KOCh
KOCh KOCh

10 Onemocnění žil a lymfatických cév

Podkapitoly: 1 2 3 4 5 6


10.5 Žilní malfomace, hemangiomy a kombinované cévní malformace

10.5.1 Klasifikace, histologie, patofyziologie

Názvosloví užívané pro cévní anomálie bylo dlouho chaotické s nejednotnou nomenklaturou a chybějícím uniformním klasifikačním systémem. Lékaři popisovali různé cévní anomálie charakterizované postižením kůže, měkkých tkání, krevních a lymfatických cév. Pro omezené diagnostické možnosti v minulosti často unikala anatomická a patofyziologická podstata těchto onemocnění, a proto byly opisovány a klasifikovány pouze na základě klinického nálezu (např. naevus f lammeus, skvrny bar vy portského vína) a označovány jmény lékařů, kteří je popsali. Takové pojmenování neposkytovalo žádnou informaci o etiologii, anatomii ani o patofyziologii cévních anomálií. V roce 1982 Mulliken a Glowacki zavedli první moderní jednoduchou klasifikaci založenou na klinických, histochemických, cytologických kritériích a biologickém chování malformací (Mulliken, 1982). Cévní malformace souborně označované jako „cévní mateřská znaménka“ rozdělili na dvě skupiny – na vrozené cévní malformace a hemangiomy.

Vrozené cévní malformace dále klasifikovali na nízko-průtokové (žilní, kapilární a lymfatické malformace) a vysoko-průtokové léze (arteriální malformace, arteriovenózní malformace a arteriovenózní píštěle) (tab. 1). Z hlediska klinické medicíny byla sice tato klasifikace užitečná, ale protože v sobě kombinovala různá tradiční pojmenování, stále byla nepřesná a těžkopádná. Mullikenovu klasifikaci bylo nutné ještě dále upravit a doplnit. Tuto úlohu splnily ISSVA klasifikace a Hamburská klasifikace.

ISSVA klasifikace (International Society for the Study of Vascular Anomalies, Řím 1996) rozděluje cévní anomálie na vrozené cévní malformace (angiodysplazie – starší označení) a na cévní tumory (neonatální nebo dětské hemangiomy a ostatní tumory). Hamburská klasifikace podrobně klasifikuje vrozené cévní malformace do šesti typů a několika anatomicko-embryologických forem na základě moderních diagnostických metod. Součástí vrozených cévních malformací (vývojových anomálií periferního cévního systému) jsou také žilní malformace (tab. 2).Od hemangiomů se vrozené cévní malformace liší anatomicky, histologicky, patofyziologicky, prognózou, svým klinickým chováním a léčbou. Proto je nutné tyto dvě nozologické jednotky přesně rozlišovat (Lee, 2007, Lee, 2009).

Novorozenecké nebo dětské hemangiomy jsou cévní tumor y vycházející z endoteliálních buněk s omezeným růstovým potenciálem. Obvykle se objevují v časném novorozeneckém období. Mají svůj vlastní růstový cyklus charakterizovaný proliferační fází s rychlým růstem, po které následuje involuční fáze pomalé regrese. Kapilární nebo kavernózní hemangiomy jsou termíny označující pouze lokalizaci hemangiomů.

Prevalence vrozených cévních malformací v populaci je asi 1,2–1,5%. Přibližně dvě třetiny jsou tvořené převážně žilními malformacemi a další čtvrtina lézí je úplně nebo  ástečně lymfatického původu. Vrozené cévní malformace se u lidí objevují sporadicky, bez rodinné zátěže, i když některé jsou autozomálně dominantně dědičné. Spolu s nimi se vyskytují některé další poruchy, zejména extravaskulární: venostáza, defekty vývoje skeletu, ischemie, koagulopatie, diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC), srdeční selhání a předčasná úmrtí. Vrozené cévní malformace jsou přítomné již při narození, i když nemusí být patrné. Postihují stejně obě pohlaví. Vyvíjejí se jako důsledek abnormální vaskulogeneze (vznik cév de novo během embryogeneze, týká se všech cév) a angiogeneze (novotvorba cév z již preexistujících cév během vývoje, zánětu, hojení, při růstu nádorů atd., týká se nejčastěji kapilár). Vznikají zastavením vývoje postižených cév během embryogeneze a fetálního vývoje. Céva ustrne ve svém vývoji, ale roste dál spolu s celým organismem. Vrozené cévní malformace jsou tvořené normálními, stabilními, vyzrálými, plochými, endoteliálními buňkami s fyziologickým růstovým cyklem, bez známek hyperplazie.

Tabulka 1
Mullikenova klasifikace cévních anomálií (hemangiomů a vrozených cévních malformací) z roku 1982
(podle Ethunandana, 2006)
  • Hemangiomy
    • povrchové (kapilární hemangiomy)
    • hluboké (kavernózní hemangiomy)
    • smíšené (kapilárně-kavernózní hemangiomy)
  • Vrozené cévní malformace
    • jednoduché léze
    • nízko-průtokové malformace (žilní a lymfatické malformace)
    • kapilární malformace (kapilární hemangiomy)
    • žilní malformace
    • lymfatické malformace (lymfangiomy, cystický hygrom*)
    • vysoko-průtokové malformace (arteriální a kapilární malformace)
    • kombinované cévní malformace (arteriovenózní malformace, lymfovenózní malformace, ostatní kombinace)
* hygrom – dutina vyplněná tekutinou

.

Tabulka 2
Modifikovaná Hamburská klasifikace vrozených cévních malformací
(Hamburg 1988, Denver 1992, Soul 1996) (Lee, 2007)

A. Typy vrozených cévních malformací podle převažující cévní struktury

  • Převážně arteriální malformace
  • Převážně žilní malformace
  • Převážně arteriovenózní (AV) zkratové malformace
  • Převážně kapilární malformace
  • Převážně lymfatické malformace
  • Kombinované cévní malformace = hemolymfatické malformace (KTS, KTWS)
B. Formy vrozených cévních malformací (anatomické/embryologické podtypy)

  • 1. Nekmenové formy (časné embryologické léze)
    • ŜŜ Difuzní, infiltrující formy
    • ŜŜ Lokalizované, limitované formy
  • 2. Kmenové formy (pozdější fetální léze)
    • Obstrukce nebo zúžení
      • nezralé, neúplně nebo nadměrně vyvinuté cévy = hypoplazie, aplazie, hyperplazie
      • defektní cévy s obstrukcí či stenózou – atrézie, síťka, ostruha, anulus, septum, membrána, koarktace
    • Dilatace
      • lokalizovaná (aneuryzma)
      • difuzní (ektázie)
Zkratky: KTS = Klippelův-Trenaunayův syndrom, KTWS = Klippelův-Trenaunayův-Weberův syndrom

..

Tabulka 3Diagnostika žilních malformací (Lee, 2009)
1. Klinické vyšetření

  • detailní palpace pulzu
  • pátrání po otocích
  • kožní změny (pigmentace, ulcerace)
  • varixy
  • zvětšení/prodloužení končetin
  • prstní anomálie
  • asymetrický růst různých částí těla
2. Neinvazivní vyšetření

  • ultrazvukové vyšetření (metoda první volby)
  • pletyzmografie
  • nativní rentgen (malformace skeletu, flebolity v měkkých tkáních)
3. Miniinvazivní vyšetření

  • CT venografie (velké žíly břicha, hrudníku a pánve)
  • MR a MR venografie (doporučené vyšetření k potvrzení rozsahu a typu malformací, pro určení vyživujících a drénujících cév, k rozlišení měkkých tkání /sval, tuk/ a cévních struktur)
  • celotělová scintigrafie (screening vícečetných žilních malformací roztroušených v těle, rutinní sledování malformací bez léčby a po léčbě, vyloučení kombinovaných
  • venolymfatických malformací)
  • ransarteriální plicní perfuzní scintigrafie (vyloučení kombinovaných AV malformací)
  • radionuklidová lymfoscintigrafie (dg. primárních lymfatických malformací – primární lymfedém)
4. Invazivní vyšetření (ascendentní, descendentní a selektivní flebografie, arteriografie, přímá perkutánní punkční angiografie – nevyužívají se v diagnostice, ale před plánovanou chirurgickou nebo endovaskulární léčbou)
5. Vyšetření krve (D-diméry, fibrinogen, aPTT, INR, krevní obraz, POZOR: rozsáhlé žilní malformace a některé cévní tumory jsou spojené s chronickou formou DIC)
6. Histopatologické vyšetření – odlišení některých cévních tumorů (např. dif. dg. neinvolujícího hemangiomu a AV malformace)
7. Imunohistochemické vyšetřeníPodle modifikované Hamburské klasifikace je každý typ cévní malformace (arteriální, venózní atd., viz tab. 2) dále klasifikován jako nekmenová nebo kmenová forma na základě dosaženého vývojového stadia. Nekmenová forma (předkmenová embryonální léze) vzniká, když se vývoj cév zastaví v časném období embryonálního vývoje, na úrovni primitivní retikulární sítě utvářející cévní systém. Pokud se vývoj cévy zastaví později, ve fetálním období, na úrovni tvorby cévních kmenů, vznikají kmenové formy vrozených cévních malformací (postkmenové fetální léze).

Nekmenové léze jsou tvořené zbytky mezenchymálních buněk embr yonálního mezodermu (angioblasty), které jsou schopné růstu a proliferace po vnitřní (např. menarché, těhotenství, hormony) nebo zevní (např. trauma, operace) stimulaci. Riziko recidivy je zde proto vysoké. Kmenové léze již nemají charakter embryonálního mezodermu s jeho růstovým a proliferačním potenciálem. Jsou tedy spojené s minimálním rizikem recidivy.
Správná a přesná diagnostika pacientů s žilními malformacemi je velmi důležitá. Ve světě je prosazována koncepce multidisciplinárního týmového přístupu zaměřená na prevenci a kontrolu recidivy/perzistence malformací s minimem komplikací. V diagnostice žilních malformací se uplatňuje klinické vyšetření, neinvazivní metody, miniinvazivní metody, invazivní metody, krevní vyšetření, histopatologické a imunohistochemické vyšetření. Většinou vystačíme s klinickým vyšetřením, neinvazivními a miniinvazivními metodami (tab. 3).

10.5.2 Hemangiomy

Objevují se většinou v pr vních několika týdnech života, nikoliv však již při narození. Mezi pacienty převažuje ženské pohlaví (3 : 1). Nejsou považovány za pravé cévní malformace, ale za cévnaté nádory, nejčastější benigní nádory dětského věku. Histologicky zjišťujeme hyperplazii endotelu. Tyto nádory se manifestují během několika prvních týdnů života, kdy v proliferativní fázi svého vývoje rostou rychle a disproporcionálně vzhledem k celkovému růstu dítěte, následně se pomalu, v průběhu několika let, zmenšují (involuce), takže ve školním věku jsou již většinou kompletně resorbovány.

Hemangiomy jsou dobře ohraničené nádory. Více než v polovině případů rostou na hlavě a krku a přibližně v 20–25% jsou lokalizovány na končetinách.

Klinický význam hemangiomů spočívá v jejich lokalizaci a doprovodných komplikacích. Nebezpečné jsou kraniofaciální a orofaryngeální hemangiomy. Orofaryngeální léze jsou spojené s poruchami sání a příjmu potravy nebo s obstrukcí dýchacích cest. Viscerální hemangiomy mohou být příčinou městnavého srdečního selhání ohrožujícího dítě na životě. Kožní a slizniční hemangiomy někdy v proliferativní fázi exulcerují a krvácejí.
K léčbě se přistupuje pouze u komplikovaných hemangiomů. V proliferační fázi jsou účinné celkově podávané steroidy a laserová terapie. Další volbou je limitovaná chirurgická excize. Krvácející kožní a slizniční hemangiomy lze v první fázi ošetřit lokálně, při pokračujícím krvácení je nutné chirurgické odstranění.

MERRITTOVÉ-KASABACHŮV SYNDROM (ANAEMIA HAEMOLY TICA MICROANGIOPATHICA, THROMBOPENIA-HAEMANGIOMA)

Dědičné velké kavernózní hemangiomy s trombocytopenickou purpurou. V krvi je konzumpční trombocytopenie a často i anémie. Trombocytopenie vzniká spotřebováním (konzumpcí) trombocytů při tvorbě trombů vyplňujících rozsáhlé kavernózní hemangiomy. Krvácení do kůže, sliznic a hemangiomů je příčinou anémie. V kostní dřeni jsou v důsledku závažné trombocytopenie zmnožené megakaryocyty s poruchou zrání. Klinicky bývají známky hemoragické diatézy a na kůži se objevují petechie, které místy splývají do hmatné, ohraničené, různě veliké purpury. Jindy hemangiomy trvale zevně krvácejí nebo se rychle zvětšují při vnitřním krvácení do léze.

Podpůrnou léčbou jsou krevní transfuze a systémové podávání steroidů. Převody trombocytů nemají význam pro jejich pokračující sekvestraci a konzumpci v hemangiomu. Krvácející léze lze ošetřit chirurgicky nebo embolizací gelem, metakrylátovými lepidly či kovovou spirálou, případně aplikací alkoholu, a to buď samostatně, nebo v kombinaci s chirurgickým výkonem. U život ohrožujících hemangiomů se provádí plazmaferéza nebo chemoterapie (Rodriguez, 2009).

10.5.3 Převážně žilní malformace

Žilní malformace jsou vývojové anomálie, vrozené defekty žilního systému, nejčastější vrozené cévní malformace (tab. 1 a 2). Ve dvou třetinách případů postihují končetiny. Někdy jsou nesprávně označovány jako kavernózní hemangiomy, flebangiomy nebo žilní angiomy. Jedná se o změny průběhu, uložení a počtu žil, žilních chlopní, o nedostatečný vývoj žil nebo o jejich abnormální utváření během ontogeneze (ektazie, venomegalie, spongiformní žilní malformace) (tab. 4). Mohou být limitovány pouze na kůži a podkoží nebo postihovat také svaly, kosti a klouby (tab. 5). Jsou lokalizované či generalizované (tab. 6). Ve více než 35% případů jsou spojené s kostními abnormalitami.

Tabulka 4Klasifikace různých forem žilních malformací podle modifikované Hamburské klasifikace (Lee, 2009)
A. Nekmenové formy

  • Infiltrující, difuzní
    • spongiformní žilní malformace (flebangiomy)
B. Kmenové formy

    1. změny průběhu, polohy a počtu žil
      • chlopenní anomálie
      • Obstrukce nebo stenóza
        • nevyvinuté a nezralé žíly – ageneze, aplazie, avalvulie
        • neúplně nebo nadměrně vyvinuté hlavní axiální žíly – hypoplazie, hyperplazie
        • obstukce či stenóza žil – atrézie, žilní síťka, ostruha, anulus, septum, membrána, koarktace
      • Dilatace
        • lokální dilatace – žilní aneuryzma
        • difuzní rozšíření – venektazie (flebektazie, venodilatace), venomegalie

.

Tabulka 5Subklasifikace žilních malformací podle anatomické lokalizace (Lee, 2009)
  1. Intradermální žilní malformace – vytvářejí povrchové teleangiektazie
  2. Žilní malformace v podkožním tuku
  3. Žilní malformace svalové, kloubní nebo v dalších orgánech

.

Tabulka 6Subklasifikace žilních malformací podle klinických projevů (Lee, 2009)
1. lokalizované – obličej, trup, končetiny, mozek, mícha, plíce atd.2. generalizované – pravá difuzní flebektazie (Bockenheimer)

.
DEFINICE ŽILNÍCH MALFORMACI

  • Ageneze
    Jde o úplné vrozené chybění žíly nebo žilního segmentu, kdy se nevytvořil ani embryonální žilní základ. Nejčastěji se lze setkat s agenezí dolní duté žíly (prevalence 0,3–2%). Ageneze kyčelních, stehenních a podkolenních žil je mnohem vzácnější. Asi u jedné třetiny pacientů s Klippelovým-Trenaunayovým syndromem se může vyskytnout ageneze hluboké žíly na postižené dolní končetině.
  • Aplazie
    Žíla nebo žilní segment nejsou vyvinuté. Základ žíly se sice nachází na obvyklém místě, ale jeho velikost je minimální a zachovává si svou embryonální strukturu. V běžné klinické praxi se ovšem velice těžko budeme rozhodovat mezi agenezí a aplazií, proto pokud při rutinním ultrazvukovém vyšetření neprokážeme žílu na jejím obvyklém místě, budeme mluvit o aplazii, nikoliv o agenezi, protože pro diagnózu ageneze potřebujeme histologické vyšetření, které neprokáže ani embryonální základ příslušné žíly.
  • Hypoplazie
    Vývoj žíly nebo žilního segmentu během ontogeneze je nedostatečný. Jedná se o méně vyjádřenou aplazii. Primárně hypoplastická žíla je nedostatečně vyvinutá, má menší kalibr než obvykle, je zúžená, ale její struktura je normální. V klinické praxi se jedná o hypoplazii, pokud je kalibr postižené žíly menší o více než 50% ve srovnání s kalibrem normálně vyvinuté žíly. Se sekundární žilní hypoplazií se setkáváme po prodělané trombóze.
    Žilní hypoplazie většinou nejsou pro své nositele důležité. V některých případech ale mohou být klinicky významné. Týká se to hlavně velké safeny. Jako hypoplastická je velká safena označována tehdy, pokud není možné v kompartmentu velké safeny najít žádnou žílu. Může se jednat o hypoplazii
    celé safeny, většinou však nacházíme segmentální hypoplazii. Segmentální hypoplazie velké safeny je častá, může dosahovat různých rozměrů a můžeme
    ji najít na různých místech žíly.
  • Dysplazie
    Jedná se o komplexní abnormalitu ve vývoji žíly nebo skupiny žil. Postižená žíla se výrazně odlišuje velikostí, strukturou a svým průběhem (propojením).
  • Atrofie
    Jde o zmenšení nebo poškození normálně vyvinuté žíly nebo žilního segmentu v důsledku sekundárního degenerativního procesu. Změny žilní
    stěny mají různý charakter, podle povahy degenerativního procesu.
  • Žilní aneuryzma
    Žilní aneuryzma je výrazná místní (lokalizovaná) dilatace žilního segmentu, která má kalibr alespoň o 50% širší ve srovnání s nedilatovanou žilou. Může mít vakovitý (sakulární) nebo vřetenovitý (fuziformní) tvar. S žilními aneuryzmaty se setkáváme při vysoko-průtokových poruchách nebo u žilních malformací. Žilní dilatace, které provázejí arteriovenózní píštěle, představují mechanismus kompenzující velké třecí síly působící na žilní stěnu.
  • Venektazie (flebektazie, venodilatace), venomegalie
    Jde-li o difuzní dilataci žíly, jejíž kalibr je o více než 50% širší než kalibr nedilatované žíly, mluvíme o venomegalii. Při méně vyjádřeném difuzním rozšíření žíly, jejíž kalibr není o více než 50% širší než kalibr nedilatované žíly, mluvíme o venektazii.
    Venektazie a venomegalie mohou být vrozené nebo získané. Nejčastěji se s nimi setkáváme u kožních žil při žilní insuficienci (mnohočetné ektazie drobných intradermálních žil na dolních končetinách), u pacientů se Klippelovým-Trenaunayovým syndromem (venomegalie) nebo při arteriovenózních spojkách. Na rozdíl od venektazií a venomegalie jsou varixy nejenom dilatované, ale také vinuté kožní a podkožní žíly.
  • Zdvojení žíly (duplikace)
    O skutečném (pravém) anatomickém zdvojení mluvíme pouze tehdy, pokud obě větve zdvojené žíly mají stejný průběh (jsou paralelní), topografii a vztahy k okolním strukturám – ke svalům, fasciím a tepnám (např. tibiální žíly). Jejich kalibr přitom může být stejný nebo asymetrický. Pokud jedna nebo několik žil probíhá paralelně s hlavní žílou, ale v různých rovinách nebo kompartmentech končetiny, mluvíme pouze o funkčním zdvojení (např. velká safena a přídatné velké safeny, které nejsou v celé své délce uloženy v safenovém kompartmentu).Duplikace žíly může být úplná nebo částečná. Úplná duplikace znamená zdvojení žíly v celém jejím průběhu, zatímco u částečné duplikace jde o zdvojení pouze v některém segmentu nebo v několika segmentech. To znamená, že žíla může být zdvojená pouze v délce několika centimetrů. Zdvojení dolní duté žíly se vyskytuje u 0,2–3% populace, ale zdvojení žil dolních končetin je mnohem častější. Někdy se můžeme setkat i se třemi kmeny jedné žíly. V literatuře se dokonce uvádí, že podkolenní žíla je zdvojená až v 50% případů.
  • Spongiformní žilní malformace (flebangiomy)
    Patří do skupiny nízko-průtokových žilních malformací. Mohou vyvolávat klinické příznaky svou nešťastnou polohou, ovlivňující okolní struktury (nervové svazky, smyslové orgány apod.) a také významným krvácením.

10.5.4 Klinické projevy a diagnostika

Nízko-průtokové žilní malformace jsou přítomné již při narození, ale někdy začnou být patrné až v pozdějším věku. Žilní malformace nebolí, jsou měkké, namodralé barvy, která se zvýrazňuje ve svěšené poloze, lze do nich lehce vymáčknout důlek. Na rozdíl od hemangiomů nikdy neproliferují, nezmnožují se ani se nezmenšují (neinvolují). Naopak během života se pomalu a neúprosně zvětšují, expandují, rostou spolu se svým nositelem a velikost zvětšují též působením gravitace. Poranění, puberta, nástup menstruace a těhotenství mohou růst žilní malformace urychlit a asymptomatické léze se stanou symptomatickými. Trauma zřejmě naruší předtím stabilní kolaterální systém a odmaskuje žilní malformaci. 7% pacientů se žilními malformacemi na dolních končetinách má zjevný rozdíl v jejich délce, u adolescentů tak dochází ke vzniku skoliózy. Nejběžnějšími komplikacemi žilních malformaci jsou trombóza, bolest, otok a zvětšování malformace. Náhlé zvětšení žilní malformace je vzácné. Dochází k němu v důsledku krvácení uvnitř léze.

Změny průběhu, polohy a počtu žil mají jenom zřídka klinický význam. Chlopenní žilní anomálie (aplazie nebo hypolazie žilních chlopní) zpravidla vedou ke vzniku varixů na horních a dolních končetinách. Často zjišťujeme rodinnou zátěž. Žilní aplazie, hypoplazie nebo vrozené uzávěry hlubokých žil jsou vzácné a klinicky významné, protože jsou vždy symptomatické a často spojené s abnormalitami skeletu, s varixy a kapilárními kožními malformacemi.

10.5.5 Léčba a prognóza

Léčba žilních malformací závisí na symptomech a potenciálních komplikacích, které jsou s nimi spojené. Indikacemi k léčbě jsou městnavé srdeční selhání, ischemie, krvácení, ulcerace, funkční postižení a kosmetické vady. Léčba spočívá v transkatetrových bolizacích, chirurgických excizích a celoživotní kompresi postižených míst. Definitivní léčba je možná pouze u pacientů s ohraničenými, povrchovými lézemi. Pro kompletní excizi je vhodných pouze 20–30% pacientů se žilními malformacemi.

PŘEVÁŽNĚ ARTERIOVENÓZNÍ (AV) ZKRATOVÉ MALFORMACE

Tento typ cévních malformací je charakteristický abnormálním spojením mezi tepnami a žílami, kdy se krev dostává z tepenného řečiště přímo do žil a obchází tak kapilární síť. Arteriovenózní zkrat se může objevit na kterékoliv úrovni cévního stromu. Klinický obraz je velmi široký, ale na základě anatomické struktury lze rozlišit tři hlavní skupiny těchto malformací: 1. kmenové, 2. difuzní a 3. lokalizované (fokální). Každá arteriovenózní malformace může být hemodynamicky „hyperaktivní“ nebo „hypoaktivní“.

  • Kmenové arteriovenózní malformace představují dysembryoplazie již diferencovaných cévních kmenů. Vycházejí z hlavních tepenných kmenů, jsou obvykle lokalizované, ale často bývají postižené také sousední cévy. Jde o hemodynamicky aktivní a progresivně se zvětšující léze. Častěji se s nimi setkáme na horních končetinách, hlavě a krku než na dolních končetinách a v pánvi.
  • Difuzní arteriovenózní malformace se objevují na končetinách, častěji na dolních. Arteriovenózní spojky jsou drobné, ale je jich velké množství. Navzdory tomu jsou však hemodynamicky méně aktivní než kmenové léze.
  • Lokalizované (fokální) arteriovenózní malformace jsou tvořené masou abnormální nadpočetné tkáně a podobně jako difuzní léze vznikají ze zbytků primitivní kapilární sítě. Jejich hemodynamická aktivita je různá, většina jich je hemodynamicky nevýznamných, protože patologická tkáň klade protékající krvi velký odpor. Můžeme se s nimi setkat v jakémkoliv orgánu, nejčastěji v kůži.
  • Arteriovenózní malformace se chovají agresivně.Mají tendenci k progresivnímu a destruktivnímu růstu. Okolní tkáně jednak komprimují a erodují, jednak na nich působí hemodynamicky (potenciální arteriální steel fenomén). Periferní tkáně mohou být postiženy ischemií, která může vyústit až do gangrény, nebo venostatickou dermatitidou či vředy při žilní hypertenzi. Klinicky se tento typ malformací ohlašuje bolestmi nebo krvácením u adolescentů a u mladých dospělých jedinců. Arteriovenózní spojky zvyšující srdeční výdej mohou
    vést až k srdečnímu selhání (obr. 13–16).
  • Diagnózu lze udělat pouze na základě klinického vyšetření, ale zobrazovací metody nám umožňují upřesnit nález a provést diferenciální diagnózu. Máme k dispozici neinvazivní, miniinvazivní (duplexní sonografie, plicní perfuzní scan, MR
    angiografii, CT angiografii) a invazivní (selektivní a superselektivní arteriografie, přímá punkční arteriografie, standardní nebo přímá punkční flebografie) vyšetřovací metody.
  • Léčba arteriovenózních malformací je obtížná.Často jsou nutné opakované terapeutické zásahy, kombinující chirurgické a radiointervenční techniky. Pokud je arteriovenózní zkrat schopný vyvolat srdeční selhání, je nutný urgentní léčebný zásah spolu se včasnou léčbou malformace. V dalších případech by měla být léčba cílená na průvodní symptomy, subjektivní potíže a hrozící komplikace spojené s onemocněním, jako jsou krvácení, ulcerace, tkáňová ischemie a gangréna nebo zvýšený srdeční výdej. Léčba je spojená s velkým procentem recidiv.
    Po nedostatečné léčbě se může malformace objevit ještě ve větším rozsahu než před léčbou. Terapie musí zákonitě vycházet z angiografického typu léze.
    V současné době se prosazjí tři přístupy. Embolo-skleroterapie u chirurgicky neřešitelných lézí.
    Chirurgická resekce celého ložiska nebo alespoň výkon, který by eliminoval hemodynamický vliv malformace. U velkých, difuzních arteriovenózních malformací lze s úspěchem kombinovat embolo-skleroterapii a chirurgický výkon.
KOMBINOVANÉ CÉVNÍ DEFEKTY = HEMOLYMFATICKÉ MALFORMACE
  • Klippelův-Trenaunayův syndrom
    Klippelův-Trenaunayův syndrom (KTS) je vzácná sporadická vrozená cévní malformace charakterizovaná triádou: 1. kožní kapilární malforma ce barvy portského vína, 2. atypické (laterální) varixy a/nebo žilní malformace a 3. hypertrofie kostí a/nebo měkkých tkání. Jedná se o komplexní kombinovanou cévní malformaci s pomalým průtokem postihující kapiláry, žíly a lymfatické cévy.
    Na syndrom poprvé upozornili Francouzi Klippel a Trenaunay v roce 1900. V roce 1918 Weber popsal tento syndrom spojený s výskytem arteriovenózní píštěle. Jedná se o onemocnění vrozené. Familiární výskyt zatím nebyl potvrzený, i když je popsán nález syndromu u více členů jedné rodiny. Za příčinu je považována genová mutace nebo mezodermální abnormalita ve fetálním období (Tian, 2004). V 95% postihuje KTS dolní končetinu, v 5% horní končetinu a ojediněle trup. U pacientů s KTS bylo pozorováno vyšší riziko plicní embolie, které je tím větší, čím rozsáhlejší jsou cévní malformace.
    Klinicky nacházíme zvětšení postižené končetiny s často atypicky lokalizovanými varixy (laterální strana stehna) a kožní kapilární malformace. Charakteristické je asymetrické postižení jen jedné končetiny. Pacienti si většinou stěžují na symptomy žilní insuficience, jako je otok a bolesti, zejména na konci dne a po zátěži. Velmi častým steskem nemocných s KTS jsou bolesti v postižené končetině, které mohou mít hned několik různých příčin: 1) chronická žilní insuficience, 2) celulitida, 3) povrchová tromboflebitida, 4) hluboká žilní trombóza, 5) kalcifikace žilních malformací, 6) růstové bolesti u dětí a dospívajících, 7) intraoseální cévní malformace, 8) artritida, 9) neuropatické bolesti. Při ultrazvukovém vyšetření se běžně setkáváme s vývojovými anomáliemi povrchových žilních kmenů (aplazie, hypoplazie) (Herman, 2010). Diagnostickým standardem je duplexní sonografie, flebografie a magnetická rezonanční venografie. Rozsah vyšetření by se měl odvíjet od plánované léčby.
    Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit Klippelův-Trenaunayův-Weberův syndrom, protože terapie a prognóza těchto dvou velmi příbuzných onemocnění je rozdílná. Nejlépe se zde osvědčuje MR angiografie v tenkých řezech.Léčba pacientů s KTS je primárně konzervativní. Používáme při ní kompresivní bandáž nebo kompresivní punčochu, elevaci končetiny a venofarmaka. Laserem lze ošetřit kapilární malformace. Indikací k operaci může být rozdílná délka končetin anebo varixy či žilní malformace s příznaky chronické žilní insuficience. Před operací na žilním systému je důležité jeho důkladné předoperační vyšetření duplexní sonografií, flebografií nebo MR venografií. Před chirurgickým zásahem musí zobrazovací metody objasnit žilní anatomii a stav hlubokého žilního systému. Chirurgická léčba se zaměřuje na odstranění varixů a žilních malformací, někdy se provádí rekonstrukce abnormálních hlubokých žil. K odstranění varixů a žilních malformací se používá skleroterapie alkoholem nebo pěnou, endovaskulární laserová či radiofrekvenční ablace, chirurgický striping a flebotomie. Recidiva je zde častá, ale pooperační zlepšení subjektivních potíží je většinou výrazné. Kromě toho lze vždy provést reoperaci, pokud je nutná. Protože je KTS vzácné onemocnění, péče o pacienty by měla být soustředěná do specializovaných center.

Obr. 13 AV malformace dorza nohy

Obr. 13
AV malformace dorza nohy

Obr. 14 Četné AV malformace krku

Obr. 14
Četné AV malformace krku

Obr. 15 AV malformace prstu ruky

Obr. 15
AV malformace prstu ruky

 

Obr. 16 Žilní malformace prstu ruky v MR obraze

Obr. 16
Žilní malformace prstu ruky v MR obraze

Tabulka č. 8
Kritéria pro diagnostiku Oslerova-Weberova-Renduova syndromu (podle Scientific dvisory Board of O-W-R – HHT Foundation International, 1999)
  1. epistaxe – spontánní a recidivující
  2. teleangiektazie – mnohočetné, na charakteristických místech (rty, dutina ústní, nos, prsty)
  3. viscerální postižení – např. teleangiektazie v trávícím traktu, plicní AV malformace, mozkové a míšní AV malformace, jaterní AV malformace
  4. pozitivní rodinná anamnéza – prvostupňový příbuzný s hereditární teleangiektazií, diagnostikovaný podle těchto kritérií

.

Tabulka č. 9
Diferenciální diagnostika Oslerova-Weberova-Renduova syndromu
  1. Esenciální teleangiektazie
  2. Ataxie-teleangiektazie – vrozená primární kombinovaná imunodeficience manifestující se kolem 11. měsíce života komplexním syndromem (imunodeficit, ataxie, teleangiektazie)
  3. CREST syndrom (Calcinosis, Raynaudův syndrom, Esofageální dysmotilita, Sklerodaktylie, Teleangiektazie) – limitovaná forma sklerodermie
  4. Rosacea (acne rosacea, růžovka) – zánětlivé onemocnění kůže obličeje, nejčastěji ve středním věku, projevující se zčervenáním nosu a tváří (rozšířené žilky a načervenalé pupínky), někdy záněty očí a zvětšením červeného nosu (rinofyma)

.

  • Klippelův-Trenaunayův-Weberův syndrom
    Klinický obraz je obdobný jako u Klippelova-Trenaunayova syndromu, ale tato kombinovaná cévní malformace patří mezi vysoko průtokové, protože do jejího obrazu náleží hemodynamicky významné arteriovenózní píštěle. Ve srovnání s Klippelovým-Trenaunayovým syndromem zde při klinickém vyšetření nacházíme difuznější kapilární malformace. Častěji se zde také objevují defekty kůže a podkoží a v některých případech dochází v důsledku velkých arteriovenózních zkratů k srdečnímu selhání. Terapeutický přístup je stejný jako u arteriovenózních malformací. Efektivní léčbou je transarteriální embolizace.
  • Maffucciho syndrom
    Jde o vzácnou vrozenou poruchu mezenchymové tkáně. Onemocnění je charakterizované difuzní asymetrickou chondrodystrofií, enchondromy (benigní nádory chrupavky) a deformitami skeletu, které se růstem zvětšují, a tmavě červenými hemangiomy nepravidelného tvaru (mateřská pigmentová znaménka). Na kůži a vnitřních orgánech jsou četné angiomy a vitiligo. Jsou časté fraktury.
  • Beanův syndrom (blue rubber bleb naevus syndrome)
    Jedná se o autozomálně dominantně dědičnou žilní malformaci charakterizovanou stlačitelnými modrými podkožními venózními uzly. Jejich počet a velikost výrazně kolísají. Žilní malformace vznikají také v gastrointestinálním traktu. Zde mohou být klinicky zcela asymptomatické. Někdy vyvolávají chronické okultní krvácení do trávicího traktu s pomalou anemizací nebo můžou být příčinou bolestí břicha provázených významným krvácením s rychlou anemizací.
  • Sturgeův-Weberův-Krabbeův syndrom (neuroangiomatosis encephalofacialis, angioma capillare et venosum calcificans)
    Syndrom je charakterizován žilními a kapilárními malformacemi distribuovanými v oblasti první větve trigeminu, mozku (ipsilaterální angiomatóza měkkých plen mozkových, tedy pia mater a arachnoidey, bohatých cévami) a oka (cévní malformace choroidey – cévnatky). Tato autozomálně dominantně dědičná angiomatóza vede k poruchám vývoje mozku (rozšíření mozkových komor), k epileptiformním křečím, spastickým parézám, k oligofrenii a glaukomu. V obličeji vzniká obyčejně jednostranný naevus flammeus (typ kapilární malformace) v oblasti první větve trigeminu.
  • Oslerův-Weberův-Renduův syndrom (hereditární hemoragická teleangiektazie)
    Autozomálně dominantně dědičné onemocnění spojené s teleangiektaziemi a arteriovenózními malformacemi, které se nejčastěji klinicky projevuje opakovanými epistaxemi. Závažnější krvácení do mozku, plic a trávicího traktu při větších teleangiektaziích a AV malformacích jsou podstatně vzácnější. Může se manifestovat již v dětství, ale většinou se projeví v adolescenci nebo v mladším dospělém věku do 30 let.Diagnostika se tradičně opírá o klasickou triádu: epistaxe, teleangiektazie a pozitivní rodinná anamnéza (tab. 8). Diagnóza hereditární teleangiektazie je potvrzená, pokud jsou splněna 3 ze 4 diagnostických kritérií. Pokud nacházíme pouze 2 z těchto kritérií, je diagnóza pravděpodobná.
    K potvrzení diagnózy se někdy provádí kožní biopsie. Histopatologický nález prokáže dilatované kapiláry a cévní novotvorbu v horizontálním suprapapilárním cévním plexu.
    Epistaxe postihuje asi 95% nemocných. Teleangiektazie se objevují nejčastěji v pubertě. Téměř vždy postihují rty a ústní sliznici. Dalším typickým místem jejich výsevu jsou tváře, nos, uši, trup a prsty na rukou. Charakteristickým, ale ne patognomonickým nálezem jsou teleangiektazie nehtových lůžek. Teleangiektazie na sliznici trávicího traktu bývají příčinou sideropenické anémie a melény.
Závažné klinické projevy:
  1. rozsáhlé plicní AV malformace – pravo-levý zkrat s hypoxemií a cyanózou,
  2. AV malformace mozku a míchy – cévní mozkové příhody, ložiskové neurologické projevy,
  3. rozsáhlé postižení jater teleangiektaziemi – hepatomegalie, portální hypertenze, cirhóza.

Pokud se najde a kontroluje zdroj krvácení, je prognóza dobrá. Opakovaná krvácení z nosu nebo do trávicího traktu vedou k sideropenické anémii. Epistaxe se mohou s věkem zhoršovat, u 10–30% pacientů si vyžádají krevní transfuze. Plicní AV malformace
a rozsáhlé teleangiektazie trávicího traktu mohou vyvolat život ohrožující krvácení.

Terapie je většinou symptomatická a podpůrná. Omezuje se na lokální léčbu epistaxe (tamponády, kauterizace, septální dermoplastika u těžkých a opakovaných epistaxí), krevní transfuze a podávání preparátů železa. Kyselina aminokapronová a jiná antifibrinolytika se používají v prevenci a léčbě slizničních krvácení. Perorální hormonální antikoncepce pomáhá léčit chronická, skrytá krvácení do trávicího traktu. V léčbě se také používá elektrokauterizace a laserová ablace kožních a slizničních teleangiektazií. U nemocných s oboustranným postižením plic je účinnou léčbou transluminální embolizace plicních píštělí. Solitární léze, stejně jako symptomatické léze při difuzním postižení, mohou být řešeny chirurgicky. Jedná se o dědičné onemocnění, a proto je nutné také vyšetření rodinných příslušníků a objasnění genetického způsobu přenosu vloh pro vznik této vrozené poruchy.

Podkapitoly: 1 2 3 4 5 6