KOCh
KOCh KOCh

6 Poranění a náhlé příhody hrudní


6.1 Anatomie hrudní stěny a bránice

Hrudník má tvar komolého kužele ohraničeného horní hrudní aperturou, muskuloskeletálními komponentami hrudního koše a dolní hrudní aperturou. Horní hrudní apertura topograficky odděluje krční prostor od hrudníku, má ledvinovitý tvar, tvoří ji manubrium sterna, kostoklavikulární skloubení, první dvě žebra a tělo 1. hrudního obratle. Horní hrudní aperturou probíhá řada důležitých struktur (jícen, trachea, tepny oblouku aorty, přítoky horní duté žíly, brániční, bloudivé a zvratné nervy). Kupula pleurální a apex plíce na obou stranách dosahují nad úroveň horní hrudní apertury, jsou kryty částí hluboké krční fascie (suprapleurální, Sibsonovy). Kostěná část hrudního koše je tvořena hrudní kostí, která se skládá z rukojeti, těla a mečíku. Rukojeť (manubrium sterni) je skloubena s klíčky a chrupavkami prvních žeber. Tělo (corpus) hrudní kosti artikuluje se 2.–7. žebrem. Mečík (proc. xiphoideus) je chrupavčitý, osifikuje po 30. roce života. Nikdy neosifikující osteochondrální junkce (a kostovertebrální klouby) dovolují ventilační pohyby hrudní stěny. Prvních 7 párů žeber nazýváme pravými, protože jsou skloubeny přímo se sternem. Osmá, devátá a desátá žebra označujeme jako nepravá, protože jejich chrupavky spoluutvářejí žeberní oblouk, na sternum se neupínají. 11. a 12. pár žeber je volný, tato žebra mají klouby pouze k příslušným obratlům. Dolní hrudní apertura bránicí odděluje hrudník od břišní dutiny na úrovni mečíku, žeberního oblouku, 12. páru žeber a 12. obratle. Přes bránici cestou hiatus aorticus a h. oesophagei vystupuje z hrudníku aorta, jícen a bloudivé nervy. Naopak skrze bránici do hrudníku vstupuje dolní dutá žíla a ductus thoracicus, který ústí do levého venózního úhlu. Největší objem obou hrudních dutin, které jsou od sebe odděleny mezihrudím, vyplňují plíce. V mediastinu je uloženo srdce, velké cévy, trachea a její bifurkace, jícen, ductus thoracicus, bloudivé a brániční nervy. V horním mediastinu jsou uloženy velké cévy, trachea a jícen za sebou, ve středním mediastinu je jícen vpravo od descendentní aorty, klade se za levý hlavní bronchus, aby v dolním mediastinu překřížil aortu doleva ventrálně do jícnového hiatu.

6.2 Tupé poranění hrudníku

Hrudník může být poraněn v široké škále od nezávažných zhmoždění hrudní stěny přes zlomeniny hrudního skeletu až po závažná, život ohrožující poranění nitrohrudních orgánů. Vzhledem k důležitým strukturám zde uloženým determinuje poranění hrudníku spolu s kraniocerebrálním faktorem prognózu polytraumatizovaných nemocných. Naprostá většina úrazů je dopravních (70–80 %), tupé poranění hrudníku je příčinou smrti asi čtvrtiny hospitalizovaných nemocných.

6.2.1 Patofyziologie

Důsledky tupého traumatu hrudníku jsou závislé na energii úrazu. Závažnost poranění měkkých tkání hrudní stěny, bolest, fraktury skeletu a zejména poranění nitrohrudních orgánů určují následnou poruchu dýchání a oběhu. Kromě poruchy mechaniky dýchání, vlastního traumatického poškození srdce a plic jsou vitální funkce dále ohroženy hemoragickým šokem, případným pneumotoraxem či hemotoraxem, posunem mediastina, ztíženým žilním návratem a sdruženými poraněními. Závažná poranění hrudníku vedou k akutnímu syndromu dechové tísně (ARDS), poranění jícnu indukuje septické komplikace. Fraktury prvních žeber nebo sterna jsou často spojeny s vážnými poraněními srdce, trachey či velkých cév, která končí většinou exsangvinací či asfyxií v předhospitalizační době. Zlomeniny distálních žeber (9.–11.) pak ukazují na možné poranění jater nebo sleziny. Slouží proto jako indikátor závažnosti úrazu a pravděpodobnosti sdružených (nejen hrudních) poranění.

6.2.2 Diagnostika

Symptomatologie je dána mechanismem úrazu, jeho energií a formou poškození předmětných orgánů, může variovat od lehkých poruch dechu, bolesti až po kardiorespirační selhání a těžký šokový stav. Anamnéza, případně výpovědi svědků či policie mohou pomoci v nasměrování diagnostických kroků. Při podezření na vážnou hemoragii je prvním krokem nakřížení dostatečného počtu krevních jednotek.

6.2.2.1 Laboratoř

Z laboratorních vyšetření je obligátní vyšetření krevního obrazu, hladiny trombocytů a koagulačních parametrů, krevních plynů a acidobazické rovnováhy a rozbor moči. Při suspekci na poranění srdce lze odebrat kardioselektivní enzymy, před angiografií nebílkovinný dusík, zvykem je vyšetřit minerály, event. jaterní testy. Laktátem lze monitorovat tkáňovou perfuzi, pomocí CRP septické komplikace.

6.2.2.2 Zobrazovací metody
Obr. 1 – Pneumomediastinum při traumatické ruptuře průdušnice (šipka)

Obr. 1
Pneumomediastinum při traumatické ruptuře průdušnice (šipka)

Ultrasonografie je cenným pomocníkem lékařů urgentních příjmů, v rámci prvotní diagnostiky lze s vysokou spolehlivostí potvrdit či vyloučit větší hemotorax, pneumotorax, stejně jako hemoperitoneum či poranění nitrobřišních parenchymatózních orgánů.V případě nezávažných poranění začíná diagnostické kolečko rentgenogramem se zadáním určeným symptomatologií (vyloučení pneumotoraxu, hemotoraxu, zlomenin skeletu hrudníku apod.). Je-li v úvaze možnost poranění nitrohrudních orgánů nebo při polytraumatu, je indikováno CT, pokud to dovoluje stav nemocného a možnosti pracoviště, nejlépe spirální a celotělové s podáním kontrastní látky (obr. 1). Při suspekci na poranění srdce lze doplnit echokardiografické vyšetření, perforaci jícnu lze prokázat ezofagogramem provedeným vodným kontrastem.

6.2.2.3 Endoskopie

Bronchoskopie je indikována v případě mediastinálního emfyzému nebo při jiných známkách tracheobronchiálního poranění, ezofagoskopie není obvyklá v traumatologické indikaci, videotorakoskopie má v akutní fázi naprosto okrajový význam – jako alternativa konzervativního postupu, resp. prostředek k potvrzení nezávažnosti poranění při dobrém celkovém stavu nemocného.

6.2.3 Indikace operace

Indikace chirurgické intervence pro poranění hrudníku (zde rozebráno pro tupá i penetrující) byly dříve poměrně jasné a striktní. Rychlým rozvojem diagnostických a intervenčních metod a také pokrokem v anestezii, urgentní medicíně a intenzivní péči byla některá dříve absolutní kritéria relativizována. Aktuální výčet indikací a kontraindikací předkládají tabulky 1, 2, 3 a 4:

.

Tab. 1
Indikace emergentní torakotomie
  • Hypotenze pod 60 torrů systoly nereagující na adekvátní terapii
  • Traumatická „torakotomie“
  • Exsangvinující krvácení (více než 1500 ml drénem)
  • Hemoperikard nebo penetrující poranění srdce
  • Velké tracheobronchiální poranění
  • Poranění jícnu
  • Traumatická zástava (s dříve ověřenou srdeční aktivitou)
  • Masivní air leak

.

Tab. 2
Relativní indikace emergentní torakotomie
  • Prokázané poranění velkých cév (zvážit endovaskulární postup)
  • Traumatická zástava bez dříve ověřené srdeční aktivity u penetrujících poranění
  • Přednemocniční resuscitace delší jak 10 minut
  • Masivní vzduchová embolie
  • Embolizace projektilu

.

Kontraindikace emergentní torakotomie byly definovány American College of Surgeons – Committee for trauma. V podmínkách našeho zdravotnictví jsou v kontextu časové naléhavosti v rozhodování a ne vždy vyčerparpatelných diagnostických možností tyto kontraindikace relevantní jen za velmi specifických podmínek.

Tab. 3
Kontraindikace emergentní torakotomie
  • Tupé poranění hrudníku bez dříve ověřené srdeční aktivity
  • Mnohočetná tupá poranění
  • Vážné poranění mozku

.

Tab. 4
Indikace pro odloženou torakotomii
(včetně relativních)
  • Zbytkový koagulovaný hemotorax
  • Posttraumatický plicní hematom, resp. absces
  • Posttraumatický plicní empyém
  • Traumatický defekt chlopně, septa
  • Trvající píštěl ductus thoracicus
  • Bronchopleurální, tracheoezofageální píštěl
  • Pseudoaneuryzma aorty, velkých cév (event. intravaskulárně)
  • Přehlédnutá tracheobronchiální léze

.

Tupá poranění hrudníku vyžadují chirurgickou intervenci v méně než 10 % případů, zbylá poranění mohou být léčena konzervativně nebo semiinvazivně (hrudní drenáž, pneumatická dlaha, perikardiocentéza).

6.2.4 Terapie

U nemocných s poraněním hrudníku v bezprostředním ohrožení života může být chirurgická intervence život zachraňujícím krokem, ke kterému je nutno odhodlat se i za situace, kdy není naprosto kompletní diagnostický protokol. Nutným požadavkem je zajištění dýchacích cest a dostatečného množství krevních náhrad a nepřetržitá monitorace či podpora oběhu a ventilace. Tam, kde to stav nemocného dovoluje, je vyčerpání diagnostických možností stran vlastního poranění, tak i možných sdružených poranění nanejvýš žádoucí.

6.3 Poranění hrudního skeletu

6.3.1 Fraktury žeber a lýza kostochondrálních junkcí

Jsou nejčastějším důsledkem tupého hrudního poranění. Fraktury jednotlivých žeber nevyžadují chirurgickou intervenci, základem terapie je dostatečná kontrola bolesti tak, aby nebyla omezena ventilace. U většiny nemocných je dostatečná perorální analgoterapie, většinou stačí nesteroidní antiflogistika. Pokud ale bolest limituje dýchací pohyby a dostatečnou expektoraci, je možné u menšího počtu fraktur provést infiltrační blokádu interkostálních nervů dlouhodobě působícím lokálním anestetikem (marcain), vhodné je ošetřit také jedno až dvě mezižebří nad i pod postiženým segmentem. V případě vícečetných zlomenin je vhodnější epidurální přístup. Časná dechová rehabilitace a podpora expektorace zkracují dobu léčby a jsou prevencí plicních komplikací. Chirurgická intervence je indikována jen zcela výjimečně v případě závažného krvácení z lacerovaných interkostálních či mammárních cév nebo při poranění plíce ostrým úlomkem žebra. V případě nekomplikovaného poranění prvních žeber je někdy nezbytné odstranění ostrých fragmentů ohrožujících podklíčkové cévy či plexus brachialis.

6.3.2 Instabilita hrudní stěny

Při zlomeninách čtyř a více sousedních žeber ve dvou liniích dochází k porušení mechaniky dýchání vznikem volného segmentu hrudní stěny, který při nádechu vpadává do hrudníku a při výdechu je vytlačován ven (vlající hrudník – flail chest). Pokud jsou linie lomu unilaterálně, mluvíme o dvířkové zlomenině, resp. laterální instabilitě. Pokud jsou linie lomu bilaterálně, paradoxní dýchací pohyby koná segment přední hrudní stěny se sternem – přední instabilita. Tento typ zlomenin svědčí o vysoké energii úrazu, často je spojen s dalšími poraněními nitrohrudních orgánů (pneumotorax, hemotorax, kontuze srdce, plic, tracheobronchiální poranění). To vede v konečném důsledku k respiračnímu selhání s nutností arteficiální přetlakové ventilace. Tomuto způsobu léčby se říká pneumatická dlaha a je vyhrazen zejména pro nemocné s vážnou komorbiditou. Pokud je vlání hrudníku hlavní příčinou hraniční dechové nedostatečnosti nebo pokud nelze nemocného odpojit od ventilátoru pouze pro velký nestabilní segment hrudní stěny, je indikována stabilizace hrudní stěny. Stabilizace hrudní stěny je samozřejmě vhodná i v rámci torakotomie indikované z jiných důvodů. Existuje celá řada způsobů stabilizace, od jednoduché extenze za sternum či substernálních dlah u předních instabilit přes externí dlahy u laterálních instabilit až k osteosyntéze žeber preformovanými dlahami.

Zlomeniny sterna

Samotná fraktura sterna není nebezpečná sama o sobě, ale ukazuje na možná sdružená nitrohrudní poranění (kontuze srdce, plic, poranění oblouku aorty a jeho větví, léze trachey, jícnu). Současně bývají diagnostikovány zlomeniny žeber, dlouhých kostí, pánve, páteře a kraniocerebrální poranění. Nedislokovaná zlomenina může být přehlédnuta v rámci primární diagnostiky, dislokovaná je dobře patrná na bočné projekci. Klinicky lze zjistit bolest v místě lomu, krepitaci, patologický pohyb, prokrvácení měkkých tkání. Nedislokovanou zlomeninu bez přidružených poranění lze léčit konzervativně, nevelký posun je někdy možné napravit v hyperlordoze. Pokud se bez chirurgické léčby nelze obejít, fixace kovovou (titanovou) dlahou dává velmi dobré výsledky.

6.4 Penetrující poranění hrudníku

Problematika otevřených poranění je dána anatomickými konsekvencemi. Kromě hrudní stěny může být poraněn jakýkoli nitrohrudní orgán (srdce, velké cévy, velké dýchací cesty, plíce, jícen, ductus thoracicus, bránice), a to buď samostatně, nebo současně, a to i s kteroukoli strukturou mimo hrudník. V této oblasti více než jinde získává na významu dokonalá znalost topografické anatomie a orientace v patofyziologii úrazového děje. Je nezbytné vyšetřit poraněného důkladně i v místech, kde lze poranění přehlédnout (axily). Bodná poranění distálně od bradavek a lopatky mohou zasahovat intraabdominálně, proximálně uložená mohou poranit krční struktury. Střelná poranění jsou v tomto ohledu ještě nevypočitatelnější, v případě zástřelu je nutné počítat i s migrací projektilu v pohrudniční dutině či intravaskulárně. Dále je nutné počítat s důsledky absorbované kinetické energie v okolí střelného kanálu.

6.4.1 Urgentní opatření

Symptomatologie penetrujících poranění může být minimální, ale také velmi dramatická, a posun mezi těmito krajními mezemi se může odehrát ve velmi krátkém čase. Urgentní opatření tedy směřují k zabránění šoku, k upřesnění diagnózy a naplánování sekvence terapeutických úkonů. Je nezbytné zabezpečit ventilaci, intubace je indikovaná při apnoe, asfyxii, nedostatečné ventilaci či hlubokém šoku. V případě klinických známek tenzního pneumotoraxu je nezbytná dekomprese, nejlépe hrudní drenáží, otevřený pneumotorax je třeba ošetřit jednocestně fungujícím obvazem nebo zadrénovat a uzavřít ránu. Hemotorax je nutné drénovat – kromě uvolnění intratorakálního prostoru lze měřením sekrece monitorovat krevní ztrátu. Volumoterapie a substituce krevních ztrát, úprava koagulopatie a péče o vnitřní prostředí probíhají současně. Pokud se oběhové parametry poraněného nelepší navzdory protišokové terapii a masivním náhradám volumu a pokud jsme vyloučili jiné příčiny neuspokojivého průběhu (tenzní pneumotorax, perikardiální tamponáda, intrabdominální krvácení), dává okamžitá chirurgická revize a pokus o chirurgickou hemostázu lepší šance než další pokračování suboptimální resuscitace oběhu.

6.4.2 Indikace operace

Indikace emergentní torakotomie jsou poněkud modifikovány patofyziologickými a klinickými předpoklady u otevřených poranění (možný rychlejší průběh, šance na rychlou a zachraňující chirurgickou reparaci), proto je znovu upřesňujeme v tabulce:

Tab. 5
Indikace emergentní torakotomie u penetrujících poranění hrudníku
  • Traumatická zástava (intrahospitalizační nebo s dříve ověřenou srdeční aktivitou)
  • Srdeční tamponáda, hemoperikard
  • Prokázané poranění velkých cév (zvážit endovaskulární postup)
  • Traumatická „torakotomie“
  • Šokový stav, hypotenze pod 60 torrů systoly nereagující na adekvátní terapii
  • Exsangvinující krvácení (více než 1500 ml drénem)
  • Prokázané tracheobronchiální poranění, velký air leak
  • Prokázané poranění jícnu
  • Embolizace projektilu do srdce či plicnice
  • Masivní vzduchová embolie

.

6.4.3 Terapie

Opět připomínáme, že kromě hrudní stěny může být poraněn jakýkoli nitrohrudní orgán (srdce, velké cévy, velké dýchací cesty, plíce, jícen, ductus thoracicus, bránice), a to buď samostatně, nebo současně, a to i s kteroukoli strukturou mimo hrudník. Řada poranění může být léčena konzervativně, předpokladem je minimální nález klinický, nerizikový nález paraklinických vyšetření a dobrý celkový stav. V dobách, kdy nebyly jiné možnosti, jak vyloučit poranění nitrohrudních struktur, byla exporativní torakotomie u otevřených poranění hrudníku i u penetrujících poranění břicha nutností. V dnešní době, kdy je možné poraněného pečlivě monitorovat, opakovaně sledovat trend vývoje cestou zobrazovacích metod a případně si videotorakoskopicky ověřit správnost konzervativního postupu u hemodynamicky stabilních nemocných, ubývá zbytečných torakotomií. Řada nemocných může být vyřešena pouze za pomoci hrudní drenáže, která může naopak pomoci v indikaci torakotomie. Perikardiocentéza, event. malá perikardiotomie se uplatní spíše u tupých úrazů hrudníku, tamponáda a penetrující poranění indikují revizi. Rychlý rozvoj endovaskulárních technik dovoluje elektivní ošetření většiny poranění větších cév, v časové tísni ale záleží na dostupnosti přístroje, odborníka a vhodného stentu, což může být v dramatické situaci limitující. Proto zůstává chirurgická revize zlatým standardem ošetření penetrujících poranění hrudníku odpovídajících výše uvedeným indikačním kriteriím. Velké ztrátové defekty hrudní stěny jsou otázkou primárního uzávěru defektu i s pomocí syntetického materiálu či kožních a svalových laloků. Otázka stabilizace hrudní stěny byla prezentována v odpovídající kapitole. Léze jednotlivých nitrohrudních struktur a jejich léčba jsou otázky natolik speciální, že budou diskutovány jednotlivě, a to i s ohledem na tupá poranění hrudníku.

6.5 Poranění plic

6.5.1 Kontuze plic

Plicní kontuze je nejčastějším následkem tupého hrudního traumatu. Může být způsobena násilím působícím přes hrudní stěnu na plicní parenchym přímo či decelerací nebo v rámci vysokoenergetických poranění absorbcí kinetické energie střely. Patofyziologickým korelátem kontuze je prokrvácení interalveolárních sept a následný edém okolní plicní tkáně. V klinice dominuje dušnost, mohou se přidat hemoptýza, cyanóza, hypotenze. Podle závažnosti kontuze a zejména podle tíže sdružených poranění a předoperační morbidity stoupá riziko syndromu systémové antiinflamatorní odpovědi (SIRS) a následné respirační insuficience. Další vývoj může dospět zejména u ventilovaných nemocných k syndromu akutní dechové nedostatečnosti (ARDS) nebo k sekundární pneumonii. Prognóza izolované plicní kontuze je poměrně dobrá, v kombinaci se závažnými sdruženými poraněními ale dosahuje mortalita až 50 %.

6.5.2 Lacerace plic

Lacerace plic může být v různém rozsahu od drobných periferních trhlin poplicnice či přilehlého parenchymu u tupých i otevřených úrazů přes nekomplikované bodné rány a průstřely až po těžké dilacerace plíce postihující plicní hilus v rámci vysoce energetických střelných poranění. V diagnostice má vedoucí postavení skiagram, poranění plic se manifestuje jako pneumotorax, hemotorax či hemopneumotorax. Klinicky významný pneumotorax by měl být na skiagramu patrný.

6.5.3 Pneumotorax

Pokud není porušena hrudní stěna, považujeme pneumotorax za uzavřený. Penetrující poranění hrudní stěny způsobují pneumotorax otevřený. Pokud se léze v hrudní stěně, průdušce či plíci chová ventilovým způsobem, to znamená, že při nádechu se do pleurální dutiny dostává porce vzduchu, která nemůže být za výdechu evakuována, hovoříme o pneumotoraxu tenzním. Defekt hrudní stěny větší, než je průřez průdušnice, hrubým způsobem narušuje mechaniku dýchání, při nádechu proudí vzduch dovnitř poraněného hemitoraxu a způsobuje přesun mediastina na zdravou stranu, při výdechu je mezihrudí naopak přetlačováno na stranu poraněnou. Tomuto jevu se říká vlání mediastina. Plíce postižené strany je kolabovaná, plicní parenchym druhé strany také nepracuje, pouze neefektivně sleduje pohyby hrudní stěny a bránice. Jedná se o závažný, život ohrožující stav, podobně jako v případě tenzního pneumotoraxu. Oba tyto stavy považujeme za náhlé příhody hrudní. Zatímco hlavní příčinou respiračního selhání u otevřeného pneumotoraxu je porucha mechaniky dýchání, v případě tenzního pneumotoraxu dominuje porucha návratu žilní krve k srdci. Nasávání a akumulace vzduchu v pohrudniční dutině ventilem v hrudní stěně (nebo v plíci, tracheobronchiálním stromu) vedou k postupnému stlačení příslušné plíce k hilu, konečným důsledkem je přetlačení mediastina na protější stranu působící útlak, resp. angulaci a zaškrcení obou dutých žil, samozřejmě také kompresi druhé plíce. První pomocí při tenzním pneumotoraxu je hrudní drenáž nebo alespoň převedení tenzního pneumotoraxu na otevřený torakocentézou silnými jehlami.

6.5.4 Hemotorax

Hemotorax (f luidotorax) se projeví při objemu nad 250 ml. U asymptomatických nemocných s negativním rentgenogramem se doporučuje opakovat snímek v intervalu 6–12 hodin. Při sporném nálezu odkryje CT i minimální PNO či malé množství tekutiny. Revidovat ránu se nedoporučuje pro nebezpečí způsobení PNO a kontaminace pleurální dutiny. V případě prokázaného PNO či nálezu tekutiny u penetrujícího poranění je indikována hrudní drenáž. Je to nejlepší prevence reziduálního hemotoraxu, která dovoluje sledovat trend krvácení v čase a případně indikovat revizi.Masivní krvácení z hrudního drénu vyžaduje torakotomii, minimální trvající odpad z drénu může být ošetřen torakoskopicky za předpokladu hemodynamické stability. Indikace torakotomie ve vztahu k evakuovanému množství krve je trvale diskutována. Emergentní torakotomie je obvykle indikována, pokud odpad krve do drénu přesáhne:

  • jednorázově 1500 ml,
  • 300 ml ml ve třech hodinách následujících po zavedení drénu.
Obr. 2 – Ruptura průdušnice způsobená při intubaci v rámci resuscitace

Obr. 2
Ruptura průdušnice způsobená při intubaci v rámci resuscitace

Přísnější autoři dokládají, že mortalita rapidně stoupá při celkové sekreci nad 1500 ml za 24 hodin, toto množství tedy považují opět za indikující pro revizi.

Naprostá většina plicních poranění vyžadujících torakotomii je ošetřitelná za cenu minimální ztráty parenchymu (koagulace, přešití, prošití staplerem či neanatomické plicní resekce, tkáňová lepidla). Anatomické resekce jsou vynucené u těžkých lacerací s nereparovatelným postižením hilových struktur. Pneumonektomie je oprávněná pouze při vyčerpání všech dostupných prostředků k záchraně plíce, jako ultimum refugium je provázena vysokou mortalitou.

6.6 Tracheobronchiální poranění

Tracheobronchiální poranění nejsou častá, vyskytují se asi u 1 % zraněných často sdruženě s lézemi jiných struktur. Kromě nevýznamných drobných trhlin s žádnou nebo minimální doprovodnou symptomatologií vyžadují obligátně chirurgickou reparaci. Více jak tři čtvrtiny penetrujících (většinou bodných či řezných) úrazů postihují krční úsek průdušnice, stejný podíl postihuje distální tracheu nad bifurkací u tupých úrazů hrudníku. Kromě direktního mechanismu jsou úrazy trachey způsobeny stlačením v oblasti horní hrudní apertury většinou s poraněním ostatních zde uložených struktur, na srdečně-plicní stopku působí decelerační síly u hyperkinetických nehod a typicky trhají průdušnici těsně nad bifurkací. S těmito silami spolupůsobí ještě vysoký tlak vzduchu ve velkých dýchacích cestách.Klinicky se tyto úrazy projevují chrapotem, huhňáním, podkožním emfyzémem, hemoptýzou, pneumotoraxem, na rentgenogramu může být vidět kolabovaná plíce a/nebo pneumomediastinum. Pokud je prokázán pneumotorax, z hrudního drénu může být masivní únik vzduchu, to ukazuje na poranění velkých průdušek v intrapleurálním průběhu. Pokud se předpokládá poranění trachey (masivní pneumomediastinum a podkožní emfyzém, nepřítomnost air–leaku), je vhodné intubovat pomocí bronchoskopu, kterým se dokončí i definitivní diagnostika. V případě tracheálních poranění je první pomocí intubace pod místo defektu navigovaná bronchoskopií. V případě léze velkých průdušek je nutné zaintubovat neporušenou průdušku, a lze-li, zablokovat poraněnou. Stejně významné je provést dokonalou toaletu dýchacích cest (obr. 2).Technika a taktika reparace poškozených dýchacích cest je analogická elektivním operacím. Přístup k horní třetině průdušnice je možný z kolárního řezu, případně rozšířeného o manubriotomii. Nutnost revize pro přidružená poranění okolních struktur vyžaduje sternotomii a v případě středního úseku trachey i transperikardiální přístup. K distální průdušnici a oběma kmenovým průduškám se lze dostat nejlépe z pravostranné torakotomie. Poranění distálnějších úseků dýchacích cest lze řešit reparací na způsob bronchoplastických operací, někdy jsou vynuceny anatomické resekce. Pneumonektomie je nutná naprosto raritně, s velmi špatnou prognózou. Technika je opět stejná jako u plánovaných výkonů a v onkochirurgii: primární sutura nebo resekce postiženého (lacerovaného) brochu s end-to-end anastomózou v přijatelném tahu za šetření cévního zásobení. Stehy by měly být atraumatické, vstřebatelné, uzlené zevně, jednotlivé či pokračující. Podpora sutury vitální tkání je vhodná. Ne vždy jsou tato poranění rozpoznána primárně, k odloženému řešení pak vedou typické komplikace – striktury nebo atelektázy a infekční komplikace dané obstrukcí.

6.7 Poranění velkých cév

Obr. 3 – Traumatická ruptura isthmu aorty ošetřená krátkou dakronovou protézou

Obr. 3
Traumatická ruptura isthmu aorty ošetřená krátkou dakronovou protézou

Jako velké nitrohrudní cévy klasifikujeme aortu a větve oblouku, horní dutou žílu a její přítoky, dolní dutou žílu, plicní tepny a plicní žíly. Více než 90 % jejich poranění je penetrujících, vážná poranění velkých tepen většinou končí fatálně ještě v terénu. Šance na úspěšný zásah se počítá na minuty, proto se diagnostika omezuje většinou na minimum, u stabilních nemocných lze stihnout RTG, CT, případně CTAG.

Nemocní v těžkém hemoragickém šoku, případně po iniciální resuscitaci směřují bezodkladně na sál. Metodou volby je podle místa poranění okamžitá torakotomie (sternotomie), manuální komprese poranění, případně zasvorkování krvácející cévy. V některých případech může pomoci intravaskulárně zavedený balonkový katétr. Definitivní ošetření se děje standardní technikou. Problematická je volba přístupu. Ascendentní aorta je přístupná ze sternotomie, descendentní z levostranné torakotomie. Plicní cévy jsou řešeny z příslušné torakotomie. Horní dutá žíla je dostupná ze sternotomie nebo pravostranné torakotomie, dolní ze sternoči sternofrenolaparotomie. Tepny oblouku jsou přístupné ze supra či infraklavikulárního přístupu, transklavikuláně, ze sternotomie, z hemiclamshell či trapdoor řezu.

Poranění aorty končí často exsangvinací. Ascendentní aortu nelze uzavřít bez mimotělního oběhu, pokud není k dispozici, lze některá poranění kontrolovat a definitivně ošetřit suturou na velkých nástěnných svorkách. Sestupná aorta může být zasvorkována a ošetřena suturou či v případě nutnosti interpozicí vaskulární protézou.

V emergentní situaci není prevence ischemie míchy standardem (obr. 3). Při poranění velkých plicních cév je prvním krokem založení turniketu na plicnici, plicní žíly mohou být vyvěšeny podobně. Po dosažení uspokojivé hemostázy následuje reparace poraněných struktur. Imperativem je vyhnout se za každou cenu pneumonektomii.

Poranění dutých žil musí být reparováno se zachováním průchodnosti, podvaz jedné nebo druhé duté žíly je neslučitelný se životem. Jednostranný podvaz brachiocefalické žíly je možný, dostatečný kolaterální oběh se předpokládá.Poranění tepen oblouku aorty je časté při bodných ranách v oblasti krku a možné při tupých úrazech v oblasti horní hrudní apertury. Principem jejich ošetření je sutura, event. rekonstrukce či by-pass protézou nebo žilním štěpem (obr. 4).

Obr. 4 – Náhrada truncus brachiocephalicus a sutura průdušnice pro sdružené poranění

Obr. 4
Náhrada truncus brachiocephalicus a sutura průdušnice pro sdružené poranění

U nemocných s prolongovaným průběhem nabývá na významu endovaskulární terapie. Základním problémem zůstává dostupnost přístroje, rentgenologa a potřebného stentgraftu v daném místě a v potřebném čase.

6.8 Poranění srdce

Tupá poranění srdce provázejí hrudní trauma asi ve 20% případů. Většinou vznikají v důsledku dopravních havárií, náraz hrudníku na volant je typickým mechanismem úrazu, při kterém se uplatňuje decelerace a komprese srdce mezi sternem a páteří za přispění rychlého přeplnění srdce venózní krví při zmáčknutí dolní poloviny těla. Fraktura sterna či dvířkové vylomení předního segmentu žeber s hrudní kostí ukazují na pravděpodobnost poranění srdce nebo jiných mediastinálních struktur. Léčbu vyžaduje jen asi 10 % těch nejvážnějších poranění (ruptura komory, ruptura perikardu s herniací srdce, levostranné chlopňové vady, poranění koronárních tepen). Pro hodnocení závažnosti tupého srdečního poranění bylo vytvořeno trauma skóre:

  • Jeden bod:
    • Patofyziologické či anatomické odchylky bez EKG projevů
    • EKG abnormity
    • Elevace kardioselektivních enzymů
  • Dva body:
    • Hematom stěny srdeční či septa
    • Defekt septa
  • Čtyři body:
    • Úrazová insuficience chlopně
  • Pět bodů
    • Ruptura stěny srdeční
    • Herniace srdce
    • Poranění koronárních tepen

Diagnostika je obtížná, symptomatologie není specifická, kromě bolesti, tachykardie, krepitace při frakturách sterna, oslabení ozev při tamponádě či slyšitelných šelestů při defektech septa či chlopní není typických známek srdečního poranění. Patologický nález na EKG a elevace kardioselektivních enzymů (kreatinkináza – myokardiální frakce, troponiny I,T) ukazují blíže na možné postižení myokardu. Nejpřesnější a dostupná diagnostika je echokardiografie (transparietální či lépe transezofageální).

Penetrující poranění srdce jsou vedoucí příčinou traumatických úmrtí v předhospitalizační i hospitalizační době. Mohou být způsobeny přímo (bodné, střelné rány) nebo nepřímo (ostrými úlomky žeber či sterna při jejich zlomeninách). Více než třetina poranění postihuje pravou komoru, ve stejném počtu lze diagnostikovat poranění více srdečních oddílů, asi ve čtvrtině případů je izolovaně poraněna levá komora. Zatímco u tupých poranění je většinou určitý interval možno věnovat diagnostice, u penetrujících poranění hrudníku v prekordiu a v nadbřišku za oběhové nestability zbývají pouze minuty na bezodkladnou revizi. Prvními příznaky tamponády srdeční jsou tachykardie, vysoký venózní a nízký arteriální tlak a oslabené ozvy. Tamponáda nemusí být přítomna při větším defektu perikardu (sečné, střelné rány). Průkaz i malého množství tekutiny v perikardu nebo poranění srdečních oddílů je indikací k bezodkladné revizi. Perikardiální punkce má příliš vysoká procenta falešně pozitivních i falešně negativních výsledků, v akutní fázi se nepoužívá. Perikardiotomie pod mečíkem může být u stabilních poraněných rychlou diagnostickou metodou k ověření a evakuaci hemoperikardu a k digitální kontrole poranění při hrotu srdečním. U nemocných v hemoragickém či kardiogenním šoku je nezbytná bezodkladná sternotomie a revize celého srdce, alternativou, zejména tam, kde není k dispozici kardiochirurgické vybavení, je levostranná torakotomie 4. mezižebřím, která dovoluje zasvorkování distální aorty k centralizaci oběhu do tepen oblouku a koronárních, může být rozšířena transsternálně napravo.

Minimálně invazivní metody nemají v akutní fázi místo. Ošetření jednotlivých poranění respektuje zásady kardiochirurgie. Poranění komor lze reparovat suturou pleteným či monofilním vláknem síly 2-0, 3-0 s odpovídající jehlou přes teflonové či perikardiální podložky. Doporučuje se založit 1 až 2 silné hluboké hemostatické stehy ke kontrole krvácení, poté následuje definitivní reparace. Použití balonkového katétru je některými autory preferováno, jiní ho zavrhují pro nebezpečí vzduchové embolie a interference s chlopněmi a šlašinkami. Na předsíně lze vystačit s monofilamentním vláknem 3-0, 4-0, větší defekty lze uzavřít perikardem. Poranění hlavních kmenů koronárních tepen má většinou infaustní průběh, časně z důvodu exsangvinace a tamponády, odloženě pro ischemii myokardu. Přímá sutura koronárních tepen na bijícím srdci je obtížně proveditelná, podvaz či prošití jsou poslední možností s předpokládanými vážnými důsledky a vysokou mortalitou. Lze je provést jako první krok k dosažení hemostázy jako alternativu digitální kontroly před napojením na mimotělní oběh. Dovoluje-li to průběh operace a jde-li o větší kmen, je cílem založení by-passu distálně pod místo podvazu. Distální úseky koronárních tepen mohou být ligovány nebo prošity.

Obr. 5 – Herniace plíce defektem hrudní stěny označena šipkou

Obr. 5
Herniace plíce defektem hrudní stěny označena šipkou

Poranění chlopní vyžaduje akutní reparaci kromě chlopně plicnice. Operace vyžaduje mimotělní oběh, plastika chlopně či sutura šlašinek je výjimečným krokem, většinou je nejrychlejším řešením chlopenní náhrada.

Defekty septa se většinou projeví až s časovou latencí, komorové je nutno uzavřít suturou či záplatou, většinou ve druhé době.

Herniace srdce může být do obou hemitoraxů nebo transdiafragmaticky. Pokud je branka defektu perikardu malá, bez operace má stav rychlý fatální průběh. Repozice a direktní sutura s ponecháním malé fenestrace není složitá, záplata je potřebná málokdy.

Ošetření poranění velkých intraperikardiálních cév (aorta, plicnice, duté žíly) je nepředstavitelné bez mimotělního oběhu (až na výjimečné drobné lacerace dovolující naložení nástěnné svorky a steh). Taková poranění se až na operační sál dostanou naprosto raritně a i tehdy je jejich průběh většinou fatální.

Cizí tělesa ze srdečních oddílů, zejména z levé komory, musí být odstraněna.

6.9 Komplikace

Komplikace specificky vázané na trauma hrudníku mohou postihovat plicní tkáň, pleurální prostor, cévy, hrudní stěnu nebo mediastinální struktury. V tabulce 6 je uveden přehled nejčastějších komplikací a obrázek 5 ilustruje jednu z nich:

Tab. 6
Komplikace poranění hrudníku
 Plicní

  • ARDS
  • Pneumonie
  • Plicní absces
  • Zúžení bronchu

Pleurální

  • Empyém
  • Bronchopleurální píštěl
  • Zbytkový hemotorax
  • Fibrotorax
  • Chylotorax

Mediastinální

  • Tracheoezofageální píštěl
  • Ezofagopleurální píštěl

Kardiální

  • Arytmie
  • Perikarditida

Vaskulární

  • Cévní pseudoaneuryzma
  • Arteriovenózní píštěl

Hrudní stěna

  • Posttraumatická hernie
  • Chronická bolest

Retinovaný cizí předmět

.

6.9.1 ARDS

Rozvinutý syndrom akutní dechové tísně (ARDS – adult respiratory distress syndrom) je nejvážnější komplikací úrazů hrudníku s mortalitou dosahující 5%. Je charakterizován akutně vzniklým non-hydrostatickým plicním edémem, hypoxemií nereagující na oxygenoterapii a přítomností difuzních infiltrátů v plicním parenchymu. Někteří autoři považují ARDS za těžší formu akutního plicního traumatu (acute lung injury – ALI). Na jeho vzniku má největší podíl difuzní reakce endotelu v rámci systémové protizánětlivé odpovědi (systemic inflamatory response syndrom – SIRS), která způsobuje narušení křehké rovnováhy molekulárních mediátorů zánětu (interleukiny, endotelin, TNF, antiapoptotické faktory regulující septické granulocyty), nadměrné vyplavení prozánětlivých cytokinů vede k narušení kontraktility a permeability plicních cév. To má za následek mikrotrombózy v periferním plicním řečišti a rozvoj intersticiálního edému. Řada faktorů může tento stav iniciovat nebo prohloubit. Nejvážnější průběh mívá ARDS u nemocných s pneumonií či aspirací, po vážné plicní kontuzi či penetrujícím nebo inhalačním poranění plic, významnými negativními faktory jsou sepse, vážná infekce, popáleniny. Spolupůsobit mohou srdeční nedostatečnost, přechodná hypoxemie během akutní fáze úrazu, větší krevní ztráta, mechanické inzulty během operace a řada dalších faktorů. ARDS má vysokou mortalitu, a i když se akutní fáze ARDS podaří zvládnout, následky tohoto syndromu mohou vést k trvalému poškození plicní tkáně v důsledku fibrózních reparativních změn intersticia. Terapie je podpůrná, spočívá v odstranění či korekci vyvolávající příčiny, dokonalé oxygenaci pomocí vhodného ventilačního režimu, v péči o rovnováhu tekutin a dostatečnou nutrici, podpoře srdeční činnosti a léčbě arytmií, nemalý význam má odpovídající fyzioterapie. Farmakologicky lze použít inhalaci kysličníku dusného (NO), surfaktantového aerosolu, podání nesteroidních antiflogistik, monoklonálních protilátek proti interleukinům a TNF, úloha kortikoidů v terapii ARDS je sporná. V případě těžkého průběhu refrakterního na agresivní ventilační režimy je možné aplikovat extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO).

6.9.2 Pneumonie

Pneumonie je nejčastější posttraumatickou infekční komplikací, je příčinou 50 % úmrtí po úrazu hrudníku, je signifikantně vázána na dlouhodobou umělou plicní ventilaci (UPV). První příznaky se objevují nejčastěji mezi 3.–7. pooperačním dnem. Za predisponující faktory se považují aspirace, preexistující plicní onemocnění, sdružená poranění, kolonizace dýchacích cest při UPV, polypragmatická antibioterapie selektující polyrezistentní patogeny, posttraumatická imunosuprese. Prevencí této komplikace je operace v chráněném koagulu, dobře vedená anestezie (separace neporaněné plíce), šetrná operační technika, starost o dokonalou reexpanzi plíce a dostatečnou expektoraci. Léčba je povětšinou nechirurgická (antibiotika dle citlivosti, péče o hrudní drény, expektorancia, toaleta bronchiálního stromu, fyzioterapie).

6.9.3 Plicní absces

Jde o lokalizovaný hnisavý proces v dutině vytvořené destrukcí parenchymu. Nejčastěji je důsledkem intraparenchymatózního hematomu, u vyčerpaných nemocných bývá typickou a vážnou komplikací nekrotizující pneumonie. Kultivačně lze u ventilovaných nemocných většinou prokázat smíšenou flóru – Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, Escherichia, Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium. Diagnostika se opírá o typické symptomy: febrilie, kašel s expektorací hnisavého nebo až putridního sputa, malátnost, únavnost, váhový úbytek, dyspnoe, pleurální bolest, výjimečně hemoptýza. Fyzikální nález však většinou bývá chudý. Typický rentgenologický obraz je infiltrát a později dutina s hladinkou. Přesnější diagnostika sporných infiltrátů je možná pomocí CT. V laboratoři lze vysledovat leukocytózu, elevaci CRP, anemizaci, při teplotních špičkách je vhodné odebrat hemokulturu. Materiál k aerobní i anaerobní kultivaci lze kromě sputa získat při bronchoskopii, která je indikována k vyloučení aspirace či obstrukce cizím tělesem. Léčba je antibiotická, zprvu empirická a intravenózní (1–2 týdny), co nejdříve řízená dle citlivosti, po pominutí toxických známek infekce i perorální v délce 4–6 týdnů. Velké abscesy nereagující na konzervativní terapii je někdy nutné punktovat, resp. lépe drénovat transparietálně, pod skiaskopickou, sonografickou či CT navigací. Jen v naprosto výjimečných případech je nutná terapie chirurgická – drenáž na způsob kavernostomie nebo resekce plíce s abscesovou dutinou. Separace neoperované plíce během výkonu je velmi žádoucí.

6.9.4 Zúžení bronchu

Obr. 6 – Striktura hlavních průdušek po rekonstrukci bifurkace

Obr. 6
Striktura hlavních průdušek po rekonstrukci bifurkace

Posttraumatická striktura bronchu (obr. 6) vzniká nejčastěji jako následek nepoznané bronchiální léze. Manifestuje se různě výraznou dušností nebo infekčními komplikacemi z retence sekretu za zúžením. Diagnostika se opírá o bronchoskopii a CT (ev. virtuální bronchoskopii). Terapie spočívá v resekci a anastomóze postižené průdušky, pokud je striktura periferně, může být řešením resekce plíce za překážkou. V dnešní době nabývá na významu endobronchiální sanace, resp. stenting.

6.9.5 Posttraumatický empyém

Posttraumatický empyém je další častou a závažnou poúrazovou komplikací. Velmi často se vyskytuje současně s bronchopleurální píštělí. V řadě aspektů se liší od klasických parapneumonických afekcí. Většinou je důsledkem zbytkového hemotoraxu, proto nemá časnou exsudativní fázi. Bývá dobře a pevně ohraničený, pouhá drenáž málokdy vede k uspokojivému vyhojení. V časné fázi (7.–14. den) může být úspěšná videotorakoskopická či videoasistovaná toaleta (debridement). Pokud tento postup není úspěšný, je indikována torakotomie a definitivní řešení (empyémektomie, dekortikace, pleurektomie, fenestrace, raritně i torakoplastika).

6.9.6 Bronchopleurální píštěl, přetrvávající air-leak

Jako air-leak bývá označován únik vzduchu do drenů trvající déle jak 7 dní po operaci. Bývá častou komplikací penetrujících poranění. Netěsnost plíce je způsobena drobnými neošetřenými průdušinkami v lacerované či operované plíci nebo nepoznaným poraněním větších průdušek. Masivní únik odpovídající polovině dechového objemu ukazuje na vážné poranění velkých průdušek, tedy přímou komunikaci mezi průduškou a pleurální dutinou – bronchopleurální píštěl. Ta vyžaduje neodkladnou reparaci. Menší poranění se obvykle uzavřou slepením předmětné partie plíce (ať už konvexity, báze či interlobia) s okolním parenchymem nebo hrudní stěnou. Tomuto procesu brání nedokonalá reexpanze plíce, ať už z důvodu malfunkce hrudní drenáže či pro nepoměr mezi velikostí poraněné plíce a objemem pohrudniční dutiny. Terapie nevýznamného úniku je většinou konzervativní – déletrvající funkční drenáž, patřičně upravovaná, nebo redrenáž. Urychlit hojení může pomoci šetrná chemická pleurodéza (koncentrovaný roztok glukózy, talek). Úspěšný může být i miniinvazivní přístup (prošití místa úniku stehem či endostaplerem). Pokud tyto kroky nejsou úspěšné, je nutná operace, revize magistrálních průdušek, identifikace píštěle a její přešití v několika vrstvách nebo resekce plíce distálně od poranění. Neanatomické výkony,staplerové resekce jsou většinou dostačující, anatomické resekce jsou indikovány jen raritně. Dokonalé rozvinutí zbylé plíce je v každém případě zásadním předpokladem úspěchu.

6.9.7 Reziduální hemotorax, fibrotorax

Akumulace koagulované krve, kterou se nepodařilo odstranit řádnou hrudní drenáží, je nebezpečná z důvodu možné kontaminace a vývoje empyému. Neinfikovaný koagulovaný hemotorax se většinou neresorbuje úplně, většinou se vyvine v místě kolekce (typicky dorzobazálně) větší či menší fibrotorax. Nejlepší prevencí takového průběhu je časná dekortikace, resp. mechanická toaleta (debridement) postižené části pohrudniční dutiny, kterou je možné provést podle lokálních poměrů videotorakoskopicky, videoasistovaně či cestou malé torakotomie.

6.9.8 Chylotorax

Traumatický chylotorax je neobvyklou komplikací a nepoznaný může dospět do fatálního konce. V souhlasu s průběhem mízovodu se liší stranovou manifestací. Pravostranný chylotorax vzniká z poranění ductus thoracicus v dolním mediastinu po úroveň bifurkace, levostranný při lézi hluboko pod obloukem aorty, mezi aortou a levým bronchem a v levém horním mediastinu až po vstup do levostranného angulus venosus. Nebezpečí této komplikace tkví v tom, že excesivní ztráta vody, minerálů, proteinů a tuků dokáže dovést nemocného do metabolického rozvratu. Terapie může být zpočátku konzervativní – vyloučení příjmu per os, kompletní vybalancovaná parenterální hyperalimentace, lze zkusit somatostatin nebo jeho analoga. Konzervativní léčba může mít naději na úspěch v případě nekompletní léze. Infekční komplikace nehrozí, chylus obsahuje množství protilátek a lymfocytů a chová se bakteriostaticky až baktericidně. V případě úplného přerušení ductus thoracicus, čemuž odpovídají denní ztráty do drénů přesahující 3000 ml, je naděje na spontánní úpravu mizivá. Při nezhojení do 14 dnů je nutná operační revize. Jsou v podstatě tři možné způsoby chirurgické nápravy. Je to vyhledání přerušeného duktu v operačním poli a jeho prošití, ev. masivní prošití mediastina v místě, kde je patrná lymfatická sekrece. Další možností je vypreparování mízovodu nad bránicí mezi v. azygos a jícnem a jeho selektivní podvaz. Třetí cestou je postupná masivní ligatura všech tkání mezi třemi výše vyjmenovanými strukturami. Ductus thoracicus má velmi nepravidelný průběh, četné větvení, až v 60 % případů bývá nad bránicí zdvojen až ztrojen. Podvaz jednoho vypreparovaného mízovodu proto nemusí být úspěšný. Uvedené postupy jsou uskutečnitelné z torakotomie i miniinvazivně, většinou zprava. Pokus o uzávěr lymfatické píštěle může být doplněn pleurodézou.

6.9.9 Tracheoezofageální, bronchoezofageální píštěl (TEF)

Většina penetrujících poranění v oblasti hrudní apertury bývá neodkladně revidována a jednotlivé struktury jsou bezprostředně ošetřeny. Následky tupých poranění se manifestují později, do 10. dne od úrazu. Krční píštěle vznikají v důsledku komprese laryngo-tracheálního přechodu a jícnu proti páteři. Další možný mechanismus vzniku TEF představuje dekubitální nekróza stěny průdušnice a jícnu těsnící manžetou, např. proti nazogastrické sondě při dlouhodobé UPV. Mechanismus vzniku distálních mediastinálních píštělí je nejasný, předpokládanou roli hraje významná decelerace, subklinická lacerace membranózní trachey a kontuze přední stěny jícnu. Klinicky se tato komplikace projevuje opakovanými aspiracemi, diagnostika je možná skiagraficky (ezofagogram vodným kontrastem), bronchoskopicky, ezofagoskopicky či pomocí CT. Primární léčba nemocných na ventilátoru je konzervativní – intubace pod ústí píštěle a zabezpečení výživy enterální sondou či gastrostomií. Po obnovení spontánní ventilace je možná léčba chirurgická. Malé píštěle lze po oddělení obou struktur přešít a sutury oddělit interpozicí vitální tkáně. Velké píštěle jsou řešeny transtracheální suturou jícnu a resekcí postiženého úseku průdušnice rekonstrukcí end-to-end. Interpozice vitální tkáně (perikard, sval) je opět žádoucí. Hypoventilace, resp. nutnost reintubace znamenají kritické riziko neúspěchu. Definitivní chirurgická léčba dává nejlepší šanci na úspěch, u rizikových nemocných lze s určitou nadějí na úspěch řešit tuto komplikaci obdukovanými tracheálními nebo ezofageálními stenty.

6.9.10 Ezofagopleurální píštěl

Jícen bývá vzhledem k velikosti a chráněnému uložení před páteří poškozen v rámci úrazu jen vzácně. Penetrující poranění, je-li ošetřeno včas (24 hodin od úrazu), má velmi dobré šance na zhojení. Pozdní následky tupých úrazů hrudníku jsou důsledkem kontuze stěny jícnu a lokální ischemie, hojí se strikturami, které jsou většinou dilatovatelné nebo stentovatelné. Ezofagopleurální píštěle vznikají většinou v důsledku nepoznané perforace, manifestují se jako empyém. Po hrudní drenáži ukazuje na komunikaci jícnu s pleurálním prostorem příměs žluči či enterální výživy v sekretu. Průkaz je možný ezofagograficky, ezofagoskopie je riziková z důvodu možného zhoršení lokálního stavu. Sutura chronické ezofagopleurální píštěle zejména u kritických nemocných má malou šanci na úspěch. Principem léčby je řádná drenáž pohrudniční dutiny, pomoci může krční ezofagostomie a vnitřní drenáž jícnu, výživu je třeba zajistit jejunostomií. Prognóza této komplikace je velmi nejistá, závisí na vážnosti úrazu a kondici zraněného.

6.9.11 Arytmie

Mohou být nezávažné, supraventrikulární, většina z nich se projeví v prvních dnech po operaci, řada z nich spontánně vymizí. Za vyvolávající příčinu bývá považována akutní plicní hypertenze z restrikce výtokové možnosti pravého srdce při akutním plicním traumatu. Fibrilace a zejména flutter síní s rychlou odpovědí komor musí být bedlivě monitorovány a případně léčeny farmakologicky. U vážnějších arytmií lze zvážit kardioverzi, pokud je však tachyarytmie důsledkem nastupujícího ARDS, je nutné zaměřit léčbu tímto směrem.

6.9.12 Perikarditida

Vzácně bývá popisována konstriktivní perikarditida jako důsledek retinovaného hemoperikardu a lokální posttraumatické reakce epikardu. Symptomatologie je daná rozsahem postižení, diagnostika echokardiografická nebo pomocí MRI. Léčbou klinicky významných stadií je perikardektomie.

6.9.13 Pseudoaneuryzma

Obr. 7 – Traumatické pseudoaneuryzma truncus brachiocephalicus

Obr. 7
Traumatické pseudoaneuryzma truncus brachiocephalicus

Ruptura aorty je příčinou každého desátého úmrtí souvisejícího s tupým úrazem hrudníku. Pokud nekončí fatálně a není rozpoznána, může se vyvinout do pseudoaneuryzmatu, stejně jako nepoznané ruptury velkých cév oblouku (obr. 7). Indikace k resekci bývala obligátní. Během elektivní operace musí být preventivně minimalizováno riziko ischemie míchy aorto-aortálním zkratem (Gottův shunt) nebo pomocí extrakorporální cirkulace. V poslední době nabývá na významu ve vhodných indikacích (stejně jako u netraumatických výdutí) endovaskulární terapie stentgrafty.

6.9.14 Hernie hrudní stěny

Interkostální hernie je spíše následkem torakotomie než vlastního poranění hrudní stěny (viz obr. 5). Mimo torakotomii pak bývá paravertebrálně nebo parasternálně. Většinou má minimální symptomatologii. Bolest v defektu hrudní stěny svědčí spíše pro sekundární změny herniované plíce. Chirurgická léčba je indikovaná u velkých a symptomatických hernií. Reparace je možná plikací a perikostální suturou nebo pomocí autologního či syntetického materiálu.

6.9.15 Chronická bolest

Chronická posttraumatická bolest postihuje až třetinu poraněných na dobu řady měsíců až let. Léčba je konzervativní, ne vždy úspěšná. V torpidních případech zůstavají nemocní v péči ambulance bolesti na trvalé analgetické medikaci. Neurochirurgické metody (neuromodulace, epidurální elektrostimulace, DREZ-tomie, spinotalamická traktotomie) mají jen okrajový význam.

6. 10 Literatura

  1. Allen GS, Coates NE. Pulmonary contusions:a collective review. Am Surg. 1996;62:895–900.
  2. Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Long WB. Theinjury severity score: a method for describing pa-tients with multiple injuries and evaluating emer-gency care. J Trauma. 1974;14:187–196.
  3. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, etal. The American-European Consensus Confer-ence od ARDS: definitions, mechanisms, relevantoutcomes, and clinical trial coordination. AmJ Respir Crit Care Med. 1994;149:818–824.
  4. Bosse MJ, MacKenzie E, Riemer BL, et al. Adultrespiratory distress syndrome, pneumonia, andmortality following thoracic injury and femoralfracture treated either with intramedullary nailingwith reaming or with a plate. J Bone Joint SurgAm. 1997;79(6):799–809.
  5. Cohn SM. Pulmonary contusion: review of clini-cal entity. J Trauma. 1997;42(5):973–979.
  6. Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Variablesaffecting outcome in blunt chest trauma: flailchest vs pulmonary contusion. J Trauma. 1988;28:298–304.
  7. Freedland M, Wilson RF, Bender JS, Levison MA.The management of flail chest injury: factors af-fecting outcome. J Trauma. 1990;30:1460–1468.
  8. Gaillard M, Herve C, Mandin L, Raynaud P. Mor-tality prognostic factors in chest injury. J Trauma.1990;30:93–96.
  9. Greene R. Lung alternations in thoracic trauma.J Thorac Imag. 1987;2:1–7.
  10. Hoff SJ, Shotts SD, Eddy VA, Morris JA. Outcomeof isolated pulmonary contusion in blunt traumapatients. Am Rurg 1994;60:138–142.
  11. Lee RB, Bass SM, Morris JA, Mac Kenzie EJ. Threeor more rib fracture as an indicator for transfer toa level I trauma center: a population-based study.J Trauma. 1990;30(6):689–694.
  12. Lo Cicero J, Mattox KL. Epidemiology of chesttrauma. Surg Clin North Am. 1989;69:15–19.
  13. Pafko P. Základy speciální chirurgie. Praha; Ga-lén: 2008.
  14. Pearson GF, Cooper JD, Deslauriers J, Gins-berg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC.Thoracic surgery. New York: Churchil Living-stone; 2002.
  15. Pichlmaier H, Schildberg FW. Thoraxchirurgie.Heidelberg: Springer; 2006.
  16. Price-Thomas C. C onser vative resection ofthe bronchial three. J R Coll Sulg Edinb. 1956;1:169–173.
  17. Procházka J. Resekce plic. Praha. SZN; 1954.
  18. Regel G, Seekamp A, Aebert H, et al. Bronchos-copy in severe blunt chest trauma. Surg Endosc.1990;4:31–35.
  19. Řehák F, Šmat V Chirurgie plic a mediastina. Pra-ha: Avicenum; 1986.
  20. Sturm JA, Lewis FR, Trentz O. Cardiopulmonaryparameters and prognosis after severe multipletrauma. J Trauma. 1979;19:305–317.
  21. Toombs BD, Sandler SV, Lester RG. Computedtomography of chest trauma. Radiology. 1981;140:733–738.
  22. van Os JP, Roumne R, Schoots F, Heystraaten FJ, Goris RJA. Is early osteosynthesis safe in multiple trauma patients with severe thoracic trauma and pulmonar y contusions? J Trauma. 1994;36:495–498.
  23. Wagner RB, Crawford WO jr, Schimpf PP, Jamie-son PM, Rao KC. Quantification and pattern ofparenchymal lung injury in blunt chest trauma:diagnostic and therapeutic implications. J Com-put Tomogr. 1988;12:270–281.
  24. Wilson JM, Thomas A, Goodman P, Lewis FR.Severe chest trauma: morbidity implication offirst end second rib fractures in 120 patients. ArchSurg. 1978;113:846–884.