{"id":2459,"date":"2013-05-21T09:41:18","date_gmt":"2013-05-21T09:41:18","guid":{"rendered":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/?page_id=2459"},"modified":"2013-06-11T16:05:29","modified_gmt":"2013-06-11T16:05:29","slug":"1-diagnostika-a-lecba-kyl-dutiny-brisni-3","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/?page_id=2459","title":{"rendered":"1 Diagnostika a l\u00e9\u010dba k\u00fdl dutiny b\u0159i\u0161n\u00ed"},"content":{"rendered":"

1.1 Definice k\u00fdly<\/h4>\n

K\u00fdla je abnorm\u00e1ln\u00ed vysunov\u00e1n\u00ed \u010di vyklenov\u00e1n\u00ed n\u011bkter\u00e9ho org\u00e1nu dutiny b\u0159i\u0161n\u00ed oslabenou nebo defektn\u00ed \u010d\u00e1st\u00ed st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed navenek. Vyklenov\u00e1n\u00ed m\u016f\u017ee nastat nejen p\u0159edn\u00ed, postrann\u00ed nebo zadn\u00ed \u010d\u00e1st\u00ed st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed, ale i oslaben\u00fdmi m\u00edsty svalov\u00e9ho dna p\u00e1nevn\u00edho a br\u00e1nice. S v\u00fdjimkou k\u00fdl br\u00e1ni\u010dn\u00edch jde o tzv. k\u00fdly zevn\u00ed. Aby vysunov\u00e1n\u00ed \u00fatrob st\u011bnou b\u0159i\u0161n\u00ed spl\u0148ovalo v\u0161echny podm\u00ednky pro tzv. pravou k\u00fdlu, mus\u00ed b\u00fdt vyklenuj\u00edc\u00ed se org\u00e1n kryt pob\u0159i\u0161nic\u00ed. Nen\u00ed-li tato podm\u00ednka spln\u011bna, pak hovo\u0159\u00edme o k\u00fdl\u00e1ch neprav\u00fdch, tzv. pr\u016ftr\u017e\u00edch, kter\u00e9 jsou \u010dasto \u00farazov\u00e9ho p\u016fvodu. Obdobn\u011b, ani\u017e by byla p\u0159esn\u011b respektov\u00e1na v\u00fd\u0161e uveden\u00e1 definice k\u00fdly, hovo\u0159\u00edme o tzv. vnit\u0159n\u00edch k\u00fdl\u00e1ch. V t\u011bchto p\u0159\u00edpadech se n\u011bkter\u00fd nitrob\u0159i\u0161n\u00ed org\u00e1n zasouv\u00e1 do ur\u010dit\u00fdch preformovan\u00fdch v\u00fdchlipek \u010di otvor\u016f pob\u0159i\u0161ni\u010dn\u00ed dutiny, nap\u0159. do foramen Winslowi, do ileocek\u00e1ln\u00edho \u010di duodenojejun\u00e1ln\u00edho recesu.<\/p>\n

Autorstv\u00ed \u010desk\u00e9ho v\u00fdrazu \u201ek\u00fdla\u201c je p\u0159ipisov\u00e1no v\u00fdznamn\u00e9mu \u010desk\u00e9mu chirurgovi posledn\u00ed \u010dtvrtiny 19. stolet\u00ed Karlu Maydlovi (1850\u20131903). Jinak se v zahrani\u010dn\u00edm p\u00edsemnictv\u00ed nej\u010dast\u011bji u\u017e\u00edv\u00e1 latinsk\u00fd term\u00edn \u201ehernia\u201c (anglicky hernia, n\u011bmecky Bruch, rusky gry\u017ea).<\/p>\n

1.2 V\u00fdskyt<\/h4>\n

Zevn\u00ed k\u00fdly jsou velmi \u010dast\u00fdm chirurgick\u00fdm onemocn\u011bn\u00edm. Stanovit p\u0159esnou incidenci k\u00fdl je obt\u00ed\u017en\u00e9, je velmi ovlivn\u011bna v\u011bkem a pohlav\u00edm. V\u00fdskyt t\u0159\u00edseln\u00fdch k\u00fdl se odhaduje na 4000\u20135000\/100 000 dosp\u011bl\u00fdch obyvatel a tvo\u0159\u00ed 2\u20137% v\u0161ech onemocn\u011bn\u00ed l\u00e9\u010den\u00fdch na chirurgick\u00fdch odd\u011blen\u00edch. P\u0159esn\u00e1 \u010desk\u00e1 n\u00e1rodn\u00ed statistika operac\u00ed k\u00fdl nen\u00ed k dispozici. N\u00e1rodn\u00ed centrum pro zdravotnickou statistiku v USA uv\u00e1d\u00ed, \u017ee v roce 1991 bylo v USA operov\u00e1no: 173 000 t\u0159\u00edseln\u00fdch k\u00fdl, 11 000 stehenn\u00edch k\u00fdl, 44 000 pupe\u010dn\u00edch k\u00fdl, 34 000 dal\u0161\u00edch k\u00fdl b\u0159i\u0161n\u00ed st\u011bny a 48 000 k\u00fdl v jizv\u011b.<\/p>\n

V 70. letech bylo v USA prov\u00e1d\u011bno ro\u010dn\u011b dokonce 500 000 operac\u00ed t\u0159\u00edseln\u00fdch k\u00fdl.<\/p>\n

Nej\u010dast\u011bj\u0161\u00ed zevn\u00ed k\u00fdlou je k\u00fdla t\u0159\u00edseln\u00e1 (a\u017e 80%) (8).Pak n\u00e1sleduj\u00ed k\u00fdla pupe\u010dn\u00ed (a\u017e 5%), k\u00fdla tzv. b\u00edl\u00e9 \u010d\u00e1ry,k\u00fdla stehenn\u00ed (0,2\u20134%) a k\u00fdla v jizv\u011b po p\u0159edchoz\u00ed laparotomii. T\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly b\u00fdvaj\u00ed \u010dasto oboustrann\u00e9 nebo v kombinaci s jinou k\u00fdlou (zejm\u00e9na pupe\u010dn\u00ed).<\/p>\n

Ostatn\u00ed typy zevn\u00edch k\u00fdl (obturatorn\u00ed, lumb\u00e1ln\u00ed, p\u00e1nevn\u00ed) a k\u00fdly vnit\u0159n\u00ed jsou dosti vz\u00e1cn\u00e9 a b\u011b\u017en\u00fdm klinick\u00fdm vy\u0161et\u0159en\u00edm obvykle nezjistiteln\u00e9. Projev\u00ed se a\u017e n\u011bkterou komplikac\u00ed, kter\u00e1 vede k n\u00e1hl\u00e9 p\u0159\u00edhod\u011b b\u0159i\u0161n\u00ed (nej\u010dast\u011bji ileus). T\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly \u010dast\u011bji postihuj\u00ed mu\u017ee ne\u017e \u017eeny, a to v pom\u011bru od 2,5:1 do 9:1. \u010cast\u011bji se vyskytuj\u00ed vpravo (49%) ne\u017e vlevo (39%); oboustrann\u011b ve 12%. Pupe\u010dn\u00ed a stehenn\u00ed k\u00fdly jsou naopak mnohem \u010dast\u011bj\u0161\u00ed u \u017een.<\/p>\n

1.3 Klinick\u00fd obraz, diagnostika, diferenci\u00e1ln\u00ed diagnostika\u00a0a komplikace<\/h4>\n

Diagnostika<\/h6>\n

Subjektivn\u00ed p\u0159\u00edznaky t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly jsou zpo\u010d\u00e1tku mal\u00e9 nebo \u017e\u00e1dn\u00e9. Vzhledem k tomu, \u017ee ur\u010dit\u00e9 znalosti o k\u00fdl\u00e1ch a nutnosti jejich opera\u010dn\u00edho l\u00e9\u010den\u00ed u na\u0161\u00ed populace existuj\u00ed, p\u0159iv\u00e1d\u00ed nemocn\u00e9ho k l\u00e9ka\u0159i obvykle n\u00e1lez r\u016fzn\u011b velk\u00e9ho vyklenov\u00e1n\u00ed v t\u0159\u00edseln\u00e9 oblasti, kter\u00e9 se p\u0159edt\u00edm nevyskytovalo. Jin\u00fdm \u010dasn\u00fdm p\u0159\u00edznakem t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly jsou tlakov\u00e9 nebo tahav\u00e9 pocity v t\u0159\u00edseln\u00e9 krajin\u011b. Tyto tahav\u00e9 pocity a vyklenov\u00e1n\u00ed se zpo\u010d\u00e1tku neobjevuj\u00ed v\u017edy a pravideln\u011b. Obvykle se projev\u00ed koncem pracovn\u00edho dne, po v\u011bt\u0161\u00ed fyzick\u00e9 n\u00e1maze spojen\u00e9 se zved\u00e1n\u00edm b\u0159emen nebo po del\u0161\u00ed ch\u016fzi. S postupn\u00fdm zv\u011bt\u0161ov\u00e1n\u00edm k\u00fdln\u00edho vaku ji\u017e k vyklenov\u00e1n\u00ed doch\u00e1z\u00ed pravideln\u011b p\u0159i ka\u017ed\u00e9m zv\u00fd\u0161en\u00ed nitrob\u0159i\u0161n\u00edho tlaku (p\u0159i ka\u0161li, stolici, mo\u010den\u00ed, zvednut\u00ed b\u0159emene). Nemocn\u00fd v\u011bt\u0161inou s\u00e1m um\u00ed man\u00e9vr,\u00a0kter\u00fdm se k\u00fdla zv\u00fdrazn\u00ed, a na po\u017e\u00e1d\u00e1n\u00ed jej p\u0159edvede. \u010c\u00e1st nemocn\u00fdch m\u016f\u017ee pocity z k\u00fdly interpretovat jako pocity bolestiv\u00e9, co\u017e plat\u00ed sp\u00ed\u0161e pro men\u0161\u00ed k\u00fdly. Jindy je bolest\u00ed prov\u00e1zeno i relativn\u011b snadn\u00e9 vpraven\u00ed obsahu k\u00fdln\u00edho vaku zp\u011bt do dutiny b\u0159i\u0161n\u00ed. V\u011bt\u0161\u00ed k\u00fdla m\u016f\u017ee p\u016fsobit obstipaci nebo jin\u00e9 poru\u0161en\u00ed b\u0159i\u0161n\u00edho komfortu. Zpo\u010d\u00e1tku lze obsah k\u00fdln\u00edho vaku snadno reponovat zp\u011bt do dutiny b\u0159i\u0161n\u00ed, obvykle se \u0161krouknut\u00edm. Tento man\u00e9vr je sice nep\u0159\u00edjemn\u00fd, ale jen m\u00e1lo bolestiv\u00fd. To v\u0161e jsou p\u0159\u00edznaky a pot\u00ed\u017ee nekomplikovan\u00e9 reponibiln\u00ed k\u00fdly.<\/p>\n

Postupn\u011b se ka\u017ed\u00e1 k\u00fdla, i t\u0159\u00edseln\u00e1, zv\u011bt\u0161uje. K\u00fdln\u00ed branka se roz\u0161i\u0159uje, i kdy\u017e relativn\u011b m\u00e9n\u011b, ne\u017e je n\u00e1r\u016fst velikosti k\u00fdln\u00edho vaku. K\u00fdln\u00ed vak se st\u00e1v\u00e1 objemn\u011bj\u0161\u00edm i del\u0161\u00edm. V extr\u00e9mn\u00edm p\u0159\u00edpad\u011b, p\u0159i n\u011bkolikalet\u00e9m trv\u00e1n\u00ed, m\u016f\u017ee k\u00fdln\u00ed vak zasahovat do skrota, kter\u00e9 m\u016f\u017ee b\u00fdt pozoruhodn\u011b velik\u00e9 a sahat t\u00e9m\u011b\u0159 ke kolen\u016fm. Obvykle v\u0161ak v\u00fdvoj takto velik\u00e9 k\u00fdly trv\u00e1 dlouhou \u0159adu let a dnes se s nimi setk\u00e1me sp\u00ed\u0161e jen v rozvojov\u00fdch zem\u00edch. Takto velk\u00e9 skrot\u00e1ln\u00ed k\u00fdly obsahuj\u00ed ve vaku zna\u010dnou \u010d\u00e1st kli\u010dek tenk\u00e9ho st\u0159eva i \u010d\u00e1sti st\u0159eva tlust\u00e9ho, pro kter\u00e9 pak ji\u017e v dutin\u011b b\u0159i\u0161n\u00ed nezb\u00fdv\u00e1 dostatek m\u00edsta. To velice zt\u011b\u017euje opera\u010dn\u00ed l\u00e9\u010dbu a ohro\u017euje nemocn\u00e9ho v\u00e1\u017en\u00fdmi poopera\u010dn\u00edmi komplikacemi a vysokou mo\u017enost\u00ed vzniku recidivy. U takto velik\u00fdch k\u00fdl pravideln\u011b doch\u00e1z\u00ed k plo\u0161n\u00fdm adhez\u00edm mezi kli\u010dkami vz\u00e1jemn\u011b, mezi kli\u010dkami st\u0159eva a vakem, mezi kli\u010dkami, semenn\u00fdm provazcem a varletem. Takov\u00e9 p\u0159\u00edpady nez\u0159\u00eddka mohou skon\u010dit vynucenou semikastrac\u00ed. Na tuto mo\u017enost mus\u00edme nemocn\u00e9ho upozornit u\u017e p\u0159i indikaci k operaci. Na druh\u00e9 stran\u011b semikastrace umo\u017en\u00ed dokonalej\u0161\u00ed reparaci velk\u00e9ho defektu t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu i lep\u0161\u00ed dlouhodob\u00fd v\u00fdsledek operace.<\/p>\n

Ireponibiln\u00ed k\u00fdla nemus\u00ed b\u00fdt v\u017edy nutn\u011b usk\u0159inut\u00e1, p\u0159esto\u017ee ji\u017e jde o k\u00fdlu komplikovanou. Usk\u0159inout se m\u016f\u017ee samoz\u0159ejm\u011b jak k\u00fdla voln\u00e1, tak i akr\u00e9tn\u00ed. P\u0159i diferenci\u00e1ln\u00ed diagn\u00f3ze mezi k\u00fdlou usk\u0159inutou a akr\u00e9tn\u00ed jsou velmi d\u016fle\u017eit\u00e9 pot\u00ed\u017ee nemocn\u00e9ho (bolesti k\u00fdln\u00edho vaku, porucha st\u0159evn\u00ed pr\u016fchodnosti) a tak\u00e9 zku\u0161enosti vy\u0161et\u0159uj\u00edc\u00edho l\u00e9ka\u0159e. Na usk\u0159inut\u00ed mus\u00edme myslet na prvn\u00edm m\u00edst\u011b. Zat\u00edmco vak akr\u00e9tn\u00ed k\u00fdly nen\u00ed prakticky bolestiv\u00fd, jen pon\u011bkud citliv\u011bj\u0161\u00ed na pohmat, vak usk\u0159inut\u00e9 k\u00fdly je pohmatov\u011b velmi bolestiv\u00fd, tuh\u00fd. Op\u011bt je nutno zd\u016fraznit, \u017ee se u dosp\u011bl\u00e9ho nelze pokou\u0161et o jakoukoli manipulaci s obsahem k\u00fdln\u00edho vaku, kter\u00e1 by byla jakkoliv bolestiv\u00e1. Hroz\u00ed ruptura st\u0159eva. Stav st\u0159eva v\u016fbec nemus\u00ed korelovat s dobou trv\u00e1n\u00ed usk\u0159inut\u00ed. Jedinou bezpe\u010dnou metodou, jak se p\u0159esv\u011bd\u010dit o stavu org\u00e1n\u016f usk\u0159inut\u00fdch v k\u00fdln\u00edm vaku, je akutn\u00ed operace. Na jedn\u00e9 stran\u011b je k akutn\u00ed operaci indikov\u00e1no i pouh\u00e9 d\u016fvodn\u00e9 podez\u0159en\u00ed na usk\u0159inut\u00ed, na druh\u00e9 stran\u011b zn\u00e1mky usk\u0159inut\u00ed nemus\u00ed b\u00fdt typicky vyj\u00e1d\u0159eny. Nemocn\u00fd v\u011bt\u0161inou v\u00ed, \u017ee s k\u00fdlou nen\u00ed n\u011bco v po\u0159\u00e1dku. K l\u00e9ka\u0159i jej obvykle p\u0159iv\u00e1d\u00ed bolest k\u00fdly a nemo\u017enost repozice k\u00fdln\u00edho obsahu, kterou si p\u0159edt\u00edm s\u00e1m um\u011bl prov\u00e9st. To jsou jedin\u00e9 \u010dasn\u00e9 p\u0159\u00edznaky usk\u0159inut\u00ed. Siln\u00e9 bolesti v k\u00fdle s reflexn\u00ed z\u00e1stavou odchodu plyn\u016f, eventu\u00e1ln\u011b zvracen\u00ed, sv\u011bd\u010d\u00ed pro strangulaci nervov\u011b-c\u00e9vn\u00edho svazku usk\u0159inut\u00e9ho org\u00e1nu. V\u011bt\u0161inou plat\u00ed, \u017ee \u010d\u00edm jsou subjektivn\u00ed pot\u00ed\u017ee nemocn\u00e9ho v\u011bt\u0161\u00ed, t\u00edm je strangulace v\u00e1\u017en\u011bj\u0161\u00ed, a t\u00edm d\u0159\u00edve nemocn\u00fd vyhled\u00e1 pomoc ve zdravotnick\u00e9m za\u0159\u00edzen\u00ed. Naproti tomu obtura\u010dn\u00ed ileus, kter\u00fd m\u00e1 mnohahodinov\u00fd pr\u016fb\u011bh, je u\u017e p\u0159\u00edznakem pozdn\u00edm. \u010cast\u011bji se tyto p\u0159\u00edznaky vyskytuj\u00ed u star\u00fdch lid\u00ed, kte\u0159\u00ed o sv\u00e9 k\u00fdle ani nev\u011bd\u00ed, a zdravotnick\u00e9 za\u0159\u00edzen\u00ed je kontaktov\u00e1no s diagn\u00f3zou bolest\u00ed cel\u00e9ho b\u0159icha a s p\u0159\u00edznaky v\u00edce nebo m\u00e9n\u011b vyj\u00e1d\u0159en\u00e9 st\u0159evn\u00ed nepr\u016fchodnosti. Usk\u0159inut\u00e1 k\u00fdla je \u010dastou p\u0159\u00ed\u010dinou st\u0159evn\u00ed nepr\u016fchodnosti u star\u00fdch pacient\u016f. Proto u takov\u00e9ho nemocn\u00e9ho je nutno vy\u0161et\u0159it cel\u00e9 b\u0159icho a v\u0161echna m\u00edsta \u010dast\u00e9ho v\u00fdskytu zevn\u00edch k\u00fdl (pupe\u010dn\u00ed jizva, t\u0159\u00edsla). To lze odpov\u011bdn\u011b prov\u00e9st jen na pacientovi vysvle\u010den\u00e9m od prsn\u00edch bradavek po kolena. I u ob\u00e9zn\u00edch lze v\u011bt\u0161inou usk\u0159inutou t\u0159\u00edselnou k\u00fdlu nal\u00e9zt. Probl\u00e9my mohou vzniknout jen p\u0159i usk\u0159inut\u00ed k\u00fdly stehenn\u00ed, na co\u017e je nutno myslet, proto\u017ee toto usk\u0159inut\u00ed je u star\u0161\u00edch \u017een mnohem \u010dast\u011bj\u0161\u00ed ne\u017e usk\u0159inut\u00ed k\u00fdly t\u0159\u00edseln\u00e9.<\/p>\n

Objektivn\u00ed p\u0159\u00edznaky. Jedin\u00fdm objektivn\u00edm p\u0159\u00edznakem t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly je n\u00e1lez rezistence v t\u0159\u00edsle, proxim\u00e1ln\u011b od genitofemor\u00e1ln\u00ed r\u00fdhy. Rezistence tvo\u0159\u00ed hmatn\u00fd obsah k\u00fdln\u00edho vaku. Vak samotn\u00fd je v\u0161ak v\u011bt\u0161inou tak tenkost\u011bnn\u00fd, \u017ee jej nelze vyhmatat. Pokud nen\u00ed rezistence hmatn\u00e1 ve stoje nebo vle\u017ee, objev\u00ed se p\u0159i zv\u00fd\u0161en\u00ed nitrob\u0159i\u0161n\u00edho tlaku.<\/p>\n

Klinick\u00e9 vy\u0161et\u0159en\u00ed nemocn\u00e9ho s t\u0159\u00edselnou k\u00fdlou<\/h6>\n

P\u0159i vy\u0161et\u0159ov\u00e1n\u00ed k\u00fdl lze prakticky v\u017edy vysta\u010dit s aspekc\u00ed a palpac\u00ed. Palpa\u010dn\u011b je nejl\u00e9pe vy\u0161et\u0159ovat vestoje, kdy se k\u00fdla manifestuje nebo zv\u011bt\u0161\u00ed. Jemn\u00fdm palpa\u010dn\u00edm vy\u0161et\u0159en\u00edm prsty se posoud\u00ed velikost napln\u011bn\u00e9ho vaku, velikost je l\u00e9pe uv\u00e1d\u011bt v cm ne\u017e jako p\u0159irovn\u00e1n\u00ed (nap\u0159. \u0161vestka, vejce, m\u00ed\u010dek apod.). D\u00e1le se palpa\u010dn\u011b zhodnot\u00ed konzistence obsahu a bolestivost. Nen\u00ed-li vak p\u0159i palpaci bolestiv\u00fd, je mo\u017eno se \u0161etrn\u011b pokusit o vpraven\u00ed obsahu vaku zp\u011bt do dutiny b\u0159i\u0161n\u00ed. Je-li ve vaku kli\u010dka st\u0159eva, dojde \u010dasto p\u0159i taxi k charakteristick\u00e9mu \u0161krouknut\u00ed. Vy\u0161et\u0159en\u00edm \u0161pi\u010dkou ukazov\u00e1ku lze posoudit velikost k\u00fdln\u00ed branky. To je v\u0161ak jen orienta\u010dn\u00ed vy\u0161et\u0159en\u00ed a nen\u00ed to pro indikaci k opera\u010dn\u00edmu l\u00e9\u010den\u00ed rozhoduj\u00edc\u00ed. K\u00fdln\u00ed branka t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly je v\u011bt\u0161inou vytvo\u0159ena na \u00farovni vnit\u0159n\u00edho t\u0159\u00edseln\u00e9ho kruhu, kter\u00fd je skrz k\u016f\u017ei nehmatn\u00fd, proto se tak d\u00e1 vy\u0161et\u0159it jen velikost \u010di prostornost zevn\u00edho t\u0159\u00edseln\u00e9ho kruhu. Zevn\u00ed t\u0159\u00edseln\u00fd kruh se d\u00e1 snadno nal\u00e9zt, ale\u00a0jeho velikost oby\u010dejn\u011b nekoresponduje se skute\u010dnou velikost\u00ed k\u00fdln\u00ed branky. Toto vy\u0161et\u0159en\u00ed tak\u00e9 \u0159ekne jen m\u00e1lo o typu t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly a velikost zevn\u00edho t\u0159\u00edseln\u00e9ho kruhu nen\u00ed p\u0159i opera\u010dn\u00ed l\u00e9\u010db\u011b rozhoduj\u00edc\u00ed.<\/p>\n

P\u0159i palpaci je pot\u0159ebn\u00e9 vy\u0161et\u0159it ob\u011b t\u0159\u00edseln\u00e9 krajiny. K\u00fdly, \u010dasto nestejn\u011b velik\u00e9, mohou b\u00fdt sou\u010dasn\u011b na obou stran\u00e1ch, \u010deho\u017e si nemocn\u00fd nemus\u00ed v\u0161imnout. Rovn\u011b\u017e d\u016fle\u017eit\u00e9 je posouzen\u00ed infrapoupartsky (infraingvin\u00e1ln\u011b) ulo\u017een\u00fdch struktur, tj. t\u011bch, kter\u00e9 jsou ve fossa ovalis dist\u00e1ln\u011b od genitofemor\u00e1ln\u00ed r\u00fdhy. Zde nalezen\u00e1 rezistence je nej\u010dast\u011bji stehenn\u00ed k\u00fdlou. U ob\u00e9zn\u00edch \u017een m\u016f\u017ee b\u00fdt obt\u00ed\u017en\u00e9 odli\u0161en\u00ed k\u00fdly t\u0159\u00edseln\u00e9 a stehenn\u00ed. U \u017een ve vy\u0161\u0161\u00edm v\u011bku jsou stehenn\u00ed k\u00fdly dokonce \u010dast\u011bj\u0161\u00ed. Rovn\u011b\u017e \u010dast\u00e9 lymfatick\u00e9 uzliny jsou dist\u00e1ln\u011b od okraje t\u0159\u00edseln\u00e9ho vazu. Varik\u00f3zn\u011b roz\u0161\u00ed\u0159en\u00fd bulbus velk\u00e9 saf\u00e9ny s dilatovan\u00fdmi ven\u00f3zn\u00edmi p\u0159\u00edtoky a n\u011bkdy i s tromb\u00f3zou je m\u00e9n\u011b \u010dast\u00fd. Vy\u0161et\u0159en\u00ed pulzace na arteria femoralis v t\u0159\u00edsle je nutn\u00e9. Nen\u00ed-li hmatn\u00e1 pulzace na spole\u010dn\u00e9 stehenn\u00ed tepn\u011b, b\u00fdv\u00e1 velmi \u010dasto doln\u00ed epigastrick\u00e1 tepna vydatnou kolater\u00e1lou pro krevn\u00ed ob\u011bh doln\u00ed kon\u010detiny, a pak ji nelze podv\u00e1zat na \u00farovni vnit\u0159n\u00edho t\u0159\u00edseln\u00e9ho kruhu. P\u0159i peropera\u010dn\u00edm poran\u011bn\u00ed takto roz\u0161\u00ed\u0159en\u00e9 kolater\u00e1ly m\u016f\u017ee doj\u00edt k nep\u0159\u00edjemn\u00e9mu a v\u00e1\u017en\u00e9mu krv\u00e1cen\u00ed.U mu\u017e\u016f je nutn\u00e9 palpa\u010dn\u011b vy\u0161et\u0159it obsah skrota. Posuzuje se velikost a symetrie varlat i nadvarlat. Samoz\u0159ejm\u00e9 je palpa\u010dn\u00ed vy\u0161et\u0159en\u00ed cel\u00e9ho b\u0159icha, kde se m\u016f\u017ee vyskytovat jin\u00e1 patologie, jako ascites, nebo m\u016f\u017ee b\u00fdt hmatn\u00fd tumor. Ov\u011b\u0159\u00ed se i velikost pupe\u010dn\u00ed jizvy. U star\u0161\u00edch mu\u017e\u016f je vy\u0161et\u0159en\u00ed per rektum nutn\u00e9 nejen v r\u00e1mci obvykl\u00e9 onkologick\u00e9 prevence, ale i k posouzen\u00ed velikosti prostaty (2).<\/p>\n

Aspekce<\/h6>\n

Aspekc\u00ed se zji\u0161\u0165uje asymetrie t\u0159\u00edseln\u00fdch krajin, velikost k\u00fdln\u00edho vaku, eventu\u00e1ln\u011b varixy proxim\u00e1ln\u00edho stehna a doln\u00ed poloviny st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed. Velmi d\u016fle\u017eit\u00e9 je posoudit stav k\u016f\u017ee genitofemor\u00e1ln\u00ed r\u00fdhy. V oblasti t\u00e9to r\u00fdhy se \u010dasto ve vy\u0161\u0161\u00edm v\u011bku a u diabetik\u016f vyskytuje ko\u017en\u00ed impetigo a myk\u00f3zy. Ty jsou pak mo\u017en\u00fdm zdrojem poopera\u010dn\u00edch z\u00e1n\u011btliv\u00fdch komplikac\u00ed, kter\u00e9 podstatn\u011b zhor\u0161uj\u00ed v\u00fdsledky opera\u010dn\u00ed l\u00e9\u010dby.<\/p>\n

Anamn\u00e9za<\/h6>\n

Mimo z\u00e1kladn\u00edch anamnestick\u00fdch \u00fadaj\u016f je nutno zjistit v\u0161echna onemocn\u011bn\u00ed, kter\u00e1 vedou k chronick\u00e9mu zvy\u0161ov\u00e1n\u00ed nitrob\u0159i\u0161n\u00edho tlaku: ka\u0161el, obstipaci,poruchy mo\u010den\u00ed, u \u017een mo\u017enost gravidity.<\/p>\n

Pomocn\u00e9 paraklinick\u00e9 vy\u0161et\u0159ovac\u00ed metody<\/h6>\n

Pro stanoven\u00ed diagn\u00f3zy t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly v drtiv\u00e9 v\u011bt\u0161in\u011b p\u0159\u00edpad\u016f vysta\u010d\u00edme s prost\u00fdm klinick\u00fdm vy\u0161et\u0159en\u00edm.<\/p>\n

V\u011bt\u0161inou lze k\u00fdlu snadno diagnostikovat p\u0159i prvn\u00edm vy\u0161et\u0159en\u00ed p\u0159i spolupr\u00e1ci nemocn\u00e9ho. Probl\u00e9my mohou zp\u016fsobovat po\u010d\u00e1te\u010dn\u00ed stadia, kdy je k\u00fdln\u00ed vak mal\u00fd a nevyklenuje se p\u0159i ka\u017ed\u00e9m zv\u00fd\u0161en\u00ed nitrob\u0159i\u0161n\u00edho tlaku. Rezistenci k\u00fdln\u00edho vaku m\u016f\u017ee tak\u00e9 imitovat vyklenov\u00e1n\u00ed preperitone\u00e1ln\u00edho lipomu. Odpov\u011bdn\u011b lze indikovat k operaci jen k\u00fdlu, kterou m\u016f\u017eeme jednozna\u010dn\u011b diagnostikovat. Pokud nen\u00ed k\u00fdla p\u0159i prvn\u00edm vy\u0161et\u0159en\u00ed spolehliv\u011b prokazateln\u00e1, je nutno postupovat empiricky: T\u0159\u00edseln\u00e1 k\u00fdla se spont\u00e1nn\u011b nikdy nevyl\u00e9\u010d\u00ed. Postupn\u011b se k\u00fdln\u00ed vak zv\u011bt\u0161uje a nakonec se klinicky projev\u00ed. Proto je nutn\u00e9 nemocn\u00e9ho s podez\u0159en\u00edm na k\u00fdlu vy\u0161et\u0159it podle pot\u0159eby opakovan\u011b, asi v t\u0159\u00edm\u011bs\u00ed\u010dn\u00edch intervalech.Existuj\u00ed v\u0161ak 2 skupiny nemocn\u00fdch s obt\u00ed\u017eeni vych\u00e1zej\u00edc\u00edmi z t\u0159\u00edsel, u kter\u00fdch klinick\u00e9 vy\u0161et\u0159en\u00ed lze doplnit speci\u00e1ln\u00edmi paraklinick\u00fdmi metodami. Prvn\u00ed skupinou jsou mal\u00e9 d\u011bti, druhou aktivn\u00ed a vrcholov\u00ed sportovci. Mal\u00e9 d\u011bti neum\u011bj\u00ed spolupracovat a maj\u00ed relativn\u011b vysokou vrstvu podko\u017en\u00edho tuku v ingvin\u00e1ln\u00ed krajin\u011b. To zt\u011b\u017euje p\u0159esn\u00e9 stanoven\u00ed diagn\u00f3zy. Inici\u00e1ln\u00ed stadia t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly (preperitone\u00e1ln\u00ed lipom, mal\u00fd k\u00fdln\u00ed vak a \u00fazk\u00e1 t\u0159\u00edseln\u00e1 branka) jsou klinicky nediagnostikovateln\u00e1. P\u0159itom mohou p\u0159i tr\u00e9ninkov\u00e9 a sportovn\u00ed z\u00e1t\u011b\u017ei zp\u016fsobovat v\u00fdrazn\u00e9 subjektivn\u00ed pot\u00ed\u017ee, hlavn\u011b bolesti v t\u0159\u00edsle. Podobn\u00e9 pot\u00ed\u017ee v\u0161ak mohou zp\u016fsobovat entezopatie t\u0159\u00edseln\u00e9ho vazu a svalov\u00fdch \u00fapon\u016f t\u0159\u00edseln\u00e9 oblasti. Zat\u00edmco je k\u00fdla indikov\u00e1na k chirurgick\u00e9 l\u00e9\u010db\u011b v\u017edy, bolesti v t\u0159\u00edsle jsou k chirurgick\u00e9 l\u00e9\u010db\u011b indikov\u00e1ny jen sporadicky. K vy\u0161et\u0159en\u00ed t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu lze pou\u017e\u00edt tyto paraklinick\u00e9 zobrazovac\u00ed metody: ultrasonografii t\u0159\u00edsla, nukle\u00e1rn\u00ed magnetickou rezonanci, po\u010d\u00edta\u010dovou tomografii. P\u0159i diagnostick\u00fdch rozpac\u00edch je indikov\u00e1na diagnostick\u00e1 laparoskopie.<\/p>\n

Sonografie t\u0159\u00edsla<\/h6>\n

Ultrazvukov\u00e9 vy\u0161et\u0159en\u00ed t\u0159\u00edsla je neinvazivn\u00ed a nezat\u011b\u017euj\u00edc\u00ed vy\u0161et\u0159ovac\u00ed metoda. Vy\u0161et\u0159uje se jak t\u0159\u00edseln\u00fd kan\u00e1l, tak semenn\u00fd provazec i obsah \u0161ourku. Snadn\u00fd je pr\u016fkaz tekutiny (hydrok\u00e9la, tekut\u00e1 n\u00e1pl\u0148 k\u00fdln\u00edho vaku), preperitone\u00e1ln\u00edho lipomu. Obt\u00ed\u017en\u011bj\u0161\u00ed je zn\u00e1zorn\u011bn\u00ed a zm\u011b\u0159en\u00ed velikosti vnit\u0159n\u00edho t\u0159\u00edseln\u00e9ho kruhu. To je d\u016fle\u017eit\u00e9 hlavn\u011b u d\u011bt\u00ed, kde za normu je pova\u017eov\u00e1n vnit\u0159n\u00ed t\u0159\u00edseln\u00fd kruh o pr\u016fm\u011bru do 4 mm.Samotn\u00e1 sonografie je v\u0161ak metodou pomocnou, kter\u00e1 vy\u017eaduje zku\u0161enosti.<\/p>\n

Nukle\u00e1rn\u00ed magnetick\u00e1 rezonance<\/h6>\n

Nukle\u00e1rn\u00ed magnetick\u00e1 rezonance m\u00e1 rozli\u0161ovac\u00ed schopnost asi 5 mm. Vy\u0161et\u0159en\u00ed t\u0159\u00edseln\u00e9 oblasti v r\u016fzn\u00fdch projekc\u00edch d\u00e1v\u00e1 obrazy podobn\u00e9 sch\u00e9mat\u016f manatomick\u00fdch atlas\u016f. Zji\u0161\u0165uje se p\u0159\u00edtomnost lipomu, m\u011b\u0159\u00ed se velikost vnit\u0159n\u00edho t\u0159\u00edseln\u00e9ho kruhu, prostornost a obsah k\u00fdln\u00edho vaku.<\/p>\n

1.4 Chirurgick\u00e1 a topografick\u00e1 anatomie struktur t\u0159\u00edsla<\/h4>\n

Dutinu b\u0159i\u0161n\u00ed ohrani\u010duje sm\u011brem proxim\u00e1ln\u00edm br\u00e1nice, sm\u011brem dist\u00e1ln\u00edm kost\u011bn\u00e1 p\u00e1nev se svalov\u00fdm dnem p\u00e1nevn\u00edm a sm\u011brem dorz\u00e1ln\u00edm t\u011bla a p\u0159\u00ed\u010dn\u00e9 v\u00fdb\u011b\u017eky bedern\u00edch obratl\u016f. Nejv\u011bt\u0161\u00ed \u010d\u00e1st\u00ed p\u0159edn\u00edho a postrann\u00edch obvod\u016f dutiny b\u0159i\u0161n\u00ed ohrani\u010duje svalov\u011b-fasciov\u00e1 st\u011bna b\u0159i\u0161n\u00ed. Proxim\u00e1ln\u011b se st\u011bna b\u0159i\u0161n\u00ed up\u00edn\u00e1 na doln\u00ed hrudn\u00ed aperturu, vzadu po stran\u00e1ch na ligamenta spojuj\u00edc\u00ed p\u0159\u00ed\u010dn\u00e9 v\u00fdb\u011b\u017eky bedern\u00edch obratl\u016f (resp. na zevn\u00ed okraj musclus quadratus lumborum a fascie torakolumb\u00e1ln\u00ed) a dist\u00e1ln\u011b na horn\u00ed okraje kost\u011bn\u00e9ho pletence p\u00e1nevn\u00edho (na kost ky\u010deln\u00ed a stydkou). Kost\u011bn\u00e1 p\u00e1nev tvo\u0159\u00ed pevnou oporu v\u011bt\u0161iny m\u011bkk\u00fdch struktur t\u0159\u00edsla. Nej\u010dast\u011bji se setk\u00e1v\u00e1me s k\u00fdlami t\u0159\u00edseln\u00fdmi, proto je anatomie t\u00e9to oblasti pops\u00e1na podrobn\u011b (obr. 1, 2, 3, 4). T\u0159\u00edselnou krajinou (regio inguinalis) se z hlediska chirurgick\u00e9 anatomie rozum\u00ed nejdist\u00e1ln\u011bj\u0161\u00ed \u010d\u00e1st p\u0159edn\u00ed st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed zevn\u011b od okraje p\u0159\u00edm\u00e9ho b\u0159i\u0161n\u00edho svalu. Regio inguinalis m\u00e1 zhruba tvar troj\u00faheln\u00edku, kter\u00fd je ohrani\u010den proxim\u00e1ln\u011b horizont\u00e1lou proch\u00e1zej\u00edc\u00ed \u00farovn\u00ed spina ilica anterior superior; medi\u00e1ln\u011b zevn\u00edm okrajem p\u0159\u00edm\u00e9ho svalu b\u0159i\u0161n\u00edho, tzv. linea semilunaris Spiegeli, a laterokaud\u00e1ln\u011b t\u0159\u00edseln\u00fdm vazem (ligamentum inguinale Pouparti), kter\u00fd je napnut mezi spina ilica anterior superior a tuberculum pubicum. V t\u00e9to oblasti je ulo\u017een t\u0159\u00edseln\u00fd kan\u00e1l a zde doch\u00e1z\u00ed ke vzniku t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly.<\/p>\n

Popis z\u00e1kladn\u00edch anatomick\u00fdch struktur t\u0159\u00edseln\u00e9 oblasti (15)<\/h6>\n\n\n\n\n
\n

\"Obr.<\/a>

Obr. 1 – Pr\u016fm\u011bt n\u011bkter\u00fdch struktur regio inguinalis na k\u016f\u017ei p\u0159edn\u00ed st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed<\/p><\/div><\/td>\n

\n

\"Obr.<\/a>

Obr. 2 – Anatomick\u00e9 vrstvy t\u0159\u00edseln\u00e9 oblasti. P\u0159\u00ed\u010dn\u00fd \u0159ez st\u0159edn\u00ed \u010d\u00e1st\u00ed t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu vlevo. Norm\u00e1ln\u00ed n\u00e1lez. K\u016f\u017ee a podko\u017e\u00ed incidov\u00e1ny<\/p><\/div><\/td>\n<\/tr>\n

\n

\"Obr.<\/a>

Obr. 3 – P\u0159ipojen\u00ed p\u0159edn\u00ed st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed na kost\u011bnou p\u00e1nev \u2013 lev\u00e1 strana<\/p><\/div><\/td>\n

\n

\"Obr.<\/a>

Obr. 4 – Oblast t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu vlevo<\/p><\/div><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Ligamentum inguinale Pouparti \u2013 t\u0159\u00edseln\u00fd vaz \u2013 je nejdist\u00e1ln\u011bj\u0161\u00ed, svazky kolagenn\u00edch vl\u00e1ken zes\u00edlenou\u00a0\u010d\u00e1st\u00ed okraje aponeur\u00f3zy zevn\u00edho \u0161ikm\u00e9ho b\u0159i\u0161n\u00edho svalu (musculus obliquus externus abdominis). Tato aponeur\u00f3za v t\u0159\u00edseln\u00e9 oblasti ji\u017e neobsahuje \u017e\u00e1dn\u00e1 svalov\u00e1 vl\u00e1kna. T\u0159\u00edseln\u00fd vaz m\u00e1 u dosp\u011bl\u00e9ho d\u00e9lku asi12\u201314 cm. P\u0159i p\u0159edn\u00edm, transinguin\u00e1ln\u00edm opera\u010dn\u00edm p\u0159\u00edstupu k t\u0159\u00edseln\u00e9mu kan\u00e1lu je z\u00e1kladn\u00ed anatomickou strukturou, podle kter\u00e9 se d\u00e1 orientovat. Svazky zpev\u0148uj\u00edc\u00edch kolagenn\u00edch vl\u00e1ken prob\u00edhaj\u00ed \u0161ikmo od spina iliaca anterior superior k tuberculum pubicum, mezi kter\u00fdmi je t\u0159\u00edseln\u00fd vaz napnut\u00fd. Po \u00faponu t\u0159\u00edseln\u00e9ho vazu na tuberculum pubicum kolagenn\u00ed vl\u00e1kna pokra\u010duj\u00ed a m\u011bn\u00ed se ve dva pruhy:<\/p>\n

    \n
  1. Ligamentum lacunare Gimbernati, kter\u00e9 sm\u011b\u0159uje dozadu a later\u00e1ln\u011b k pecten ossis pubis. Zde tvo\u0159\u00ed medi\u00e1ln\u00ed okraj tzv. lacuna vasorum.<\/li>\n
  2. Druh\u00e1 \u010d\u00e1st naopak sm\u011b\u0159uje medi\u00e1ln\u011b a proxim\u00e1ln\u011b jako ligamentum inguinale reflexum; spolupod\u00edl\u00ed se na tzv. crus mediale zevn\u00edho t\u0159\u00edseln\u00e9ho kruhu (anulus inguinalis externus). Ligamentum inguinale tvo\u0159\u00ed p\u0159edn\u00ed a doln\u00ed st\u011bnu t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu. Mezi ligamentum inguinale a horn\u00edm ram\u00e9nkem stydk\u00e9 kosti je relativn\u011b prostorn\u00e1 \u0161t\u011brbina, kter\u00e1 se naz\u00fdv\u00e1 stehenn\u00ed kan\u00e1l (canalis femoralis).<\/li>\n<\/ol>\n

    V medi\u00e1ln\u00ed \u010d\u00e1sti ligamentum inguinale, bl\u00edzko jeho \u00faponu, je otvor \u2013 zevn\u00ed t\u0159\u00edseln\u00fd kruh (anulus inguinalis externus seu superfitialis seu subcutaneus). Zevn\u00ed t\u0159\u00edseln\u00fd kruh m\u00e1 tvar rovnostrann\u00e9ho troj\u00faheln\u00edku o stran\u011b asi 15 mm, jeho\u017e medi\u00e1ln\u00ed \u010d\u00e1st naz\u00fdv\u00e1me crus mediale, later\u00e1ln\u00ed crus laterale a dist\u00e1ln\u00ed \u010d\u00e1st tvo\u0159\u00ed stydk\u00e1 kost kryt\u00e1 zde \u010d\u00e1st\u00ed ligamentum pectineale superius Cooperi. Zevn\u00edm t\u0159\u00edseln\u00fdm kruhem sestupuje u mu\u017e\u016f do \u0161ourku semenn\u00fd provazec. U \u017een j\u00edm vystupuje \u00faponov\u00e1 \u010d\u00e1st ligamentum teres uteri. Velikost zevn\u00edho t\u0159\u00edseln\u00e9ho anulu je u mu\u017ee dob\u0159e vy\u0161et\u0159iteln\u00e1 palpac\u00ed vtla\u010den\u00edm \u0161pi\u010dky ukazov\u00e1ku p\u0159es jemnou k\u016f\u017ei skrota.<\/p>\n

    Musculus obliquus internus abdominis je ploch\u00fd sval ventrolater\u00e1ln\u00ed st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed, kter\u00fd je ulo\u017een pod musculus obliquus externus abdominis. Jde sice o nejsiln\u011bj\u0161\u00ed ze sval\u016f later\u00e1ln\u00ed st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed, ale do t\u0159\u00edseln\u00e9 krajiny zasahuje jen sv\u00fdm doln\u00edm okrajem, kter\u00fd prob\u00edh\u00e1 obloukovit\u011b od \u00faponu na p\u00e1nvi a\u017e po \u00fapon na dist\u00e1ln\u00ed \u010d\u00e1st p\u0159edn\u00edho listu pochvy p\u0159\u00edm\u00e9ho svalu b\u0159i\u0161n\u00edho a na pecten ossis pubis. Mezi t\u00edmto doln\u00edm okrajem musculus obliquus internus abdominis a p\u0159\u00edmo prob\u00edhaj\u00edc\u00edm ligamentum inguinale je jedno ze slab\u00fdch m\u00edst st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed. \u010c\u00e1st dist\u00e1ln\u00edch svalov\u00fdch snopc\u016f tohoto svalu se od\u0161t\u011bpuje a p\u0159id\u00e1v\u00e1 k semenn\u00e9mu provazci jako musculus cremaster.<\/p>\n

    Musculus transversus abdominis je ploch\u00fd, relativn\u011b tenk\u00fd a slab\u00fd sval, ulo\u017een\u00fd nejhloub\u011bji ze sval\u016f later\u00e1ln\u00ed st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed. V t\u0159\u00edseln\u00e9 krajin\u011b od vnit\u0159n\u00edho t\u0159\u00edseln\u00e9ho kruhu po sv\u016fj \u00fapon prakticky spl\u00fdv\u00e1 s transverz\u00e1ln\u00ed fasci\u00ed, a tvo\u0159\u00ed tak sou\u010d\u00e1st tzv. tendo conjunctivus. Sval se up\u00edn\u00e1 medi\u00e1ln\u011b aponeur\u00f3zou na later\u00e1ln\u00ed okraj p\u0159edn\u00edho listu pochvy p\u0159\u00edm\u00e9ho svalu b\u0159i\u0161n\u00edho.<\/p>\n

    Musculus cremaster je tvo\u0159en z \u010d\u00e1sti ze svalov\u00fdch snopc\u016f musculus obliquus internus abdominis a z \u010d\u00e1sti ze snopc\u016f musculus transversus abdominis.<\/p>\n

    Fascia transversalis <\/b>kryje p\u0159\u00ed\u010dn\u00fd sval ze strany p\u0159il\u00e9haj\u00edc\u00ed k pob\u0159i\u0161nici, a je tedy lokalizovan\u00e1 preperitone\u00e1ln\u011b. Transverz\u00e1ln\u00ed fascie je z\u0159ejm\u011b nejd\u016fle\u017eit\u011bj\u0161\u00ed strukturou t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu pro prim\u00e1rn\u00ed reparaci t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly. <\/b><\/i>Tato relativn\u011b slab\u00e1 fascie je ve sv\u00fdch zes\u00edlen\u00fdch m\u00edstech na p\u0159\u00ed\u010dn\u00fd tah p\u0159ekvapiv\u011b pevn\u00e1. Transverz\u00e1ln\u00ed fascie tvo\u0159\u00ed zadn\u00ed st\u011bnu t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu. Asi 1 cm proxim\u00e1ln\u011b (v pr\u016fm\u011btu na k\u016f\u017ei t\u0159\u00edseln\u00e9 krajiny) od st\u0159edu t\u0159\u00edseln\u00e9ho vazu je v transverz\u00e1ln\u00ed fascii otvor \u2013 vnit\u0159n\u00ed t\u0159\u00edseln\u00fd kruh (anulus inguinalis internus seu profundus seu abdominalis), kter\u00fdm u mu\u017ee vstupuj\u00ed do t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu v\u0161echny sou\u010d\u00e1sti semenn\u00e9ho provazce (tj. ductus deferens, arteria testicularis, plexus pampiniformis a ramus genitalis nervus genitofemoralis). U \u017een je obsahem t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu jen \u00faponov\u00e1 \u010d\u00e1st ligamentum teres uteri. Transverz\u00e1ln\u00ed fascie nen\u00ed v m\u00edst\u011b vstupu t\u011bchto struktur do t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu p\u0159eru\u0161ena, ale p\u0159ech\u00e1z\u00ed na n\u011b jako tzv. fascia spermatica interna. To je d\u016fsledek intrauterinn\u00edho v\u00fdvoje, kdy testes b\u011bhem sv\u00e9ho sestupu z lumb\u00e1ln\u00ed oblasti prostupuj\u00ed t\u0159\u00edseln\u00fdm kan\u00e1lem a\u017e do \u0161ourku. Vnit\u0159n\u00ed t\u0159\u00edseln\u00fd kruh je v\u0161ak v jist\u00e9m slova smyslu m\u00edstem, kde je transverz\u00e1ln\u00ed fascie oslabena. T\u00edm je i predilek\u010dn\u00edm \u201elocus minoris resistentiae\u201c pro vznik nep\u0159\u00edm\u00e9 (\u0161ikm\u00e9) t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly.<\/p>\n

    Funiculus spermaticus (semenn\u00fd provazec) u mu\u017ee tvo\u0159\u00ed ductus deferens, arteria testicularis, plexus pampiniformis, musculus cremaster a nervus ilioinguinalis a ramus genitalis n. genitofemoralis. Musculus cremaster obaluje struktury v t\u0159\u00edseln\u00e9m kan\u00e1le. Semenn\u00fd provazec za\u010d\u00edn\u00e1 ve vnit\u0159n\u00edm t\u0159\u00edseln\u00e9m kruhu a vede k varleti a k nadvarleti do \u0161ourku. Mezi musculus cremaster a st\u011bnami t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu je \u0159\u00eddk\u00e9 vazivo, tak\u017ee provazec lze p\u0159i prim\u00e1rn\u00ed operaci vcelku snadno odpreparovat od okoln\u00edch struktur. Je-li t\u0159eba jej vyzvednout a uvolnit od zevn\u00ed st\u011bny t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu, za\u010d\u00edn\u00e1 se s preparac\u00ed dist\u00e1ln\u011b na \u00farovni tuberculum pubicum, kde jej lze snadno tupou preparac\u00ed obej\u00edt.<\/p>\n

    Canalis inguinalis. N\u00e1zvem t\u0159\u00edseln\u00fd kan\u00e1l ozna\u010dujeme u mu\u017e\u016f 4 a\u017e 6 cm dlouhou \u0161t\u011brbinu v doln\u00ed \u010d\u00e1sti b\u0159i\u0161n\u00ed st\u011bny, kterou proch\u00e1z\u00ed funiculus spermaticus. T\u0159\u00edseln\u00fd kan\u00e1l za\u010d\u00edn\u00e1 vnit\u0159n\u00edm t\u0159\u00edseln\u00fdm kruhem,\u00a0prob\u00edh\u00e1 mediokaud\u00e1ln\u011b a zevn\u00edm t\u0159\u00edseln\u00fdm kruhem \u00fast\u00ed do podko\u017e\u00ed zevn\u011b od tuberculum pubicum. P\u0159edn\u00ed st\u011bnu t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu tvo\u0159\u00ed aponeur\u00f3za zevn\u00edho \u0161ikm\u00e9ho b\u0159i\u0161n\u00edho svalu, zadn\u00ed st\u011bnu pak transverz\u00e1ln\u00ed fascie. Doln\u00edm ohrani\u010den\u00edm t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu je \u017el\u00e1bek mezi tractus iliopubicus a ligamentum inguinale. Horn\u00edm ohrani\u010den\u00edm jsou dist\u00e1ln\u00ed okraje vnit\u0159n\u00edho \u0161ikm\u00e9ho a p\u0159\u00ed\u010dn\u00e9ho svalu. Do t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu se vyklenuj\u00ed t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly: \u0161ikm\u00e1 (nep\u0159\u00edm\u00e1) cestou anulus inguinalis profundus; p\u0159\u00edm\u00e1 vytla\u010duje zadn\u00ed st\u011bnu t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu \u2013 Hesselbach\u016fv troj\u00faheln\u00edk.<\/p>\n

    T\u0159\u00edseln\u00fd kan\u00e1l u \u017een je kr\u00e1tk\u00fd (jen 2\u20133 cm) a prob\u00edh\u00e1 st\u011bnou b\u0159i\u0161n\u00ed kolm\u011bji ne\u017e u mu\u017ee. Prostupuje j\u00edm pouze \u00faponov\u00e1 \u010d\u00e1st ligamentum teres uteri a nervus ilioinguinalis a ramus genitalis n. genitofemoralis. Obl\u00fd vaz d\u011blo\u017en\u00ed se up\u00edn\u00e1 do podko\u017e\u00ed labium majus. Vzd\u00e1lenost mezi vnit\u0159n\u00edm a zevn\u00edm t\u0159\u00edseln\u00fdm kan\u00e1lem je u \u017een mal\u00e1, tak\u017ee prakticky zde m\u016f\u017ee vzniknout jen \u0161ikm\u00e1 t\u0159\u00edseln\u00e1 k\u00fdla. Vzhledem k tomu, \u017ee p\u0159i reparaci t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly u \u017een nen\u00ed nutno ponech\u00e1vat \u017e\u00e1dnou \u0161t\u011brbinu pro prostup ligamentum teres uteri a t\u0159\u00edseln\u00fd kan\u00e1l lze t\u011bsn\u011b a pevn\u011b uzav\u0159\u00edt, nezp\u016fsobuje tato operace zvl\u00e1\u0161tn\u00ed technick\u00e9 probl\u00e9my. To samoz\u0159ejm\u011b plat\u00ed i pro operaci t\u0159\u00edseln\u00e9 k\u00fdly u mal\u00fdch d\u011bv\u010d\u00e1tek.<\/p>\n

    T\u0159\u00edseln\u00fd kan\u00e1l u chlapc\u016f je rovn\u011b\u017e kr\u00e1tk\u00fd a t\u00e9m\u011b\u0159 kolm\u00fd na st\u011bnu b\u0159i\u0161n\u00ed. B\u011bhem r\u016fstu se postupn\u011b prodlu\u017euje. V d\u011btstv\u00ed je rovn\u011b\u017e kr\u00e1tk\u00e1 vzd\u00e1lenost mezi vnit\u0159n\u00edm a zevn\u00edm t\u0159\u00edseln\u00fdm kruhem, tak\u017ee vrozen\u00e9 k\u00fdly jsou jen nep\u0159\u00edm\u00e9. U chlapc\u016f se postup semenn\u00e9ho provazce t\u0159\u00edseln\u00fdm kan\u00e1lem samoz\u0159ejm\u011b respektovat mus\u00ed, ale vzhledem k o\u010dek\u00e1van\u00e9mu r\u016fstu t\u0159\u00edseln\u00fdch tk\u00e1n\u00ed se spokojujeme s minim\u00e1ln\u00edm opera\u010dn\u00edm z\u00e1sahem na zevn\u00edm t\u0159\u00edseln\u00e9m kruhu.T\u0159\u00edseln\u00fd kan\u00e1l je slab\u00fdm m\u00edstem st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed. Ve svalov\u00e9m klidu je mezi doln\u00edm okrajem vnit\u0159n\u00edho \u0161ikm\u00e9ho a p\u0159\u00ed\u010dn\u00e9ho b\u0159i\u0161n\u00edho svalu a dist\u00e1ln\u00ed \u010d\u00e1st\u00ed t\u0159\u00edseln\u00e9ho vazu voln\u00fd prostor, kter\u00fdm proch\u00e1z\u00ed semenn\u00fd provazec. Norm\u00e1ln\u011b se p\u0159i zv\u00fd\u0161en\u00ed nap\u011bt\u00ed t\u0159\u00edseln\u00e9ho kan\u00e1lu uzav\u0159e jako svalov\u00e1 z\u00e1klopka. Teprve p\u0159i poru\u0161e tohoto uz\u00e1v\u011brn\u00e9ho mechanismu dojde ke vzniku k\u00fdly (2).<\/p>\n

    Canalis femoralis je p\u0159\u00ed\u010dn\u011b polo\u017een\u00e1 \u0161t\u011brbina mezi doln\u00edm okrajem t\u0159\u00edseln\u00e9ho vazu a horn\u00edm ram\u00e9nkem stydk\u00e9 kosti kryt\u00e9 zes\u00edlen\u00fdm periostem (ligamentum pectineale superius seu ligamentum Cooperi). Stehenn\u00ed kan\u00e1l je vazivov\u00fdm pruhem (arcus iliopectineus) rozd\u011blem na odd\u00edl later\u00e1ln\u00ed (lacuna musculorum) a medi\u00e1ln\u00ed (lacuna vasorum). Stehenn\u00edm kan\u00e1lem p\u0159ech\u00e1zej\u00ed z retroperitone\u00e1ln\u00edho prostoru na stehno svaly (musculus iliopsoas v lacuna musculorum), c\u00e9vy (arteria a vena iliaca externa v lacuna vasorum) a nervy (nervus cutaneus femoris lateralis v lacuna musculorum a v lacuna vasorum ramus femoralis n. genitofemoralis). Stehenn\u00ed kan\u00e1l je m\u00edstem v\u00fdskytu stehenn\u00ed k\u00fdly \u2013 p\u0159ev\u00e1\u017en\u011b v lacuna vasorum.<\/p>\n

    1.5 Klasifikace t\u0159\u00edseln\u00fdch k\u00fdl<\/h4>\n

    V minul\u00e9 kapitole jsme popsali slo\u017eitou anatomickou skladbu t\u00e9to krajiny. Z t\u00e9to slo\u017eitosti pak vych\u00e1z\u00ed cel\u00e1 \u0159ada klasifikac\u00ed t\u0159\u00edseln\u00fdch k\u00fdl, n\u011bkter\u00e9 z nich jsou v\u0161ak m\u00e1lo p\u0159ehledn\u00e9. Proto uv\u00e1d\u00edme jen dv\u011b klasifikace, kter\u00e9 naprosto dosta\u010duj\u00ed k pochopen\u00ed podstaty vzniku t\u0159\u00edseln\u00fdch k\u00fdl:<\/p>\n

      \n
    1. praktickou klasifikaci vych\u00e1zej\u00edc\u00ed z ulo\u017een\u00ed k\u00fdln\u00ed branky a jej\u00edho vztahu k okoln\u00edm struktur\u00e1m (tab. 1, obr. 5),<\/li>\n
    2. Nyhusovu klasifikaci vych\u00e1zej\u00edc\u00ed z kvality st\u011bny b\u0159i\u0161n\u00ed.Jin\u00e9 klasifikace, nap\u0159. dle Fruchanda, Gilberta, Bendavida, Alexandrea a dal\u0161\u00edch, jsou zna\u010dn\u011b komplikovan\u00e9 a znep\u0159ehled\u0148uj\u00ed podstatu t\u00e9to problematiky.<\/li>\n<\/ol>\n

      Jako z\u00e1kladn\u00ed tedy uv\u00e1d\u00edme praktickou klasifikaci rozd\u011blen\u00ed herni\u00ed t\u0159\u00edseln\u00e9 krajiny, kter\u00e1 rozli\u0161uje k\u00fdly podle ulo\u017een\u00ed k\u00fdln\u00ed branky a jej\u00edho vztahu k okoln\u00edm struktur\u00e1m:<\/p>\n