![\"Obr.](\"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/wp-content\/uploads\/2013\/04\/Image_075.png\" "\\"Obr.")
<\/a>Obr. 1
Torakoskopick\u00e1 horn\u00ed hrudn\u00ed sympatektomie<\/p><\/div>\n
<\/a>Obr. 2
Torakoskopick\u00e1 horn\u00ed hrudn\u00ed sympatektomie<\/p><\/div>\n
3.1.5 Torakoskopie<\/h4>\n
Praktick\u00e9 vyu\u017eit\u00ed torakoskopick\u00fdch v\u00fdkon\u016f na hrudn\u00ed aort\u011b nen\u00ed ani ve sv\u011bt\u011b b\u011b\u017en\u00e9. Na aort\u00e1ln\u00ed oblouk se p\u0159istupuje zprava, na sestupnou aortu zleva, u torakoabdomin\u00e1ln\u00edch v\u00fddut\u00ed se torakoskopie kombinuje s transperitoneo-retroperitone\u00e1ln\u00edm otev\u0159en\u00fdm p\u0159\u00edstupem.<\/p>\n
3.1.5.1 Torakoskopick\u00e1 sympatektomie<\/h5>\n
Torakoskopick\u00fd v\u00fdkon je i dnes metodou volby na hrudn\u00edm sympatiku. V\u00fdkon se prov\u00e1d\u00ed ze t\u0159\u00ed vstup\u016f (pro optiku a dva n\u00e1stroje) v odpov\u00eddaj\u00edc\u00edch mezi\u017eeb\u0159\u00edch. Spl\u0148uje v\u0161echny p\u0159edpoklady miniinvazivn\u00edho v\u00fdkonu a v t\u00e9to oblasti je nav\u00edc zcela p\u0159ehledn\u00fd a rychl\u00fd (obr. 1, 2).<\/p>\n
<\/a>Obr. 3
Robotick\u00e1 chirurgie<\/p><\/div>\n
3.1.6 Robotick\u00e1 chirurgie<\/h4>\n
Robotick\u00e1 chirurgie vyu\u017e\u00edv\u00e1 k prov\u00e1d\u011bn\u00ed operac\u00ed po\u010d\u00edta\u010dem \u0159\u00edzen\u00e9ho robotick\u00e9ho syst\u00e9mu. Robotick\u00e1 ramena se specializovan\u00fdmi n\u00e1stroji jsou p\u0159ipojena k mechanismu \u0159\u00edzen\u00e9mu po\u010d\u00edta\u010dem, kter\u00fd je ovl\u00e1d\u00e1n operat\u00e9rem od \u0159\u00edd\u00edc\u00ed konzoly. V\u00fdhodou robotick\u00e9ho syst\u00e9mu je zv\u00fd\u0161en\u00ed p\u0159esnosti, kontroly a zru\u010dnosti proveden\u00ed a zkr\u00e1cen\u00ed doby v\u00fdkonu (rychlej\u0161\u00ed \u0161it\u00ed c\u00e9vn\u00ed anastom\u00f3zy). Prvn\u00ed c\u00e9vn\u00ed rekonstrukce asistovan\u00e1 robotem byla provedena v roce 2001, v \u010cR v roce 2005\u2013 \u0160t\u00e1dler <\/i>(obr. 3).<\/p>\n3.1.7 Indikace k miniinvazivn\u00edm v\u00fdkon\u016fm<\/h4>\n
Indikace k miniinvazivn\u00edmu v\u00fdkonu by m\u011bla v\u017edy vych\u00e1zet z toho, zda zisk z minimalizace opera\u010dn\u00edho p\u0159\u00edstupu u dan\u00e9ho nemocn\u00e9ho a pl\u00e1novan\u00e9ho c\u00e9vn\u00edho v\u00fdkonu p\u0159ev\u00fd\u0161\u00ed jeho nev\u00fdhody a rizika.<\/p>\n
3.1.8 Chyby a komplikace miniinvazivn\u00edch v\u00fdkon\u016f<\/h4>\n
Nej\u010dast\u011bj\u0161\u00ed chybou v miniinvazivn\u00ed chirurgii je na prvn\u00edm m\u00edst\u011b nevhodn\u00fd v\u00fdb\u011br nemocn\u00e9ho a d\u00e1le \u0161patn\u00e1 volba typu a um\u00edst\u011bn\u00ed pracovn\u00edch vstup\u016f, kter\u00e9 maj\u00ed za n\u00e1sledek znep\u0159ehledn\u011bn\u00ed opera\u010dn\u00edho pole. P\u0159i komplikovan\u00e9m pr\u016fb\u011bhu (obt\u00ed\u017en\u00e1 preparace,p\u0159etrv\u00e1vaj\u00edc\u00ed krv\u00e1cen\u00ed\u2026) je z\u00e1sadn\u00ed chybou pozdn\u00ed rozhodnut\u00ed ke konverzi na roz\u0161\u00ed\u0159en\u00fd p\u0159\u00edstup, a t\u00edm i prodlu\u017eov\u00e1n\u00ed v\u00fdkonu a anestezie. V pr\u016fb\u011bhu laparo\/torakoskopick\u00fdch v\u00fdkon\u016f je t\u0159eba hl\u00eddat insufaci CO2. Respira\u010dn\u00ed syst\u00e9m je p\u0159et\u011b\u017eov\u00e1n, vysok\u00fd intrakavit\u00e1ln\u00ed tlak m\u016f\u017ee zp\u016fsobit kolaps kapacitn\u00edch c\u00e9v, sn\u00ed\u017eit c\u00e9vn\u00ed resistenci a krevn\u00ed tlak, zp\u016fsobit t\u011b\u017ekou hyperkapnii s kardiodepresivn\u00edm \u00fa\u010dinkem. Mo\u017enou komplikac\u00ed je poran\u011bn\u00ed vnit\u0159n\u00edch org\u00e1n\u016f p\u0159i zav\u00e1d\u011bn\u00ed prvn\u00edho trokaru (ostatn\u00ed jsou ji\u017e zav\u00e1d\u011bny pod optickou kontrolou). Dal\u0161\u00ed komplikace jsou specifick\u00e9 pro typ v\u00fdkonu a neli\u0161\u00ed se od komplikac\u00ed p\u0159i klasick\u00e9 c\u00e9vn\u00ed chirurgii.<\/p>\n
3.1.9 Z\u00e1v\u011br<\/h4>\n
Miniinvazivn\u00ed p\u0159\u00edstupy jsou mo\u017enou alternativou u klasick\u00fdch c\u00e9vn\u00edch v\u00fdkon\u016f. Laparo\/torakoskopick\u00e9 c\u00e9vn\u011b rekonstruk\u010dn\u00ed v\u00fdkony nejsou zat\u00edm prov\u00e1d\u011bny b\u011b\u017en\u011b, ale vysoce v\u00fdb\u011brov\u011b, a jsou soust\u0159ed\u011bny do specializovan\u00fdch center (v \u010cR Nemocnice Na Homolce, Praha). Nev\u00fdhodou v\u0161ech miniinvazivn\u00edch p\u0159\u00edstup\u016f je dlouh\u00e1 doba trv\u00e1n\u00ed v\u00fdkonu (p\u0159\u00edpravy a vlastn\u00ed operace) a v n\u011bkter\u00fdch p\u0159\u00edpadech sn\u00ed\u017een\u00fd pracovn\u00ed komfort (mal\u00e9 opera\u010dn\u00ed pole). Zlep\u0161uj\u00edc\u00ed se technick\u00e9 mo\u017enosti (dokonalej\u0161\u00ed instrumentarium) a zku\u0161enosti v\u0161ak vedou ke zkr\u00e1cen\u00ed opera\u010dn\u00edho \u010dasu, a t\u00edm i d\u00e9lky anestezie, ke sn\u00ed\u017een\u00ed po\u010dtu technick\u00fdch chyb a komplikac\u00ed. Z ekonomick\u00e9ho pohledu jsou po\u0159izovac\u00ed n\u00e1klady vysok\u00e9 (endoskopick\u00e9 v\u011b\u017ee, specializovan\u00e9 opera\u010dn\u00ed n\u00e1stroje). Na druh\u00e9 stran\u011b zkr\u00e1cen\u00ed hospitalizace a rychlej\u0161\u00ed n\u00e1vrat k b\u011b\u017en\u00e9mu \u017eivotu tyto v\u00fdkony pro spole\u010dnost zlev\u0148uj\u00ed. Sn\u00ed\u017een\u00ed poopera\u010dn\u00edch obt\u00ed\u017e\u00ed (sn\u00ed\u017een\u00ed bolestivosti, zkr\u00e1cen\u00ed poopera\u010dn\u00ed z\u00e1vislosti na ventil\u00e1toru), lep\u0161\u00ed hojen\u00ed, umo\u017en\u011bn\u00ed v\u010dasn\u011bj\u0161\u00ed rehabilitace a n\u00e1vratu do b\u011b\u017en\u00e9ho \u017eivota, nezanedbateln\u00fd kosmetick\u00fd efekt, to v\u0161e p\u0159in\u00e1\u0161\u00ed z\u00e1sadn\u00ed zlep\u0161en\u00ed komfortu pro nemocn\u00e9ho.<\/p>\n
3.2 Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba<\/h3>\n
Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba je prov\u00e1d\u011bna metodami a technikami angiointerven\u010dn\u00ed radiologie. Jej\u00ed z\u00e1klady polo\u017eily perkut\u00e1nn\u00ed punkce tepny se zaveden\u00edm kat\u00e9tru po vodi\u010di (1953 \u2013 Seldinger<\/i>), dilatace tepny koaxi\u00e1ln\u00edm kat\u00e9trem (1964 \u2013 Dotter<\/i>), v\u00fdvoj bal\u00f3nkov\u00e9ho kat\u00e9tru (1974 \u2013 Gr\u00fcntzig<\/i>) a my\u0161lenka kovov\u00e9 v\u00fdztu\u017ee vlo\u017een\u00e9 do c\u00e9vy (1983 \u2013 Dotter<\/i>). Opravdov\u00fd \u201eboom\u201c endovaskul\u00e1rn\u00ed chirurgie p\u0159i\u0161el s rozvojem nov\u00fdch technologi\u00ed koncem 80. let minul\u00e9ho stolet\u00ed.<\/p>\n3.2.1 Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba uz\u00e1v\u011brov\u00e9ho posti\u017een\u00ed c\u00e9v<\/h4>\n
Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba uz\u00e1v\u011brov\u00e9ho posti\u017een\u00ed c\u00e9v vyu\u017e\u00edv\u00e1 techniky PTA, event. dopln\u011bn\u00e9 stentem nebo stentgraftem, trombol\u00fdzu a SIR. B\u011bhem v\u00fdkon\u016f je pod\u00e1v\u00e1na antikoagula\u010dn\u00ed l\u00e9\u010dba a nemocn\u00ed jsou n\u00e1sledn\u011b trvale na anti-agrega\u010dn\u00ed l\u00e9\u010db\u011b.<\/p>\n
3.2.1.1 Perkut\u00e1nn\u00ed translumin\u00e1ln\u00ed angioplastika \u2013 PTA<\/h5>\n
Principem t\u00e9to metody je rozta\u017een\u00ed c\u00e9vy pomoc\u00ed balonkov\u00e9ho kat\u00e9tru. Kat\u00e9tr je zaveden do m\u00edsta z\u00e1sahu (z\u00fa\u017een\u00ed, uz\u00e1v\u011br) s balonkem ve slo\u017een\u00e9m stavu perkut\u00e1nn\u011b po vodi\u010di. Napln\u011bn\u00edm balonku dojde ke \u201ekontrolovan\u00e9mu\u201c roztr\u017een\u00ed patologicky zm\u011bn\u011bn\u00e9 c\u00e9vn\u00ed st\u011bny v rozsahu endarteria (intimy a vnit\u0159n\u00ed \u010d\u00e1sti medie). D\u00e9lka balonku odpov\u00edd\u00e1 d\u00e9lce l\u00e9ze, \u0161\u00ed\u0159ka balonku je maxim\u00e1ln\u011b o 10% v\u011bt\u0161\u00ed ne\u017e p\u0159edpokl\u00e1dan\u00e1 \u0161\u00ed\u0159ka \u201ezdrav\u00e9\u201c c\u00e9vy. Po v\u00fdkonu je balonek vypu\u0161t\u011bn a kat\u00e9tr vyta\u017een. Punk\u010dn\u00ed otvor v c\u00e9v\u011b je uzav\u0159en prostou kompres\u00ed m\u00edsta vpichu (manu\u00e1ln\u00ed, kompresn\u00ed za\u0159\u00edzen\u00ed) nebo pomoc\u00ed perkut\u00e1nn\u00ed sutury (speci\u00e1ln\u00ed \u0161ic\u00ed za\u0159\u00edzen\u00ed) (obr. 4).<\/p>\n
3.2.1.2 Stenty, stentgrafty<\/h5>\n
Stenty jsou endovaskul\u00e1rn\u00ed v\u00fdztu\u017ee, kter\u00e9 maj\u00ed pomoc\u00ed sv\u00e9 radi\u00e1ln\u00ed s\u00edly p\u0159emoci kompresivn\u00ed s\u00edlu stenotick\u00e9 l\u00e9ze a pomoc\u00ed kruhov\u00e9 pevnosti odolat zevn\u00ed kompresi. Podpo\u0159\u00ed tak v\u00fdsledek PTA. Podle zp\u016fsobu u\u017eit\u00ed je d\u011bl\u00edme na balon-expandibiln\u00ed (plastick\u00e9) a samo-expandibiln\u00ed (elastick\u00e9). Balon-expandibiln\u00ed stenty (z chirurgick\u00e9 oceli) maj\u00ed v\u011bt\u0161\u00ed s\u00edlu a pevnost, ale men\u0161\u00ed elasticitu, a tak se pou\u017e\u00edvaj\u00ed do kr\u00e1tk\u00fdch sten\u00f3z v rovn\u00fdch \u00fasec\u00edch c\u00e9v. Samo-expandibiln\u00ed stenty (z nitinolu) maj\u00ed dobrou elasticitu, a proto se pou\u017e\u00edvaj\u00ed do del\u0161\u00edch sten\u00f3z ve vinut\u00fdch c\u00e9v\u00e1ch. Povrchy stent\u016f mohou b\u00fdt upraveny (pota\u017een\u00ed zlatem, chromem, titanem, silikonem, heparinem, imunosupresivy) s c\u00edlem zmen\u0161it dr\u00e1\u017ed\u011bn\u00ed c\u00e9vn\u00ed st\u011bny, sn\u00ed\u017eit riziko resten\u00f3zy a udr\u017eet pr\u016fchodnost (obr. 5). Stentgrafty jsou stenty pota\u017een\u00e9 materi\u00e1lem charakteru c\u00e9vn\u00ed prot\u00e9zy. Hlavn\u00edmi indikacemi je stav\u011bn\u00ed krv\u00e1cen\u00ed p\u0159i ruptu\u0159e tepny nebo vy\u0159azen\u00ed v\u00fddut\u011b. Do perifern\u00edch stenotick\u00fdch l\u00e9z\u00ed se pou\u017e\u00edvaj\u00ed stentgrafty pota\u017een\u00e9 ePTFE (Hemobahn-Gore).<\/p>\n
<\/a>Obr. 4
Perkut\u00e1nn\u00ed translumin\u00e1ln\u00ed angioplastika \u2013 PTA
* AFS l.sin \u2013 arteria femoralis superfi cialis na lev\u00e9 doln\u00ed kon\u010detin\u011b<\/p><\/div>\n
<\/a>Obr. 5
Perkut\u00e1nn\u00ed translumin\u00e1ln\u00ed angioplastika \u2013 PTA + STENT
* AIC l.dx \u2013 arteria ilica communis na prav\u00e9 doln\u00ed kon\u010detin\u011b<\/p><\/div>\n
<\/a>Obr. 6
Subintim\u00e1ln\u00ed rekanalizace \u2013 SIR
* AFS l.sin \u2013 arteria femoralis superfi cialis na lev\u00e9 doln\u00ed kon\u010detin\u011b<\/p><\/div>\n
3.2.1.3 Subintim\u00e1ln\u00ed rekanalizace \u2013 SIR<\/h5>\n
Principem metody je vytvo\u0159en\u00ed \u201eneolumina\u201c ve st\u011bn\u011b tepny v subintim\u00e1ln\u00edm prostoru (1980 \u2013 Amman Bolia<\/i>). Po pr\u016fniku vodi\u010de do subintim\u00e1ln\u00edho prostoru nad p\u0159ek\u00e1\u017ekou technikou vytvo\u0159en\u00ed kli\u010dky na jeho konci, kterou posouv\u00e1me sm\u011brem do periferie, otev\u00edr\u00e1me subintim\u00e1ln\u00ed prostor a\u017e do m\u00edsta reentry pod p\u0159ek\u00e1\u017ekou. Vznikl\u00e9 neolumen p\u0159edilatujeme balonkem, event. vyztu\u017e\u00edme stentem. Metodu vyu\u017e\u00edv\u00e1me u dlouh\u00fdch uz\u00e1v\u011br\u016f nebo difuzn\u00edch stenotick\u00fdch zm\u011bn tepen (povrchn\u00ed stehenn\u00ed tepna, podkolenn\u00ed tepna). Technick\u00e1 \u00fasp\u011b\u0161nost v\u00fdkonu se pohybuje kolem 80% (obr. 6).<\/p>\n Obr. 7 \u2013 Trombol\u00fdza \u2013 lok\u00e1ln\u00ed pulzn\u00ed sprejov\u00e1 C\u00edlem trombolytick\u00e9 l\u00e9\u010dby je obnoven\u00ed antegr\u00e1dn\u00edho toku v tepenn\u00e9m nebo \u017eiln\u00edm \u0159e\u010di\u0161ti a prevence mo\u017en\u00fdch trombembolick\u00fdch komplikac\u00ed. Metodou volby je dnes lok\u00e1ln\u00ed trombol\u00fdza kat\u00e9trem (1974 \u2013 Dotter<\/i>) zaveden\u00fdm do uz\u00e1v\u011bru\/sra\u017eeniny, nej\u010dast\u011bji ve form\u011b tzv. pulzn\u00ed sprejov\u00e9 farmako-mechanick\u00e9 trombol\u00fdzy (kat\u00e9trem s bo\u010dn\u00edmi otvory jsou d\u00e1v\u00e1ny kr\u00e1tkodob\u00e9 vysokotlak\u00e9 pulzy). K lok\u00e1ln\u00edmu pod\u00e1n\u00ed je dnes v \u010cR na trhu jedin\u00e9 vhodn\u00e9 trombolytikum, a to rt-PA (Actilyse, Boehringer Pharma), kter\u00e1 se vazbou na fibrin ve sra\u017eenin\u011b aktivuje a indukuje p\u0159em\u011bnu plasminogenu na plasmin, a tak rozpou\u0161t\u011bn\u00ed sra\u017eeniny. V\u00fdhodou lok\u00e1ln\u00edho pod\u00e1n\u00ed je zv\u00fd\u0161en\u00ed \u00fa\u010dinnosti, sn\u00ed\u017een\u00ed d\u00e1vky, a t\u00edm i krv\u00e1civ\u00fdch komplikac\u00ed. Kontraindikac\u00ed trombol\u00fdzy jsou v\u0161echny stavy, kter\u00e9 mohou v\u00e9st k z\u00e1va\u017en\u00e9mu krv\u00e1cen\u00ed\/prokrv\u00e1cen\u00ed. Na trombol\u00fdzu mus\u00ed bezprost\u0159edn\u011b navazovat definitivn\u00ed vy\u0159e\u0161en\u00ed p\u0159\u00ed\u010diny uz\u00e1v\u011bru, a to interven\u010dn\u00ed nebo chirurgickou cestou (obr. 7).<\/p>\n P\u0159i perkut\u00e1nn\u00ed aspira\u010dn\u00ed trombembolektomii se pomoc\u00ed kat\u00e9tru s koncov\u00fdm otvorem p\u0159\u00edmo ods\u00e1v\u00e1 sra\u017eenina. Dopl\u0148uje trombol\u00fdzu, v p\u0159\u00edpadech \u010derstv\u00e9ho trombu nebo embolu m\u016f\u017ee usp\u011bt samostatn\u011b.<\/p>\n C\u00edlem l\u00e9\u010dby aneuryzmat\/v\u00fddut\u00ed je vy\u0159azen\u00ed vaku v\u00fddut\u011b z aktivn\u00edho krevn\u00edho toku, a tak prevence jeho komplikac\u00ed (ruptury se \u017eivot ohro\u017euj\u00edc\u00edm krv\u00e1cen\u00edm; tromb\u00f3zy s kon\u010detinu ohro\u017euj\u00edc\u00ed trombembolizac\u00ed). Principem endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby je vy\u0159azen\u00ed vaku v\u00fddut\u011b pomoc\u00ed stentgraftu zaveden\u00e9ho endolumin\u00e1ln\u011b s vyu\u017eit\u00edm speci\u00e1ln\u00edho zav\u00e1d\u011bc\u00edho za\u0159\u00edzen\u00ed ze vzd\u00e1len\u00e9ho p\u0159\u00edstupov\u00e9ho m\u00edsta a ukotven\u00e9ho ve zdrav\u00e9 tepn\u011b nad a pod vakem v\u00fddut\u011b (v proxim\u00e1ln\u00edm a dist\u00e1ln\u00edm kr\u010dku). Metoda byla zavedena do klinick\u00e9 praxe u AA na p\u0159elomu 80. a 90. let 20. stolet\u00ed (1986 \u2013 Volodos<\/i>, 1991 \u2013 Parodi<\/i>). V \u010cesk\u00e9 republice byly provedeny prvn\u00ed endovaskul\u00e1rn\u00ed v\u00fdkony tohoto druhu v Hradci Kr\u00e1lov\u00e9 (1996 \u2013 Ferko<\/i>). Mo\u017enosti endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby jsou omezeny vlastnostmi\/konstrukc\u00ed stentgraftu a zav\u00e1d\u011bc\u00edho za\u0159\u00edzen\u00ed. Standardn\u00ed endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba je tak mo\u017en\u00e1 jen p\u0159i odpov\u00eddaj\u00edc\u00ed morfologii v\u00fddut\u011b. Speci\u00e1ln\u00ed endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dbu v\u00fddut\u00ed p\u0159edstavuje vyu\u017eit\u00ed fenestrovan\u00fdch nebo v\u011btven\u00fdch stentgraft\u016f (pro odstupy aort\u00e1ln\u00edch v\u011btv\u00ed) a hybridn\u00ed v\u00fdkony.<\/p>\n Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba v\u00fddut\u00ed hrudn\u00ed aorty (1992 \u2013 Dake<\/i>) se prov\u00e1d\u00ed standardn\u011b pomoc\u00ed tub\u00e1rn\u00edho aort\u00e1ln\u00edho stentgraftu zaveden\u00e9ho cestou spole\u010dn\u00e9 femor\u00e1ln\u00ed arterie. Indikac\u00ed jsou aterosklerotick\u00e9 nebo infek\u010dn\u00ed v\u00fddut\u011b descendentn\u00ed aorty, disekce aorty typu B, traumatick\u00e9 pseudov\u00fddut\u011b. U v\u00fddut\u00ed v oblasti aort\u00e1ln\u00edho oblouku, kter\u00e9 zauj\u00edmaj\u00ed odstupy aort\u00e1ln\u00edch v\u011btv\u00ed oblouku, je endovaskul\u00e1rn\u00ed \u0159e\u0161en\u00ed mo\u017en\u00e9 s vyu\u017eit\u00edm tub\u00e1rn\u00edho fenestrovan\u00e9ho nebo v\u011btven\u00e9ho stentgraftu a nebo pomoc\u00ed hybridn\u00edho v\u00fdkonu (c\u00e9vn\u011bchirurgick\u00e1 revaskularizace v\u011btv\u00ed oblouku).<\/p>\n Torakoabdomin\u00e1ln\u00ed v\u00fddut\u011b zauj\u00edmaj\u00ed odstupy viscer\u00e1ln\u00edch c\u00e9v, kter\u00e9 odstupuj\u00ed z kr\u010dku nebo z vaku v\u00fddut\u011b. Jejich endovaskul\u00e1rn\u00ed \u0159e\u0161en\u00ed je tak mo\u017en\u00e9 jen s vyu\u017eit\u00edm speci\u00e1ln\u00edho fenestrovan\u00e9ho nebo v\u011btven\u00e9ho tub\u00e1rn\u00edho aort\u00e1ln\u00edho stentgraftu a nebo pomoc\u00ed hybridn\u00edho v\u00fdkonu (c\u00e9vn\u011bchirurgick\u00e1 revaskularizace viscer\u00e1ln\u00edch v\u011btv\u00ed).<\/p>\n Infraren\u00e1ln\u00ed \u00fasek b\u0159i\u0161n\u00ed aorty je m\u00edstem nej\u010dast\u011bj\u0161\u00edho v\u00fdskytu v\u00fddut\u011b v\u016fbec. Infraren\u00e1ln\u00ed v\u00fddu\u0165 b\u0159i\u0161n\u00ed aorty (AAA) postihuje 2\u20136% populace star\u0161\u00ed 60 let s trvale stoupaj\u00edc\u00ed incidenc\u00ed (0,15% ro\u010dn\u011b). Aktivn\u00ed a\u017e agresivn\u00ed p\u0159\u00edstup k AAA a jejich indikaci k elektivn\u00ed preventivn\u00ed l\u00e9\u010db\u011b je d\u00e1n jejich z\u00e1ludnost\u00ed, fat\u00e1ln\u00ed progn\u00f3zou (\u201eka\u017ed\u00e1 AAA se zv\u011bt\u0161uje a jednou praskne, a to v nejm\u00e9n\u011b vhodnou dobu\u201c<\/i>) a tristn\u00edmi v\u00fdsledky urgentn\u00ed l\u00e9\u010dby s vysokou morbiditou a mortalitou (70%) ve srovn\u00e1n\u00ed s p\u0159ijateln\u00fdmi v\u00fdsledky elektivn\u00ed l\u00e9\u010dby i ve vysok\u00e9m v\u011bku. C\u00edlem elektivn\u00ed l\u00e9\u010dby AAA je vy\u0159azen\u00ed vaku v\u00fdduti z p\u0159\u00edm\u00e9ho krevn\u00edho ob\u011bhu jako prevence jeho zv\u011bt\u0161ov\u00e1n\u00ed a ruptury. Z\u00e1kladn\u00edm p\u0159edpokladem \u00fasp\u011b\u0161n\u00e9 elektivn\u00ed l\u00e9\u010dby AAA je v\u00fdkon s opera\u010dn\u00edm rizikem pro nemocn\u00e9ho v\u00fdrazn\u011b men\u0161\u00edm, ne\u017e je riziko ruptury v\u00fddut\u011b. Standardem l\u00e9\u010dby AAA je l\u00e9\u010dba chirurgick\u00e1. Technika a taktika resekce AAA s n\u00e1hradou aorty pomoc\u00ed um\u011bl\u00e9 c\u00e9vn\u00ed prot\u00e9zy byla vyvinuta a do klinick\u00e9 praxe zavedena v 50. letech 20. stolet\u00ed. Ne v\u0161ichni nemocn\u00ed s AAA jsou v\u0161ak schopni se vyrovnat s invazivitou a hemodynamickou n\u00e1ro\u010dnost\u00ed chirurgick\u00e9ho v\u00fdkonu. V\u011bt\u0161ina nemocn\u00fdch s AAA pat\u0159\u00ed mezi tzv. c\u00e9vn\u011bchirurgick\u00e9 nemocn\u00e9 s vy\u0161\u0161\u00edm v\u00fdskytem p\u0159idru\u017een\u00fdch onemocn\u011bn\u00ed. Mortalita elektivn\u00ed chirurgick\u00e9 l\u00e9\u010dby AAA je dnes ud\u00e1v\u00e1na kolem 2\u20138%. Z\u00e1va\u017en\u00e1 kardi\u00e1ln\u00ed morbidita je ud\u00e1v\u00e1na mezi 10\u201312%, pulmon\u00e1ln\u00ed mezi 5\u201310% a ren\u00e1ln\u00ed kolem 5\u20137%. Tyto v\u0161eobecn\u011b akceptabiln\u00ed v\u00fdsledky elektivn\u00ed chirurgick\u00e9 l\u00e9\u010dby AAA v\u0161ak plat\u00ed jen pro nemocn\u00e9 s n\u00edzk\u00fdm opera\u010dn\u00edm rizikem. U nemocn\u00fdch s vysok\u00fdm opera\u010dn\u00edm rizikem jsou mortalita (19%) i kardio-pulmon\u00e1ln\u00ed morbidita (40%) v\u00fdrazn\u011b vy\u0161\u0161\u00ed. Jejich indikace k elektivn\u00edmu v\u00fdkonu je proto problematick\u00e1. N\u011bkte\u0159\u00ed nemocn\u00ed jsou pro klasickou chirurgickou l\u00e9\u010dbu p\u0159\u00edmo kontraindikov\u00e1ni.<\/p>\n Obr. 8 \u2013 Princip EVL AA Obrovsk\u00fd rozvoj interven\u010dn\u00ed radiologie v 80. a 90. letech 20. stolet\u00ed vy\u00fastil v oblasti angiointervence k zaveden\u00ed metody endovaskul\u00e1rn\u00edho stentgraftu k l\u00e9\u010db\u011b aort\u00e1ln\u00edch v\u00fddut\u00ed. Princip endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby (EVL) nab\u00eddl mo\u017enost miniinvazivn\u00ed a hemodynamicky nen\u00e1ro\u010dn\u00e9 l\u00e9\u010dby AAA s \u00fanosn\u00fdm opera\u010dn\u00edm rizikem a n\u00edzkou morbiditou a mortalitou i pro vysoce rizikov\u00e9 nemocn\u00e9. EVL AAA se tak dostala do pop\u0159ed\u00ed z\u00e1jmu. B\u011bhem deseti let od sv\u00e9ho zaveden\u00ed do klinick\u00e9 praxe si z\u00edskala EVL pevn\u00e9 m\u00edsto a z\u00e1sadn\u011b ovlivnila p\u0159\u00edstup a indika\u010dn\u00ed krit\u00e9ria k elektivn\u00ed l\u00e9\u010db\u011b AAA. Principem endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby AAA je vy\u0159azen\u00ed v\u00fddut\u011b z ob\u011bhu jej\u00edm p\u0159emost\u011bn\u00edm endovaskul\u00e1rn\u00ed prot\u00e9zou (stentgraftem) zavedenou endolumin\u00e1ln\u00ed cestou. Stentgraft je zaveden ze vzd\u00e1len\u00e9ho m\u00edsta (femor\u00e1ln\u00ed arterie) p\u00e1nevn\u00edm \u0159e\u010di\u0161t\u011bm do aorty v zavad\u011b\u010di v komprimovan\u00e9m stavu. V aort\u011b je stentgraft uvoln\u011bn a ukotven v m\u00edst\u011b nad a pod vakem v\u00fdduti v ji\u017e nedilatovan\u00e9 zdrav\u00e9 tepn\u011b, tzv. kr\u010dku v\u00fddut\u011b. Ve srovn\u00e1n\u00ed s chirurgickou l\u00e9\u010dbou je endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba AAA m\u00e9n\u011b invazivn\u00ed \u2013 neprov\u00e1d\u00ed se p\u0159i n\u00ed laparotomie. V\u00fdkon je rovn\u011b\u017e m\u00e9n\u011b hemodynamicky zat\u011b\u017euj\u00edc\u00ed \u2013 odpad\u00e1 p\u0159echodn\u00fd uz\u00e1v\u011br (klamping) subren\u00e1ln\u00ed aorty (obr. 8).<\/p>\n Stentgraft (endovaskul\u00e1rn\u00ed prot\u00e9za) je kombinace stentu a syntetick\u00e9 c\u00e9vn\u00ed prot\u00e9zy. Nej\u010dast\u011bji je stentgraft tvo\u0159en um\u011blou c\u00e9vn\u00ed prot\u00e9zou (polyester, ePTFE) v cel\u00e9m rozsahu vyztu\u017eenou kovov\u00fdm samoexpandibiln\u00edm skeletem (chirurgick\u00e1 ocel, nitinol). Jeho v\u00fdhody jsou v jednoduch\u00e9 manipulaci p\u0159i zav\u00e1d\u011bn\u00ed a schopnosti kop\u00edrovat zm\u011bny morfologie kr\u010dku v pr\u016fb\u011bhu doby. Hlavn\u00ed roli ve fixaci stentgraftu hraje stent a jeho mechanick\u00e9 vlastnosti \u2013 radi\u00e1ln\u00ed s\u00edla. Tato stentovan\u00e1 anastom\u00f3za je v\u0161ak pova\u017eov\u00e1na za hlavn\u00ed slabinu endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby. Zav\u00e1d\u011bc\u00ed syst\u00e9m umo\u017en\u00ed zaveden\u00ed stentgraftu na m\u00edsto ur\u010den\u00ed, jeho um\u00edst\u011bn\u00ed a vysunut\u00ed. Z\u00e1kladem je \u0161irok\u00fd kat\u00e9tr (zav\u00e1d\u011bc\u00ed pouzdro) z polyuretanu s hemostatickou chlopn\u00ed na zevn\u00edm konci. Podle tvaru rozli\u0161ujeme t\u0159i z\u00e1kladn\u00ed typy stentgraftu: tub\u00e1rn\u00ed \u2013 aortoaort\u00e1ln\u00ed, uniiliak\u00e1ln\u00ed\u2013 aortouniiliak\u00e1ln\u00ed a bifurka\u010dn\u00ed \u2013 aortobiiliak\u00e1ln\u00ed. Typ pou\u017eit\u00e9ho stentgraftu z\u00e1vis\u00ed na morfologii aneuryzmatu a p\u00e1nevn\u00edho \u0159e\u010di\u0161t\u011b (obr. 9).<\/p>\n Obr. 9 Z\u00e1kladn\u00ed podm\u00ednkou EVL je vhodn\u00e1 morfologie AAA a iliak\u00e1ln\u00edho \u0159e\u010di\u0161t\u011b, tj. takov\u00e9 anatomicko-patologick\u00e9 pom\u011bry v oblasti infraren\u00e1ln\u00ed aorty s v\u00fddut\u00ed a v iliak\u00e1ln\u00edm \u0159e\u010di\u0161ti, kter\u00e9 umo\u017en\u00ed bezpe\u010dn\u00e9 zaveden\u00ed, spolehliv\u00e9 rozvinut\u00ed a ukotven\u00ed stentgraftu. Morfologii v\u00fddut\u011b hodnot\u00edme z pohledu morfologick\u00fdch krit\u00e9ri\u00ed pro EVL AAA. Tyto doporu\u010den\u00e9 parametry bezpe\u010dn\u00e9 EVL vych\u00e1zej\u00ed ze sou\u010dasn\u00fdch mo\u017enost\u00ed EVL AAA a ur\u010duj\u00ed morfologick\u00e9 pom\u011bry, za kter\u00fdch je mo\u017en\u00e9 bezpe\u010dn\u011b a s dlouhodob\u00fdm efektem prov\u00e9st EVL AAA se stentgraft syst\u00e9my sou\u010dasn\u00e9 konstrukce. Morfologick\u00e1 krit\u00e9ria EVL AAA se b\u011bhem doby m\u011bn\u00ed, a to tak, jak se vyv\u00edjej\u00ed endovaskul\u00e1rn\u00ed techniky a technologie. Na aort\u011b se sleduje p\u0159edev\u0161\u00edm oblast mezi odstupem ren\u00e1ln\u00edch tepen a vakem v\u00fddut\u011b \u2013 tzv. proxim\u00e1ln\u00ed kr\u010dek v\u00fddut\u011b. Hodnot\u00ed se jeho pr\u016fm\u011br, d\u00e9lka, tvar a event. p\u0159\u00edtomnost kalcifikac\u00ed a tromb\u016f. V\u0161echny tyto \u00fadaje maj\u00ed z\u00e1sadn\u00ed vliv na rozhodnut\u00ed o vhodnosti aneuryzmatu k EVL. Tyto faktory jsou rovn\u011b\u017e rozhoduj\u00edc\u00ed z hlediska dlouhodob\u00e9 stability implantovan\u00e9ho stentgraftu. D\u00e1le se hodnot\u00ed vak v\u00fddut\u011b a oblast bifurkace \u2013 a to pr\u016fm\u011br a d\u00e9lka vaku v\u00fddut\u011b, p\u0159\u00edtomnost event. trombu ve vaku v\u00fddut\u011b. Rovn\u011b\u017e velmi d\u016fle\u017eit\u00fdm parametrem je \u00fahel, kter\u00fd sv\u00edr\u00e1 pod\u00e9ln\u00e1 osa v\u00fddut\u011b s pod\u00e9lnou osou kr\u010dku aneuryzmatu. P\u0159\u00edtomnost dist\u00e1ln\u00edho kr\u010dku, tj. zdrav\u00e9ho \u00faseku aorty pod aneuryzmatem, rozhoduje o typu stentgraftu. Pokud se aneuryzma \u0161\u00ed\u0159\u00ed dist\u00e1ln\u011b od bifurkace, sleduje se rozsah posti\u017een\u00ed iliak\u00e1ln\u00edch tepen. Nejv\u00fdznamn\u011bj\u0161\u00edmi parametry ovliv\u0148uj\u00edc\u00edmi z\u00e1sadn\u011bmo\u017enost EVL z technick\u00e9ho hlediska jsou d\u00e9lka proxim\u00e1ln\u00edho kr\u010dku a angulace subren\u00e1ln\u00ed aorty. Z \u010dist\u011b endovaskul\u00e1rn\u00edho hlediska, pokud se neberou v \u00favahu nov\u00e9, prozat\u00edm sp\u00ed\u0161e experiment\u00e1ln\u00ed mo\u017enosti (fenestrovan\u00fd stentgraft, v\u011btven\u00e9 stentgrafty) \u010di kombinovan\u00e9 endovaskul\u00e1rn\u011b chirurgick\u00e9 metody (hybridn\u00ed v\u00fdkony), plat\u00ed, \u017ee minim\u00e1ln\u00ed d\u00e9lka proxim\u00e1ln\u00edho kr\u010dku by m\u011bla b\u00fdt 15 mm a angulace subren\u00e1ln\u00ed aorty do 60 stup\u0148\u016f. K p\u0159esn\u00e9mu zobrazen\u00ed a m\u011b\u0159en\u00ed pro stanoven\u00ed morfologie v\u00fddut\u011b je v sou\u010dasnosti obecn\u011b vyu\u017e\u00edv\u00e1na angiografie v\u00fdpo\u010detn\u00ed tomografi\u00ed (CTA). S ohledem na endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010debn\u00e9 postupy byly vytvo\u0159eny morfologick\u00e9 klasifikace AAA. Jsou zalo\u017eeny na hodnocen\u00ed rozsahu v\u00fddut\u011b v souvislosti s p\u0159\u00edtomnost\u00ed a d\u00e9lkou horn\u00edho a doln\u00edho aort\u00e1ln\u00edho kr\u010dku. Jejich vyu\u017eit\u00ed je jednak praktick\u00e9 p\u0159i v\u00fdb\u011bru nemocn\u00fdch k EVL a volb\u011b typu stentgraftu k exkluzi AAA a jednak slou\u017e\u00ed k p\u0159esn\u00e9mu porovn\u00e1n\u00ed v\u00fdsledk\u016f l\u00e9\u010dby. Praktick\u00e9ho roz\u0161\u00ed\u0159en\u00ed dos\u00e1hly klasifikace Schumacherova a klasifikace EUROSTAR (obr. 10).<\/p>\n Existuj\u00ed t\u0159i zp\u016fsoby vy\u0159azen\u00ed AAA z ob\u011bhu, a proto t\u0159i typy stentgraftu. Li\u0161\u00ed se podle oblasti dist\u00e1ln\u00edho kotven\u00ed stentgraftu. U aneuryzmat s vhodn\u00fdm proxim\u00e1ln\u00edm i dist\u00e1ln\u00edm kr\u010dkem (del\u0161\u00edm ne\u017e 15 mm) je indikov\u00e1na implantace tub\u00e1rn\u00edho typu stentgraftu. Aneuryzmat vhodn\u00fdch z morfologick\u00e9ho hlediska k implantaci tub\u00e1rn\u00edho stentgraftu je pom\u011brn\u011b m\u00e1lo. U aneuryzmat bez vhodn\u00e9ho dist\u00e1ln\u00edho kr\u010dku z\u00e1vis\u00ed typ stentgraftu\u00a0na morfologii p\u00e1nevn\u00edho \u0159e\u010di\u0161t\u011b. Ide\u00e1ln\u00edm \u0159e\u0161en\u00edm je bifurka\u010dn\u00ed typ stentgraftu, zachov\u00e1vaj\u00edc\u00ed fyziologick\u00e9 hemodynamick\u00e9 pom\u011bry. Z endovaskul\u00e1rn\u00edho hlediska technicky jednodu\u0161\u0161\u00ed l\u00e9\u010dbou v\u00fddut\u00ed bez vhodn\u00e9ho dist\u00e1ln\u00edho kr\u010dku je pou\u017eit\u00ed uniiliak\u00e1ln\u00edho typu stentgraftu dopln\u011bn\u00e9ho uz\u00e1v\u011brem kontralater\u00e1ln\u00edho p\u00e1nevn\u00edho \u0159e\u010di\u0161t\u011b a s revaskularizac\u00ed druhostrann\u00e9 kon\u010detiny extraanatomicky pomoc\u00ed femoro-femor\u00e1ln\u00edho crossover bypassu. Tento typ l\u00e9\u010dby v\u0161ak nerespektuje fyziologick\u00e9 anatomick\u00e9 a hemodynamick\u00e9 pom\u011bry, je proto indikov\u00e1n pouze u slo\u017eit\u00fdch morfologick\u00fdch pom\u011br\u016f na p\u00e1nevn\u00edm \u0159e\u010di\u0161ti, kdy pro v\u00fdrazn\u00e9 vinut\u00ed p\u00e1nevn\u00edho \u0159e\u010di\u0161t\u011b, jeho nedostate\u010dnou \u0161\u00ed\u0159i nebo uz\u00e1v\u011br lumen jedn\u00e9 strany nen\u00ed mo\u017en\u00e1 implantace bifurka\u010dn\u00edho typu stentgraftu. Pro \u00fasp\u011b\u0161n\u00e9, bezpe\u010dn\u00e9 a stabiln\u00ed ukotven\u00ed je z\u00e1sadn\u00ed spr\u00e1vn\u00e9 stanoven\u00ed rozm\u011br\u016f stentgraftu, vych\u00e1zej\u00edc\u00ed z pe\u010dliv\u00e9 anal\u00fdzy a zhodnocen\u00ed morfologie aneuryzmatu s dostate\u010dn\u00fdm nadhodnocen\u00edm pr\u016fm\u011bru rozvinut\u00e9ho stentgraftu. Na spr\u00e1vn\u00e9m pr\u016fm\u011bru stentgraftu je p\u0159\u00edmo \u00fam\u011brn\u011b z\u00e1visl\u00e1 t\u011bsnost anastom\u00f3z. Pro horn\u00ed i doln\u00ed anastom\u00f3zu se vol\u00ed pr\u016fm\u011br stentgraftu o 20% v\u011bt\u0161\u00ed, ne\u017e je skute\u010dn\u00fd pr\u016fm\u011br tepny v m\u00edst\u011b kotven\u00ed. K podpo\u0159e stability stentgraftu slou\u017e\u00ed a riziko migrace sni\u017euj\u00ed kovov\u00e9 h\u00e1\u010dky nebo kaud\u00e1ln\u011b orientovan\u00e9 ostny v proxim\u00e1ln\u00ed \u010d\u00e1sti t\u011bla stentgraftu. U aneuryzmat s kr\u00e1tk\u00fdm proxim\u00e1ln\u00edm kr\u010dkem (m\u00e9n\u011b ne\u017e 15 mm) je indikov\u00e1n stentgraft s nekryt\u00fdm proxim\u00e1ln\u00edm segmentem. Implantace nekryt\u00e9ho proxim\u00e1ln\u00edho segmentu p\u0159es odstupy ren\u00e1ln\u00edch tepen zlep\u0161uje i u aneuryzmat s dostate\u010dn\u011b dlouh\u00fdm proxim\u00e1ln\u00edm kr\u010dkem kotven\u00ed stentgraftua sni\u017euje riziko jeho migrace i mo\u017enost v\u00fdskytu proxim\u00e1ln\u00edho perigraft endoleaku (obr. 11).<\/p>\n Obr. 10 \u2013 Morfologie AAA Indikace k EVL je d\u00e1na obecnou indikac\u00ed nemocn\u00e9ho s AAA k l\u00e9\u010db\u011b a vhodnou morfologi\u00ed AAA k zaveden\u00ed stentgraftu. Opera\u010dn\u00edho riziko nemocn\u00e9ho stoj\u00ed vzhledem k miniinvazivit\u011b a hemodynamick\u00e9 nen\u00e1ro\u010dnosti EVL v pozad\u00ed. Z klinick\u00e9ho pohledu je EVL AAA ur\u010dena p\u0159edev\u0161\u00edm pro nemocn\u00e9 s vysok\u00fdm opera\u010dn\u00edm rizikem ASA III\u2013IV, kte\u0159\u00ed jinou \u0161anci l\u00e9\u010dby AAA s p\u0159ijatelnou morbiditou a mortalitou nemaj\u00ed.Z pohledu morfologie v\u00fddut\u011b jsou limituj\u00edc\u00edmi faktory \u0161\u00ed\u0159en\u00ed aneuryzmatu supraren\u00e1ln\u011b, nep\u0159\u00edtomnost vhodn\u00e9ho proxim\u00e1ln\u00edho kr\u010dku aneuryzmatu nebo jeho nevhodn\u00fd tvar, rozs\u00e1hl\u00fd trombus v oblasti proxim\u00e1ln\u00edho kr\u010dku aneuryzmatu, angulace abdomin\u00e1ln\u00ed aorty, v\u00fdrazn\u011b vinut\u00e9 nebo stenotick\u00e9 p\u00e1nevn\u00ed \u0159e\u010di\u0161t\u011b. Podle striktn\u00edch morfologick\u00fdch krit\u00e9ri\u00ed se v sou\u010dasn\u00e9 dob\u011b ud\u00e1v\u00e1, \u017ee 30\u201350% AAA je vhodn\u00fdch k EVL. V\u011bt\u0161\u00ed po\u010det AAA vhodn\u00fdch k EVL (40\u201380%) uv\u00e1d\u011bj\u00ed pracovi\u0161t\u011b, kter\u00e1 vyu\u017e\u00edvaj\u00ed \u0161irokou nab\u00eddku r\u016fzn\u00fdch typ\u016f stentgraft\u016f a jejich zhotoven\u00ed na m\u00edru. Z morfologick\u00e9ho hlediska se indikace k EVL st\u00e1le vyv\u00edj\u00ed. Relativn\u00edch kontraindikac\u00ed ub\u00fdv\u00e1. Nerespektov\u00e1n\u00ed sou\u010dasn\u00fdch morfologick\u00fdch krit\u00e9ri\u00ed indikace k EVL AAA zvy\u0161uje mo\u017enost prim\u00e1rn\u00edho technick\u00e9ho ne\u00fasp\u011bchu l\u00e9\u010dby a v\u00fdznamn\u011b zvy\u0161uje riziko pozdn\u00edch komplikac\u00ed a sekund\u00e1rn\u00edho selh\u00e1n\u00ed. P\u0159i v\u011bdom\u00e9m nerespektov\u00e1n\u00ed\u00a0sou\u010dasn\u00fdch morfologick\u00fdch indika\u010dn\u00edch krit\u00e9ri\u00ed EVL AAA se mus\u00ed k zabezpe\u010den\u00ed technick\u00e9ho \u00fasp\u011bchu prim\u00e1rn\u011b po\u010d\u00edtat s dopl\u0148uj\u00edc\u00ed chirurgickou korekc\u00ed (hybridn\u00ed v\u00fdkon). Indikace k EVL AAA u nemocn\u00fdch mlad\u00fdch, u nemocn\u00fdch s n\u00edzk\u00fdm opera\u010dn\u00edm rizikem a u nemocn\u00fdch s dobrou dlouhodobou progn\u00f3zou je nejasn\u00e1 vzhledem k prozat\u00edm nezn\u00e1m\u00fdm dlouhodob\u00fdm v\u00fdsledk\u016fm EVL. U nemocn\u00fdch s AAA a se z\u00e1va\u017en\u00fdm p\u0159idru\u017een\u00fdm onemocn\u011bn\u00edm v dutin\u011b b\u0159i\u0161n\u00ed nebo retroperitoneu, kter\u00e9 je pl\u00e1nov\u00e1no k opera\u010dn\u00ed revizi v druh\u00e9 dob\u011b, umo\u017en\u00ed endovaskul\u00e1rn\u00ed proveden\u00ed v\u00fdkonu na v\u00fdduti zachovat p\u0159ehledn\u00fd opera\u010dn\u00ed ter\u00e9n pro n\u00e1sledn\u00fd v\u00fdkon.K EVL jsou rovn\u011b\u017e indikov\u00e1ni nemocn\u00ed s akutn\u00ed rupturou AAA. EVL sni\u017euje letalitu urgentn\u00edho v\u00fdkonu u t\u011bchto nemocn\u00fdch na 12\u201320%. EVL umo\u017e\u0148uje vyhnout se laparotomii, p\u0159edch\u00e1z\u00ed v\u00fdrazn\u00e9mu sn\u00ed\u017een\u00ed krevn\u00edho tlaku, vedouc\u00edmu a\u017e k cirkula\u010dn\u00edmu kolapsu p\u0159i uvoln\u011bn\u00ed retroperitonea, sni\u017euje kardiorespira\u010dn\u00ed z\u00e1t\u011b\u017e a minimalizuje ztr\u00e1ty krve. Vzhledem k \u010dasov\u00e9 ztr\u00e1t\u011b vznikaj\u00edc\u00ed nutnost\u00ed proveden\u00ed \u010dasov\u011b n\u00e1ro\u010dn\u011bj\u0161\u00edch p\u0159edopera\u010dn\u00edch vy\u0161et\u0159en\u00ed (CT, pop\u0159\u00edpad\u011b alespo\u0148 kalibra\u010dn\u00ed angiografie) jsou k urgentn\u00ed EVL indikov\u00e1ni pouze relativn\u011b hemodynamicky stabiln\u00ed nemocn\u00ed.<\/p>\n Obr. 11 Kontraindikac\u00ed k EVL je zcela nevyhovuj\u00edc\u00ed morfologie AAA, infikovan\u00e1 v\u00fddu\u0165 a v\u00fddu\u0165 spojen\u00e1 s v\u00fdvojov\u00fdmi vadami pojiva. Absolutn\u00ed kontraindikac\u00ed k EVL je dnes ji\u017e jen akutn\u00ed voln\u00e1 ruptura AAA u nestabiln\u00edho nemocn\u00e9ho.<\/p>\n Proto\u017ee jde o metodu endovaskul\u00e1rn\u00ed, tak z\u00e1kladem \u00fasp\u011b\u0161n\u00e9ho v\u00fdkonu je dokonal\u00e1 poopera\u010dn\u00ed zobrazovac\u00ed technika. V\u00fdkon se prov\u00e1d\u00ed v celkov\u00e9 heparinizaci a pod antibiotick\u00fdm kryt\u00edm nejl\u00e9pe v region\u00e1ln\u00ed anestezii (spin\u00e1ln\u00ed, epidur\u00e1ln\u00ed). Sou\u010dasn\u00e1 standardn\u00ed technika EVL AAA je spojena s nutnost\u00ed chirurgick\u00e9 p\u0159\u00edpravy c\u00e9vn\u00edho p\u0159\u00edstupu. Podle typu a vzhledem k \u0161\u00ed\u0159i zavad\u011b\u010d\u016f se stentgraft implantuje z jednostrann\u00e9 \u010di oboustrann\u00e9 arteriotomie arteria femoralis. V situaci, kdy \u0161\u00ed\u0159e femor\u00e1ln\u00edch \u010di zevn\u00edch iliak\u00e1ln\u00edch tepen neumo\u017e\u0148uje pr\u016fchod zavad\u011b\u010d\u016f, m\u016f\u017ee b\u00fdt stentgraft implantov\u00e1n z extraperitone\u00e1ln\u00edho p\u0159\u00edstupu cestou a. iliaca communis. Princip v\u00fdkonu, zav\u00e9st, uvolnit, usadit, vysunout a rozvinout stentgraft, je v\u017edy stejn\u00fd, ale vlastn\u00ed proveden\u00ed se li\u0161\u00ed podle typu stentgraftu a pou\u017eit\u00e9ho stentgraft syst\u00e9mu. Obecn\u011b po p\u0159edchoz\u00ed angiografii, kter\u00e1 slou\u017e\u00ed ke stanoven\u00ed m\u00edsta odstupu ren\u00e1ln\u00edch tepen z abdomin\u00e1ln\u00ed aorty, je stentgraft v zavad\u011b\u010di zaveden po velmi tuh\u00e9m vodi\u010di pod skiaskopickou kontrolou do m\u00edsta implantace. Po p\u0159esn\u00e9m um\u00edst\u011bn\u00ed horn\u00edho konce je stentgraft uvoln\u011bn ze zavad\u011b\u010de. Pokud je implantov\u00e1n bifurka\u010dn\u00ed typ stentgraftu, po uvoln\u011bn\u00ed aortoiliak\u00e1ln\u00ed komponenty je z druhostrann\u00e9 arteriotomie nasondov\u00e1no retrogr\u00e1dn\u011b spole\u010dn\u00e9 t\u011blo p\u0159es jej\u00ed kr\u00e1tk\u00e9 ram\u00e9nko a zaveden\u00edm kontralater\u00e1ln\u00edho ram\u00e9nka se intralumin\u00e1ln\u00edm sestaven\u00edm stentgraftu vytvo\u0159\u00ed bifurka\u010dn\u00ed tvar, a t\u00edm se dokon\u010d\u00ed implantace V\u00fdkon kon\u010d\u00ed uzav\u0159en\u00edm arteriotomi\u00ed a suturou opera\u010dn\u00ed r\u00e1ny. U uniiliak\u00e1ln\u00edho typu stentgraftu uz\u00e1v\u011bru arteriotomie p\u0159edch\u00e1z\u00ed uz\u00e1v\u011br\u00a0kontralater\u00e1ln\u00ed spole\u010dn\u00e9 iliak\u00e1ln\u00ed tepny embolizac\u00ed nebo ligaturou a zalo\u017een\u00ed extraanatomick\u00e9ho femoro-femor\u00e1ln\u00edho crossover bypassu. Snahou d\u00e1le minimalizovat invazivitu v\u00fdkonu, kter\u00e1 by vedla k dal\u0161\u00edmu sn\u00ed\u017een\u00ed morbidity, jsou perkut\u00e1nn\u00ed sutura tepny nebo sn\u00ed\u017een\u00ed pr\u016fm\u011bru zav\u00e1d\u011bc\u00edch syst\u00e9m\u016f stentgraft\u016f. Sn\u00ed\u017een\u00ed pr\u016fm\u011bru zav\u00e1d\u011bc\u00edch syst\u00e9m\u016f stentgraft\u016f je v sou\u010dasn\u00e9 dob\u011b technologicky neuskute\u010dniteln\u00e9. Perkut\u00e1nn\u00ed sutura tepny je v\u0161ak ji\u017e v sou\u010dasnosti mo\u017en\u00e1 pomoc\u00ed automatick\u00fdch \u0161ic\u00edch za\u0159\u00edzen\u00ed. V p\u0159\u00edpad\u011b technick\u00e9ho selh\u00e1n\u00ed prim\u00e1rn\u00edho v\u00fdkonu m\u016f\u017eeme zv\u00e1\u017eit prim\u00e1rn\u00ed korekci nebo konverzi v\u00fdkonu, a to jak endovaskul\u00e1rn\u00ed, tak chirurgickou (obr. 12).<\/p>\n Obr. 12 Krom\u011b komplikac\u00ed, se kter\u00fdmi je mo\u017en\u00e9 se setkat u chirurgick\u00fdch v\u00fdkon\u016f s pou\u017eit\u00edm um\u011bl\u00e9 c\u00e9vn\u00ed n\u00e1hrady a u endovaskul\u00e1rn\u00edch v\u00fdkon\u016f (nespecifick\u00e9 komplikace m\u00edstn\u00ed, vzd\u00e1len\u00e9 a celkov\u00e9), m\u00e1 EVL AAA sv\u00e9 komplikace specifick\u00e9.Z nespecifick\u00fdch komplikac\u00ed jsou nejz\u00e1va\u017en\u011bj\u0161\u00ed komplikace kardiopulmon\u00e1ln\u00ed p\u0159ich\u00e1zej\u00edc\u00ed u EVL AAA v 6,9% oproti 19,6% u chirurgick\u00e9 l\u00e9\u010dby. Symptomatick\u00e1 embolizace do periferie, zp\u016fsoben\u00e1 manipulac\u00ed ve vaku, p\u0159ich\u00e1z\u00ed do 3%, ren\u00e1ln\u00ed selh\u00e1n\u00ed po EVL AAA, a\u0165 ji\u017e jako komplikace pod\u00e1n\u00ed kontrastn\u00ed l\u00e1tky nebo jako d\u016fsledek embolizace p\u0159i instrumentaci, se vyskytuje u 2\u20133% nemocn\u00fdch. V\u00fdskyt komplikac\u00ed po uz\u00e1v\u011bru obou vnit\u0159n\u00edch iliak\u00e1ln\u00edch tepen (h\u00fd\u017e\u010fov\u00e9 klaudikace, vaskulogenn\u00ed poruchy erektility a bl\u00ed\u017ee nedefinovateln\u00fd p\u00e1nevn\u00ed diskomfort) se ud\u00e1v\u00e1 mezi 12\u201340%. S vy\u0159azen\u00edm obou vnit\u0159n\u00edch iliak\u00e1ln\u00edch tepen stoup\u00e1 i riziko ischemie tra\u010dn\u00edku a m\u00edchy.Specifick\u00e9 komplikace mohou b\u00fdt v\u00e1zan\u00e9 na stentgraft nebo na zav\u00e1d\u011bc\u00ed syst\u00e9m. Mezi komplikace v\u00e1zan\u00e9 na stentgraft pat\u0159\u00ed jeho nespr\u00e1vn\u00e9 um\u00edst\u011bn\u00ed, okluze, infekce, p\u0159etrv\u00e1vaj\u00edc\u00ed perfuze vaku aneuryzmatu (tzv. endoleak), zalomen\u00ed stentgraftu (kinking), sten\u00f3za, migrace z m\u00edsta p\u016fvodn\u00ed fixace, poru\u0161en\u00ed skeletu a prot\u00e9zy stentgraftu. Nejz\u00e1va\u017en\u011bj\u0161\u00edm d\u016fsledkem specifick\u00fdch komplikac\u00ed EVL AAA je ruptura vaku v\u00fddut\u011b. Zvl\u00e1\u0161tn\u00ed komplikac\u00ed je \u201eendotension\u201c. Jedn\u00e1 se o situaci, kdy je patrn\u00e9 zv\u011bt\u0161ov\u00e1n\u00ed vaku v\u00fddut\u011b po EVL bez zjistiteln\u00e9ho endoleaku s p\u0159etrv\u00e1vaj\u00edc\u00edm nebo znovu nastupuj\u00edc\u00edm p\u0159etlakem ve vaku. Tento p\u0159etlak m\u016f\u017ee v\u00e9st rovn\u011b\u017e k ruptu\u0159e v\u00fddut\u011b a v\u00fdskyt se ud\u00e1v\u00e1 kolem1,5\u20135%. P\u0159\u00ed\u010dina p\u0159etlaku nen\u00ed zcela jasn\u00e1. Mezi komplikace v\u00e1zan\u00e9 na zav\u00e1d\u011bc\u00ed syst\u00e9m pak pat\u0159\u00ed disekce aorty a p\u00e1nevn\u00edch tepen nebo jejich perforace.Z hlediska \u010dasov\u00e9ho vztahu k operaci lze komplikace rozd\u011blit na \u010dasn\u00e9 a pozdn\u00ed. \u010casn\u00e9 (prim\u00e1rn\u00ed)komplikace jsou ty, kter\u00e9 vznikaj\u00ed b\u011bhem vlastn\u00edho v\u00fdkonu nebo do 30 dn\u016f po operaci. Pozdn\u00ed (sekund\u00e1rn\u00ed) komplikace pak po 30. dnu po operaci.Nej\u010dast\u011bj\u0161\u00ed specifickou komplikac\u00ed a z\u00e1rove\u0148 zn\u00e1mkou ne\u00fapln\u00e9ho vy\u0159azen\u00ed vaku v\u00fddut\u011b z ob\u011bhu je endoleak. Tento p\u0159etrv\u00e1vaj\u00edc\u00ed tok krve ve vaku aneuryzmatu udr\u017euje tlak ve v\u00fdduti bl\u00ed\u017e\u00edc\u00ed se syst\u00e9mov\u00e9mu a m\u016f\u017ee v\u00e9st a\u017e k ruptu\u0159e v\u00fddut\u011b. Endoleak rozli\u0161ujeme podle doby vzniku, p\u0159\u00ed\u010diny a m\u00edsta vzniku a podle hemodynamick\u00e9 v\u00fdznamnosti. Hodnocen\u00ed endoleaku podle p\u0159\u00ed\u010diny a m\u00edsta vzniku vych\u00e1z\u00ed z toho, zda je jeho vznik v\u00e1z\u00e1n na stentgraft nebo na voln\u00e9 v\u011btve vaku v\u00fddut\u011b. M\u016f\u017ee b\u00fdt d\u016fsledkem net\u011bsnosti v m\u00edst\u011b kotven\u00ed stentgraftu (typ I) nebo spojen\u00ed jeho jednotliv\u00fdch \u010d\u00e1st\u00ed a vysok\u00e9 porozity prot\u00e9zy (typ III) nebo je d\u016fsledkem retrogr\u00e1dn\u00edho toku voln\u00fdmi v\u011btvemi vaku z kolater\u00e1ln\u00edho ob\u011bhu (typ II). Klasifikace endoleaku m\u00e1 praktick\u00fd v\u00fdznam. Podle typu endoleaku indikujeme jeho \u0159e\u0161en\u00ed. Prim\u00e1rn\u00ed endoleak se objev\u00ed ji\u017e p\u0159i v\u00fdkonu nebo do 30 dn\u016f po v\u00fdkonu. Sekund\u00e1rn\u00ed endoleak je diagnostikov\u00e1n po 30 dnech od \u00fasp\u011b\u0161n\u00e9ho v\u00fdkonu. P\u0159ijateln\u00fd v\u00fdskyt prim\u00e1rn\u00edho endoleaku se ud\u00e1v\u00e1 kolem 10%. V\u011bt\u0161inou se jedn\u00e1 o endoleak I. a III. typu. Je d\u016fsledkem \u0161patn\u00e9ho zhodnocen\u00ed morfologie AAA, \u0161patn\u00e9 volby typu nebo velikosti stentgraftu a \u0161patn\u00e9 techniky jeho zaveden\u00ed. Pr\u016fm\u011brn\u00fd v\u00fdskyt sekund\u00e1rn\u00edho endoleaku se ud\u00e1v\u00e1 mezi 20\u201340%. Nej\u010dast\u011bji se jedn\u00e1 o endoleak II. typu z retrogr\u00e1dn\u00edho toku do vaku v\u00fdduti. Vy\u0161et\u0159ov\u00e1n\u00ed endoleaku m\u00e1 endoleak prok\u00e1zat nebo potvrdit, ur\u010dit jeho typ a hemodynamickou v\u00fdznamnost. Typ endoleaku a jeho hemodynamick\u00e1 v\u00fdznamnost indikuj\u00ed jeho l\u00e9\u010dbu. \u017d\u00e1dn\u00e1 zobrazovac\u00ed metoda nen\u00ed v diagnostice endoleaku suver\u00e9nn\u00ed (CTA, MRA, DSA), ale navz\u00e1jem se dopl\u0148uj\u00ed. \u0158e\u0161en\u00ed komplikac\u00ed EVL AAA zahrnuje v\u00fdkony dopl\u0148uj\u00edc\u00ed \u2013 korekce nebo p\u0159eveden\u00ed na jin\u00fd typ v\u00fdkonu \u2013 konverze. Oboj\u00ed m\u016f\u017ee b\u00fdt provedeno endovaskul\u00e1rn\u011b nebo chirurgicky. Sv\u00e9 m\u00edsto m\u00e1 i l\u00e9\u010dba konzervativn\u00ed. Znamen\u00e1 observaci a monitorov\u00e1n\u00ed komplikace (endoleaku) zobrazovac\u00edmi metodami a \u010dek\u00e1n\u00ed na spr\u00e1vn\u00fd timing v\u00fdkonu. Metodou volby v l\u00e9\u010db\u011b komplikac\u00ed EVL AAA jsou miniinvazivn\u00ed a hemodynamicky nen\u00e1ro\u010dn\u00e9 endovaskul\u00e1rn\u00ed angiointerven\u010dn\u00ed metody, kter\u00e9 jsou ve v\u011bt\u0161in\u011b p\u0159\u00edpad\u016f \u00fasp\u011b\u0161n\u00e9.Prognosticky z\u00e1va\u017en\u011bj\u0161\u00ed je obecn\u011b endoleak I. a III. typu. Znamen\u00e1 vysok\u00e9 riziko ruptury v\u00fddut\u011b. Je zcela jednozna\u010dn\u011b indikov\u00e1n k l\u00e9\u010db\u011b. M\u016f\u017ee b\u00fdt d\u016fsledkem zm\u011bn aorty a stentgraftu, ke kter\u00fdm doch\u00e1z\u00ed v pr\u016fb\u011bhu doby nebo p\u016fvodn\u00ed takticko-technick\u00e9 chyby p\u0159i indikaci a proveden\u00ed v\u00fdkonu, kter\u00e1 se projevila a\u017e s odstupem \u010dasu. L\u00e9\u010dba endoleaku I. a III. typu je v\u011bt\u0161inou endovaskul\u00e1rn\u00ed \u2013 p\u0159ekryt\u00ed net\u011bsn\u00edc\u00edho \u00faseku prodlu\u017eovac\u00edm segmentem, endoleak I. typu lze n\u011bkdy \u0159e\u0161it tzv. chirurgick\u00fdm bandingem, tj. zevn\u011b nalo\u017eenou ligaturou ut\u011bs\u0148uj\u00edc\u00ed proxim\u00e1ln\u00ed kr\u010dek aneur yzmatu kolem endolumin\u00e1ln\u011b zaveden\u00e9ho stentgraftu. P\u0159i ne\u0159e\u0161iteln\u00e9 korekci komplikace endovaskul\u00e1rn\u00ed cestou je nutn\u00e1 konverze na klasick\u00fd chirurgick\u00fd v\u00fdkon. U endoleaku II. typu je riziko ruptury v\u00fddut\u011b mal\u00e9. Proto z hlediska standardizace v\u00fdsledk\u016f nen\u00ed hemodynamicky nev\u00fdznamn\u00fd endoleak II. typu pova\u017eov\u00e1n za selh\u00e1n\u00ed EVL AAA. K l\u00e9\u010db\u011b je indikov\u00e1n endoleak II. typu, jen pokud je hemodynamicky v\u00fdznamn\u00fd, tj. spojen\u00fd s pokra\u010duj\u00edc\u00edm zv\u011bt\u0161ov\u00e1n\u00edm vaku v\u00fddut\u011b. L\u00e9\u010dba endoleaku II. typu se prov\u00e1d\u00ed superselektivn\u00ed embolizac\u00ed p\u0159\u00edslu\u0161n\u00e9 voln\u00e9 v\u011btve vaku (nej-\u010dast\u011bji lumb\u00e1ln\u00ed arterie, arteria mesenterica inferior), ve kter\u00e9 do\u0161lo na podklad\u011b hemodynamick\u00fdch zm\u011bn k retrogr\u00e1dn\u00edmu toku po tlakov\u00e9m sp\u00e1du do vy\u0159azen\u00e9ho vaku v\u00fddut\u011b. Superselektivn\u00ed embolizace je v\u0161ak zna\u010dn\u011b finan\u010dn\u011b i \u010dasov\u011b n\u00e1ro\u010dn\u00e1 a n\u011bkdy nemo\u017en\u00e1. U retrogr\u00e1dn\u00edho endoleaku p\u0159es arteria mesenterica inferior je mo\u017en\u00e9 m\u00edsto embolizace tepnu v odstupu z vaku laparoskopicky zaklipovat. Jinou mo\u017enost\u00ed l\u00e9\u010dby retrogr\u00e1dn\u00edho toku ve vaku aneuryzmatu je perkut\u00e1nn\u00ed aplikace trombinu p\u0159\u00edmo do vaku aneuryzmatu v m\u00edst\u011b patrn\u00e9ho endoleaku (obr. 13, 14).<\/p>\n Obr. 13 Obr. 14 Prim\u00e1rn\u00ed \u00fasp\u011b\u0161nost endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby AAA je ud\u00e1v\u00e1na mezi 48\u201393%. Po\u010det konverz\u00ed ke klasick\u00e9 chirurgick\u00e9 l\u00e9\u010db\u011b se pohybuje mezi 0\u201316,5%, t\u0159icetidenn\u00ed letalita mezi 1,5\u20137%, co\u017e jsou v\u00fdsledky srovnateln\u00e9 s l\u00e9\u010dbou chirurgickou. U pacient\u016f s rizikem opera\u010dn\u00edho v\u00fdkonu ASA III a ASA IV je letalita endovaskul\u00e1rn\u00edho v\u00fdkonu jednozna\u010dn\u011b ni\u017e\u0161\u00ed ne\u017e letalita v\u00fdkonu chirurgick\u00e9ho. Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba p\u0159inesla rovn\u011b\u017e v\u00fdrazn\u00e9 sn\u00ed\u017een\u00ed periopera\u010dn\u00ed morbidity a krevn\u00edch ztr\u00e1t. D\u00e9lka hospitalizace se zkr\u00e1tila, pohybuje se mezi 1 a\u017e 12 dny, d\u00e9lka pobytu na JIP v\u011bt\u0161inou nep\u0159ekra\u010duje pr\u016fm\u011brn\u011b dva dny, v\u00fdznamn\u011b se zrychlil n\u00e1vrat nemocn\u00fdch do norm\u00e1ln\u00edho \u017eivota. Hlavn\u00edm krit\u00e9riem sekund\u00e1rn\u00ed \u00fasp\u011b\u0161nosti a \u00fa\u010dinnosti endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby je p\u0159etrv\u00e1vaj\u00edc\u00ed vylou\u010den\u00ed aneuryzmatu z ob\u011bhu s postupn\u00fdm zmen\u0161ov\u00e1n\u00edm trombotizovan\u00e9ho vaku v\u00fddut\u011b b\u011bhem dal\u0161\u00edho sledov\u00e1n\u00ed a koreluje se sn\u00ed\u017een\u00edm tlaku v exkludovan\u00e9m vaku aneuryzmatu. Ke zmen\u0161en\u00ed vaku v\u00fddut\u011b dojde u 45\u201370% endovaskul\u00e1rn\u011b l\u00e9\u010den\u00fdch nemocn\u00fdch. Z kr\u00e1tkodob\u00e9ho a st\u0159edn\u011bdob\u00e9ho hlediska jsou v\u00fdsledky efektivity endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby obecn\u011b akceptovan\u00e9 (EVAR 1 Trial 2004, Dutch Dream Trial 2004). Zhodnocen\u00ed dlouhodob\u00e9 efektivity l\u00e9\u010dby a zvl\u00e1\u0161t\u011b stability endoprot\u00e9zy v\u0161ak vy\u017eaduje dal\u0161\u00ed pe\u010dliv\u00e9 sledov\u00e1n\u00ed (obr. 15).<\/p>\n V\u00fddut\u011b p\u00e1nevn\u00edch tepen spojen\u00e9 s AAA jsou \u0159e\u0161eny spole\u010dn\u011b, nej\u010dast\u011bji pomoc\u00ed bifurka\u010dn\u00edho stentgraftu. V p\u0159\u00edpad\u011b samostatn\u00e9ho posti\u017een\u00ed je mo\u017en\u00e9 v\u00fddu\u0165 na spole\u010dn\u00e9 ilick\u00e9 tepn\u011b \u0159e\u0161it zaveden\u00edm tub\u00e1rn\u00edho ilak\u00e1ln\u00edho stentgraftu. V\u00fddu\u0165 vnit\u0159n\u00ed ilick\u00e9 tepny \u0159e\u0161\u00edme vy\u0159azen\u00edm jej\u00edho odstupu pomoc\u00ed stentgraftu zaveden\u00e9ho do spole\u010dn\u00e9 ilick\u00e9 tepny a dopl\u0148ujeme event. embolizac\u00ed voln\u00fdch v\u011btv\u00ed vaku v\u00fddut\u011b.<\/p>\n Nej\u010dast\u011bj\u0161\u00ed perifern\u00ed v\u00fddut\u00ed je v\u00fddu\u0165 podkolenn\u00ed tepny. Probl\u00e9mem je po\u017eadavek na dostate\u010dnou flexibilitu stentgraftu. Endovaskul\u00e1rn\u00ed \u0159e\u0161en\u00ed je mo\u017en\u00e9 pomoc\u00ed tub\u00e1rn\u00edho samoexpandibiln\u00edho stentgraftu pota\u017een\u00e9ho ePTFE (Hemobahn-Gore) nebo pomoc\u00ed techniky tzv. stented-graftu, tj. dv\u011bma balon-expandibiln\u00edmi stenty ukotven\u00e9 ePTFE prot\u00e9zy nebo \u017eiln\u00edho \u0161t\u011bpu nad a pod v\u00fddut\u00ed; p\u0159\u00edstupovou cestou je spole\u010dn\u00e1 femor\u00e1ln\u00ed arterie. Podobn\u011b lze endovaskul\u00e1rn\u011b \u0159e\u0161it v\u00fddut\u011b na karotid\u00e1ch nebo podkl\u00ed\u010dkov\u00e9 tepn\u011b.<\/p>\n Obr. 15 Interven\u010dn\u00ed embolizace m\u00e1 za c\u00edl uzav\u0159\u00edt c\u00e9vu nebo v\u00edce c\u00e9v za \u00fa\u010delem l\u00e9\u010dby patologi\u00ed c\u00e9vn\u00edho \u0159e\u010di\u0161t\u011b (trauma \u2013 krv\u00e1cen\u00ed, malformace, n\u00e1dory) nebo patologi\u00ed jejich prost\u0159ednictv\u00edm z\u00e1soben\u00fdch org\u00e1n\u016f a tk\u00e1n\u00ed (krv\u00e1cen\u00ed, navozen\u00ed ischemie \u2013 n\u00e1dory). Emboliza\u010dn\u00ed materi\u00e1l (resorbovateln\u00fd \u2013 Gelaspon, neresorbovateln\u00fd \u2013 spir\u00e1ly, bal\u00f3ny, tekutiny \u2013 alkohol, lepidla) je do c\u00edlov\u00e9 oblasti dopraven p\u0159\u00edmo punk\u010dn\u011b nebo pomoc\u00ed kat\u00e9tru pod angiografickou kontrolou.<\/p>\n Indikace k endovaskul\u00e1rn\u00edm v\u00fdkon\u016f obecn\u011b vych\u00e1z\u00ed z jejich p\u0159ednost\u00ed \u2013 miniinvazivity, hemodynamick\u00e9 nen\u00e1ro\u010dnosti a technick\u00fdch mo\u017enost\u00ed v perifern\u00edm \u0159e\u010di\u0161ti. Indikujeme p\u0159edev\u0161\u00edm polymorbidn\u00ed nemocn\u00e9 s vysok\u00fdm opera\u010dn\u00edm rizikem klasick\u00e9ho c\u00e9vn\u00edho v\u00fdkonu; izolovan\u00e1 posti\u017een\u00ed, kde by klasick\u00fd c\u00e9vn\u011bchirurgick\u00fd v\u00fdkon byl zbyte\u010dn\u011b invazivn\u00ed; perifern\u00ed tepenn\u00e1 posti\u017een\u00ed nebo onemocn\u011bn\u00ed \u017eiln\u00edho syst\u00e9mu, kde jsou mo\u017enosti klasick\u00e9 c\u00e9vn\u00ed chirurgie omezeny.<\/p>\n Komplikace endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby jsou obecn\u011b stejn\u00e9 jako u klasick\u00e9 c\u00e9vn\u00ed chirurgie (uz\u00e1v\u011br rekonstrukce, perifern\u00ed embolizace, krv\u00e1cen\u00ed, infekce\u2026) a se stejn\u00fdmi d\u016fsledky pro nemocn\u00e9ho a kon\u010detinu (ztr\u00e1ta kon\u010detiny, smrt\u2026). Specifick\u00e9 komplikace pak jsou spojeny s pou\u017eitou metodou (po\u0161kozen\u00ed ren\u00e1ln\u00edch funkc\u00ed kontrastn\u00ed l\u00e1tkou) a technikou (hematom m\u00edsta vpichu, perforace tepny p\u0159i PTA, SIR; uv\u00edznut\u00ed dilata\u010dn\u00edho balonku; ztr\u00e1ta, deformace, zalomen\u00ed stentu, stentgraftu).Specifickou komplikac\u00ed p\u0159i l\u00e9\u010db\u011b aneuryzmat hrudn\u00ed aorty je paraplegie z ischemie m\u00edchy a u aortoilick\u00fdch v\u00fddut\u00ed ischemie st\u0159evn\u00ed.<\/p>\n Technick\u00e9 mo\u017enosti, miniinvazivita a hemodynamick\u00e1 nen\u00e1ro\u010dnost jsou d\u016fvodem, pro\u010d endovaskul\u00e1rn\u00ed metody jsou v\u00edce ne\u017e p\u0159ijatelnou alternativou klasick\u00e9 c\u00e9vn\u00ed chirurgie. V \u0159ad\u011b indikac\u00ed jsou dnes metodou volby, a to nejen jako v\u00fdkon, kter\u00fd je z pohledu technick\u00e9ho nebo vzhledem k p\u0159ijateln\u00e9mu celkov\u00e9mu opera\u010dn\u00edmu riziku \u010dasto jedin\u00fd provediteln\u00fd, tak i jako v\u00fdkon s lep\u0161\u00edmi dlouhodob\u00fdmi v\u00fdsledky. Prov\u00e1d\u011bn\u00ed \u00fasp\u011b\u0161n\u00e9 komplexn\u00ed endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby p\u0159edpokl\u00e1d\u00e1 pracovi\u0161t\u011b s vysoce erudovan\u00fdm person\u00e1lem, vybaven\u00e9 ve\u0161kerou \u0161k\u00e1lou interven\u010dn\u00edho instrument\u00e1ria a s c\u00e9vn\u011b-chirurgick\u00fdm z\u00e1zem\u00edm.<\/p>\n Z\u00e1kladem pro hybridn\u00ed v\u00fdkony v c\u00e9vn\u00ed chirurgii je spojen\u00ed\/kombinace metod angiointerven\u010dn\u00ed radiologie (endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby) a klasick\u00e9 (otev\u0159en\u00e9) c\u00e9vn\u00ed chirurgie. Tato kombinace r\u016fzn\u00fdch metod, postup\u016f a technik umo\u017en\u00ed \u0159e\u0161it c\u00e9vn\u00ed posti\u017een\u00ed, kter\u00e1 by jednotliv\u00fdmi metodami samostatn\u011b \u0159e\u0161it ne\u0161la v\u016fbec a pokud ano, tak s vysok\u00fdm opera\u010dn\u00edm rizikem pro nemocn\u00e9ho nebo s vysok\u00fdm rizikem technick\u00e9ho selh\u00e1n\u00ed a komplikac\u00ed samostatn\u00e9ho v\u00fdkonu.<\/p>\n Kombinovan\u00e9 v\u00fdkony vyu\u017e\u00edv\u00e1me u v\u00edceet\u00e1\u017eov\u00e9ho posti\u017een\u00ed. V jedn\u00e9 dob\u011b prov\u00e1d\u00edme radiologickou angiointervenci \u2013 peropera\u010dn\u00ed PTA, event. dopln\u011bnou stentem a c\u00e9vn\u011b-chirurgickou rekonstrukci \u2013 desobliteraci, plastiku, bypass, interpozici. Jedna metoda vytv\u00e1\u0159\u00ed podm\u00ednky pro pou\u017eit\u00ed metody druh\u00e9 \u2013 dostate\u010dn\u00fd tepenn\u00fd p\u0159\u00edtok nebo v\u00fdtokov\u00fd trakt, tj. z\u00e1kladn\u00ed p\u0159edpoklad \u00fasp\u011b\u0161n\u00e9 revaskularizace. Klasikou t\u011bchto v\u00fdkon\u016f je PTA v oblasti aortoilick\u00e9 s chirurgickou plastikou vidlice femor\u00e1ln\u00ed nebo femoropoplite\u00e1ln\u00edm bypassem; chirurgick\u00e1 plastika vidlice femor\u00e1ln\u00ed s PTA oblasti femoropopliteokrur\u00e1ln\u00ed; femoropopliet\u00e1ln\u00ed bypass s PTA oblasti popliteokrur\u00e1ln\u00ed (obr. 16).<\/p>\n Kombinovan\u00fd v\u00fdkon spojuje v jedn\u00e9 dob\u011b akr\u00e1ln\u00ed revaskularizaci pomoc\u00ed femorokrur\u00e1ln\u00edho bypassu (event. v kombinaci s PTA oblasti aortoilick\u00e9) a kryt\u00ed defektu aker voln\u00fdm lalokem s mikroanastom\u00f3zou jeho c\u00e9vn\u00ed stopky. Specializovan\u00fd t\u00fdm v simult\u00e1nn\u011b prov\u00e1d\u011bn\u00e9m v\u00fdkonu dopl\u0148uje mikrochirurg \u2013 plastik.<\/p>\n Obr. 16 P\u0159i \u0159e\u0161en\u00ed hlubok\u00e9 \u017eiln\u00ed tromb\u00f3zy (subklavi\u00e1ln\u00ed, ileofemor\u00e1ln\u00ed, kav\u00e1ln\u00ed) je v ur\u010dit\u00fdch indikac\u00edch mo\u017enou alternativou lok\u00e1ln\u00ed trombol\u00fdzy nebo perkut\u00e1nn\u00ed trombektomie klasick\u00e1 chirurgick\u00e1 trombektomie Fogartyho kat\u00e9trem, kterou kombinujeme s radiologickou angiointervenc\u00ed \u2013 peropera\u010dn\u00ed PTA, event. s implantac\u00ed stentu k \u0159e\u0161en\u00ed \u017eiln\u00ed sten\u00f3zy.<\/p>\n P\u0159i \u0159e\u0161en\u00ed tromb\u00f3zy hemodialyza\u010dn\u00edho AV shuntu (autologn\u00edho nebo s vyu\u017eit\u00edm c\u00e9vn\u00ed prot\u00e9zy) kombinujeme klasickou chirurgickou trombektomie Fogartyho kat\u00e9trem s o\u0161et\u0159en\u00edm sten\u00f3z radiologickou angiointervenc\u00ed \u2013 peropera\u010dn\u00ed PTA s event. implantac\u00ed stentu.<\/p>\n V 90. letech 20. stolet\u00ed zas\u00e1hla v\u00fdznamn\u011b do l\u00e9\u010dby aort\u00e1ln\u00edch v\u00fddut\u00ed (AA) endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba (EVL). Hemodynamicky nen\u00e1ro\u010dn\u00fd v\u00fdkon (non aorta clamping method) v\u00fdrazn\u011b sn\u00ed\u017eil periopera\u010dn\u00ed rizika elektivn\u00edho v\u00fdkonu. U v\u00fddut\u00ed subren\u00e1ln\u00ed aorty se EVL stala b\u011bhem kr\u00e1tk\u00e9 doby alternativou klasick\u00e9 chirurgick\u00e9 l\u00e9\u010dby a metodou volby pro nemocn\u00e9 s vysok\u00fdm opera\u010dn\u00edm rizikem (ASA III, IV). Z\u00e1sadn\u00ed postaven\u00ed si z\u00edskala EVL i v l\u00e9\u010db\u011b aneuryzmat hrudn\u00ed aorty. Ne u v\u0161ech AA je v\u0161ak standardn\u00ed EVL mo\u017en\u00e1. Omezen\u00ed vych\u00e1z\u00ed ze sou\u010dasn\u00e9 konstrukce stentgraft syst\u00e9m\u016f, kter\u00e1 omezuje jej\u00ed pou\u017eit\u00ed jen na AA s vhodnou morfologi\u00ed v\u00fddut\u011b a p\u00e1nevn\u00edho \u0159e\u010di\u0161t\u011b. N\u011bkter\u00e9 AA tak nen\u00ed mo\u017en\u00e9 EV l\u00e9\u010dit v\u016fbec, a pokud ano, pak s vysok\u00fdm rizikem prim\u00e1rn\u00edho technick\u00e9ho ne\u00fasp\u011bchu nebo sekund\u00e1rn\u00edho selh\u00e1n\u00ed EVL. Do pop\u0159ed\u00ed z\u00e1jmu se proto dostala mo\u017enost l\u00e9\u010dby AA pomoc\u00ed hybridn\u00edho v\u00fdkonu (HV). <\/b>Obecn\u00fdm principem HV v l\u00e9\u010db\u011b AA (hybrid approach, hybrid procedure, hybrid technique, kombinovan\u00e1 strategie, combined strategy, combined endovascular and surgical approach) je prim\u00e1rn\u00ed spojen\u00ed standardn\u00ed endovaskul\u00e1rn\u00ed exkluze vaku v\u00fddut\u011b (stentgrafting) s pomocn\u00fdm chirurgick\u00fdm v\u00fdkonem. Pomocn\u00fd chirurgick\u00fd v\u00fdkon (\u201eprimary adjunctive \u2013 additional \u2013 associated surgery\u201c) umo\u017en\u00ed endovaskul\u00e1rn\u00ed v\u00fdkon spolehliv\u011b a bezpe\u010dn\u011b prov\u00e9st.<\/p>\n Obecn\u011b je EVL AA v podstat\u011b kombinovan\u00fd v\u00fdkon. \u010cist\u011b perkut\u00e1nn\u00ed proveden\u00ed nen\u00ed ani dnes b\u011b\u017en\u011b mo\u017en\u00e9. Vytvo\u0159en\u00ed a uzav\u0159en\u00ed p\u0159\u00edstupu k c\u00e9v\u011b a do c\u00e9vn\u00edho \u0159e\u010di\u0161t\u011b (spole\u010dn\u00e1 femor\u00e1ln\u00ed tepna), zalo\u017een\u00ed femorofemor\u00e1ln\u00edho crossover bypassu u aortouniiliak\u00e1ln\u00edho typu exkluze, stejn\u011b jako ligatura k uz\u00e1v\u011bru tepny se v\u0161ak pova\u017euj\u00ed za b\u011b\u017en\u011b u\u017e\u00edvan\u00fd c\u00e9vn\u011bchirurgick\u00fd standard.<\/p>\n V p\u0159\u00edpad\u011b prim\u00e1rn\u00edho spojen\u00ed EVL AA a klasick\u00fdch c\u00e9vn\u011bchirurgick\u00fdch postup\u016f\/v\u00fdkon\u016f nad r\u00e1mec dne\u0161n\u00edho standardu mluv\u00edme o HV v l\u00e9\u010db\u011b AA.<\/p>\n Indikace HV je ovlivn\u011bna z hlediska klinick\u00e9ho a technick\u00e9ho a je vysoce individu\u00e1ln\u00ed. Z klinick\u00e9ho pohledu se ke kombinovan\u00e9 l\u00e9\u010db\u011b doporu\u010duj\u00ed nemocn\u00ed obecn\u011b indikovan\u00ed k l\u00e9\u010db\u011b AA (z\u00e1kladem je dobr\u00e1 life expectancy a vitalita nemocn\u00e9ho), nicm\u00e9n\u011b s vysok\u00fdm opera\u010dn\u00edm rizikem ke klasick\u00e9 chirurgick\u00e9 l\u00e9\u010db\u011b AA (ASA III\u2013IV, ne v\u0161ak s kontraindikac\u00ed laparotomie). Vzhledem k p\u0159ece jen v\u011bt\u0161\u00ed n\u00e1ro\u010dnosti kombinovan\u00e9 l\u00e9\u010dby se k n\u00ed vyhrazuj\u00ed AA s nal\u00e9havou indikac\u00ed k v\u00fdkonu (pr\u016fm\u011br AA > 5 cm, n\u00e1r\u016fst > 5mm\/6 m\u011bs\u00edc\u016f, symptomatick\u00e1 intaktn\u00ed v\u00fddu\u0165). Po str\u00e1nce technick\u00e9 jsou ke kombinovan\u00e9 l\u00e9\u010db\u011b indikov\u00e1ny AA s komplikovanou morfologi\u00ed v\u00fddut\u011b a p\u0159\u00edstupov\u00fdch cest, kter\u00e9 nespl\u0148uj\u00ed sou\u010dasn\u00e1 indika\u010dn\u00ed krit\u00e9ria pro standardn\u00ed EVL. Komplikovanou morfologii AA p\u0159edstavuj\u00ed problematick\u00fd aort\u00e1ln\u00ed kr\u010dek (\u0161irok\u00fd, kr\u00e1tk\u00fd, angulovan\u00fd, konick\u00fd, s kalcifikacemi, s trombem), angulace aorty (> 60\u00b0), d\u016fle\u017eit\u00e9 viscer\u00e1ln\u00ed v\u011btve odstupuj\u00edc\u00ed z vaku v\u00fddut\u011b (v\u011btve aort\u00e1ln\u00edho oblouku, ren\u00e1ln\u00ed tepny, truncus coeliacus, horn\u00ed mesenterick\u00e1 tepna) a v\u00fddut\u011b zasahuj\u00edc\u00ed oboustrann\u011b a\u017e do vidlice ilick\u00e9. Problematick\u00e9 p\u0159\u00edstupov\u00e9 cesty maj\u00ed oboustrann\u011b v\u00fdznamn\u00e9 sten\u00f3zy, uz\u00e1v\u011br nebo vinutost v oblasti iliakofemor\u00e1ln\u00ed. Stentgraft tak nejde bu\u010f v\u016fbec nebo ne spolehliv\u011b zav\u00e9st, vysunout, rozvinout a ukotvit nebo jeho zaveden\u00edm dojde k vy\u0159azen\u00ed\/uz\u00e1v\u011bru d\u016fle\u017eit\u00fdch aort\u00e1ln\u00edch v\u011btv\u00ed s rizikem org\u00e1nov\u00e9 ischemie. Standardn\u00ed endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba tak nen\u00ed mo\u017en\u00e1 v\u016fbec, nebo s vysok\u00fdm rizikem technick\u00fdch komplikac\u00ed a prim\u00e1rn\u00edho nebo sekund\u00e1rn\u00edho selh\u00e1n\u00ed l\u00e9\u010dby.<\/p>\n 3.3.2.2.2.1 Alternativn\u00ed p\u0159\u00edstup<\/strong><\/p>\n Je to do\u010dasn\u00fd p\u0159\u00edstup do c\u00e9vn\u00edho \u0159e\u010di\u0161t\u011b zalo\u017een\u00fdnad t\u0159\u00edseln\u00fdm vazem nej\u010dast\u011bji s vyu\u017eit\u00edm dakronov\u00e9 c\u00e9vn\u00ed prot\u00e9zy (temporary conduit) na\u0161it\u00e9 na spole\u010dnou iliak\u00e1ln\u00ed tepnu nebo aortu extraperitone\u00e1ln\u00edm p\u0159\u00edstupem z pararekt\u00e1ln\u00edho \u0159ezu. Indikac\u00ed je graciln\u00ed, stenotick\u00e9 nebo obliterovan\u00e9 iliak\u00e1ln\u00ed \u0159e\u010di\u0161t\u011b. V p\u0159\u00edpad\u011b sten\u00f3z v iliakofemor\u00e1ln\u00edm p\u0159echodu je mo\u017en\u00e9 vytvo\u0159it p\u0159\u00edstup jejich zpr\u016fchodn\u011bn\u00edm chirurgicky p\u0159\u00edmou desobliterac\u00ed nebo p\u0159i posti\u017een\u00ed proxim\u00e1ln\u011bji nep\u0159\u00edmou desobliterac\u00ed Fogartyho kli\u010dkou.<\/p>\n 3.3.2.2.2.2 Prim\u00e1rn\u00ed banding<\/strong><\/p>\n Je to zevn\u00ed ligatura nalo\u017een\u00e1 kolem tepny v oblastistentovan\u00fdch anastom\u00f3z kr\u010dk\u016f v\u00fddut\u011b (iliak\u00e1ln\u00ed, aort\u00e1ln\u00ed). \u0158e\u0161\u00ed problematickou fixaci stentgraftu. Zakl\u00e1d\u00e1 se pomoc\u00ed dakronov\u00e9ho prou\u017eku na tepn\u011b se zaveden\u00fdm stentgraftem a napln\u011bn\u00fdm dilata\u010dn\u00edm balonkem, z extraperitoen\u00e1ln\u00edho p\u0159\u00edstupu (iliak\u00e1ln\u00ed) nebo z minilaparotomie\/laparoskopicky (aort\u00e1ln\u00ed).<\/p>\n 3.3.2.2.2.3 Revaskularizace<\/strong><\/p>\n Zakl\u00e1daj\u00ed se k zaji\u0161t\u011bn\u00ed prokrven\u00ed org\u00e1n\u016f a tk\u00e1n\u00ed z\u00e1soben\u00fdch stentgraftem vy\u0159azen\u00fdmi aort\u00e1ln\u00edmi v\u011btvemi vaku nebo kr\u010dku v\u00fddut\u011b. Vyu\u017e\u00edvaj\u00ed techniky extraanatomick\u00fdch bypass\u016f.<\/p>\n Femoro-iliakointeriorn\u00ed bypass se zakl\u00e1d\u00e1 jednostrann\u011b z t\u0159\u00edseln\u00e9ho p\u0159\u00edstupu k revaskularizaci p\u00e1nevn\u00edho \u0159e\u010di\u0161t\u011b.<\/p>\n Iliakoren\u00e1ln\u00ed, iliakomesenterikosuperiorn\u00ed, iliakotrunk\u00e1ln\u00ed bypassy se zakl\u00e1daj\u00ed k revaskularizaci viscer\u00e1ln\u00edch v\u011btv\u00ed abdomin\u00e1ln\u00ed aorty. Z\u00e1kladem spole\u010dn\u00e9 revaskularizace v\u0161ech viscer\u00e1ln\u00edch v\u011btv\u00ed je na zevn\u00ed ilickou tepnu reverzn\u011b na\u0161it\u00e1 ePTFE bifurka\u010dn\u00ed prot\u00e9za, na jej\u00ed\u017e ram\u00e9nka se pak na\u0161\u00edvaj\u00ed dal\u0161\u00ed odstupy (obr. 17, 18).<\/p>\n Karotidokarotick\u00e9, karotidosubklavi\u00e1ln\u00ed bypassy se zakl\u00e1daj\u00ed k revaskularizaci v\u011btv\u00ed aort\u00e1ln\u00edho oblouku. P\u0159\u00edm\u00e1 revaskularizace v\u0161ech v\u011btv\u00ed aort\u00e1ln\u00edho oblouku ji\u017e vy\u017eaduje stereotomii. P\u0159\u00edtokov\u00e1 anastom\u00f3za je zalo\u017een\u00e1 na ascendentn\u00ed aort\u011b. M\u016f\u017ee b\u00fdt vyu\u017eita bifurka\u010dn\u00ed prot\u00e9za s ram\u00e9nky na truncus brachiocefalicus a levou karotidu, sekven\u010dn\u00ed bypass nebo dv\u011b samostatn\u00e9 rekonstrukce (obr. 19).<\/p>\n V\u00fdkony se prov\u00e1d\u011bj\u00ed za podm\u00ednek b\u011b\u017en\u00fdch pro klasickou c\u00e9vn\u00ed chirurgii na hybridn\u00edm opera\u010dn\u00edm s\u00e1le. P\u0159\u00edstupov\u00e9 cesty k pomocn\u00fdm chirurgick\u00fdm v\u00fdkon\u016fm se vol\u00ed podle typu v\u00fdkonu se snahou o miniinvazivitu (minilaparotomie, extraperitone\u00e1ln\u00ed p\u0159\u00edstup). Alternativou m\u016f\u017ee b\u00fdt u n\u011bkter\u00fdch v\u00fdkon\u016f laparoskopick\u00fd p\u0159\u00edstup, kter\u00fd v\u0161ak, a\u010d miniinvazivn\u00ed, nen\u00ed hemodynamicky zcela nen\u00e1ro\u010dn\u00fd (tlak kapnoperitonea). V\u011bt\u0161inu v\u00fdkon\u016f je mo\u017en\u00e9 prov\u00e9st v region\u00e1ln\u00ed (spin\u00e1ln\u00ed, epidur\u00e1ln\u00ed) anestezii, v p\u0159\u00edpad\u011b rozs\u00e1hl\u00fdch c\u00e9vn\u00edch rekonstrukc\u00ed z laparotomie vol\u00edme celkovou anestezii.<\/p>\n <\/p>\n Obr. 17 \u2013 Hybridn\u00ed v\u00fdkony u aneuryzmatick\u00e9ho posti\u017een\u00ed tepen<\/p><\/div>\n<\/a>
* AP \u2013 arteria poplitea
** AS \u2013 arteriosklerotick\u00e1<\/p><\/div>\n3.2.1.4 Trombol\u00fdza<\/h5>\n
3.2.1.5 Perkut\u00e1nn\u00ed aspira\u010dn\u00ed trombembolektomie<\/h5>\n
3.2.2 Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba u aneuryzmatick\u00e9ho posti\u017een\u00ed tepen<\/h4>\n
3.2.2.1 Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba v\u00fddut\u00ed hrudn\u00ed aorty \u2013 EVL ATA<\/h5>\n
3.2.2.2 Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba torakoabdomin\u00e1ln\u00edch v\u00fddut\u00ed \u2013 EVL TAA<\/h5>\n
3.2.2.3 Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba v\u00fddut\u00ed b\u0159i\u0161n\u00ed aorty \u2013 EVL AAA<\/h5>\n
3.2.2.3.1 Aneuryzma infraren\u00e1ln\u00ed aorty \u2013 AAA<\/h6>\n
<\/a>
* EVL \u2013 endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba
** AA \u2013 aneuryzma aorty<\/p><\/div>\n3.2.2.3.2 Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba<\/h6>\n
3.2.2.3.3 Stentgraft<\/h6>\n
<\/a>
Stentgraft syst\u00e9m ELLA CS
* ELLA CS \u2013 \u010desk\u00fd v\u00fdrobce stentgraft\u016f<\/p><\/div>\n3.2.2.3.4 Morfologie AAA<\/h6>\n
3.2.2.3.5 Volba typu stentgraftu<\/h6>\n
<\/a>
* AAA \u2013 aneurysma aortae abdominalis<\/p><\/div>\n3.2.2.3.6 Indikace k l\u00e9\u010db\u011b EVL AAA<\/h6>\n
<\/a>
Volba typu stentgraftu<\/p><\/div>\n3.2.2.3.7 Kontraindikace k EVL AAA<\/h6>\n
3.2.2.3.8 Vlastn\u00ed proveden\u00ed v\u00fdkonu<\/h6>\n
<\/a>
Zaveden\u00ed stentgraft u<\/p><\/div>\n3.2.2.3.9 Komplikace EVL AAA<\/h6>\n
<\/a>
Komplikace EVL AA \u2013 endoleak<\/p><\/div>\n<\/a>
Komplikace EVL AA \u2013 endoleak<\/p><\/div>\n3.2.2.3.10 V\u00fdsledky EVL AAA<\/h6>\n
3.2.2.4 Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba v\u00fddut\u00ed p\u00e1nevn\u00edch tepen<\/h5>\n
3.2.2.5 Endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dba perifern\u00edch tepenn\u00fdch v\u00fddut\u00ed<\/h5>\n
<\/a>
\u00dasp\u011b\u0161nost EVL AA<\/p><\/div>\n3.2.3 Embolizace<\/h4>\n
3.2.4 Indikace k endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010db\u011b<\/h4>\n
3.2.5 Komplikace endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby<\/h4>\n
3.2.6 Z\u00e1v\u011br<\/h4>\n
3.3 Hybridn\u00ed v\u00fdkony<\/h3>\n
3.3.1 Hybridn\u00ed v\u00fdkony u uz\u00e1v\u011brov\u00e9ho posti\u017een\u00ed c\u00e9v<\/h4>\n
3.3.1.1 Tepenn\u00fd syst\u00e9m<\/h5>\n
3.3.1.2 Revaskularizace s voln\u00fdm p\u0159enosem svalov\u00e9ho laloku<\/h5>\n
<\/a>
Hybridn\u00ed v\u00fdkony u uz\u00e1v\u011brov\u00e9ho posti\u017een\u00ed tepen<\/p><\/div>\n3.3.1.3 \u017diln\u00ed syst\u00e9m<\/h5>\n
3.3.1.4 Hemodialyza\u010dn\u00ed p\u0159\u00edstupy<\/h5>\n
3.3.2 Hybridn\u00ed v\u00fdkony u aneuryzmatick\u00e9ho posti\u017een\u00ed tepen \u2013 aort\u00e1ln\u00edch v\u00fddut\u00ed<\/h4>\n
3.3.2.1 Pomocn\u00e9 c\u00e9vn\u00ed v\u00fdkony jako standardn\u00ed sou\u010d\u00e1st EVL AA<\/h5>\n
3.3.2.2 Pomocn\u00e9 c\u00e9vn\u00ed v\u00fdkony jako nadstandardn\u00ed sou\u010d\u00e1st endovaskul\u00e1rn\u00ed l\u00e9\u010dby EVL AA<\/h5>\n
3.3.2.2.1 Indikace HV<\/h6>\n
3.3.2.2.2 C\u00e9vn\u011bchirurgick\u00e9 v\u00fdkony pou\u017e\u00edvan\u00e9 u HV u AA<\/h6>\n
3.3.2.2.3 Proveden\u00ed v\u00fdkonu<\/h6>\n
<\/a>