{"id":375,"date":"2013-03-14T09:37:44","date_gmt":"2013-03-14T09:37:44","guid":{"rendered":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/?page_id=375"},"modified":"2013-06-12T07:23:41","modified_gmt":"2013-06-12T07:23:41","slug":"9-2","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/eportal.chirurgie.upol.cz\/portal_final\/?page_id=375","title":{"rendered":"9 Refluxn\u00ed nemoc j\u00edcnu"},"content":{"rendered":"

9.1 Definice<\/h3>\n

Gastroezofage\u00e1ln\u00edm refluxem (GER) rozum\u00edme pr\u016fnik \u017ealude\u010dn\u00edho, respektive duoden\u00e1ln\u00edho a jejun\u00e1ln\u00edho obsahu do j\u00edcnu. M\u016f\u017eeme se s n\u00edm ojedin\u011ble setkat za fyziologick\u00fdch situac\u00ed, p\u0159i zv\u00fd\u0161en\u00ed intraabdomin\u00e1ln\u00edho tlaku nebo postprandi\u00e1ln\u011b. Zpravidla jde ale o patologick\u00fd reflux, jeho\u017e p\u0159\u00ed\u010dinou je funk\u010dn\u00ed nebo morfologick\u00e1 nedostate\u010dnost gastroezofage\u00e1ln\u00edho spojen\u00ed, ozna\u010dovan\u00e1 tak\u00e9 jako inkompetence. Refluxn\u00ed nemoc [1] nebo jin\u00e9 u\u017e\u00edvan\u00e9 n\u00e1zvy \u2013 kardioezofage\u00e1ln\u00ed iritace [2], refluxn\u00ed syndrom [3] \u2013 je ka\u017ed\u00e1 patologick\u00e1 reakce j\u00edcnu a nemocn\u00e9ho \u2013 subjektivn\u00ed nebo objektivn\u00ed \u2013 na dr\u00e1\u017ediv\u00fd vliv GER.<\/p>\n

9.2 Etiopatogeneze<\/h3>\n

Na vzniku refluxn\u00ed nemoci j\u00edcnu se pod\u00edlej\u00ed n\u00e1sleduj\u00edc\u00ed slo\u017eky (obr. 1):<\/p>\n

    \n
  1. Inkompetence antirefluxn\u00edho mechanizmu,<\/span><\/li>\n
  2. Charakter refluxn\u00edho sekretu,<\/span><\/li>\n
  3. Samo\u010dist\u00edc\u00ed schopnost j\u00edcnu,<\/span><\/li>\n
  4. Odolnost st\u011bny j\u00edcnu.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n
    \"Obr.<\/a>

    Obr. 1
    Nejd\u016fle\u017eit\u011bj\u0161\u00ed etiopatogenetick\u00e9 vztahy u refluxn\u00ed nemoci j\u00edcnu<\/p><\/div>\n

    9.2.1 Inkompetence antirefluxn\u00edho mechanizmu<\/h4>\n

    Norm\u00e1ln\u00ed funkci uzav\u00edraj\u00edc\u00edho mechanizmu gastroezofage\u00e1ln\u00edho spojen\u00ed ozna\u010dujeme jako jeho kompetenci. Jej\u00ed poruchou \u2013 inkompetenc\u00ed \u2013 vznik\u00e1 gastroezofage\u00e1ln\u00ed reflux, kter\u00fd je p\u0159\u00ed\u010dinou dal\u0161\u00edho rozvoje patogenetick\u00e9ho \u0159et\u011bzce cel\u00e9ho onemocn\u011bn\u00ed.<\/p>\n

    9.2.1.1 Doln\u00ed j\u00edcnov\u00fd sv\u011bra\u010d (DJS)<\/h5>\n

    Nejd\u016fle\u017eit\u011bj\u0161\u00ed slo\u017ekou antirefluxn\u00edho mechanizmu je DJS. P\u0159i vzniku inkompetence GES m\u016f\u017ee j\u00edt o jeho prim\u00e1rn\u00ed po\u0161kozen\u00ed nebo o poruchu jeho regula\u010dn\u00edch mechanizm\u016f. Bylo prok\u00e1z\u00e1no mnoha pracovn\u00edky, \u017ee jeho funkce nen\u00ed z\u00e1visl\u00e1 na topografick\u00e9 poloze [4]. Otev\u0159en\u00e1 je ot\u00e1zka v\u00fdznamu gastrinu a jin\u00fdch gastrointestin\u00e1ln\u00edch hormon\u016f pro jeho funkci, stejn\u011b jako vliv nervov\u00e9 regulace [5, 6]. Manometricky je obvykl\u00fd n\u00e1lez sn\u00ed\u017een\u00fdch hodnot klidov\u00e9ho tlaku v oblasti DJS u pacient\u016f s refluxn\u00ed nemoc\u00ed j\u00edcnu ve srovn\u00e1n\u00ed se zdrav\u00fdmi dobrovoln\u00edky. K t\u011bmto z\u00e1v\u011br\u016fm dosp\u011blo shodn\u011b n\u011bkolik pracovn\u00edch skupin (tab. 1). V\u00fdrazem insuficience antirefluxn\u00edho mechanizmu je rovn\u011b\u017e sn\u00ed\u017een\u00ed tzv. funk\u010dn\u00ed rezervy DJS.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Tab. 1<\/span>
    \n Klidov\u00fd tlak v oblasti DJS u refluxn\u00ed nemoci j\u00edcnu [7, 8]<\/span><\/span><\/td>\n<\/tr>\n
    <\/td>\nRefluxn\u00ed nemoc j\u00edcnu<\/strong><\/td>\nKontroln\u00ed skupina<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    Cohen a Haris (1971)<\/td>\n0,400 \u00b1 0,133 kPa
    \n(3 \u00b1 1 mm Hg)<\/span><\/td>\n    		2,53 \u00b1 0,133 kPa
    \n(19 \u00b1 1 mm Hg)<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
    Siewert (1974)<\/td>\n1,47 \u00b1 0,400 kPa
    \n(11 \u00b1 3 mm Hg)<\/span><\/td>\n    		2,53 \u00b1 0,933
    \n(19 \u00b1 7 mm Hg)<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
    Krejs (1976)<\/td>\n1,60 \u00b1 0,800 kPa
    \n(12 \u00b1 6 mm Hg)<\/span><\/td>\n    		2,40 \u00b1 1,07 kPa
    \n(18 \u00b1 8 mm Hg)<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
    Dlouh\u00fd, Duda, Mina\u0159\u00edk (1979)<\/td>\n1,6 \u00b1 1,9 kPa
    \n(12,3 \u00b1 14,5 mm Hg)<\/span><\/td>\n    		2,8 \u00b1 0,9 kPa
    \n(21,0 \u00b1 6,9 mm Hg)<\/span><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    .<\/span><\/p>\n

    9.2.1.2 Hi\u00e1tov\u00e9 hernie<\/h6>\n

    Skluzn\u00e1 a sm\u00ed\u0161en\u00e1 hi\u00e1tov\u00e1 hernie je \u010dasto prov\u00e1zena gastroezofage\u00e1ln\u00edm refluxem. M\u016f\u017eeme se s n\u00edm setkat i bez herniace, ale \u010dast\u00e1 koincidence obou stav\u016f sv\u011bd\u010d\u00ed pro to, \u017ee mezi nimi existuje kauz\u00e1ln\u00ed vztah. \u0160etka u 665 nemocn\u00fdch s kardioezofage\u00e1ln\u00ed iritac\u00ed prokazuje hi\u00e1tovou hernii v 85% [9]. Siewert se spolupracovn\u00edky [10] z 254 pacient\u016f s HH zjistil GER v 66%. Obdobn\u00e9 jsou i zku\u0161enosti dal\u0161\u00edch autor\u016f [11].<\/p>\n

    9.2.1.3 Chal\u00e1zie<\/h5>\n

    U novorozenc\u016f se v prvn\u00edch t\u00fddnech \u017eivota pravideln\u011b setk\u00e1v\u00e1me s insuficienc\u00ed ezofagogastrick\u00e9ho spojen\u00ed, ani\u017e by byla prokazateln\u00e1 HH. Do druh\u00e9ho m\u011bs\u00edce lze tento stav, ozna\u010dovan\u00fd jako chal\u00e1zie nebo Forme Mineure hi\u00e1tov\u00e9 hernie (Shmerling), pova\u017eovat za fyziologick\u00fd [8]. Pokud se u novorozence a mal\u00fdch d\u011bt\u00ed vyvine symptomatologie refluxn\u00ed nemoci (\u00faporn\u00e9 zvracen\u00ed, \u00fabytek hmotnosti, plicn\u00ed komplikace, krv\u00e1cen\u00ed s an\u00e9mi\u00ed), sna\u017e\u00edme se ji zvl\u00e1dnout konzervativn\u00ed l\u00e9\u010dbou [12, 13]. Pr\u016fkaz HH se obvykle da\u0159\u00ed u m\u00e9n\u011b ne\u017e poloviny operovan\u00fdch d\u011bt\u00ed. Pro tento v\u011bk je charakteristick\u00e9 nebezpe\u010d\u00ed komplikac\u00ed. Pat\u0159\u00ed mezi n\u011b zejm\u00e9na plicn\u00ed symptomatologie, krv\u00e1cen\u00ed a vznik peptick\u00fdch striktur j\u00edcnu [14, 15, 16, 17]. V obdob\u00ed p\u0159ed zaveden\u00edm modern\u00ed medikament\u00f3zn\u00ed l\u00e9\u010dby doporu\u010dovali Vose [13] a Prinsen [12] trv\u00e1n\u00ed konzervativn\u00ed l\u00e9\u010dby maxim\u00e1ln\u011b 2\u20133 m\u011bs\u00edce. P\u0159i dne\u0161n\u00edm zp\u016fsobu l\u00e9\u010dby se obt\u00ed\u017ee z GER uprav\u00ed obvykle do 18 m\u011bs\u00edc\u016f a frekvence z\u00e1va\u017en\u00fdch komplikac\u00ed nep\u0159esahuje 10%. P\u0159i ne\u00fasp\u011bchu je indikov\u00e1na chirurgick\u00e1 terapie, jej\u00ed\u017e z\u00e1sady se neli\u0161\u00ed od postup\u016f v dosp\u011blosti. \u201e\u010cist\u00e1\u201c inkompetence gastroezofage\u00e1ln\u00edho spojen\u00ed bez n\u00e1lezu hi\u00e1tov\u00e9 hernie b\u00fdv\u00e1 n\u011bkdy i v dosp\u011blosti ozna\u010dov\u00e1na jako hypotenzn\u00ed sv\u011bra\u010d. Mezi 6491 vy\u0161et\u0159en\u00fdmi nemocn\u00fdmi na Mayo klinice zjistili tuto vz\u00e1cnou odchylku v 1,65% [18]. Zvl\u00e1\u0161t\u011b p\u0159i vyu\u017eit\u00ed v\u0161ech diagnostick\u00fdch mo\u017enost\u00ed se za n\u00ed \u010dasto skr\u00fdv\u00e1 obt\u00ed\u017en\u011b prokazateln\u00e1 HH.<\/p>\n

    9.2.1.4 Dal\u0161\u00ed exogenn\u00ed a endogenn\u00ed faktory<\/h5>\n

    Pochopiteln\u00fd je vznik inkompetence GES po opera\u010dn\u00edch v\u00fdkonech, tanguj\u00edc\u00edch p\u0159\u00edmo tuto oblast, jako je resekce, kardioplastika nebo ezofagokardiomyotomie.<\/p>\n

    Poruchou anatomick\u00fdch pom\u011br\u016f se stav vysv\u011btluje rovn\u011b\u017e po subtot\u00e1ln\u00ed nebo dvout\u0159etinov\u00e9 resekci \u017ealudku <\/i>[19, 20, 21, 22, 23]. Souvislost s jin\u00fdmi opera\u010dn\u00edmi v\u00fdkony je problematick\u00e1. V souboru 396 nemocn\u00fdch operovan\u00fdch v Olomouci do roku 1982 pro refluxn\u00ed nemoc j\u00edcnu se toto onemocn\u011bn\u00ed manifestovalo u 17 nemocn\u00fdch v r\u016fzn\u00e9m odstupu po resekci \u017ealudku. Resekce \u017ealudku p\u0159edch\u00e1zela vzniku RNJ je\u0161t\u011b u dal\u0161\u00edch 9 pacient\u016f, kte\u0159\u00ed nebyli operov\u00e1ni. U 5 z nich vznikla peptick\u00e1 striktura termin\u00e1ln\u00edho j\u00edcnu. U 23 operovan\u00fdch byla provedena obvykl\u00e1 dvout\u0159etinov\u00e1 resekce a u 3 subtot\u00e1ln\u00ed resekce \u017ealudku. Pas\u00e1\u017e byla rekonstruov\u00e1na dvacetkr\u00e1t podle typu Billroth II a \u0161estkr\u00e1t podle typu Billroth I. Doba, o kterou resekce p\u0159edch\u00e1zela vzniku refluxn\u00ed symptomatologie, kol\u00edsala od n\u011bkolika t\u00fddn\u016f a\u017e do 23 let. V\u00edce ne\u017e u poloviny operovan\u00fdch \u0161lo o dobu pom\u011brn\u011b kr\u00e1tkou, nep\u0159esahuj\u00edc\u00ed 6 m\u011bs\u00edc\u016f. Zvl\u00e1\u0161t\u011b kr\u00e1tk\u00fd byl tento interval u striktur, kde kol\u00edsal od jednoho do dvan\u00e1cti t\u00fddn\u016f. Dev\u011bt nemocn\u00fdch bylo l\u00e9\u010deno konzervativn\u011b a sedmn\u00e1ct operac\u00ed (jedenkr\u00e1t Allisonova, jedenkr\u00e1t Haywardova, jedenkr\u00e1t Collisova operace, jedenkr\u00e1t ezofagogastropexe, dvakr\u00e1t interpozice, jedenkr\u00e1t Thalova, t\u0159ikr\u00e1t Belseyho a sedmkr\u00e1t Nissen-Rossettiho operace).<\/p>\n

    Mezi p\u0159\u00ed\u010dinami vedouc\u00edmi ke vzniku refluxn\u00ed nemoci j\u00edcnu po resekci \u017ealudku se uva\u017euje o \u0159ad\u011b mo\u017enost\u00ed. Na prvn\u00edm m\u00edst\u011b je to po\u0161kozen\u00ed z\u00e1v\u011bsn\u00e9ho apar\u00e1tu ezofagogastrick\u00e9ho spojen\u00ed a redukce Hisova \u00fahlu jako d\u016fsledek proveden\u00e9 operace [21, 22, 23]. V\u00fdznam mohou m\u00edt i endokrinn\u011b-sekretorick\u00e9 zm\u011bny po resekci \u017ealude\u010dn\u00edho antra. Poklesu hladiny krevn\u00edho gastrinu se p\u0159isuzoval vliv na vznik insuficience DJS [24, 25]. Dal\u0161\u00ed v\u00fdzkumy v\u0161ak p\u0159\u00edm\u00fd vliv hladiny gastrinu v krvi na vznik refluxn\u00ed nemoci nepotvrzuj\u00ed [6, 26]. Resekce \u017ealudku vytv\u00e1\u0159\u00ed p\u0159edpoklady pro vliv alkalick\u00e9ho sekretu a \u017elu\u010di na dist\u00e1ln\u00ed j\u00edcen, co\u017e m\u016f\u017ee v\u00e9st ke vzniku insuficience DJS [27, 28]. Kone\u010dn\u011b m\u016f\u017ee doj\u00edt po resekci \u017ealudku k manifestaci ji\u017e p\u0159ed operac\u00ed existuj\u00edc\u00ed nerozpoznan\u00e9 refluxn\u00ed nemoci j\u00edcnu.<\/p>\n

    Obdobn\u011b je soust\u0159ed\u011bn z\u00e1jem na ot\u00e1zku vlivu vagotomie na funkci DJS<\/i>. Proveden\u00e9 experiment\u00e1ln\u00ed i klinick\u00e9 studie si mnohdy proti\u0159e\u010d\u00ed. P\u0159esto lze vcelku \u0159\u00edci, \u017ee vy\u0161\u0161\u00ed trunk\u00e1ln\u00ed vagotomie vede k poklesu tlaku v oblasti DJS [29, 30, 31]. Naproti tomu vagotomie v t\u011bsn\u00e9 bl\u00edzkosti termin\u00e1ln\u00edho j\u00edcnu a zejm\u00e9na proxim\u00e1ln\u00ed gastrick\u00e1 vagotomie neovliv\u0148uje tonus DJS [32, 33, 34]. V prospektivn\u00ed studii na po\u010d\u00e1tku 80. let minul\u00e9ho stolet\u00ed jsme sledovali vliv resekce \u017ealudku a proxim\u00e1ln\u00ed gastrick\u00e9 vagotomie na kompetenci DJS. Prov\u00e1d\u011bli jsme manometrii DJS se stanoven\u00edm klidov\u00e9ho tlaku a reakci sv\u011bra\u010de na b\u0159i\u0161n\u00ed kompresi. Nemocn\u00ed byli vy\u0161et\u0159eni rentgenologicky, endoskopicky a biopticky. Vy\u0161et\u0159en\u00ed jsme prov\u00e1d\u011bli p\u0159ed operac\u00ed a po operaci v intervalu 3 t\u00fddn\u016f, 3 m\u011bs\u00edc\u016f a po 1 roce (tab. 2).<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
    Tab. 2<\/span>
    \n Klidov\u00fd tonus doln\u00edho j\u00edcnov\u00e9ho sv\u011bra\u010de u nemocn\u00fdch p\u0159ed resekc\u00ed \u017ealudku<\/span>
    \n a superselektivn\u00ed vagotomi\u00ed a po n\u00ed<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
    V\u00fdkon
    \n<\/strong><\/strong>Po\u010det Jednotky<\/td>\n    		P\u0159ed operac\u00ed<\/strong><\/td>\nPo operaci<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    3 t\u00fddny<\/td>\n3 m\u011bs\u00edce<\/td>\n1 rok<\/td>\n<\/tr>\n
    Resekce:<\/strong>n:
    \n20 kPa mm Hg<\/td>\n    		3,0 \u00b1 1,6 (22,7 \u00b1 11,7)<\/td>\n5,0 \u00b1 2,5 (37,5 \u00b1 19,1)<\/td>\n3,3 \u00b1 1,0 (24,7 \u00b1 7,4)<\/td>\n2,8 \u00b1 0,9 (20,9 \u00b1 6,8)<\/td>\n<\/tr>\n
    Vagotomie:<\/strong>n:
    \n13 kPa mm Hg<\/td>\n    		3,4 \u00b1 1,9 (25,4 \u00b1 14,1)<\/td>\n4,6 \u00b1 2,3 (34,6 \u00b1 17,6)<\/td>\n3,1 \u00b1 1,3 (23,2 \u00b1 9,8)<\/td>\n3,0 \u00b1 1,4 (22,7 \u00b1 10,6)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    .<\/span><\/p>\n

    V obou skupin\u00e1ch nemocn\u00fdch byl klidov\u00fd tonus doln\u00edho j\u00edcnov\u00e9ho sv\u011bra\u010de p\u0159ed operac\u00ed norm\u00e1ln\u00ed, stejn\u011b jako reflektorick\u00e9 zv\u00fd\u0161en\u00ed tlaku p\u0159i b\u0159i\u0161n\u00ed kompresi. Tot\u00e9\u017e plat\u00ed pro rentgenologick\u00e9, endoskopick\u00e9 a bioptick\u00e9 vy\u0161et\u0159en\u00ed. Nikdy nebyly prok\u00e1z\u00e1ny zn\u00e1mky refluxn\u00ed nemoci j\u00edcnu. U t\u0159ech vy\u0161et\u0159en\u00fdch prokazovala manometrie p\u0159i kompresi b\u0159icha subkompetentn\u00ed kardii. Po proveden\u00e9 resekci \u017ealudku do\u0161lo u t\u011bchto nemocn\u00fdch k normalizaci manometrick\u00e9ho n\u00e1lezu. Po resekci \u017ealudku a zejm\u00e9na po proxim\u00e1ln\u00ed vagotomii byl klidov\u00fd tonus v oblasti DJS p\u0159i prvn\u00ed poopera\u010dn\u00ed kontrole zv\u00fd\u0161en. Po t\u0159ech m\u011bs\u00edc\u00edch do\u0161lo k jeho normalizaci a tento n\u00e1lez trval i po jednom roce. Klinick\u00e9, rentgenologick\u00e9, manometrick\u00e9, endoskopick\u00e9 a bioptick\u00e9 vy\u0161et\u0159en\u00ed po operaci neprokazovalo \u017e\u00e1dnou funk\u010dn\u00ed poruchu GES. Z\u00edskan\u00e9 v\u00fdsledky nesv\u011bd\u010d\u00ed pro p\u0159\u00ed\u010dinn\u00fd vztah mezi provedenou resekc\u00ed \u017ealudku a vznikem gastroezofage\u00e1ln\u00edho refluxu. Tento fakt podporuje i skute\u010dnost, \u017ee sn\u00ed\u017een\u00ed tlakov\u00fdch hodnot v oblasti DJS a procento v\u00fdskytu gastroezofage\u00e1ln\u00edho refluxu po resekci \u017ealudku, kter\u00e9 se pohybuje mezi 11\u201323% (jen men\u0161\u00ed \u010d\u00e1st m\u00e1 klinickou symptomatologii), se p\u0159\u00edli\u0161 neli\u0161\u00ed od v\u00fdsledk\u016f zji\u0161t\u011bn\u00fdch p\u0159i vy\u0161et\u0159en\u00ed kontroln\u00edch asymptomatick\u00fdch skupin dobrovoln\u00edk\u016f, u nich\u017e je frekvence 15\u201318% [35, 36, 37]. Naopak \u00fasp\u011b\u0161n\u00fd l\u00e9\u010debn\u00fd z\u00e1sah (resekce) pro duoden\u00e1ln\u00ed v\u0159ed vedl k \u00faprav\u011b p\u0159edt\u00edm subkompetentn\u00ed kardie u dvou nemocn\u00fdch.<\/p>\n

    Na\u0161e vy\u0161et\u0159en\u00ed rovn\u011b\u017e nepotvrzuje p\u0159\u00edm\u00fd vliv proxim\u00e1ln\u00ed gastrick\u00e9 vagotomie na funkci gastroezofage\u00e1ln\u00edho spojen\u00ed, co\u017e odpov\u00edd\u00e1 i zku\u0161enostem jin\u00fdch [32, 33, 34]. Zv\u00fd\u0161en\u00ed tonusu DJS v prvn\u00edch poopera\u010dn\u00edch t\u00fddnech lze vysv\u011btlit opera\u010dn\u00ed traumatizac\u00ed. Vznikem poopera\u010dn\u00edho ed\u00e9mu v t\u00e9to oblasti je mo\u017en\u00e9 vysv\u011btlit i p\u0159echodnou dysfagii v prvn\u00edch t\u00fddnech po vagotomii, kter\u00e1 se spont\u00e1nn\u011b uprav\u00ed. Vznik refluxn\u00ed nemoci j\u00edcnu po proxim\u00e1ln\u00ed gastrick\u00e9 vagotomii nen\u00ed popisov\u00e1n. Sami jsme pozorovali u jednoho nemocn\u00e9ho s recidivou duoden\u00e1ln\u00edho v\u0159edu po proxim\u00e1ln\u00ed gastrick\u00e9 vagotomii manifestaci refluxn\u00ed choroby j\u00edcnu, co\u017e si vysv\u011btlujeme sp\u00ed\u0161e jako sekund\u00e1rn\u00ed gastroezofage\u00e1ln\u00ed reflux v souvislosti s duoden\u00e1ln\u00edm v\u0159edem.<\/p>\n

    Na \u010dastou koincidenci refluxn\u00ed ezofagitidy a peptick\u00e9ho duoden\u00e1ln\u00edho v\u0159edu <\/i>upozornil ji\u017e v roce 1935 Winkelstein [38]. Sou\u010dasn\u00fd v\u00fdskyt se ud\u00e1v\u00e1 mezi 1\u201320% [39, 40]. S je\u0161t\u011b vy\u0161\u0161\u00ed koincidenc\u00ed se m\u016f\u017eeme setkat u choleliti\u00e1zy [40]. Zn\u00e1m\u00e1 je Saintova trias (hi\u00e1tov\u00e1 hernie, choleliti\u00e1za a divertikul\u00f3za tlust\u00e9ho st\u0159eva). Opakovan\u011b je v literatu\u0159e diskutov\u00e1n vztah hi\u00e1tov\u00fdch herni\u00ed a refluxn\u00ed symptomatologie s kardi\u00e1ln\u00edmi obt\u00ed\u017eemi [41]. V\u011bt\u0161ina t\u011bchto onemocn\u011bn\u00ed pat\u0159\u00ed mezi civiliza\u010dn\u00ed choroby. Jejich frekvence v populaci stoup\u00e1 a jejich vz\u00e1jemn\u00fd patogenetick\u00fd vztah z\u016fst\u00e1v\u00e1 nedo\u0159e\u0161enou ot\u00e1zkou.<\/p>\n

    Se zn\u00e1mkami inkompetence gastroezofage\u00e1ln\u00edho spojen\u00ed se m\u016f\u017eeme setkat u ob\u00e9zn\u00edch jedinc\u016f a stav\u016f vedouc\u00edch ke zv\u00fd\u0161en\u00ed intraabdomin\u00e1ln\u00edho tlaku. Nej\u010dast\u011bji je to gravidita a ascites [42]. M\u016f\u017ee tomu tak b\u00fdt i u dlouhodob\u011b le\u017e\u00edc\u00edch anebo p\u0159i del\u0161\u00edm ponech\u00e1n\u00ed gastroduoden\u00e1ln\u00ed sondy [43]. Mezi exogenn\u00ed faktory, kter\u00e9 mohou m\u00edt spolu\u00fa\u010dast na vzniku refluxn\u00edch obt\u00ed\u017e\u00ed, pat\u0159\u00ed i n\u011bkter\u00e9 medikamenty, na tuk bohat\u00e1 j\u00eddla, nikotin, alkohol a kofein.<\/p>\n

    Objev Heliobacter pylori v\u00fdznamn\u011b zas\u00e1hl v gastroenterologii zejm\u00e9na do l\u00e9\u010dby gastroduoden\u00e1ln\u00edho v\u0159edu. V p\u0159\u00edpad\u011b RNJ je v\u0161ak n\u00e1hled na jeho eradikaci kontroverzn\u00ed. V gastroenterologick\u00e9 ve\u0159ejnosti je \u010dasto zast\u00e1v\u00e1n n\u00e1zor, \u017ee eradikace je vhodn\u00e1 p\u0159i l\u00e9\u010db\u011b RNJ. V Maastrichtsk\u00fdch doporu\u010den\u00edch GERD (RNJ) v\u0161ak nen\u00ed uvedena absolutn\u00ed indikace k eradikaci Helicobacter pylori. Tato infekce podle dne\u0161n\u00edch znalost\u00ed pravd\u011bpodobn\u011b nehraje roli v etiopatogenezi RNJ. Ot\u00e1zka, zda p\u0159\u00edtomnost Helicobacter pylori je protektivn\u00edm, \u010di predisponuj\u00edc\u00edm faktorem p\u0159i vzniku RE, nen\u00ed roz\u0159e\u0161ena a nav\u00edc se ukazuje, \u017ee po jeho eradikaci se sp\u00ed\u0161e sni\u017euje \u00fa\u010dinnost blok\u00e1tor\u016f protonov\u00e9 pumpy [145, 280].<\/p>\n

    9.2.2 Charakter refluxn\u00edho sekretu<\/h4>\n

    Nejd\u016fle\u017eit\u011bj\u0161\u00ed sou\u010d\u00e1st\u00ed refluxn\u00edho sekretu je obvykle kyselina chlorovod\u00edkov\u00e1 a pepsin. \u010casto se hovo\u0159\u00ed o peptick\u00e9 ezofagitid\u011b. Mimo sv\u016fj p\u0159\u00edm\u00fd \u00fa\u010dinek na j\u00edcnovou sliznici se kyselina pod\u00edl\u00ed hlavn\u011b na aktivaci pepsinu, kter\u00fd je nej\u00fa\u010dinn\u011bj\u0161\u00ed p\u0159i hodnot\u00e1ch kolem pH 2 [6]. P\u0159edpoklad zv\u00fd\u0161en\u00e9ho v\u00fdskytu refluxn\u00ed symptomatologie p\u0159i hypersekreci \u017ealude\u010dn\u00ed ve spojen\u00ed s dvan\u00e1ctern\u00edkov\u00fdm v\u0159edem [44] nebo Zollinger-Ellisonov\u00fdm syndromem [45] v\u0161ak nebyl jednozna\u010dn\u011b potvrzen. Pouh\u00e1 \u017ealude\u010dn\u00ed hypersekrece bez poruchy funkce DJS nevede ke vzniku refluxn\u00ed nemoci j\u00edcnu. Casasa u 155 d\u011bt\u00ed s refluxn\u00ed symptomatologi\u00ed zjistil, \u017ee v p\u0159\u00edpadech spojen\u00fdch s hyperaciditou byla konzervativn\u00ed l\u00e9\u010dba ne\u00fasp\u011b\u0161n\u00e1. Hyperaciditu proto pova\u017euje za vhodn\u00e9 indika\u010dn\u00ed krit\u00e9rium pro volbu operace [15]. Naproti tomu se m\u016f\u017eeme s RNJ setkat ve vy\u0161\u0161\u00edm v\u011bku p\u0159i sn\u00ed\u017een\u00e9 \u017ealude\u010dn\u00ed acidit\u011b, dokonce i u nemocn\u00fdch s achlorhydri\u00ed.<\/p>\n

    Symptomatologii RNJ m\u016f\u017ee vyvolat i sekret jejun\u00e1ln\u00ed a dvan\u00e1ctern\u00edkov\u00fd s bohat\u00fdm obsahem \u017elu\u010dov\u00fdch kyselin a pankreatick\u00e9 sekrety [28]. K t\u00e9to alkalick\u00e9 ezofagitid\u011b doch\u00e1z\u00ed bu\u010f v d\u016fsledku duodenogastrickoezofage\u00e1ln\u00edho refluxu [27], nebo po resek\u010dn\u00edch chirurgick\u00fdch v\u00fdkonech na \u017ealudku a zejm\u00e9na kardii.<\/p>\n

    9.2.3 Samo\u010distic\u00ed schopnost j\u00edcnu<\/h4>\n

    Doba, po kterou refluxn\u00ed sekret setrv\u00e1v\u00e1 v j\u00edcnu, m\u00e1 velk\u00fd v\u00fdznam pro vznik refluxn\u00ed nemoci j\u00edcnu. Je ur\u010dov\u00e1na motorickou funkc\u00ed ezofagu a ozna\u010dujeme ji jako samo\u010distic\u00ed schopnost. U v\u011bt\u0161iny nemocn\u00fdch se ezofagitida vyv\u00edj\u00ed zpo\u010d\u00e1tku hlavn\u011b b\u011bhem noci, kdy je polyk\u00e1n\u00ed, a t\u00edm i prim\u00e1rn\u00ed j\u00edcnov\u00e1 peristaltika velmi \u0159\u00eddk\u00e1. V\u00fdznamnou roli m\u00e1 i peristaltika sekund\u00e1rn\u00ed. Dobr\u00e1 funkce horn\u00edho j\u00edcnov\u00e9ho sv\u011bra\u010de br\u00e1n\u00ed zejm\u00e9na vzniku plicn\u00edch komplikac\u00ed [6]. U nemocn\u00fdch s refluxn\u00ed symptomatologi\u00ed je pravideln\u011b pozorov\u00e1na motorick\u00e1 dysfunkce j\u00edcnu. Jde hlavn\u011b o poruchu prim\u00e1rn\u00ed peristaltiky a vznik terci\u00e1rn\u00edch kontrakc\u00ed [46]. Z\u016fst\u00e1v\u00e1 dosud otev\u0159enou ot\u00e1zkou, zda jsou tyto zm\u011bny prim\u00e1rn\u00edm nebo sekund\u00e1rn\u00edm n\u00e1sledkem GER. Bez ohledu na tuto nejasnost jednou vznikl\u00e9 poruchy motoriky hraj\u00ed v\u00fdznamnou roli v dal\u0161\u00edm rozvoji patogenetick\u00e9ho \u0159et\u011bzce tohoto onemocn\u011bn\u00ed.<\/p>\n

    Na v\u00fdznam j\u00edcnov\u00e9 motoriky ukazuje \u010dast\u00fd v\u00fdskyt ezofagitidy u sklerodermie, u n\u00ed\u017e je v\u00fdznamn\u011b oslabena j\u00edcnov\u00e1 peristaltika [47]. Stejn\u00fdm zp\u016fsobem lze vysv\u011btlit i vznik poopera\u010dn\u00edho z\u00e1n\u011btu j\u00edcnu.<\/p>\n

    9.2.4 Odolnost st\u011bny j\u00edcnu<\/h4>\n

    Dla\u017edicobun\u011b\u010dn\u00e1 v\u00fdstelka j\u00edcnu vykazuje zejm\u00e9na v experimentu zna\u010dn\u011b ni\u017e\u0161\u00ed odolnost v\u016f\u010di digestivn\u00edm \u00fa\u010dink\u016fm gastrointestin\u00e1ln\u00edch sekret\u016f ve srovn\u00e1n\u00ed s jin\u00fdmi typy epitelu [48]. V praxi je individu\u00e1ln\u00ed citlivost zna\u010dn\u011b rozd\u00edln\u00e1. Dlouholet\u00fd reflux nemus\u00ed v\u00e9st k v\u00fdrazn\u011bj\u0161\u00edm morfologick\u00fdm zm\u011bn\u00e1m ve st\u011bn\u011b j\u00edcnu. Naproti tomu kr\u00e1tkodob\u00e1 anamn\u00e9za refluxn\u00edch obt\u00ed\u017e\u00ed m\u016f\u017ee b\u00fdt sledov\u00e1na rozvojem t\u011b\u017ek\u00fdch fibroproduktivn\u00edch zm\u011bn se vznikem striktury a v\u0159edu.<\/p>\n

    9.3 Klasifikace<\/h3>\n

    Z hlediska patogenetick\u00e9ho rozli\u0161ujeme prim\u00e1rn\u00ed gastroezofage\u00e1ln\u00ed reflux<\/i>, respektive prim\u00e1rn\u00ed refluxn\u00ed nemoc. P\u0159\u00ed\u010dinou je inkompetence GES (viz obr. 1). N\u00e1le\u017e\u00ed sem i stavy spojen\u00e9 se skluznou hi\u00e1tovou herni\u00ed, proto\u017ee tato anatomick\u00e1 \u00fachylka je sama o sob\u011b v\u011bt\u0161inou bez klinick\u00e9ho v\u00fdznamu. Sekund\u00e1rn\u00ed gastroezofage\u00e1ln\u00ed reflux <\/i>\u010di sekund\u00e1rn\u00ed refluxn\u00ed nemoc j\u00edcnu je n\u00e1sledkem poru\u0161en\u00ed GES opera\u010dn\u00edmi v\u00fdkony nebo jin\u00fdmi onemocn\u011bn\u00edmi (sklerodermie, diabetick\u00e1 vaskul\u00e1rn\u00ed neuropatie apod.). \u0158ad\u00edme sem i pylorosten\u00f3zu, zv\u00fd\u0161en\u00fd intraabdomin\u00e1ln\u00ed tlak, dietn\u00ed, medikament\u00f3zn\u00ed, terapeutick\u00e9 vlivy apod., jsou-li jedinou p\u0159\u00ed\u010dinou gastrozofage\u00e1ln\u00edho refluxu. Tyto faktory mohou ov\u0161em zhor\u0161ovat i prim\u00e1rn\u00ed onemocn\u011bn\u00ed.
    \nV klinick\u00e9 praxi se uplat\u0148uje hlavn\u011b morfologicko-funk\u010dn\u00ed \u010dlen\u011bn\u00ed. Mezi nekomplikovan\u00e9 stavy <\/i>pat\u0159\u00ed nemocn\u00ed s obt\u00ed\u017eemi funk\u010dn\u00edho charakteru bez prokazateln\u00fdch morfologick\u00fdch zm\u011bn na sliznici j\u00edcnu. \u0158ad\u00edme sem i endoskopicky a biopticky prokazatelnou leh\u010d\u00ed formu refluxn\u00ed ezofagitidy. Konzervativn\u00ed l\u00e9\u010dba je u t\u011bchto nemocn\u00fdch zpravidla \u00fasp\u011b\u0161n\u00e1. Komplikovan\u00e9 stavy <\/i>p\u0159edstavuj\u00ed n\u00e1sledky t\u011b\u017ek\u00e9 refluxn\u00ed ezofagitidy. Jako synonymum navrhl Rossetti ozna\u010den\u00ed funk\u010dn\u00ed a organick\u00e1 RNJ [49]. Dnes se sp\u00ed\u0161e uplat\u0148uje rozd\u011blen\u00ed na neerozivn\u00ed a erozivn\u00ed refluxn\u00ed nemoc <\/i>(ezofagitidu) \u2013 viz podrobn\u011b kap. 9.5 Refluxn\u00ed ezofagitida.<\/p>\n

    Pomoc\u00ed j\u00edcnov\u00e9 manometrie je mo\u017eno zji\u0161\u0165ovat funk\u010dn\u00ed rezervu DJS. Podle toho, zda reaguje vzestupem intralumin\u00e1ln\u00edho tlaku na abdomin\u00e1ln\u00ed kompresi a na pod\u00e1n\u00ed pentagastrinu, rozli\u0161ujeme kompenzovanou nebo dekompenzovanou insuficienci DJS. Dekompenzovan\u00fd stav, kter\u00fd odpov\u00edd\u00e1 zpravidla t\u011b\u017e\u0161\u00ed form\u011b refluxn\u00ed ezofagitidy, m\u00e1 obvykle men\u0161\u00ed nad\u011bji na zlep\u0161en\u00ed konzervativn\u00ed l\u00e9\u010dbou [39].<\/p>\n

    9.4 Epidemiologie<\/h3>\n

    O v\u00fdskytu skluzn\u00fdch hi\u00e1tov\u00fdch herni\u00ed a refluxn\u00ed nemoci j\u00edcnu a jejich vz\u00e1jemn\u00e9m vztahu ji\u017e bylo pojedn\u00e1no v kapitole o hi\u00e1tov\u00fdch herni\u00edch. Vztah mezi HH a RNJ je st\u00e1le p\u0159edm\u011btem kontroverzn\u00edch diskuz\u00ed. Faktem v\u0161ak je, \u017ee HH prokazujeme u 54\u201394% pacient\u016f s refluxn\u00ed ezofagitidou, co\u017e je v\u00fdznamn\u011b v\u00edce ne\u017e ve zdrav\u00e9 populaci [50]. Holloway uv\u00e1d\u00ed n\u00e1sleduj\u00edc\u00ed faktory, kter\u00fdmi hi\u00e1tov\u00e1 k\u00fdla ovliv\u0148uje antirefluxn\u00ed bari\u00e9ru: oslaben\u00ed br\u00e1ni\u010dn\u00edho hi\u00e1tu, po\u0161kozen\u00ed frenoezofage\u00e1ln\u00ed membr\u00e1ny, retence tekutiny v k\u00fdln\u00edm vaku, ztr\u00e1ta intraabdomin\u00e1ln\u00edho segmentu j\u00edcnu, ztr\u00e1ta podpory doln\u00edho j\u00edcnov\u00e9ho sv\u011bra\u010de br\u00e1nic\u00ed a jeho zkr\u00e1cen\u00ed dislokac\u00ed do mediastina [51]. Epidemiologicko-statistick\u00e9 pr\u016fzkumy jsou zam\u011b\u0159eny p\u0159edev\u0161\u00edm na v\u00fdskyt refluxn\u00edch obt\u00ed\u017e\u00ed, jako je pyr\u00f3za a regurgitace, a ud\u00e1van\u00fd v\u00fdskyt v jednotliv\u00fdch \u0161et\u0159en\u00edch a zem\u00edch kol\u00eds\u00e1 ve velk\u00e9m rozsahu. Locke (1997) ve sv\u00e9m \u0161et\u0159en\u00ed z Minessoty v USA uv\u00e1d\u00ed, \u017ee pyr\u00f3zu a regurgitaci v posledn\u00edm roce m\u011blo 42\u201345% populace a 20% m\u011blo tyto pot\u00ed\u017ee nejm\u00e9n\u011b jednou t\u00fddn\u011b [52]. Podle \u0161et\u0159en\u00ed z Evropy m\u011blo refluxn\u00ed symptomy 7% obyvatel ve \u0160v\u00fdcarsku a 27% ve Finsku [53]. Dentova studie z roku 2005 uv\u00e1d\u00ed, \u017ee erozivn\u00ed ezofagitidou trp\u00ed 7% osob v USA a v Evrop\u011b tato frekvence kol\u00eds\u00e1 mezi 2\u201310% [54]. I kdy\u017e lze spekulovat o spolehlivosti t\u011bchto \u00fadaj\u016f, je jist\u00e9, \u017ee refluxn\u00ed obt\u00ed\u017ee zt\u011b\u017euj\u00ed \u017eivot velk\u00e9mu po\u010dtu obyvatel ve vysp\u011bl\u00fdch zem\u00edch. Refluxn\u00ed nemoc pat\u0159\u00ed mezi chronick\u00e1 civiliza\u010dn\u00ed onemocn\u011bn\u00ed sni\u017euj\u00edc\u00ed kvalitu \u017eivota posti\u017een\u00fdm osob\u00e1m p\u0159ibli\u017en\u011b na stejn\u00e9 \u00farovni, jako je tomu u artritidy, kardi\u00e1ln\u00edch obt\u00ed\u017e\u00ed \u010di u hypertenze [55].<\/p>\n

    9.5 Refluxn\u00ed ezofagitida<\/h3>\n

    9.5.1 Definice<\/h4>\n

    V\u00fdraz refluxn\u00ed ezofagitida (RE) se st\u00e1le velmi \u010dasto u\u017e\u00edv\u00e1 jako synonymum pro refluxn\u00ed nemoc j\u00edcnu. O RE je spr\u00e1vn\u00e9 mluvit jen p\u0159i patologick\u00e9m n\u00e1lezu na sliznici. M\u016f\u017eeme ji charakterizovat makroskopicky, dle endoskopick\u00e9ho nebo mikroskopick\u00e9ho vy\u0161et\u0159en\u00ed.<\/p>\n

    9.5.2 Makroskopick\u00fd (endoskopick\u00fd) obraz<\/h4>\n

    Endoskopickou problematikou gastroezofage\u00e1ln\u00edho refluxu se v \u010deskoslovensk\u00e9 literatu\u0159e zab\u00fdvali jako prvn\u00ed p\u0159edev\u0161\u00edm \u0160ke\u0159\u00edk, \u0160etka a Chvojka [2, 56, 57]. Zm\u011bny postihuj\u00edc\u00ed obvykle doln\u00ed t\u0159etinu j\u00edcnu lze rozd\u011blit podle stupn\u011b posti\u017een\u00ed na n\u011bkolik stadi\u00ed. Existuje cel\u00e1 \u0159ada klasifikac\u00ed, ve kter\u00fdch jsou ur\u010dit\u00e9 rozd\u00edly, a \u017e\u00e1dn\u00e1 nen\u00ed celosv\u011btov\u011b u\u017e\u00edvan\u00e1. V\u011bt\u0161inou jde o r\u016fzn\u00e9 modifikace v Evrop\u011b akceptovan\u00e9 klasifikace Savaryho-Millera [58, 59, 60]. V USA je \u010dasto u\u017e\u00edvan\u00e1 Hetzelova [61] a losangelsk\u00e1 [62] klasifikace. Od roku 1976 pracuje komise pro terminologii Evropsk\u00e9 a sv\u011btov\u00e9 spole\u010dnosti pro gastrointestin\u00e1ln\u00ed endoskopii (OMED \u2013 Organisation Mondiale d\u2019Endoscopie Digestive), na jej\u00ed\u017e \u010dinnosti se v\u00fdznamn\u011b pod\u00edlel \u010desk\u00fd gastroenterolog prof. MUDr. Zden\u011bk Ma\u0159atka, DrSc. [63]. Jej\u00ed klasifikaci reflexn\u00ed ezofagitidy uv\u00e1d\u00ed tab. 3. Ve v\u0161ech klasifika\u010dn\u00edch sch\u00e9matech je z\u00e1kladn\u00edm poznatkem, \u017ee typick\u00fdm projevem ezofagitidy jsou slizni\u010dn\u00ed eroze, jejich\u017e vzhled a po\u010det se li\u0161\u00ed podle stupn\u011b z\u00e1n\u011btu.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Tab. 3<\/span>
    \n Standardizovan\u00e1 klasifikace OMED [63]<\/span><\/td>\n<\/tr>\n
    Kategorie<\/strong><\/td>\nPopis n\u00e1lezu<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    0<\/td>\n\n
      \n
    • endoskopick\u00fd n\u00e1lez je norm\u00e1ln\u00ed; difuzn\u00ed zarudnut\u00ed dist\u00e1ln\u00edho j\u00edcnu se sice jako z\u00e1n\u011bt nehodnot\u00ed, ale p\u0159i n\u00e1padn\u011bj\u0161\u00edm stupni nebo opakovan\u00e9m n\u00e1lezu m\u016f\u017ee b\u00fdt podn\u011btem k biopsii z kritick\u00e9ho m\u00edsta na zadn\u00ed st\u011bn\u011b j\u00edcnu asi 2 cm nad lini\u00ed Z<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    1<\/td>\n\n
      \n
    • ezofagitida line\u00e1rn\u00ed: jedna nebo n\u011bkolik izolovan\u00fdch eroz\u00ed, mezi nimi\u017e je sliznice norm\u00e1ln\u00ed<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    2<\/td>\n\n
      \n
    • ezofagitida spl\u00fdvaj\u00edc\u00ed: v\u00edce eroz\u00ed, kter\u00e9 z\u010d\u00e1sti spl\u00fdvaj\u00ed zvl\u00e1\u0161t\u011b na zadn\u00ed st\u011bn\u011b j\u00edcnu<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    3<\/td>\n\n
      \n
    • ezofagitida cirkumferenci\u00e1ln\u00ed: erozivn\u00ed zm\u011bny v cel\u00e9m obvodu j\u00edcnu, linie Z je nez\u0159eteln\u00e1 nebo vymizel\u00e1 n\u00e1sledkem z\u00e1n\u011btliv\u00fdch zm\u011bn<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    4<\/td>\n\n
      \n
    • ezofagitida stenozuj\u00edc\u00ed: rigidita a striktura termin\u00e1ln\u00edho j\u00edcnu n\u00e1sledkem jizven\u00ed, v\u011bt\u0161inou s p\u0159etrv\u00e1vaj\u00edc\u00edmi erozemi<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    5<\/td>\n\n