit suspekci na nádorovou lézi. Bohužel, asi 4 % nemocných s plicním nádorem mají snímek bez patologie a přibližně u jedné pětiny nemocných s plicním novotvarem bývá léze patrná na snímku přehlédnuta. V řadě případů dá nativní snímek informace relevantní pro staging (velikost tumoru, lokalizace, přítomnost satelitních ložisek, invaze do skeletu žeber, výpotek).

Obr. 1 – Karcinom horního laloku pravé plíce (skiagram)

Obr. 1
Karcinom horního laloku pravé plíce (skiagram)

Obr. 2 – Nádorová kaverna pravé plíce (CT)

Obr. 2
Nádorová kaverna pravé plíce (CT)

 

Radiologická kritéria stanovená víceméně empiricky pomáhají v diferenciální radiologické diagnostice. Pro malignitu svědčí velikost léze nad 3 cm, lokalizace v horním laloku, spikulace, nepřítomnost, resp. excentricita kalcifikací, nepřítomnost satelitních lézí, progrese v čase (obr. 1).

Výpočetní tomografie (computed tomography – CT)

Je nejužitečnější metodou v neinvazivní diagnostice plicního karcinomu (obr. 2). Vzhledem k tomu, že je značně závislá jak na vlastnostech přístroje, tak na zvoleném vyšetřovacím protokolu, lze takto získat kvantitativně i kvalitativně rozdílné informace, které mohou být také zcela rozdílně interpretovány. Každý plicní chirurg by měl být schopen odečítat plicní skeny sám, protože má k porovnání kliniku nemocného a zkušenost z opakovaných konfrontací operačních nálezů s nálezy zobrazovacích metod. CT je dobrým pomocníkem pro navigaci invazivních diagnostických výkonů – transparietálních biopsií či hrudních punkcí a drenáží (obr. 2).

Virtuální bronchoskopie

Postprocesingové zpracování údajů z počítače dovoluje trojdimenzionální rekonstrukci. Takto lze vytvořit např. věrný obraz průduškového stromu (virtuální bronchoskopii, která je výhodná u nemocných, kteří normální bronchoskopii netolerují), u lézí, které nejsou bronchoskopem dostupné (za strikturou) v rámci pooperačních kontrol (obr. 3).

Magnetická rezonance (magnetic resonance imaging, MRI)

V rámci běžného klinického využití nepřináší zásadnější změnu kvality informace, má ale výhodu nulové radiační zátěže. Samotná plíce obsahuje málo vody, proto nevytváří dostatečně silný MR signál. Mediastinální uzliny lze diagnostikovat přesněji vzhledem k možnosti zobrazení v libovolné rovině. Jednoznačnou přednost před CT má MRI u Pancoastova tumoru, zejména v posouzení invaze do žeber, obratlů a brachiálního plexu a případné intraspinální propagace (obr. 4). Moderní přístroje vybavené potřebným softwarem navíc dovolují s vysokou přesností zobrazit cévní struktury. Vyšší přesnost než CT dosahuje MRI také při posouzení invaze do hrudní stěny, bránice, mediastina či perikardu.

Obr. 3 – Virtuální tracheoskopie po sutuře ruptury průdušnice s normálním nálezem

Obr. 3
Virtuální tracheoskopie po sutuře ruptury průdušnice s normálním nálezem

Obr. 4 – MRI rekonstrukce po rozšířené pravostranné pneumonektomii, šipka označuje zbytkovou pleurální dutinu

Obr. 4
MRI rekonstrukce po rozšířené pravostranné pneumonektomii, šipka označuje zbytkovou pleurální dutinu

 

Sonografie

Sonografie hrudníku bývá někdy neoprávněně opomíjena. Dovoluje například diagnostiku výpotků nebo ohraničených nitrohrudních kolekcí, případně umožňuje spolehlivou navigaci při punkcích, biopsiích či drenážích.

Scintigrafie skeletu

Rutinně je využívána k vyloučení kostních metastáz malobuněčného karcinomu, u nemalobuněčných tumorů je indikována pouze u symptomatických pacientů (bolesti, hmatná ložiska) a při elevaci některých sérových parametrů (ALP, Ca). Vyšetření samo o sobě je vzhledem ke své citlivosti značně nespecifické s vysokým počtem falešně pozitivních výsledků. K detekci ložisek s patologickým kostním metabolismem se používá nejčastěji 99 mTc fosfátu. Zvýšení akumulace nad 10 % vůči pozadí je považováno za patologii. Ověření nálezu je nutné, buď pomocí jiných zobrazovacích metod (preferováno je MRI), cestou funkčních metod (PET, PET-CT), nebo biopticky.

Obr. 5 – Recidiva karcinoidu ve spojném bronchu 15 let po horní lobektomii (PET-CT)

Obr. 5
Recidiva karcinoidu ve spojném bronchu 15 let po horní lobektomii (PET-CT)

 

Pozitronová emisní tomografie (PET )

Do této metody byly vkládány poměrně značné naděje, protože jde o kombinaci morfologického a funkčního vyšetření, které by se mělo vyznačovat vysokou specificitou i senzitivitou. Využívá principu zvýšeného metabolismu glukózy nádorovou tkání. Po podání 18fluoro-2-deoxy-D-glukózy (FDG) dochází k jejímu zvýšenému vychytávání rychleji metabolizující tkání, tato glukóza je fosforylována hexokinázou na FDG–6-fosfát a dále nemůže být metabolizována. Tento metabolit kumulovaný v ložisku vydává beta záření – pozitrony. Ty jsou při nárazu na okolní jádra anihilovány, emitované gama paprsky pak lze zachytit krystalovými detektory. PET vykazuje poměrně vysokou spolehlivost v diferenciální diagnostice fokálních plicních lézí o průměru větším než 10 mm. V případě mediastinální lymfadenopatie jsou zatím výsledky rozpačité, nicméně v kombinaci PET-CT bývá popisována až 100% specificita a 95% senzitivita (obr. 5). Také posouzení reziduální nemoci po indukčních režimech je kontroverzní otázkou. Jak v tumoru, tak i v uzlinách zákonitě probíhají reparativní změny, u kterých je nutno předpokládat také zvýšený metabolismus, což určitým způsobem limituje spolehlivost tohoto vyšetření. Určitým přínosem PET je možnost vyloučit okultní vzdálené metastázy v jedné době.

2.1.6 Bronchoskopie

Hrudní chirurgii si dnes nelze představit bez pomoci endoskopie. Rigidní bronchoskopie se nyní provádí takřka výhradně v terapeutických intencích, diagnostická bronchoskopie využívá výhod flexibilních fibrooptických vláken. Videobronchoskopie navíc profituje z možnosti významného zvětšení obrazu při velmi uspokojivé ostrosti zobrazení. Bývá indikována na podkladě suspektního rentgenologického nálezu s cílem opticky, histologicky či cytologicky potvrdit nebo vyloučit patologický proces a odhadnout jeho rozsah. Optický nález může být neobyčejně variabilní, od nepatrných změn až po exulcerované krvácející léze obturující velké dýchací cesty, nicméně až 40–50 % plicních karcinomů je mimo dosah klasické optiky, miniaturizace instrumentária však dnes dovoluje nahlédnout až do plicní periferie (alveoloskopie). V případě periferních lézí si lze vypomoci pomocí MRI navigace. Za přímé optické známky nádoru lze považovat exofytické a polypózní léze, infiltraci či nepravidelnost endobronchiální slizniční výstelky či ztrátu chrupavčité kresby. Nepřímé známky jsou dány tlakem nádoru či uzliny na bronchus z vnějšku, projevují se jako zúžení nebo rozšíření kariny. Pomocí bronchoskopie lze získat materiál k cytologickému vyšetření cestou aspirace bronchiálního sekretu, sondáže či výplachu bronchu, bronchoalveolární laváže, kartáčkové abraze, punkce nádoru a transbronchiální, resp. transtracheální punkce. Větší vzorek k histologickému vyšetření lze většinou získat pouze přímou, např. klíšťkovou biopsií. Topografické údaje získané touto cestou mají zásadní význam při volbě rozsahu resekce u centrálních nádorů a v úvaze o bronchoplastických a tracheoplastických výkonech. Časná diagnostika recidiv v pahýlu bronchu je bez bronchoskopických kontrol v rámci follow-up nemyslitelná. Na okraj je třeba zmínit fluorescenční bronchoskopii, která využívá buď rozdílné autofluorescence zdravé a nádorové tkáně, nebo detekuje fluorescenci fotosenzitivujících látek v rámci fotodynamické diagnostiky. Ještě modernější metodou je zobrazení úzkým svazkem světla (narrow band imaging, NBI), které k identifikaci patologie bronchiální sliznice využívá různou hloubku odrazu paprsků světla o rozdílných, přesně definovaných délkách (obr. 6, 7).

Obr. 6 – Flexibilní bronchoskop se zdrojem světla

Obr. 6
Flexibilní bronchoskop se zdrojem světla

Obr. 7 – Endobronchiální nález karcinomu

Obr. 7
Endobronchiální nález karcinomu

2.1.7 Endosonografie

Endoskopická ultrasonografie si vydobyla svou pozici v kardiologii jako endo-ezofageální ultrasonografie (EEUS), v hrudní chirurgii lze tuto cestu využít k diagnostice lézí jícnu a v jeho těsném okolí, například k diagnostice mediastinální lymfadenopatie. Endobronchiální ultrasonografie (EBUS) analogicky dovoluje diagnostiku afekcí tracheobronchiálního stromu a ložisek v jeho blízkosti, tedy jak v plíci, tak v mediastinu. Pokud je vyšetření prováděno radiální sondou, zobrazuje v řezu jednotlivé vrstvy stěny vyšetřované trubice (jícnu či průdušky) a sousední struktury. Za použití lineární sondy v real-time modu lze za kontroly obrazu provádět navigované biopsie sporných lézí. EEUS a EBUS byly v hrudní chirurgii zpopularizovány jako komplementární postupy k mediastinoskopii pro invazivní staging mediastina u karcinomu plic, protože každá z vyjmenovaných metod má místa, kam nedohlédne (pro mediastinoskop a EBUS jsou např. nedosažitelné uzliny dolního kompartmentu, při EEUS nelze dohlédnout na pravé paratracheální, přední mediastinální a preaortální uzliny).

2.1.8 Transparietální biopsie

Tímto způsobem lze ověřit periferní plicní léze stejně jako afekce dosahující mediastina nebo vycházející z pleury či hrudní stěny. K punkci se používají tenké jehly (Silverman), tru-cut jehlami lze získat váleček tkáně k histologickému vyšetření. Zavedení jehly je možné u periferních lézí cílit sonograficky, obvykle se však používá skiaskopická nebo CT navigace.

Nejčastější komplikací je pneumotorax (20 %), jeho riziko zvyšuje emfyzematózní přestavba plíce. Pouzepolovina takto způsobených pneumotoraxů vyžaduje hrudní drenáž. Hemoptýza se dostavuje asi v 10 % případů.

2.2 Chirurgické vyšetřovací metody

Biopsie supraklavikulárních uzlin

Jedná se o 3–5 cm dlouhou incizi nad mediálním koncem klíčku, která exponuje preskalenickou tukově-lymfatickou tkáň při úponu m. scalenus anterior. Při preparaci musí být šetřen n. frenicus, probíhající po přední ploše tohoto svalu. Potřeba explorovat supraklavikulární uzliny je povětšinou dána pozitivním nálezem zobrazovacích metod (USG, CT, PET). V případě dobře hmatné uzliny nad klíčkem je většinou dostatečná punkční biopsie, negativní histopatologický nález indikuje chirurgickou biopsii. Pozitivita supraklavikulární uzliny u rakoviny plic určuje N3 lymfadenopatii, u karcinomu žaludku (Sorgiusova uzlina) jde o vzdálenou metastázu, v obou případech se jedná o inoperabilní stav.

Mediastinoskopie
Obr. 8 – Biopsie bifurkačních uzlin cestou klasické mediastinoskopie

Obr. 8
Biopsie bifurkačních uzlin cestou klasické mediastinoskopie

Kožní řez je veden 2 cm nad jugulem ve vhodné kožní řase. Ostře se protíná m. platysma až k úponům m. sternocleidomastoideus. Infrahyoidní svaly je možné ve střední čáře rozdělit a mobilizovat laterálně. Tupou preparací se odhrne pretracheální tuk a pronikne k pretracheální fascii. Levou brachiocephalickou žílu, a. anonymu a distálněji oblouk aorty je nutné odtlačit prstem od průdušnice ventrálně. Po zavedení mediastinoskopu lze bioptovat paratracheální a přední bifurkační uzliny (obr. 8). Mediastinoskopie tedy může u karcinomu plic rozlišit N2 a N3 postižení, a pokud jsou bioptovány hilové uzliny (pozice 10), lze rozlišit mezi postižením N1 a N2 uzlin. V určitých situacích může být mediastinoskopie nápomocna v posouzení resekability centrálních nádorů, zejména nádorů v pravém tracheobronchiálním úhlu (diagnóza invaze do horní duté žíly či do stěny průdušnice). Za obecnou indikaci mediastinoskopie se dále považuje diferenciální diagnostika lymfadenopatií a tumorů předního mediastina. Diagnostická výtěžnost mediastinoskopie je limitována tím, že uzliny podél a před obloukem aorty (pozice 5 a 6), stejně jako uzliny dolního mediastinálního kompartmentu (zadní bifurkační z pozice 7, pozice 8 a 9) jsou touto cestou nedostupné. Videomediastinoskopie má výhodu zvětšení obrazu na monitoru.

Mediastinotomie

Parasternální mediastinotomie (Chamberlainova operace) sloužila v dřívější době k diferenciální diagnostice uzlinových syndromů a tumorů předního mediastina. V klasické podobě se jedná o šesticentimetrovou incizi nad chrupavčitou částí 2. žebra, po její resekci je třeba ligovat mammární cévní svazek a proniknout extrapleurálně do mediastina. V dnešní době tento přístup do značné míry suplují méně invazivní operace (mediastinoskopie, VTS, VATS). Pokud však tyto alternativy selžou, je tato cesta plně oprávněná zejména k biopsii tumorů předního mediastina nebo k posouzení lymfadenopatie v aortopulmonálním okénku či mediastinální invaze u tumorů horního laloku vlevo.

Torakoskopie a videotorakoskopie
Obr. 9 – Porty pro videotorakoskopii v poloze na zádech pro operaci v předním mediastinu

Obr. 9
Porty pro videotorakoskopii v poloze na zádech pro operaci v předním mediastinu

Videotorakoskopie v poslední době nahradila jednostranné postupy (přední mediastinotomii, přední mediastinoskopii) a v některých indikacích zčásti i klasickou mediastinoskopii (obr. 9). Zpravidla bývá indikována k definitivní diagnostice plicních a pleurálních procesů a uzlin nedostupných mediastinoskopií (uzliny aortopulmonální, preaortální pozice 5 a 6 a uzliny dolního mediastinálního kompartmentu pozice 8 a 9). Kromě stagingu uzlinového postižení může přinést také zásadní informace o resekabilitě tumoru, event. jeho generalizaci.Podmínkou pro videotorakoskopii je kolaps plíce na operované straně. Obvykle se zavádějí dva 10milimetrové pracovní kanály, jeden pro optiku a druhý pro pracovní nástroj. Při potřebě adheziolýzy, preparace či manipulace s plící je možné zavést další porty, obvykle menšího průsvitu.Po videotorakoskopii se obvykle drénuje pohrudniční dutina.

Torakotomie

Všechny výše uvedené metody vedou ke správné diagnóze a případně k určení stadia nemoci až v 90 % případů. Jinak nezbývá než se uchýlit k probatorní torakotomii, která dovoluje korelovat nálezy paraklinických vyšetření se skutečným rozsahem primárního nádoru, potvrdit či vyloučit jeho operabilitu, posoudit afekce na pleuře či v mediastinu nebo vyhodnotit stav stejnostranných mediastinálních uzlin.

2.3 Operační přístupy do hrudníku

Torakotomie

Anterolaterální torakotomie

Dovoluje výkony na horním a středním laloku pravé plíce, menší kardiochirurgické operace či reoperace a přímou srdeční masáž. Cestou oboustranné přední torakotomie, případně torakosternotomie lze provést oboustrannou plicní transplantaci. Vhodná poloha je na zádech s podložením operované strany. Kožní řez je veden nad 4. mezižebřím v submammární rýze od sternoklavikulárního skloubení po přední axilární čáru. Tkáň prsu je uvolněna v nezbytné míře a mobilizována proximálně od pektorální fascie, disekce distálních sternálních úponů m. pectoralis major dovoluje odsunout tento sval proximálně. Interkostální svaly se protínají při horní hraně žebra. Pro získání širšího přístupu si lze pomoci protětím žeberní chrupavky a přerušením interkostální svaloviny a pleury laterálně daleko za hranici kožního řezu. V laterálních partiích torakotomie je pak nutno protnout mediální partie m. serratus anterior (obr. 10).

Posterolaterální torakotomie

Je klasickým přístupem k větším plicním resekcím vyjma apikálních lézí. Dovoluje také výkony na hrudním úseku průdušnice, jícnu, na srdci a na descendentní aortě. Touto cestou se také provádějí jednostranné plicní transplantace. Nemocný leží na opačném boku, mírně vytočen vpřed, na stole lomeném v tupém úhluv úrovni úhlu lopatky, což dovoluje rozvinutí interkostálních prostor. Důležitá je fixace nemocného ke stolu a vyvázání paží dopředu, které vytáhne margo vertebralis scapulae. Kožní řez sleduje přibližně zvolený interkostální prostor, začíná v přední axilární linii a otáčí se kolem úhlu lopatky. Pod kůží a podkožím je masivní široká svalovina m. latissimus dorsi, kterou je třeba protnout v celé šíři. Dorzálně se pak protíná ventrální část m. trapezius. Distální dekonexe m. serratus anterior obnaží žebra v rozsahu ⅔ torakotomie. Uvolnění tohoto svalu od m. latissimus dorsi a od hrudní stěny je ale většinou dostačující pro získání přehledu a pro uspokojivé rozevření torakotomie (obr. 11).

Obr. 10 – Anterolaterální torakotomie

Obr. 10
Anterolaterální torakotomie

Obr. 11 – Posterolaterální torakotomie

Obr. 11
Posterolaterální torakotomie

Axilární (Atkinsova) torakotomie

V dnešní době má pouze zřídkavé uplatnění. Dříve byla elegantním přístupem k hrudnímu sympatiku či apexu plíce postiženému bulózním emfyzémem. Dnes jsou tyto indikace takřka v plné režii miniinvazivních postupů, nicméně určitou renesanci tato torakotomie zaznamenala v rámci VTS a VATS, kdy lze touto cestou vyjmout z hrudníku plicní tkáň neodstranitelnou portem či minitorakotomií. Poloha nemocného na stole je laterální s paží abdukovanou do 90° a vyvázanou na hrazdu. Obloukovitý kožní řez je veden v dolní partii mediální stěny axily mezi svalovými valy m. pectoralis a m. latissimus dorsi. Tuková tkáň axily je odpreparována tupě vzhůru za identifikace n. intercostobrachialis, který označuje 2. mezižebří, a za šetření n. thoracicus longus, který probíhá středem operačního pole. Přístup do hrudníku je sjednán 3. mezižebřím, interkostální svalovina a pleura jsou protnuty v rozsahu přesahujícím linii kožního řezu.

Obr. 12 – Podélná sternotomie

Obr. 12
Podélná sternotomie

Sternotomie

Střední sternotomie

Byla vypracována pro řešení mediastinální tuberkulózy. Dnes je nejobvyklejším přístupem kardiochirugickým a ve všeobecné hrudní chirurgii je oblíbena pro jednoduchost a všeobecnou použitelnost. Ze sternotomie lze přehledně provést většinu anatomických plicních resekcí s výjimkou levého dolního laloku. Tento přístup umožňuje řešit tumory předního mediastina, retrosternální strumy, afekce krčního a hrudního úseku průdušnice i komplikace hojení těchto struktur. Je výhodný i pro sanaci oboustranných afekcí (metastáz, bulózního emfyzému).

Poloha nemocného je na zádech s podložením pod lopatkami. Kožní řez je veden od jugula pod mečík. Elektrokauterem jsou protnuty interklavikulární vazy, pektorální fascie, periost sterna a linea alba. Tupou preparací je pak otevřen retrosternální prostor shora (s ohledem na brachiocefalickou žílu a a. anonyma) a zdola pod mečíkem. Po vizualizaci střední linie je protnuta kost mechanickým, pneumatickým či elektrickým sternotomem (obr. 12). Sternální rozvěrač je doporučeno nasazovat na dolní partii sternotomie z důvodu prevence poranění plexus brachialis.

Parciální sternotomie, sternotorakotomie

Parciální sternotomie dovoluje operovat menší léze v horním předním mediastinu (např. thymus, retrosternální struma, trachea). Parciální sternotomie s paralelními incizemi supraklavikulárně a infraklavikulárně (interkostálně) připomíná otevřenou knihu, a tak je i nazývána (open book incision). Princip sternotomie je analogický, jak je popsáno výše, supraklavikulární incize dovoluje expozici apikálních struktur shora a infraklavikulární zevnitř, včetně hilových struktur plíce. Poloha nemocného je na zádech, s elevací dotyčné strany asi o 20°. Samotná sternotomie dosahuje většinou 3. nebo 4. mezižebří a v této výši se lomí laterálně (obr. 13).

Torakosternotomie (clamshell incision)

Jedná se o extenzivní přístup využívaný při oboustranných plicních transplantacích, méně v kardiochirurgii, při operacích oboustranných plicních lézí a při těžkých hrudních traumatech (obr. 14). Poloha nemocného je na zádech na podložení ve tvaru H (válec pod rameny, pod páteří a pod pánví). To umožňuje rozšířit torakotomii dostatečně laterálně. Kožní řez je veden bilaterálně submammárně, je vyhledáno 4. mezižebří, v něm podvázány mammární cévy a sternum je mezi těmito mezižebřími protnuto. Získaný přehled o srdci, velkých cévách, předním mediastinu a plicních hilových strukturách je ideální. Sutura sternotorakotomie musí být velmi zodpovědná zejména u imunosuprimovaných pacientů po transplantaci, ale i tak se často (asi v 10 % případů) komplikuje.

Obr. 13 – Parciální sternotorakotomie

Obr. 13
Parciální sternotorakotomie

Obr. 14 – Torakosternotomie

Obr. 14
Torakosternotomie

2.4 Literatura

  1. Ginsberg RJ. Atlas of clinical oncology. Lung cancer. Hamilton: BC Decker Inc; 2002.
  2. Klein J. Chirurgie karcinomu plic. Praha: GradaPublishing; 2006.
  3. Kolek V, Kašák V. Pneumologie. Praha: Maxdorf;2010.
  4. Pafko P, Lischke R, et al. Plicní chirurgie. Operačnímanuál. Praha : Galén; 2010.
  5. Pearson GF, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ,Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC. Thoracicsurgery. New York: Churchill Livingstone; 2002.
  6. Pichlmaier H, Schildberg FW. Thoraxchirurgie.Heidelberg: Springer; 2006.
  7. Procházka J. Resekce plic. Praha: SZN; 1954.
  8. Řehák F, Šmat V. Chirurgie plic a mediastina. Pra-ha: Avicenum; 1986.