{"id":1591,"date":"2013-03-25T11:36:19","date_gmt":"2013-03-25T11:36:19","guid":{"rendered":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/?page_id=1591"},"modified":"2013-06-11T07:58:17","modified_gmt":"2013-06-11T07:58:17","slug":"7-klasicke-operacni-postupy-v-hrudni-chirurgii-2","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/?page_id=1591","title":{"rendered":"7 Klasick\u00e9 opera\u010dn\u00ed postupy v hrudn\u00ed chirurgii"},"content":{"rendered":"

7.1 Kl\u00ednovit\u00e1 resekce<\/h3>\n

Kl\u00ednovit\u00e1 resekce m\u00e1 od dob Tuffiera (1891) p\u0159ibli\u017en\u011b stejnou podobu. Na desuflovanou pl\u00edci se nalo\u017e\u00ed kl\u00ednovit\u011b svorky (P\u00e9anovy, c\u00e9vn\u00ed apod.). Pod svorkami se pro\u0161ije plicn\u00ed tk\u00e1\u0148 jednotliv\u00fdmi matracov\u00fdmi stehy, \u00fasek pl\u00edce mezi svorkami se resekuje a po povolen\u00ed svorek se resek\u010dn\u00ed linie je\u0161t\u011b p\u0159e\u0161ij\u00ed pokra\u010duj\u00edc\u00edmi stehy. Rezidu\u00e1ln\u00ed krv\u00e1cen\u00ed \u010di \u00fanik se o\u0161et\u0159\u00ed dodate\u010dn\u00fdmi stehy nebo koagulac\u00ed. T\u00edmto zp\u016fsobem lze odstranit men\u0161\u00ed perifern\u00ed lo\u017eiska nejl\u00e9pe p\u0159i hran\u00e1ch plicn\u00edch lalok\u016f. Lo\u017eiska v\u011bt\u0161\u00ed velikosti vzd\u00e1len\u011bj\u0161\u00ed od okraj\u016f pl\u00edce a hloub\u011bji v parenchymu nejsou k tomuto typu v\u00fdkonu vhodn\u00e1. V dne\u0161n\u00ed dob\u011b se nej\u010dast\u011bji prov\u00e1d\u00ed za pou\u017eit\u00ed diatermokoagulace nebo (endo)stapler\u016f (obr. 1).<\/p>\n

7.2 Precizn\u00ed excize (precision excision)<\/h3>\n

Precizn\u00ed excize spo\u010d\u00edv\u00e1 v pe\u010dliv\u00e9 preparaci pod\u00e9l interlobul\u00e1rn\u00edch sept kr\u00e1terovit\u011b od povrchu pl\u00edce \u010di z interlobia sm\u011brem k centr\u00e1ln\u00ed bronchopulmon\u00e1ln\u00ed stopce lal\u016f\u010dku \u010di excidovan\u00e9ho subsegmentu a v n\u00e1sledn\u00e9 excizi vymezen\u00e9 \u010d\u00e1sti plicn\u00edho parenchymu. Rezidu\u00e1ln\u00ed kavita pak m\u00e1 tvar komol\u00e9ho ku\u017eelu sm\u011b\u0159uj\u00edc\u00edho hrotem k bronchopulmon\u00e1ln\u00ed stopce excidovan\u00e9ho subsegmentu. Ve st\u011bn\u00e1ch kavity by tedy nem\u011bly b\u00fdt poran\u011bny v\u011bt\u0161\u00ed pr\u016fdu\u0161ky ani tep\u00e9nky, pouze centr\u00e1ln\u00ed struktury p\u0159\u00edslu\u0161n\u00e9 excidovan\u00e9 \u010d\u00e1sti pl\u00edce jsou centr\u00e1ln\u011b pro\u0161ity a p\u0159eru\u0161eny, disekce \u0161et\u0159\u00ed interlobul\u00e1rn\u00ed \u017eilky. Pokud se preparace da\u0159\u00ed v anatomick\u00fdch hranic\u00edch subsegmentu, neb\u00fdv\u00e1 po takov\u00e9 excizi v\u011bt\u0161\u00ed \u00fanik vzduchu ani krv\u00e1cen\u00ed ze st\u011bn dutiny. Za takov\u00e9 situace nen\u00ed t\u0159eba kavitu uzav\u00edrat ani lepit, p\u0159in\u00e1\u0161\u00ed to v\u00edce komplikac\u00ed ne\u017e u\u017eitku (obr. 2). Pokud jsou v\u0161ak poran\u011bny v\u011bt\u0161\u00ed pr\u016fdu\u0161ky nebo c\u00e9vy, je nutno o\u0161et\u0159it je dodate\u010dn\u00fdmi opichov\u00fdmi ligaturami a dutinu uzav\u0159\u00edt spir\u00e1lov\u00fdm stehem stoupaj\u00edc\u00edm od spodiny k povrchu pl\u00edce nebo hlub\u0161\u00edmi parenchymat\u00f3zn\u00edmi stehy.<\/p>\n\n\n\n
\n

\"Obr.<\/a>

Obr. 1
Kl\u00ednovit\u00e1 excize elektrokauterem<\/p><\/div><\/td>\n

\n

\"Obr.<\/a>

Obr. 2
Kavita po precizn\u00ed excizi metast\u00e1zy<\/p><\/div><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

7.3 Termoablace<\/h3>\n

Okrajov\u00fd v\u00fdznam m\u00e1 metoda termoablace (radiofrekven\u010dn\u00ed ablace) plicn\u00edch n\u00e1dor\u016f. Principem je zaveden\u00ed speci\u00e1ln\u00ed sondy do plicn\u00edho n\u00e1doru, kter\u00e1 \u00fa\u010dinkuje na principu mikrovlnn\u00e9 trouby: teplo vyvinut\u00e9 na konci sondy p\u0159eh\u0159eje n\u00e1dorovou tk\u00e1\u0148 v definovateln\u00e9m perimetru od hrotu sondy. Dojde k tepeln\u00e9 destrukci b\u00edlkovin v kulovit\u00e9 z\u00f3n\u011b ur\u010den\u00e9 um\u00edst\u011bn\u00edm hrotu sondy a silou a d\u00e9lkou p\u016fsoben\u00ed vysokofrekven\u010dn\u00edch kmit\u016f. P\u0159es zna\u010dn\u011b optimistick\u00e9 prvn\u00ed reference o pou\u017eit\u00ed t\u00e9to metody u inoperabiln\u00edch plicn\u00edch n\u00e1dor\u016f je t\u0159eba zd\u016fraznit, \u017ee se jedn\u00e1 o metodu hrub\u011b paliativn\u00ed, kter\u00e1 nem\u016f\u017ee nahradit chirurgickou resekci tam, kde je indikovan\u00e1 a provediteln\u00e1.<\/p>\n

7.4 Segmentektomie<\/h3>\n

Segment\u00e1ln\u00ed resekc\u00ed rozum\u00edme odstran\u011bn\u00ed jednoho nebo v\u00edce bronchopulmon\u00e1ln\u00edch segment\u016f na podklad\u011b anatomick\u00e9 disekce v intersegment\u00e1ln\u00edch hranic\u00edch (obr. 3, 4). Z anatomick\u00fdch souvislost\u00ed vypl\u00fdv\u00e1, \u017ee pr\u016fdu\u0161ka i tepna segmentu jsou anatomicky jasn\u011b definov\u00e1ny a jejich bezpe\u010dn\u00e1 identifikace a ligatura \u010di sutura jsou z\u00e1kladn\u00edm v\u00fdchoz\u00edm man\u00e9vrem segmentektomie. Ka\u017ed\u00fd segment m\u00e1 v\u011bt\u0161inou jednu nebo v\u00edce intrasegment\u00e1ln\u00edch \u017eil prob\u00edhaj\u00edc\u00edch paraleln\u011b s bronchem, pro samotn\u00fd v\u00fdkon v\u0161ak maj\u00ed v\u00fdznam pouze podru\u017en\u00fd. \u017diln\u00ed krev z bronchopulmon\u00e1ln\u00edch segment\u016f je dr\u00e9nov\u00e1na do intersegment\u00e1ln\u00edch \u017eil v\u017edy ze dvou \u010di v\u00edce soused\u00edc\u00edch segment\u016f. Tato vaskulatura mus\u00ed b\u00fdt p\u0159i segmentektomii zachov\u00e1na, proto\u017ee zabezpe\u010duje \u017eiln\u00ed dren\u00e1\u017e z ponechan\u00fdch segment\u016f. Neuv\u00e1\u017een\u00e9 podvazy intersegment\u00e1ln\u00edch \u017eiln\u00edch kmen\u016f mohou v\u00e9st k infarzaci pl\u00edce a dal\u0161\u00edm druhotn\u00fdm komplikac\u00edm. Intersegment\u00e1ln\u00ed rovina s ponechan\u00fdm intersegment\u00e1ln\u00edm \u017eiln\u00edm v\u011btven\u00edm je nejlep\u0161\u00edm dokladem spr\u00e1vn\u011b volen\u00e9 hranice resekce. Prvn\u00ed segmentektomii provedl v roce 1939 Churchill. Overholt v roce 1951 zpracoval chirurgickou problematiku resekce jednotliv\u00fdch segment\u016f obou plicn\u00edch k\u0159\u00eddel. Samotn\u00fd postup byl vypracov\u00e1n pro z\u00e1n\u011btliv\u00e1 onemocn\u011bn\u00ed, zejm\u00e9na pro tuberkul\u00f3zu a bronchiekt\u00e1zie. Ob\u011b tyto afekce byly typick\u00e9 bilater\u00e1ln\u00edm v\u00fdskytem a multisegment\u00e1ln\u00edm posti\u017een\u00edm, v p\u0159edantibiotick\u00e9 \u00e9\u0159e byla chirurgie \u0161et\u0159\u00edc\u00ed plicn\u00ed parenchym \u010dasto jedin\u00fdm kurativn\u00edm \u0159e\u0161en\u00edm. Hlavn\u00edm c\u00edlem segment\u00e1ln\u00edch resekc\u00ed bylo odstranit ireverzibiln\u011b zm\u011bn\u011bnou tk\u00e1\u0148 za maxim\u00e1ln\u00edho \u0161et\u0159en\u00ed zbyl\u00e9ho parenchymu, u tuberkul\u00f3zy nav\u00edc nedovolit hyperinflaci zbyl\u00e9 pl\u00edce, ve kter\u00e9 by se reaktivovala d\u0159\u00edmaj\u00edc\u00ed lo\u017eiska. V plicn\u00ed onkochirurgii doposud platilo pravidlo, \u017ee lobektomie je nejmen\u0161\u00edm v\u00fdkonem pro plicn\u00ed karcinom, to kardiorespira\u010dn\u00ed funkce a opera\u010dn\u00ed n\u00e1lez dovoluj\u00ed. Segment\u00e1ln\u00ed resekce byla akceptovateln\u00e1, pokud mohl b\u00fdt n\u00e1dor odstran\u011bn s bezpe\u010dn\u00fdm lemem neposti\u017een\u00e9 pl\u00edce a ventila\u010dn\u00ed rezerva nemocn\u00e9ho limitovala v\u011bt\u0161\u00ed v\u00fdkon. U nemocn\u00fdch bez omezen\u00ed respira\u010dn\u00ed rezervy je segmentektomie nyn\u00ed pova\u017eov\u00e1na za dostate\u010dn\u011b radik\u00e1ln\u00ed i u nemalobun\u011b\u010dn\u00e9ho karcinomu ve stadiu T1N0. Oproti extraanatomick\u00fdm a staplerov\u00fdm resekc\u00edm respektuje anatomick\u00e9 a fyziologick\u00e9 hranice bronchopulmon\u00e1ln\u00edho segmentu, v\u010detn\u011b jeho lymfatick\u00e9 dren\u00e1\u017ee. Dovoluje tak\u00e9 odstranit c\u00edlen\u011b uzliny dan\u00e9ho segmentu (lymfadenektomie uzlin sekund\u00e1rn\u00edho hilu, interlobia, plicn\u00edho hilu a mediastina je samoz\u0159ejmou sou\u010d\u00e1st\u00ed ka\u017ed\u00e9 operace pro karcinom). V pr\u016fb\u011bhu segmentektomie mohou b\u00fdt samoz\u0159ejm\u011b vhodn\u011b aplikov\u00e1ny staplery nap\u0159. na nevytvo\u0159en\u00e9 fissury, na \u0161ir\u0161\u00ed parenchymov\u00e9 m\u016fstky. Nicm\u00e9n\u011b z\u00e1kladn\u00ed man\u00e9vr, podvaz pr\u016fdu\u0161ky a arterie a odd\u011blen\u00ed vlastn\u00edho segmentu tupou preparac\u00ed p\u0159i sou\u010dasn\u00e9 trakci za perifern\u00ed \u010d\u00e1sti t\u011bchto pro\u0165at\u00fdch struktur, je hlavn\u00edm principem takov\u00e9 operace. Typickou segmentektomi\u00ed je odstran\u011bn\u00ed apik\u00e1ln\u00edho segmentu doln\u00edho laloku, obvyklou bisegmentektomi\u00ed je lingulektomie, operace analogick\u00e1 st\u0159edn\u00ed lobektomii vpravo, segmentektomie z doln\u00edch lalok\u016f nejsou obvykl\u00e9, v\u011bt\u0161inou se odstra\u0148uj\u00ed v\u0161echny baz\u00e1ln\u00ed segmenty en bloc.<\/p>\n\n\n\n
\n

\"Obr.<\/a>

Obr. 3
Segmentektomie 6. segmentu vpravo<\/p><\/div><\/td>\n

\n

\"Obr.<\/a>

Obr. 4
Lingulektomie<\/p><\/div><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

7.5 Lobektomie<\/h3>\n
\"Obr.<\/a>

Obr. 5
Plicn\u00ed hilus vpravo po dokon\u010den\u00ed horn\u00ed lobektomie<\/p><\/div>\n

Lobektomie je nej\u010dast\u011bj\u0161\u00edm typem operace pro plicn\u00ed karcinom. Z onkologick\u00e9ho hlediska je dosta\u010duj\u00edc\u00ed pro mal\u00e9 a perifern\u00ed karcinomy bez lymfatick\u00e9 \u010di hematogenn\u00ed diseminace. U nemocn\u00fdch s limitem respira\u010dn\u00ed rezervy \u010di poru\u0161en\u00fdmi kardi\u00e1ln\u00edmi funkcemi p\u0159edstavuje p\u0159ijateln\u00fd kompromis i pro tumory v\u011bt\u0161\u00ed nebo ulo\u017een\u00e9 centr\u00e1ln\u011bji \u2013 \u010dasto i v podob\u011b bronchonebo angioplastick\u00e9 resekce. Krom\u011b lymfadenektomie uzlin plicn\u00edho hilu a mediastina m\u00e1 z\u00e1sadn\u00ed v\u00fdznam tak\u00e9 pe\u010dliv\u00e1 lymfadenektomie intrapulmon\u00e1ln\u00edch a interlob\u00e1rn\u00edch uzlin. Krom\u011b onkologick\u00fdch indikac\u00ed je lobektomie p\u0159ijateln\u00fdm \u0159e\u0161en\u00edm pokro\u010dil\u00fdch benign\u00edch plicn\u00edch onemocn\u011bn\u00ed, nap\u0159\u00edklad bronchiekt\u00e1zi\u00ed, emfyz\u00e9mu, intralob\u00e1rn\u00edch sekvestrac\u00ed, pokud nen\u00ed mo\u017en\u00e9 stav vy\u0159e\u0161it resekc\u00ed men\u0161\u00edho rozsahu. Obvykl\u00fdm p\u0159\u00edstupem do hrudn\u00edku je later\u00e1ln\u00ed torakotomie 4.\u20135. mezi\u017eeb\u0159\u00edm. Pod\u00e9ln\u00e1 mediastinotomie z p\u0159edn\u00ed strany obna\u017e\u00ed plicn\u00ed hilus, kde lze \u010dasto pouh\u00fdm tahem za pl\u00edci dorz\u00e1ln\u011b \u0161etrnou preparac\u00ed identifikovat jednotliv\u00e9 struktury plicn\u00ed. Dal\u0161\u00edm krokem je rozpolcen\u00ed mezilalokov\u00fdch r\u00fdh. Hlavn\u00ed interlobium je mo\u017en\u00e9 v\u011bt\u0161inou rozd\u011blit lehce a anatomicky p\u0159esn\u011b, vedlej\u0161\u00ed interlobium se preparuje stejn\u011b snadno, je-li anatomicky utv\u00e1\u0159eno. \u010casto je v\u0161ak jeho hranice naprosto nez\u0159eteln\u00e1, pro\u010de\u017e je nutno postupovat trp\u011bliv\u011b tupou preparac\u00ed. Pokud jsou v\u0161ak interlobia za\u0161l\u00e1 a nep\u0159ehledn\u00e1 a jejich preparace nen\u00ed bezpe\u010dn\u00e1, v\u00fdchodiskem z nouze m\u016f\u017ee b\u00fdt preparace a prot\u011bt\u00ed c\u00e9vn\u00edch struktur i pr\u016fdu\u0161ky horn\u00edho laloku s n\u00e1sledn\u00fdm odd\u011blen\u00edm resekovan\u00e9 pl\u00edce trakc\u00ed na zp\u016fsob segmentektomie dle Overholta. Samoz\u0159ejm\u011b lze k prot\u011bt\u00ed interlob\u00e1rn\u00edch struktur pou\u017e\u00edt stapleru, co\u017e je zp\u016fsob sice elegantn\u00ed, ale finan\u010dn\u011b n\u00e1ro\u010dn\u00fd. N\u00e1sleduje podvaz jednotliv\u00fdch segment\u00e1ln\u00edch tepen dan\u00e9ho laloku, v p\u0159\u00edpad\u011b doln\u00edch lobektomi\u00ed arteri\u00e1ln\u00edho kmene pro doln\u00ed lalok. Dal\u0161\u00edm krokem je identifikace a podvaz \u017eil p\u0159\u00edslu\u0161n\u00e9ho laloku. V p\u0159\u00edpad\u011b horn\u00ed lobektomie vpravo je nutn\u00e9 bezpodm\u00edne\u010dn\u011b \u0161et\u0159it \u017e\u00edly st\u0159edn\u00edho laloku. Nev\u011bdom\u00e1 (nepoznan\u00e1) ligatura \u017eil st\u0159edn\u00edho laloku vede k infarzaci st\u0159edn\u00edho laloku s v\u00e1\u017en\u00fdmi a\u017e fat\u00e1ln\u00edmi d\u016fsledky. Pr\u016fdu\u0161ka je posledn\u00ed strukturou fixuj\u00edc\u00ed lalok. Prot\u011bt\u00edm lob\u00e1rn\u00edho bronchu a jeho uz\u00e1v\u011brem stehy \u010di staplerem je dokon\u010dena resekce (obr. 5).<\/p>\n

Lok\u00e1ln\u00ed pom\u011bry vpravo n\u011bkdy vy\u017eaduj\u00ed odstran\u011bn\u00ed dvou lalok\u016f, horn\u00edho a st\u0159edn\u00edho, pak hovo\u0159\u00edme o horn\u00ed bilobektomii vpravo, nebo st\u0159edn\u00edho a doln\u00edho, potom se jedn\u00e1 o bilobektomii doln\u00ed.<\/p>\n

7.6 Pneumonektomie<\/h3>\n
\"Obr.<\/a>

Obr. 6
Opera\u010dn\u00ed prepar\u00e1t lev\u00e9 pl\u00edce odstran\u011bn\u00e9 pro centr\u00e1ln\u00ed tumor<\/p><\/div>\n

Nekomplikovan\u00e1 pneumonektomie zejm\u00e9na vlevo pat\u0159\u00ed mezi jednodu\u0161\u0161\u00ed v\u00fdkony. Jde o amputaci org\u00e1nu, jeho\u017e jednoduch\u00e1 stopka je p\u0159esn\u011b definov\u00e1na. O\u0161et\u0159en\u00ed jednotliv\u00fdch struktur je v nekomplikovan\u00e9 situaci b\u011b\u017enou rutinou. Naopak p\u0159i infiltraci plicn\u00edho hilu n\u00e1dorem, kter\u00fd pror\u016fst\u00e1 i do mimoplicn\u00edch struktur nebo infiltruje extrapulmon\u00e1ln\u00ed \u00faseky struktur plicn\u00ed stopky, m\u016f\u017ee b\u00fdt pneumonektomie neoby\u010dejn\u011b sv\u00edzeln\u00e1 a\u017e nemo\u017en\u00e1. V sou\u010dasn\u00e9 dob\u011b je pneumonektomie rezervov\u00e1na pro pokro\u010dil\u00e9 plicn\u00ed karcinomy, kter\u00e9 nejsou dostate\u010dn\u011b \u0159e\u0161iteln\u00e9 radik\u00e1ln\u011b men\u0161\u00edmi resek\u010dn\u00edmi v\u00fdkony (obr. 6).<\/p>\n

Pro z\u00e1n\u011btliv\u00e1 onemocn\u011bn\u00ed, jako jsou nap\u0159. bronchiekt\u00e1zie \u010di tuberkul\u00f3za, a pro jin\u00e9 nezhoubn\u00e9 plicn\u00ed l\u00e9ze je pneumonektomie \u0159e\u0161en\u00edm naprosto v\u00fdjime\u010dn\u00fdm a neobvykl\u00fdm, a to ji\u017e d\u00e9le ne\u017e p\u016fl stolet\u00ed, od objevu \u00fa\u010dinn\u00fdch antibiotik a chemoterapeutik. V\u00fdjimkou jsou zcela zanedban\u00e9 stavy, kdy je pl\u00edce kompletn\u011b zni\u010dena nap\u0159\u00edklad bronchiekt\u00e1ziemi \u010di atelekt\u00e1zou za nezhoubn\u00fdm tumorem a kdy nelze p\u0159edpokl\u00e1dat ani \u010d\u00e1ste\u010dnou restituci plicn\u00edho parenchymu. V t\u011bchto, budi\u017e znovu zd\u016frazn\u011bno, zcela v\u00fdjime\u010dn\u00fdch p\u0159\u00edpadech pneumonektomie znamen\u00e1 ve sv\u00e9 podstat\u011b pouze odstran\u011bn\u00ed \u0161kodliv\u00e9ho arterioven\u00f3zn\u00edho zkratu v pl\u00edci. Po takov\u00fdch operac\u00edch lze n\u011bkdy paradoxn\u011b zaznamenat zlep\u0161en\u00ed spirometrick\u00fdch parametr\u016f dan\u00e9 p\u0159esunem mediastina na operovanou stranu a kompenzatorn\u00edm rozvinut\u00edm kontralater\u00e1ln\u00ed pl\u00edce. Klasick\u00fdm p\u0159\u00edstupem k pneumonektomii je posterolater\u00e1ln\u00ed torakotomie 4. nebo 5. mezi\u017eeb\u0159\u00edm. N\u00e1sleduje explorace pleur\u00e1ln\u00ed dutiny a pl\u00edce. Je nutn\u00e9 p\u0159esv\u011bd\u010dit se o \u00fa\u010delnosti a proveditelnosti operace p\u0159i zachov\u00e1n\u00ed p\u0159edpokladu p\u0159\u00edzniv\u00e9ho poopera\u010dn\u00edho pr\u016fb\u011bhu a onkologick\u00e9 radikality. Pozn\u00e1n\u00ed malign\u00ed pleur\u00e1ln\u00ed diseminace v\u011bt\u0161inou ne\u010din\u00ed pot\u00ed\u017ee a m\u016f\u017ee b\u00fdt ostatn\u011b stanoveno u\u017e p\u0159ed torakotomi\u00ed \u2013 torakoskopicky. Pokud pleur\u00e1ln\u00ed rozsev p\u0159edpokl\u00e1d\u00e1me, torakoskopi\u00ed za\u010d\u00edn\u00e1me. K ov\u011b\u0159en\u00ed resekability torakoskopick\u00fd p\u0159\u00edstup nesta\u010d\u00ed, zejm\u00e9na v p\u0159\u00edpadech, kdy n\u00e1dor pror\u016fst\u00e1 do extrapleur\u00e1ln\u00edch struktur. Definitivn\u00ed z\u00e1v\u011br m\u016f\u017ee b\u00fdt u\u010din\u011bn a\u017e po pe\u010dliv\u00e9m posouzen\u00ed lok\u00e1ln\u00edho n\u00e1lezu na plicnici, hlavn\u00edm bronchu, plicn\u00edch \u017eil\u00e1ch a na struktur\u00e1ch mediastina, kter\u00e9 lze operovat pouze za cenu vy\u0161\u0161\u00edho rizika, ne\u017e m\u016f\u017ee b\u00fdt p\u0159\u00ednos rozs\u00e1hl\u00e9ho z\u00e1kroku. Mo\u017enost peropera\u010dn\u00ed biopsie uzlin i resek\u010dn\u00edch lini\u00ed je z\u00e1sadn\u00edm po\u017eadavkem. V p\u0159\u00edpad\u011b pneumonektomie pro karcinom lze akceptovat tento \u010dasov\u00fd sled podvazu, resp. p\u0159eru\u0161en\u00ed jednotliv\u00fdch struktur plicn\u00ed stopky: 1. plicn\u00ed tepna, 2. plicn\u00ed \u017e\u00edly,3. bronchus. Principi\u00e1ln\u011b by m\u011bly b\u00fdt z hlediska mo\u017en\u00e9 diseminace malign\u00edch bun\u011bk p\u0159i manipulaci s n\u00e1dorem podv\u00e1z\u00e1ny nejprve plicn\u00ed \u017e\u00edly. Toto riziko v\u0161ak nebylo jednozna\u010dn\u011b potvrzeno a nav\u00edc takov\u00fd postup v n\u011bkter\u00fdch situac\u00edch nen\u00ed ani mo\u017en\u00fd, obvykle je ligov\u00e1na tepna jako prvn\u00ed struktura plicn\u00edho hilu. Uzliny doln\u00edho kompartmentu lze odstranit p\u0159ed podvazem doln\u00ed plicn\u00ed \u017e\u00edly, uzliny bifurka\u010dn\u00ed p\u0159i preparaci bronchu, uzliny horn\u00edho mediastin\u00e1ln\u00edho kompartmentu nakonec po definitivn\u00edm o\u0161et\u0159en\u00ed pr\u016fdu\u0161ky. Opera\u010dn\u00ed v\u00fdkon kon\u010d\u00ed kontrolou t\u011bsnosti bronchi\u00e1ln\u00ed sutury, pe\u010dlivou hemost\u00e1zou, toaletou dutiny pohrudni\u010dn\u00ed a zalo\u017een\u00edm jednoho siln\u00e9ho hrudn\u00edho dr\u00e9nu, kter\u00fd je sveden pod hladinu tekutiny. Jeho myln\u00e9 napojen\u00ed na aktivn\u00ed s\u00e1n\u00ed m\u016f\u017ee v\u00e9st k fat\u00e1ln\u00edm komplikac\u00edm.<\/p>\n

7.6.1 Pneumonektomie s intraperikardi\u00e1ln\u00edmi podvazy plicn\u00edch c\u00e9v<\/h4>\n
\"Obr.<\/a>

Obr. 7
Plicn\u00ed hilus vpravo a jeho c\u00e9vy o\u0161et\u0159en\u00e9 intraperikardi\u00e1ln\u011b<\/p><\/div>\n

Nep\u0159\u00edzniv\u00fd opera\u010dn\u00ed n\u00e1lez si n\u011bkdy vynut\u00ed intraperikardi\u00e1ln\u00ed preparaci plicn\u00edch c\u00e9v. V\u011bt\u0161inou je tomu tak u centr\u00e1ln\u00edch plicn\u00edch karcinom\u016f, kter\u00e9 infiltruj\u00ed hilov\u00e9 struktury pl\u00edce a\u017e k srdci, z nich \u010dast\u011bji plicnici a horn\u00ed plicn\u00ed \u017e\u00edlu. Doln\u00ed plicn\u00ed \u017e\u00edla b\u00fdv\u00e1 takovou infiltrac\u00ed posti\u017eena vz\u00e1cn\u011bji. Otev\u0159en\u00ed perikardu se nen\u00ed t\u0159eba u operac\u00ed pro zhoubn\u00fd n\u00e1dor ob\u00e1vat. Intraperikardi\u00e1ln\u00ed preparace (obr. 7) struktur plicn\u00edho hilu m\u016f\u017ee a\u017e ne\u010dekan\u011b usnadnit identifikaci a podvaz plicn\u00ed tepny a plicn\u00edch \u017eil, p\u0159i nutnosti resekce lev\u00e9 s\u00edn\u011b \u010di infiltrovan\u00e9ho ou\u0161ka je intraperikardi\u00e1ln\u00ed p\u0159\u00edstup samoz\u0159ejmou podm\u00ednkou. V nep\u0159ehledn\u00e9 situaci m\u016f\u017ee otev\u0159en\u00ed perikardu nav\u00edc u\u0161et\u0159it \u010das a umo\u017e\u0148uje vyhnout se rizikov\u00e9 preparaci a poran\u011bn\u00ed zejm\u00e9na plicn\u00ed tepny a jej\u00edch prvn\u00edch segment\u00e1ln\u00edch v\u011btv\u00ed v situaci, kdy je kmen plicnice infiltrov\u00e1n tumorem \u010di p\u0159ita\u017een k perikardu. Perikard po discizi neuzav\u00edr\u00e1me zcela vodot\u011bsn\u011b z d\u016fvodu prevence mo\u017en\u00e9 tampon\u00e1dy. Ponechan\u00fd otvor v perikardu v\u0161ak nesm\u00ed b\u00fdt tak velik\u00fd, aby dovolil luxaci srdce.<\/p>\n

7.7 Bronchoplastick\u00e9 plicn\u00ed resekce<\/h3>\n

Zahrnuj\u00ed excizi \u010d\u00e1sti st\u011bny bronchi\u00e1ln\u00edho syst\u00e9mu s n\u00e1slednou rekonstrukc\u00ed. Pokud je spolu s resekc\u00ed st\u011bny pr\u016fdu\u0161ky nutn\u00e1 i resekce pulmon\u00e1ln\u00ed tepny, hovo\u0159\u00edme o bronchovaskuloplastice (angiobronchoplastice). Operace na bronchi\u00e1ln\u00edm syst\u00e9mu byly p\u016fvodn\u011b vypracov\u00e1ny pro \u0159e\u0161en\u00ed poz\u00e1n\u011btliv\u00fdch a postspecifick\u00fdch striktur d\u00fdchac\u00edch cest. Prost\u00e9 bronchotomie slou\u017eily a dodnes slou\u017e\u00ed k \u0159e\u0161en\u00ed benign\u00edch n\u00e1dor\u016f d\u00fdchac\u00edch cest. Prvn\u00ed bronchoplastickou man\u017eetovou (sleeve) resekci pro karcinom provedl v roce 1952Allison. Postupem \u010dasu d\u00edky antibiotick\u00e9 a tuberkulostatick\u00e9 l\u00e9\u010db\u011b a pokrok\u016fm interven\u010dn\u00ed bronchologie tak\u0159ka vymizely chirurgick\u00e9 intervence na pr\u016fdu\u0161k\u00e1ch pro inflamatorn\u00ed striktury. Iatrogenn\u00ed traumata pr\u016fdu\u0161kov\u00e9ho stromu jsou po zaveden\u00ed flexibiln\u00edch bronchoskop\u016f rovn\u011b\u017e raritn\u00ed. \u0158adu benign\u00edch novotvar\u016f d\u00fdchac\u00edch cest lze tak\u00e9 \u0159e\u0161it endoskopicky. Proto jsou indikace bronchoplastick\u00fdch operac\u00ed pro benign\u00ed afekce dnes vz\u00e1cn\u00e9. Naopak s roz\u0161\u00ed\u0159en\u00edm indika\u010dn\u00edho spektra u bronchogenn\u00edho karcinomu po\u010det bronchoplastick\u00fdch v\u00fdkon\u016f podstatn\u011b narostl. U tzv. parenchym \u0161et\u0159\u00edc\u00edch operac\u00ed jsou dnes bronchoplastiky prov\u00e1d\u011bny zejm\u00e9na u nemocn\u00fdch, kter\u00fdm nen\u00ed z d\u016fvod\u016f limitovan\u00e9 kardiorespira\u010dn\u00ed rezervy mo\u017en\u00e9 prov\u00e9st onkologicky indikovan\u00fd v\u00fdkon (pneumonektomii) a lok\u00e1ln\u00ed n\u00e1lez, resp. infiltrace bronchu nedovoluje n\u00e1lez \u0159e\u0161it prostou lobektomi\u00ed (bilobektomi\u00ed).<\/p>\n

Rozezn\u00e1v\u00e1me dva z\u00e1kladn\u00ed typy bronchoplastik:<\/p>\n

    \n
  1. kl\u00ednov\u00e1 (wedge) excize bronchi\u00e1ln\u00ed st\u011bny s direktn\u00edsuturou,<\/li>\n
  2. man\u017eetov\u00e1 (sleeve) resekce segmentu pr\u016fdu\u0161kys anastom\u00f3zou mezi centr\u00e1ln\u00edm a perifern\u00edm pa-h\u00fdlem.Nohl Olser ozna\u010duje jako bronchoplastiku tak\u00e9<\/li>\n
  3. vytvo\u0159en\u00ed laloku bronchi\u00e1ln\u00ed st\u011bny ke kryt\u00ed defektupo excizi,<\/li>\n
  4. implantaci bronchu do trachey.Kombinace bronchoplastiky a resekce plicnice se pak naz\u00fdv\u00e1<\/li>\n
  5. bronchovaskuloplastika (angiobronchoplastika).<\/li>\n<\/ol>\n

    7.7.1 Kl\u00ednovit\u00e1 (WEDGE) plastika<\/h4>\n
    \"Obr.<\/a>

    Obr. 8
    Kl\u00ednovit\u00fd defekt po excizi \u00fast\u00ed horn\u00edho lob\u00e1rn\u00edho bronchu<\/p><\/div>\n

    U n\u00e1dor\u016f infiltruj\u00edc\u00edch odstup horn\u00edho (st\u0159edn\u00edho) bronchu lze prov\u00e9st kl\u00ednovitou excizi \u00fast\u00ed infiltrovan\u00e9 \u010d\u00e1sti pr\u016fdu\u0161ky a takto vznikl\u00fd kl\u00ednovit\u00fd defekt uzav\u0159\u00edt p\u0159\u00ed\u010dnou suturou (obr. 8).<\/p>\n

    Je t\u0159eba m\u00edt na pam\u011bti, \u017ee p\u0159i ka\u017ed\u00e9 kl\u00ednovit\u00e9 bronchoplastice doch\u00e1z\u00ed v m\u00edst\u011b sutury k ur\u010dit\u00e9 angulaci, kter\u00e1 je t\u00edm v\u011bt\u0161\u00ed, \u010d\u00edm \u0161ir\u0161\u00ed je b\u00e1ze kl\u00ednu. Do ur\u010dit\u00e9 m\u00edry to nen\u00ed na \u0161kodu, proto\u017ee pl\u00edce zbyl\u00e1 po horn\u00ed lobektomii \u010di bilobektomii se p\u0159esune krani\u00e1ln\u011b, co\u017e samo o sob\u011b zp\u016fsob\u00ed ur\u010ditou zm\u011bnu osy pr\u016fdu\u0161ky. Pot\u00ed\u017ee mohou nastat tehdy, kdy\u017e je \u00fahel wedge bronchoplastiky p\u0159\u00edli\u0161 tup\u00fd a nav\u00edc se dovnit\u0159 do lumina klene k\u00fdl sutury, a\u0165 u\u017e je d\u00e1n sliznic\u00ed nebo chrupavkou. N\u00e1sledn\u00e1 mukost\u00e1za m\u016f\u017ee v\u00e9st k atelekt\u00e1ze, kter\u00e1 m\u016f\u017ee skon\u010dit dehiscenc\u00ed sutury. Pokud by byla pr\u016fdu\u0161ka po wedge plastice p\u0159\u00edli\u0161 angulovan\u00e1, je lep\u0161\u00ed prov\u00e9st reexcizi pr\u016fdu\u0161ky ve smyslu man\u017eetov\u00e9 resekce.<\/p>\n

    7.7.2 Man\u017eetov\u00e1 (SLEEVE) plastika<\/h4>\n

    Jsou to operace, p\u0159i kter\u00fdch se exciduje tubul\u00e1rn\u00ed segment pr\u016fdu\u0161ky (pravideln\u011b s odstupem lob\u00e1rn\u00edho bronchu) a centr\u00e1ln\u00ed a perifern\u00ed pah\u00fdl pr\u016fdu\u0161ky se anastomozuj\u00ed (obr. 9).<\/p>\n

    Vpravo je obvykl\u00e1 resekce man\u017eety s odstupem horn\u00edho lob\u00e1rn\u00edho bronchu, resekce man\u017eety s odstupem st\u0159edn\u00edho lob\u00e1rn\u00edho bronchu nebo resekce \u00faseku pr\u016fdu\u0161ky zahrnuj\u00edc\u00edho \u00fast\u00ed obou t\u011bchto pr\u016fdu\u0161ek. U n\u00e1doru doln\u00edho laloku, kter\u00fd dosahuje k \u00fast\u00ed st\u0159edn\u00edho bronchu, lze st\u0159edn\u00ed lalok u\u0161et\u0159it tak, \u017ee je resek\u010dn\u00ed linie vedena a\u017e na spojn\u00e9m bronchu, st\u0159edn\u00ed bronchus protnut ve zdrav\u00e9 tk\u00e1ni (pokud mo\u017eno p\u0159ed v\u011btven\u00edm) a v\u0161it do spojn\u00e9ho bronchu. Dal\u0161\u00edm typem bronchoplastiky vpravo je doln\u00ed bilobektomie roz\u0161\u00ed\u0159en\u00e1 na pravostrannou hlavn\u00ed pr\u016fdu\u0161ku s n\u00e1slednou implantac\u00ed horn\u00edho bronchu do trachey.<\/p>\n

    \"Obr.<\/a>

    Obr. 9
    Man\u017eetov\u00e1 resekce horn\u00edho laloku vpravo \u0161it\u00e1 jednotliv\u00fdmi stehy<\/p><\/div>\n

    Vlevo je situace pon\u011bkud slo\u017eit\u011bj\u0161\u00ed. Hlavn\u00ed bronchus je sice del\u0161\u00ed, ale oblouk aorty zt\u011b\u017euje anastom\u00f3zu, pokud je t\u0159eba ji nalo\u017eit v\u00edce centr\u00e1ln\u011b. Pokud by byla sutura anastom\u00f3zy zpod oblouku nep\u0159ehledn\u00e1 nebo nemo\u017en\u00e1, je t\u0159eba mobilizovat a odsunout oblouk aorty. Obvykl\u00fdm typem ,,sleeve\u201c bronchoplastiky vlevo je horn\u00ed lobektomie roz\u0161\u00ed\u0159en\u00e1 o resekci \u010d\u00e1sti lev\u00e9ho hlavn\u00edho bronchu. Tak\u00e9 tzv. obr\u00e1cen\u00e1 bronchoplastick\u00e1 resekce hlavn\u00edho bronchu vlevo je mo\u017en\u00e1: doln\u00ed lobektomie je roz\u0161\u00ed\u0159ena o resekci \u010d\u00e1sti hlavn\u00ed pr\u016fdu\u0161ky a lev\u00fd horn\u00ed bronchus je v\u0161it do zbytku hlavn\u00ed pr\u016fdu\u0161ky.<\/p>\n

    7.7.3 Plastika defektu po excizi lalokem ze st\u011bny bronchu<\/h4>\n

    Karcinomy prav\u00e9ho horn\u00edho a prav\u00e9ho hlavn\u00edho bronchu maj\u00ed vz\u00e1cn\u011b tendenci p\u0159er\u016fstat karinu doleva. Pak je nutn\u00e1 karin\u00e1ln\u00ed resekce. \u010cast\u011bji infiltruj\u00ed proxim\u00e1ln\u00edm sm\u011brem later\u00e1ln\u00ed st\u011bnu trachey a ponech\u00e1vaj\u00ed medi\u00e1ln\u00ed st\u011bnu hlavn\u00edho a intermedi\u00e1ln\u00edho bronchu zdravou. Tehdy je mo\u017en\u00e9 vytvo\u0159it z medi\u00e1ln\u00ed st\u011bny prav\u00e9ho a hlavn\u00edho bronchu lalok, obr\u00e1tit jej proxim\u00e1ln\u011b a p\u0159ekr\u00fdt j\u00edm defekt vznikl\u00fd exciz\u00ed posti\u017een\u00e9 zevn\u00ed st\u011bny pr\u016fdu\u0161nice.<\/p>\n

    7.8 Angioplastick\u00e9 operace na plicn\u00ed tepn\u011b<\/h3>\n
    \"Obr.<\/a>

    Obr. 10
    Angiobronchoplastick\u00e1 horn\u00ed lobektomie<\/p><\/div>\n

    Prvn\u00ed tangenci\u00e1ln\u00ed resekci plicn\u00ed tepny o\u0161et\u0159il p\u0159\u00edmou suturou Allison v roce 1952. Vzhledem k anatomick\u00fdm souvislostem se angioplastiky plicn\u00ed tepny prov\u00e1d\u011bj\u00ed nej\u010dast\u011bji p\u0159i odstupech horn\u00edch segment\u00e1ln\u00edch arteri\u00ed vlevo (70 %), vpravo (20 %), zbyl\u00fdch 10 % p\u0159ipad\u00e1 na levou i pravou plicn\u00ed tepnu a jej\u00ed dist\u00e1ln\u00ed \u00faseky.<\/p>\n

    Rozezn\u00e1v\u00e1me tyto typy angioplastik :<\/p>\n

      \n
    1. excize st\u011bny a p\u0159\u00edm\u00e1 sutura,<\/li>\n
    2. excize st\u011bny a plastika defektu z\u00e1platou,<\/li>\n
    3. man\u017eetov\u00e1 resekce tepny a p\u0159\u00edm\u00e1 sutura,<\/li>\n
    4. man\u017eetov\u00e1 resekce tepny a rekonstrukce c\u00e9vn\u00ed n\u00e1hradou,<\/li>\n
    5. kombinace s bronchoplastikou: angiobronchoplas-tika (obr. 10).<\/li>\n<\/ol>\n

      Indikace angioplastiky jsou analogick\u00e9 indikac\u00edm bronchoplastik, tedy kompletn\u00ed resekce tumoru tak, aby byla vylou\u010dena pneumonektomie, a to nejen u nemocn\u00fdch s limitem respira\u010dn\u00ed rezervy. Peropera\u010dn\u00ed ov\u011b\u0159en\u00ed negativity resek\u010dn\u00edch lini\u00ed je nutnost\u00ed, stejn\u011b jako ov\u011b\u0159en\u00ed negativity uzlin interlobia a ponechan\u00e9 pl\u00edce. Poopera\u010dn\u00ed mortalita bronchoplastick\u00fdch a angioplastick\u00fdch operac\u00ed se pohybuje mezi 2\u201312%. Je to d\u00e1no t\u00edm, \u017ee jde o n\u00e1ro\u010dn\u011bj\u0161\u00ed operaci prov\u00e1d\u011bnou obecn\u011b u rizikov\u011bj\u0161\u00edch pacient\u016f. Mezi \u010dasn\u00e9 komplikace bronchoplastik \u0159ad\u00edme pneumonie, atelekt\u00e1zy, empy\u00e9m. Pozdn\u00ed komplikace jsou striktury, bronchopleur\u00e1ln\u00ed a bronchovaskul\u00e1rn\u00ed p\u00ed\u0161t\u011ble. Jejich incidence by nem\u011bla p\u0159esahovat 5 %. Stejn\u011b \u010dasto se vyskytuj\u00ed trombotick\u00e9 komplikace angioplastick\u00fdch v\u00fdkon\u016f. Fat\u00e1ln\u00ed d\u016fsledky m\u016f\u017ee m\u00edt bronchovaskul\u00e1rn\u00ed p\u00ed\u0161t\u011bl. Kombinovan\u00e1 bronchovaskuloplastika k n\u00ed m\u00e1 \u0159adu predisponuj\u00edc\u00edch faktor\u016f, tak\u017ee interpozice vit\u00e1ln\u00ed tk\u00e1n\u011b mezi ob\u011b sutury je nanejv\u00fd\u0161 vhodn\u00e1. Pou\u017e\u00edt lze interkostomuskul\u00e1rn\u00ed lalok, c\u00edp perikardu, omentum apod.<\/p>\n

      7.9 Operace Pancoastova tumoru<\/h3>\n

      N\u00e1dor apexu pl\u00edce s typickou klinickou symptomatologi\u00ed popsal v roce 1932 Pancoast. Jeho charakteristick\u00fdmi znaky jsou bolest vyst\u0159eluj\u00edc\u00ed do pa\u017ee, Horner\u016fv syndrom, destrukce \u017eeber a atrofie sval\u016f ruky. Jde o karcinom, kter\u00fd v prostoru kupuly pleur\u00e1ln\u00ed infiltruje proxim\u00e1ln\u00ed \u017eebra, doln\u00ed ko\u0159eny brachi\u00e1ln\u00edho plexu, kr\u010dn\u00ed sympatikus a p\u0159\u00edpadn\u011b subklavikul\u00e1rn\u00ed c\u00e9vn\u00ed svazek. A\u017e do 50. let minul\u00e9ho stolet\u00ed byl tento n\u00e1dor pova\u017eov\u00e1n za inoperabiln\u00ed, od t\u00e9to doby se v\u0161ak datuj\u00ed prvn\u00ed zm\u00ednky o operac\u00edch Pancoastova tumoru a o jejich dlouhodob\u00fdch v\u00fdsledc\u00edch. Nicm\u00e9n\u011b Pancoast\u016fv tumor se v\u0161emi rozvinut\u00fdmi p\u0159\u00edznaky je operabiln\u00ed naprosto v\u00fdjime\u010dn\u011b. V b\u011b\u017en\u00e9 klinick\u00e9 praxi se t\u00edmto term\u00ednem rozum\u00ed ka\u017ed\u00fd tumor apexu pl\u00edce s neurologickou symptomatologi\u00ed (obr. 11). Pokud jsou vylou\u010deny vzd\u00e1len\u00e9 metast\u00e1zy a mediastin\u00e1ln\u00ed lymfadenopatie, nen\u00ed infiltrace \u017eeber ani m\u00ed\u0161n\u00edch ko\u0159en\u016f jednozna\u010dnou kontraindikac\u00ed operace. Induk\u010dn\u00ed radiochemoterapie pat\u0159\u00ed u Pancoastova tumoru ke standardn\u00edmu postupu.<\/p>\n

      P\u0159i radik\u00e1ln\u00edm postupu se obvykle odstra\u0148uj\u00ed tyto struktury:<\/p>\n

        \n
      1. Prvn\u00ed \u017eebro, event. zadn\u00ed porce 2. a 3. \u017eebra a \u010d\u00e1sti p\u0159\u00edslu\u0161n\u00fdch obratl\u016f.<\/li>\n
      2. M\u00ed\u0161n\u00ed ko\u0159eny Th1 p\u0159\u00edpadn\u011b C8, sympatick\u00e1 ganglia, v\u010d. ganglion stellatum.<\/li>\n
      3. Horn\u00ed plicn\u00ed lalok (p\u0159\u00edpadn\u011b apik\u00e1ln\u00ed segment, extraanatomick\u00e1 resekce z hrotu).<\/li>\n
      4. Podkl\u00ed\u010dkov\u00e9 c\u00e9vy, jsou-li infiltrov\u00e1ny.<\/li>\n
      5. Mediastin\u00e1ln\u00ed a kr\u010dn\u00ed (skalenick\u00e9, supraa infrakla-vikul\u00e1rn\u00ed) uzliny.<\/li>\n<\/ol>\n

        Podle posti\u017een\u00ed jednotliv\u00fdch struktur je t\u0159eba volit p\u0159\u00edstup: Zadn\u00ed p\u0159\u00edstup dle Shawa a Paulsona k apik\u00e1ln\u00edm tumor\u016fm je pova\u017eov\u00e1n za klasick\u00fd, dovoluje bezpe\u010dn\u00e9 o\u0161et\u0159en\u00ed v\u0161ech posti\u017een\u00fdch struktur horn\u00ed hrudn\u00ed apertury, snad jen s v\u00fdjimkou podkl\u00ed\u010dkov\u00e9 \u017e\u00edly (obr. 12).V roce 1993 popsal Dartevelle kombinovan\u00fd cervikotorak\u00e1ln\u00ed p\u0159\u00edstup a pozd\u011bji samostatn\u00fd cervik\u00e1ln\u00ed transklavikul\u00e1rn\u00ed p\u0159\u00edstup k n\u00e1dor\u016fm apexu pl\u00edce. Rekonstrukce defektu hrudn\u00ed st\u011bny v rozsahu 3 \u017eeber situovan\u00e9ho dorz\u00e1ln\u011b, kter\u00fd je dostate\u010dn\u011b kryt lopatkou a jej\u00edm svalstvem, nen\u00ed nezbytn\u00e1. P\u0159i resekci 4 \u017eeber je o rekonstrukci t\u0159eba uva\u017eovat, je\u0161t\u011b v\u011bt\u0161\u00ed resekce hroz\u00ed zapad\u00e1v\u00e1n\u00edm lopatky do hrudn\u00edku, proto je nutn\u00e9 takov\u00fd defekt kr\u00fdt. P\u0159edn\u00edm p\u0159\u00edstupem se odstra\u0148uje jedno, dv\u011b nebo v\u00fdjime\u010dn\u011b t\u0159i \u017eebra. Defekt hrudn\u00ed st\u011bny nen\u00ed velik\u00fd, ale proto\u017ee nav\u00edc chyb\u00ed klavikula, je vhodn\u00e9 jej op\u011bt p\u0159ekr\u00fdt prot\u00e9zou. Operace apik\u00e1ln\u00edch l\u00e9z\u00ed maj\u00ed specifick\u00e9 komplikace odli\u0161n\u00e9 od jin\u00fdch plicn\u00edch resekc\u00ed. Likvoreu v d\u016fsledku poran\u011bn\u00ed m\u00ed\u0161n\u00edch obal\u016f je nezbytn\u00e9 \u0159e\u0161it okam\u017eitou reviz\u00ed. Se vzr\u016fstaj\u00edc\u00ed radikalitou v\u00fdkonu p\u0159ib\u00fdv\u00e1 neurologick\u00fdch symptom\u016f. Resekce ko\u0159enu Th1 je sn\u00e1\u0161ena dob\u0159e v\u011bt\u0161inou bez motorick\u00e9ho deficitu. Resekce Th1 a C8 (truncus inferior plexus brachialis) vede k atrofick\u00e9 paral\u00fdze sval\u016f p\u0159edlokt\u00ed a drobn\u00fdch sval\u016f ruky, je v\u0161ak adekv\u00e1tn\u00ed cenou za odstran\u011bn\u00ed bolest\u00ed z pror\u016fst\u00e1n\u00ed tumoru. Horner\u016fv syndrom je sp\u00ed\u0161e kosmetickou z\u00e1le\u017eitost\u00ed. Chylotorax n\u011bkdy prov\u00e1z\u00ed preparaci v oblasti levostrann\u00e9ho ven\u00f3zn\u00edho \u00fahlu.<\/p>\n\n\n\n
        \n

        \"Obr.<\/a>

        Obr. 11
        Pancoast\u016fv n\u00e1dor lev\u00e9ho plicn\u00edho hrotu<\/p><\/div><\/td>\n

        		\n

        \"Obr.<\/a>

        Obr. 12
        Resekce segmentu t\u0159\u00ed \u017eeber a ko\u0159ene Th1 spolu s n\u00e1dorem<\/p><\/div><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

        7.10 Problematika roz\u0161\u00ed\u0159en\u00fdch plicn\u00edch resekc\u00ed<\/h3>\n

        Plicn\u00ed n\u00e1dory mohou b\u011bhem sv\u00e9ho r\u016fstu infiltrovat sousedn\u00ed struktury a org\u00e1ny. Takov\u00e9 n\u00e1dory jsou potom pova\u017eov\u00e1ny za lok\u00e1ln\u011b pokro\u010dil\u00e9 a\u017e lok\u00e1ln\u011b inoperabiln\u00ed (T3, T4 dle TNM klasifikace), a to podle toho, zda je mimoplicn\u00ed struktura posti\u017een\u00e1 n\u00e1dorem odstraniteln\u00e1 relativn\u011b snadno nebo naopak obt\u00ed\u017en\u011b resekovateln\u00e1, p\u0159\u00edpadn\u011b neodstraniteln\u00e1. Jedn\u00e1 se o pom\u011brn\u011b nesourodou skupinu tumor\u016f od jednodu\u0161e \u0159e\u0161iteln\u00fdch perifern\u011b rostouc\u00edch karcinom\u016f infiltruj\u00edc\u00edch hrudn\u00ed st\u011bnu \u010di br\u00e1nici a\u017e po centr\u00e1ln\u00ed l\u00e9ze postihuj\u00edc\u00ed srdce, velk\u00e9 c\u00e9vy, obratle \u010di j\u00edcen, kde je \u00fasp\u011bch operace v\u00e1z\u00e1n na mo\u017enost uspokojiv\u00e9 rekonstrukce jedn\u00e9 \u010di v\u00edce okoln\u00edch struktur. Z\u00e1kladn\u00edm p\u0159edpokladem \u00fasp\u011bchu takov\u00e9 operace je mo\u017enost kompletn\u00edho odstran\u011bn\u00ed n\u00e1doru, v\u010detn\u011b okoln\u00edch posti\u017een\u00fdch struktur ve zdrav\u00e9 tk\u00e1ni, tedy R0 resekce. Nicm\u00e9n\u011b osud i kompletn\u011b resekovan\u00fdch nemocn\u00fdch nen\u00ed radostn\u00fd, zhor\u0161uje se s posti\u017een\u00edm jednotliv\u00fdch et\u00e1\u017e\u00ed lymfatick\u00fdch uzlin. U nemocn\u00fdch ve stadiu T3N0 je sice p\u011btilet\u00e9 p\u0159e\u017eit\u00ed p\u0159ibli\u017en\u011b 50 %, ale u\u017e p\u0159i T3N1 kles\u00e1 na 20 % a u nemocn\u00fdch s parametry T3N2, T4 a u nekompletn\u011b resekovan\u00fdch nedosahuje ani 10 %. V r\u00e1mci p\u0159edopera\u010dn\u00ed rozvahy mus\u00ed proto b\u00fdt s maxim\u00e1ln\u00ed mo\u017enou jistotou vylou\u010deny metast\u00e1zy. Malign\u00ed mediastin\u00e1ln\u00ed lymfadenopatie je obecn\u011b kontraindikac\u00ed operace, nicm\u00e9n\u011b modern\u00ed protokoly induk\u010dn\u00ed terapie ve velk\u00e9m procentu dosahuj\u00ed parci\u00e1ln\u00ed nebo \u00faplnou remisi v prim\u00e1rn\u00edm n\u00e1doru a (nebo) v uzlin\u00e1ch. V takov\u00e9 situaci je indikov\u00e1n restaging a zva\u017eov\u00e1na operace. Z chirurgick\u00e9ho pohledu lze indikace roz\u0161\u00ed\u0159en\u00fdch resekc\u00ed rozd\u011blit podle klasifikace TNM. Parametru T3 odpov\u00edd\u00e1 infiltrace struktur, kter\u00e9 nemaj\u00ed vit\u00e1ln\u00ed v\u00fdznam a jejich\u017e funkcenemus\u00ed b\u00fdt bezpodm\u00edne\u010dn\u011b nahrazena. Sem \u0159ad\u00edme infiltraci hrudn\u00ed st\u011bny, br\u00e1nice, infiltraci vyjmenovan\u00fdch mediastin\u00e1ln\u00edch struktur (mediastin\u00e1ln\u00ed pleura, perikard, n. phrenicus, v. azygos, vlastn\u00ed plicn\u00ed tepna). D\u00e1le sem pat\u0159\u00ed infiltrace hlavn\u00edho bronchu m\u00e9n\u011b ne\u017e 2cm od kariny a infiltrace struktur kupuly pleur\u00e1ln\u00ed p\u0159i Pancoastov\u011b tumoru (plexus brachialis, proxim\u00e1ln\u00ed \u017eebra, subklavikul\u00e1rn\u00ed c\u00e9vn\u00ed svazek, kr\u010dn\u00ed sympatikus).N\u00e1dory T4 d\u011bl\u00ed Grunewald (2000) na potenci\u00e1ln\u011b resekabiln\u00ed (infiltrace horn\u00ed dut\u00e9 \u017e\u00edly, kariny, doln\u00ed \u010d\u00e1sti pr\u016fdu\u0161nice, lev\u00e9 p\u0159eds\u00edn\u011b) \u2013 T41 a na definitivn\u011b neresekabiln\u00ed (infiltrace j\u00edcnu, obratl\u016f, malign\u00ed pleur\u00e1ln\u00ed \u010di perikardi\u00e1ln\u00ed v\u00fdpotek) \u2013 T42.<\/p>\n

        7.10.1 Operace n\u00e1dor\u016f s parametrem T3<\/h4>\n

        Pokud je zasa\u017eena pouze pariet\u00e1ln\u00ed pleura, je mo\u017en\u00e9 extrapleur\u00e1ln\u00ed odd\u011blen\u00ed pl\u00edce od hrudn\u00ed st\u011bny, posouzen\u00ed resek\u010dn\u00ed linie a v p\u0159\u00edpad\u011b pozitivity dokon\u010den\u00ed resekce hrudn\u00ed st\u011bny. Odhadnout, zda je posti\u017eena pouze pariet\u00e1ln\u00ed pleura, je obt\u00ed\u017en\u00e9, stejn\u011b jako vy\u0161et\u0159it resek\u010dn\u00ed linii v cel\u00e9 plo\u0161e. Morbidita v\u00e1zan\u00e1 na resekci hrudn\u00ed st\u011bny je nev\u00fdrazn\u00e1 ve srovn\u00e1n\u00ed s rizikem lok\u00e1ln\u00ed recidivy, proto v p\u0159\u00edpadech, kdy nejde o evidentn\u00ed poz\u00e1n\u011btlivou adhezi pl\u00edce k hrudn\u00ed st\u011bn\u011b, je blokov\u00e1 resekce pl\u00edce a segmentu hrudn\u00ed st\u011bny metodou volby. Inkompletn\u00ed resekce d\u00e1v\u00e1 neuspokojiv\u00e9 v\u00fdsledky, ani jej\u00ed zaji\u0161t\u011bn\u00ed radioterapi\u00ed nebo radiochemoterapi\u00ed tento stav v\u00fdznamn\u011b nezlep\u0161\u00ed. V\u00fdskyt n\u00e1dor\u016f infiltruj\u00edc\u00edch br\u00e1nici je vz\u00e1cn\u00fd. V p\u0159\u00edpad\u011b T3N0 je dlouhodob\u00e9 p\u0159e\u017eit\u00ed stejn\u00e9 jako v p\u0159\u00edpad\u011b posti\u017een\u00ed hrudn\u00ed st\u011bny. \u010casto v\u0161ak z\u016fst\u00e1v\u00e1 takov\u00fd n\u00e1dor dlouho nepozn\u00e1n, pro rentgenology skryt za st\u00ednem br\u00e1nice, a b\u00fdv\u00e1 diagnostikov\u00e1n a\u017e ve stadiu generalizace. Pouh\u00e1 lymfatick\u00e1 diseminace do uzlin pl\u00edce zhor\u0161uje progn\u00f3zu v\u00fdznamn\u011b, nemocn\u00ed s n\u00e1dory infiltruj\u00edc\u00edmi br\u00e1nici a mediastin\u00e1ln\u00ed lymfadenopati\u00ed p\u0159e\u017e\u00edvaj\u00ed 5 let od operace zcela v\u00fdjime\u010dn\u011b. N\u00e1dory pror\u016fstaj\u00edc\u00ed do mediastina postihuj\u00ed nej\u010dast\u011bji mediastin\u00e1ln\u00ed pleuru, mediastin\u00e1ln\u00ed tuk a hlavn\u00ed plicn\u00ed c\u00e9vy. Pr\u016fm\u011brn\u00e9 p\u011btilet\u00e9 p\u0159e\u017eit\u00ed resekovan\u00fdch se bl\u00ed\u017e\u00ed 30 % nez\u00e1visle na tom, zda jde o nemocn\u00e9 s N0 \u010di N1 lymfadenopati\u00ed. Z\u00e1kladn\u00edm negativn\u00edm prognostick\u00fdm parametrem je nekompletnost resekce. N\u00e1dory infiltruj\u00edc\u00ed hlavn\u00ed bronchus je mo\u017en\u00e9 tak\u00e9 resekovat kompletn\u011b. Pak maj\u00ed \u0161anci na p\u0159e\u017eit\u00ed op\u011bt bl\u00edzkou 40 %, jde-li o N0, a 30%, jde-li o N1. Apik\u00e1ln\u00ed l\u00e9ze Pancoastova typu lze odstranit kompletn\u011b s p\u0159edpokladem p\u011btilet\u00e9ho p\u0159e\u017eit\u00ed okolo 40 % v p\u0159\u00edpad\u011b N0. Pr\u016fm\u011brn\u00e9 p\u0159e\u017eit\u00ed v neselektovan\u00fdch souborech je kolem 30%. N2 lymfadenopatie, posti\u017een\u00ed brachi\u00e1ln\u00edho plexu nad ko\u0159en C8 a p\u0159edopera\u010dn\u011b prok\u00e1zan\u00e1 intraspin\u00e1ln\u00ed propagace kontraindikuj\u00ed operaci. T3N2 n\u00e1dory maj\u00ed obecn\u011b velmi \u0161patnou progn\u00f3zu. V p\u0159\u00edpad\u011b mnoho\u010detn\u00e9ho posti\u017een\u00ed uzlin mediastina je p\u011btilet\u00e9 p\u0159e\u017eit\u00ed pod 10%. Mediastin\u00e1ln\u00ed lymfadenopatie rozpoznan\u00e1 a\u017e p\u0159i operaci a posti\u017een\u00ed pouze jedn\u00e9 mediastin\u00e1ln\u00ed uzliny (single-nodal involvement) d\u00e1vaj\u00ed asi 20% \u0161anci na p\u011btilet\u00e9 p\u0159e\u017eit\u00ed.<\/p>\n

        7.10.2 Operace n\u00e1dor\u016f T4<\/h4>\n

        Podle Grunewalda (2000) jsou T4 n\u00e1dory potenci\u00e1ln\u011b resekabiln\u00ed (infiltrace horn\u00ed dut\u00e9 \u017e\u00edly, kariny, doln\u00ed \u010d\u00e1sti pr\u016fdu\u0161nice, lev\u00e9 p\u0159eds\u00edn\u011b) \u2013 T41, na rozd\u00edl od definitivn\u011b neresekabiln\u00edch (infiltrace j\u00edcnu, obratl\u016f, malign\u00ed pleur\u00e1ln\u00ed \u010di perikardi\u00e1ln\u00ed v\u00fdpotek) \u2013 T42. Pom\u011brn\u011b zna\u010dn\u00e9 riziko opera\u010dn\u00ed (a\u017e 20%) je vysokou cenou za \u0161anci na del\u0161\u00ed p\u0159e\u017eit\u00ed. V p\u0159\u00edpad\u011b karin\u00e1ln\u00edch resekc\u00ed lze dos\u00e1hnout p\u011btilet\u00e9ho p\u0159e\u017eit\u00ed p\u0159es 20%. Ostatn\u00ed struktury lze \u0159e\u0161it chirurgicky s \u0161anc\u00ed jen nepatrn\u011b men\u0161\u00ed za p\u0159edpokladu, \u017ee mediastin\u00e1ln\u00ed uzliny nejsou posti\u017eeny a nejsou prok\u00e1z\u00e1ny vzd\u00e1len\u00e9 metast\u00e1zy (obr. 16). Z v\u00fd\u0161e uveden\u00fdch skute\u010dnost\u00ed plyne, \u017ee III. stadium plicn\u00ed rakoviny, stadium lok\u00e1ln\u011b pokro\u010dil\u00e9 nemoci, je nutno l\u00e9\u010dit kombinovan\u00fdmi protokoly, ve kter\u00fdch m\u00e1 chirurgie nezastupitelnou roli: v selektovan\u00fdch p\u0159\u00edpadech umo\u017e\u0148uje okam\u017eitou lok\u00e1ln\u00ed kontrolu tumoru, kter\u00e1 je cestou radioterapie dosa\u017eiteln\u00e1 obt\u00ed\u017en\u011bji a chemoterapi\u00ed neuskute\u010dniteln\u00e1. Tak jako je t\u011b\u017eko p\u0159edstaviteln\u00fd \u00fasp\u011bch syst\u00e9mov\u00e9 terapie bez lok\u00e1ln\u00ed kontroly tumoru, tak v\u00fdskyt recidivy a\u017e v 80% p\u0159\u00edpad\u016f po samotn\u00e9 operaci zcela jasn\u011b ukazuje, \u017ee bez syst\u00e9mov\u00e9 l\u00e9\u010dby m\u00e1 chirurgie smysl jen u ojedin\u011bl\u00fdch nemocn\u00fdch v tomto stadiu (obr. 13, 14, 15).<\/p>\n\n\n\n\n
        \n

        \"Obr.<\/a>

        Obr. 13
        N\u00e1hrada perikardu bovinn\u00ed z\u00e1platou<\/p><\/div><\/td>\n

        		\n

        \"Obr.<\/a>

        Obr. 14
        Intraperikardi\u00e1ln\u00ed pneumonektomie s n\u00e1hradou descendentn\u00ed
        aorty<\/p><\/div><\/td>\n<\/tr>\n

        \n

        \"Obr.<\/a>

        Obr. 15
        Mediastinum po bronchoplastick\u00e9 lobektomii s n\u00e1hradou horn\u00ed dut\u00e9 \u017e\u00edly<\/p><\/div><\/td>\n

        		\n

        \"Obr.<\/a>

        Obr. 16
        Recidiva tumoru v dlouh\u00e9m pah\u00fdlu doln\u00ed pr\u016fdu\u0161ky<\/p><\/div><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

        7.11 Reoperace plicn\u00edch n\u00e1dor\u016f<\/h3>\n

        Chirurgick\u00e1 reintervence je indikovan\u00e1 u nemocn\u00fdch s lok\u00e1ln\u00ed recidivou n\u00e1doru, a to pouze za p\u0159edpokladu, \u017ee stav pacienta a jeho ventila\u010dn\u00ed rezerva takov\u00fd v\u00fdkon dovoluj\u00ed a byla vylou\u010dena generalizace. N\u00e1dor m\u016f\u017ee lok\u00e1ln\u011b recidivovat v pah\u00fdlu bronchu, v uzlin\u00e1ch, na pleu\u0159e nebo v hrudn\u00ed st\u011bn\u011b, na br\u00e1nici, na perikardu a tak\u00e9 jako solit\u00e1rn\u00ed metast\u00e1za ve zbyl\u00e9m laloku. Jen pe\u010dliv\u00e1 reevaluace ventila\u010dn\u00edch funkc\u00ed pom\u016f\u017ee rozhodnout, zda je retorakotomie a reresekce \u00fanosn\u00e1 (obr. 16). Vzhledem k tomu, \u017ee v operovan\u00e9m hrudn\u00edku lze o\u010dek\u00e1vat sekund\u00e1rn\u00ed zm\u011bny po p\u0159edchoz\u00ed operaci, nelze obvykle po\u010d\u00edtat s v\u00fdkonem men\u0161\u00edm, ne\u017e je dokon\u010duj\u00edc\u00ed pneumonektomie. U nemocn\u00fdch s hrani\u010dn\u00edm rizikem je vhodnou a bezpe\u010dnou alternativou radioterapie. Tak\u00e9 radiofrekven\u010dn\u00ed ablace m\u00e1 \u00fadajn\u011b dobr\u00e9 v\u00fdsledky, dal\u0161\u00ed mo\u017enost\u00ed u centr\u00e1ln\u011bj\u0161\u00edch l\u00e9z\u00ed je endobrachyterapie, u lokalizovan\u00e9 recidivy lze zv\u00e1\u017eit cyber-knife.<\/p>\n

        7.12 Transplantace plic<\/h3>\n

        Transplantace plic je metodou volby l\u00e9\u010dby kone\u010dn\u00fdch stadi\u00ed nemoc\u00ed plicn\u00edho parenchymu. Prvn\u00ed transplantace v experimentu na psu byla provedena v roce 1947 (D\u011bmichov). \u010clov\u011bku byla transplantov\u00e1na pl\u00edce poprv\u00e9 v roce 1963, stejn\u011b jako \u0159ada dal\u0161\u00edch operac\u00ed byla bez nad\u011bje na d\u00e9letrvaj\u00edc\u00ed \u00fasp\u011bch (Hardy). Teprve zaveden\u00ed \u00fa\u010dinn\u00e9 imunosuprese a zdokonalen\u00ed managementu chronick\u00e9 rejekce, resp. obliteruj\u00edc\u00ed bronchiolitidy dalo transplantovan\u00fdm nemocn\u00fdm \u0161anci na dlouhodob\u00e9 p\u0159e\u017eit\u00ed. Prvn\u00ed \u00fasp\u011b\u0161n\u00e1 allotransplantace pl\u00edce byla provedena nemocn\u00e9mu s plicn\u00ed fibr\u00f3zou v roce 1983 v Torontu.<\/p>\n

        7.12.1 Indikace<\/h4>\n

        K transplantaci plic jsou indikov\u00e1ni nemocn\u00ed s p\u0159edpokl\u00e1dan\u00fdm limitem p\u0159e\u017eit\u00ed 12\u201324 m\u011bs\u00edc\u016f dan\u00fdm z\u00e1kladn\u00edm onemocn\u011bn\u00edm. Dal\u0161\u00ed indika\u010dn\u00ed krit\u00e9ria jsou:<\/p>\n

          \n
        • klinicky a fyziologicky z\u00e1va\u017en\u00e9 onemocn\u011bn\u00ed,<\/li>\n
        • neefektivn\u00ed nebo nedostupn\u00e1 konzervativn\u00ed (medikament\u00f3zn\u00ed) terapie,<\/li>\n
        • z\u00e1va\u017en\u00e1 limitace b\u011b\u017en\u00e9 denn\u00ed aktivity,<\/li>\n
        • adekv\u00e1tn\u00ed srde\u010dn\u00ed funkce bez koron\u00e1rn\u00ed skler\u00f3zy,<\/li>\n
        • rehabilitovateln\u00ed nemocn\u00ed bez nutnosti trval\u00e9 hospitaliza\u010dn\u00ed p\u00e9\u010de,<\/li>\n
        • akceptovateln\u00fd stav nutrice,<\/li>\n
        • odpov\u00eddaj\u00edc\u00ed psychosoci\u00e1ln\u00ed a emocion\u00e1ln\u00ed profil.<\/li>\n<\/ul>\n

          Transplantace plic m\u016f\u017ee b\u00fdt provedena jako jednostrann\u00e1, bilater\u00e1ln\u00ed sou\u010dasn\u00e1 z jednoho p\u0159\u00edstupu (torakosternotomie) \u010di bilater\u00e1ln\u00ed sekven\u010dn\u00ed ze dvou p\u0159\u00edstup\u016f (dv\u011b torakotomie). Vzhledem k \u010dast\u00e9mu nepom\u011bru velikosti pohrudni\u010dn\u00ed dutiny p\u0159\u00edjemce a objemu pl\u00edce d\u00e1rce a nedostatku \u0161t\u011bp\u016f nemus\u00ed b\u00fdt transplantov\u00e1na cel\u00e1 pl\u00edce, ale jen jednotliv\u00e9 laloky na jednu nebo ob\u011b strany (split metodika). Metoda transplantace jednotliv\u00fdch lalok\u016f se pou\u017e\u00edv\u00e1 tak\u00e9 u p\u0159\u00edbuzensk\u00fdch transplantac\u00ed. P\u0159i sou\u010dasn\u00e9m kardi\u00e1ln\u00edm onemocn\u011bn\u00ed mohou b\u00fdt transplantov\u00e1ny pl\u00edce en-bloc se srdcem (transplantace srdce-pl\u00edce).Nej\u010dast\u011bj\u0161\u00ed indikaci k transplantaci p\u0159edstavuje chronick\u00e1 obstruk\u010dn\u00ed plicn\u00ed nemoc, zejm\u00e9na ve f\u00e1zi pokro\u010dil\u00e9 emfyzemat\u00f3zn\u00ed p\u0159estavby pl\u00edce, a deficit alfa-1 antitrypsinu. Onemocn\u011bn\u00edm, vedouc\u00edm bez transplantace plic k bronchiektatick\u00e9 destrukci plic a fat\u00e1ln\u00edmu selh\u00e1n\u00ed plicn\u00edch funkc\u00ed ve 2. nebo 3. deceniu, je cystick\u00e1 fibr\u00f3za. Dal\u0161\u00edmi typick\u00fdmi nemocemi vedouc\u00edmi k transplantaci plic jsou plicn\u00ed fibr\u00f3zy, sarkoid\u00f3za, plicn\u00ed hypertenze, obliteruj\u00edc\u00ed bronchiolitidy.D\u00e1rcovsk\u00e1 problematika je \u0161irok\u00e1, nedostatek vhodn\u00fdch org\u00e1n\u016f vede k odb\u011br\u016fm od margin\u00e1ln\u00edch d\u00e1rc\u016f nebo s nebij\u00edc\u00edm srdcem a k lalokov\u00fdm transplantac\u00edm. Ide\u00e1ln\u00ed donor by m\u011bl m\u00edt tyto parametry:<\/p>\n

            \n
          • v\u011bk pod 55 let, bez preexistuj\u00edc\u00ed plicn\u00ed nemoci,<\/li>\n
          • norm\u00e1ln\u00ed rentgenogram hrudn\u00edku a bronchoskopick\u00fd n\u00e1lez,<\/li>\n
          • adekv\u00e1tn\u00ed parametry v\u00fdm\u011bny plyn\u016f,<\/li>\n
          • negativn\u00ed virologick\u00fd screening (HBV, HCV, HIV)<\/li>\n
          • shoda v AB0 syst\u00e9mu,<\/li>\n
          • odpov\u00eddaj\u00edc\u00ed objem pl\u00edce d\u00e1rce a hrudn\u00edku p\u0159\u00edjemce.<\/li>\n<\/ul>\n

            7.12.2 Technika proveden\u00ed<\/h4>\n

            7.12.2.1 Explantace pl\u00edce d\u00e1rce<\/h5>\n

            Nej\u010dast\u011bji prob\u00edh\u00e1 jako sou\u010d\u00e1st multiorg\u00e1nov\u00e9ho odb\u011bru, po pod\u00e1n\u00ed kardioplegie a promyt\u00ed org\u00e1n\u016f perfuzn\u00edm roztokem se explantuje bu\u010f cel\u00fd blok srdce, ob\u011b pl\u00edce, velk\u00e9 c\u00e9vy mediastina, trachea, nebo jednotliv\u011b srdce a ka\u017ed\u00e1 pl\u00edce. Pokud je v pl\u00e1nu transplantovat jednotliv\u00e9 org\u00e1ny r\u016fzn\u00fdm p\u0159\u00edjemc\u016fm, nejv\u011bt\u0161\u00ed spory b\u00fdvaj\u00ed vedeny o d\u00e9lku plicn\u00edho \u017eiln\u00edho \u00fast\u00ed (na \u00farovn\u00ed p\u0159eds\u00edn\u011b). Plicn\u00ed \u0161t\u011bp toleruje 2 hodiny tepl\u00e9 ischemie (preparace, perfuze, chlazen\u00ed) a 4 hodiny studen\u00e9 ischemie (explantace, transport). Z\u00e1sadn\u00edm po\u017eadavkem je oba \u010dasy minimalizovat.<\/p>\n

            Transport<\/h6>\n

            V ide\u00e1ln\u00ed situaci je explantace pl\u00edce a samotn\u00e1transplantace synchronizov\u00e1na na jednom pracovi-\u0161ti. V \u010desk\u00fdch podm\u00ednk\u00e1ch je to situace v\u00fdjime\u010dn\u00e1,rychl\u00fd transport z m\u00edsta odb\u011bru na m\u00edsto transplanta-ce v intervalu studen\u00e9 ischemie se pak d\u011bje nej\u010dast\u011bjivrtuln\u00edkem.<\/p>\n

            7.12.2.2 Implantace pl\u00edce<\/h5>\n

            Preferovan\u00fdm p\u0159\u00edstupem je torakotomie, pro sekven\u010dn\u00ed bilater\u00e1ln\u00ed transplantaci oboustrann\u00e9 anterolater\u00e1ln\u00ed torakotomie. P\u0159ed pneumonektomi\u00ed p\u0159\u00edjemce je nutn\u00e9, aby pl\u00edce d\u00e1rce byla p\u0159ipravena k implantaci, b\u011bhem operace jsou ponech\u00e1ny co nejdel\u0161\u00ed hilov\u00e9 struktury a peribronchi\u00e1ln\u00ed tk\u00e1\u0148 ke kryt\u00ed anastom\u00f3zy. Hilov\u00e9 struktury jsou pak anastom\u00f3zov\u00e1ny end-to-end, v\u011bt\u0161inou pokra\u010duj\u00edc\u00edmi stehy v po\u0159ad\u00ed bronchus, tepna, \u017e\u00edly spole\u010dn\u00fdm \u00fast\u00edm na levou s\u00ed\u0148. P\u0159ed do\u0161it\u00edm \u017eiln\u00ed anastom\u00f3zy je nutn\u00e9 \u0161t\u011bp odvzdu\u0161nit tepennou krv\u00ed. P\u0159i unilater\u00e1ln\u00ed transplantaci se lze v\u011bt\u0161inou obej\u00edt bez mimot\u011bln\u00edho ob\u011bhu, v p\u0159\u00edpad\u011b bilater\u00e1ln\u00edch transplantac\u00ed a samoz\u0159ejm\u011b spole\u010dn\u00e9 transplantace srdce a plic je extrakorpor\u00e1ln\u00ed cirkulace nezbytnou podm\u00ednkou.<\/p>\n

            7.12.2.3 Transplantace od \u017eij\u00edc\u00edch d\u00e1rc\u016f<\/h5>\n

            Principem je transplantace dvou doln\u00edch lalok\u016f od dvou \u017eij\u00edc\u00edch d\u00e1rc\u016f, prav\u00e9ho doprava a lev\u00e9ho doleva, s nulovou mortalitou a 20% morbiditou pro d\u00e1rce.<\/p>\n

            7.12.2.4 Split transplantace<\/h5>\n

            Znamen\u00e1 rozd\u011blen\u00ed pl\u00edce d\u00e1rce na jednotliv\u00e9 laloky a jejich implantaci bu\u010f pro nekorespondenci velikosti pohrudni\u010dn\u00ed dutiny p\u0159\u00edjemce a cel\u00e9 pl\u00edce d\u00e1rce nebo pro nedostatek \u0161t\u011bp\u016f k transplantaci.<\/p>\n

            7.12.3 Imunosuprese<\/h4>\n

            Revolu\u010dn\u00edm krokem bylo zaveden\u00ed cyklosporinu A v 80. letech minul\u00e9ho stolet\u00ed, kter\u00e9 dovolilo \u00fasp\u011b\u0161n\u00fd rozvoj transplantac\u00ed parenchymat\u00f3zn\u00edch org\u00e1n\u016f. V sou\u010dasn\u00e9 dob\u011b se po transplantaci plic v\u011bt\u0161inou pou\u017e\u00edv\u00e1 trojkombinace imunosupresivn\u00edch l\u00e9k\u016f:<\/p>\n

              \n
            • kortikoidy,<\/li>\n
            • inhibitory calcineurinu a T-lymfocyt\u00e1rn\u00ed proliferace (cyklosporin, tacrolimus, sirolimus, everolimus),<\/li>\n
            • inhibitory synt\u00e9zy purin\u016f (azathioprin, mofetil).<\/li>\n<\/ul>\n

              Sou\u010dasn\u011b s imunosupres\u00ed je indikov\u00e1na profylaxeoportunn\u00edch infekc\u00ed: pro virov\u00e9 infekce v poopera\u010d-n\u00edm obdob\u00ed, pneumocyst\u00f3za vy\u017eaduje prevenci do-\u017eivotn\u00ed.<\/p>\n

              7.12.4 Rejekce<\/h4>\n

              Prim\u00e1rn\u00ed dysfunkce \u0161t\u011bpu m\u016f\u017ee nastat a\u017e u \u010dtvrtiny transplantovan\u00fdch, je v\u011bt\u0161inou d\u016fsledkem ischemie a reperfuze \u0161t\u011bpu, m\u00e1 vysokou (asi 30%) mortalitu. L\u00e9\u010dba spo\u010d\u00edv\u00e1 v agresivn\u00ed ventila\u010dn\u00ed podpo\u0159e za pou\u017eit\u00ed PEEP a oxidu dusnat\u00e9ho a pod\u00e1v\u00e1n\u00ed prostacyklinu. V p\u0159\u00edpad\u011b ne\u00fasp\u011bchu konzervativn\u00ed terapie je indikov\u00e1na ECMO (extrakorpor\u00e1ln\u00ed membr\u00e1nov\u00e1 oxygenace).Akutn\u00ed rejekce je u plic daleko \u010dast\u011bj\u0161\u00ed ne\u017e u jin\u00fdch org\u00e1nov\u00fdch transplantac\u00ed. Prob\u00edh\u00e1 v\u011bt\u0161inou v prvn\u00edch 3 m\u011bs\u00edc\u00edch po operaci, symptomy jsou dyspnoe, hypoxemie, subfebrilie, leukocyt\u00f3za. Transbronchi\u00e1ln\u00ed plicn\u00ed biopsie m\u016f\u017ee pomoci rozli\u0161it rejekci a infek\u010dn\u00ed komplikace. Z l\u00e9\u010debn\u00fdch postup\u016f lze vybrat dle z\u00e1va\u017enosti zm\u011bnu imunosuprese, inhalaci imunosupresiv, antilymfocyt\u00e1rn\u00ed s\u00e9ra, extrakorpor\u00e1ln\u00ed elektrofor\u00e9zu a celot\u011blov\u00e9 oz\u00e1\u0159en\u00ed. Rizikem akutn\u00ed rejekce je p\u0159echod do chronick\u00e9ho pr\u016fb\u011bhu.Chronick\u00e1 rejekce je z\u00e1kladn\u00edm faktorem limituj\u00edc\u00edm p\u0159e\u017e\u00edv\u00e1n\u00ed \u0161t\u011bpu, v r\u016fzn\u00e9 z\u00e1va\u017enosti je diagnostikov\u00e1na asi u poloviny transplantovan\u00fdch p\u0159e\u017e\u00edvaj\u00edc\u00edch 5 let. V mikroskopick\u00e9m obraze lze pozorovat fibr\u00f3zu a jizven\u00ed mal\u00fdch d\u00fdchac\u00edch cest \u2013 obliteruj\u00edc\u00ed bronchiolitidu.<\/p>\n

              7.12.5 P\u0159e\u017eit\u00ed<\/h4>\n

              Periopera\u010dn\u00ed mortalita v zaveden\u00fdch centrech nep\u0159esahuje 10%, p\u011btilet\u00e9 p\u0159e\u017eit\u00ed je popisov\u00e1no mezi 50 a 65%.<\/p>\n

              7.13 Literatura<\/h3>\n
                \n
              1. Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, Schlag PM, editors. Chirurgick\u00e1 onkologie. Praha: Grada Publishing; 2005.<\/li>\n
              2. Cahan WG, Watson WL, Pool JL. Radical pneumonectomy. J Thorac Surg. 1951;22:476\u2013483.<\/li>\n
              3. Ginsberg RA. Atlas of clinical oncology. Lung cancer. Hamilton: BC Decker Inc; 2002.<\/li>\n
              4. Grunenwald DH. Surgery for advanced stage lun cancer. Semin Surg Oncol. 2000;18:137\u2013142.<\/li>\n
              5. Klein J. Chirurgie karcinomu plic. Praha: GradaPublishing; 2006.<\/li>\n
              6. Mathisen DJ, Grillo HC. Carinal resection forbronchogenic carcinoma. J Thorac Cardo VascSurg. 1991;102:16\u201323.<\/li>\n
              7. Nakahara H, Ohno K, Matsumura A. Extendedoperation for lung cancer invading the aortic archand superior vena cava. J Thorac Cardiovasc Surg.1989;97:428\u2013433.<\/li>\n
              8. Pafko P. Z\u00e1klady speci\u00e1ln\u00ed chirurgie. Praha: Ga-l\u00e9n; 2008.<\/li>\n
              9. Pearson GF, Cooper JD, Deslauriers J, Gins-berg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC.Thoracic surgery. New York: Churchil Livingstone; 2002.<\/li>\n
              10. Pitz CC, Brutel de la Riviere A, van Swieten HA, Westermann CJJ, Lammers JWJ, Bosch JMM. Results of surgical treatment of T4 non-small cell lung cancer. Europ J Cardio Thorac Surg. 2003;24:1013\u20131018.<\/li>\n
              11. Pichlmaier H, Schildberg FW. Thoraxchirurgie.Heidelberg: Springer; 2006.<\/li>\n
              12. Price-Thomas C. C onser vative resection ofthe bronchial three. J R Coll Sulg Edinb. 1956;1:169\u2013173.<\/li>\n
              13. Proch\u00e1zka J. Resekce plic. Praha. SZN; 1954.<\/li>\n
              14. Rendina EA, Venuta F, De Giacomo T, Cicco-ne AM, Ruvolo G, Coloni GF, Ricci C. Inductionchemotherapy for T4 centrally located non-smalllung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:225\u2013229.<\/li>\n
              15. \u0158eh\u00e1k F, \u0160mat V Chirurgie plic a mediastina. Praha: Avicenum; 1986.<\/li>\n
              16. Tsuchiya R, Asamura H, Kondo H. Extended re-section of the left atrium, reat vessels, or both forlung cancer. Ann Thorac Surg. 1994;57:960\u2013965.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                7.1 Kl\u00ednovit\u00e1 resekce Kl\u00ednovit\u00e1 resekce m\u00e1 od dob Tuffiera (1891) p\u0159ibli\u017en\u011b stejnou podobu. Na desuflovanou pl\u00edci se nalo\u017e\u00ed kl\u00ednovit\u011b svorky (P\u00e9anovy, c\u00e9vn\u00ed apod.). Pod svorkami se pro\u0161ije plicn\u00ed tk\u00e1\u0148 jednotliv\u00fdmi matracov\u00fdmi stehy, \u00fasek pl\u00edce mezi svorkami se resekuje a po povolen\u00ed svorek se resek\u010dn\u00ed linie je\u0161t\u011b p\u0159e\u0161ij\u00ed pokra\u010duj\u00edc\u00edmi stehy. Rezidu\u00e1ln\u00ed krv\u00e1cen\u00ed \u010di \u00fanik se o\u0161et\u0159\u00ed […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1347,"menu_order":35,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"footnotes":"","_links_to":"","_links_to_target":""},"class_list":["post-1591","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/1591","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=1591"}],"version-history":[{"count":19,"href":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/1591\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1842,"href":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/1591\/revisions\/1842"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/1347"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=1591"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}