4 Onemocnění mediastina

4.1 Anatomie, fyziologie mediastina

Mediastinum (mezihrudí) je prostor mezi oběma pleurálními dutinami ohraničený kraniálně horní hrudní aperturou a distálně bránicí. Zepředu je ohraničuje sternum, vzadu páteř, laterálně je vymezeno mediastinální pleurou. Má tvar nepravidelného komolého kaudálně rozšiřujícího se hranolu, obsahuje všechny nitrohrudní orgány vyjma plic. Existuje řada dělení mediastina, dříve používaná nomenklatura dělila mezihrudí na horní a dolní, přičemž dolní mediastinum se dále členilo na přední, střední a zadní. Anatomické poměry (chybění přirozených anatomických bariér) a klinické konsekvence (možnost šíření infekce v řídkém pojivu podél viscerálních struktur) vedly Shieldse k jednodušší definici mediastinálních kompartmentů na přední (previscerální), střední (viscerální) a zadní (paravertebrální). Všechny oddíly jsou kraniálně ohraničeny horní hrudní aperturou, kaudálně bránicí a laterálně pleurou. Přední mediastinální kompartment se rozprostírá od zadní plochy sterna po velké cévy srdeční stopky a perikard, obsahuje thymus, lymfatickou tkáň, mammární cévy, mediastinální tuk a případně dystopickou tkáň strumy či příštitných tělísek. Střední (viscerální) prostor je zepředu ohraničen vaskulární, resp. perikardiální linií, vzadu páteří. Leží zde srdce v perikardu, velké cévy, průdušnice a velké průdušky, jícen, mízovod, bloudivé a brániční nervy. Zadní (paravertebrální, retroviscerální) prostor je zepředu ohraničen perikardem, cévami srdeční stopky, tracheou a jícnem, zezadu páteří, hrudní stěnou pak paravertebrálně (obr. 1). Na příčném řezu má ledvinovitý tvar, probíhají zde nervové struktury, distálně v. azygos.

4.2 Diagnostické postupy u onemocnění mediastina

Klinická prezentace

Symptomatologie onemocnění mediastina je povětšinou chudá a nespecifická. Příznaky, které ukazují na zánět či nádor v mediastinu, dělíme na respirační, cirkulační, algické, nervové, polykací a celkové.

Respirační potíže začínají většinou nenápadně, námahovou dušností, která může progredovat do klidové a být závislá na poloze (například vleže na zádech u objemných nádorů předního mediastina). Typické je zhoršení při interkurentní infekci, které často vede k diagnostickému nálezu. Při útlaku dýchacích cest se může objevit stridor. Hemoptýza není pro afekce v mediastinu typická, je příznakem pozdním, signalizujícím prorůstání nádoru mezihrudí do velkých cest dýchacích. Častý je dráždivý, neproduktivní kašel v paroxysmech, někdy vázaný na určitou polohu.

Poruchy cirkulace jsou dány většinou útlakem velkých žil v mediastinu nádorem nebo jejich trombózou. Při útlaku nádorem je většinou vývoj příznaků pomalý a může být dlouho kompenzován. Lze pozorovat zvýšenou náplň krčních žil, lehký edém v obličeji, na krku a v nadklíčcích s lehkou cyanózou, zhoršující se při fyzické námaze, kašli, delším hovoru apod. Posléze se vyvíjí kolaterální žilní oběh na horní polovině těla. Pokud je žilní uzávěr nad ústím v. azygos, kolaterální žilní drenáž vede do horní duté žíly cestou mammárních, prevertebrálních a interkostálních žil. Může být pouze jednostranná při uzávěru jedné z brachiocefalických žil. Při uzávěru horní duté žíly postihujícím ústí v. azygos nebo centrálně pod ním je žilní krev horní poloviny těla vedena povrchními a hlubokými torakoabdominálními kavokaválními spojkami do povodí dolní duté žíly, bývá méně nápadná.

V případě trombotických uzávěrů bývá symptomatologie velmi rychlá (otok hlavy, krku a horní části hrudníku s chemózou spojivek a cyanózou), pokud se podaří terapeuticky zasáhnout, nestačí se kolaterální cirkulace vyvinout. Syndrom dolní duté žíly je vzácný, vázaný většinou na konstriktivní perikarditidu. Projevuje se žilním městnáním v dolní polovině těla, hepatomegalií, refrakterním ascitem, otokem dolních končetin, kolaterální cirkulace nebývá zřetelná. Poruchy průchodnosti velkých systémových tepen jsou raritní, častější prorůstání nádoru do plicních cév je většinou známkou inoperability procesu.

Bolest mívá neurčitý charakter, někdy jde spíše o pocity tíhy či tlaku na hrudníku, jindy o výrazné neuralgie, jejichž charakter je dán pokročilostí procesu a anatomickým vztahem k senzitivním nervovým strukturám (interkostální, cervikobrachiální, brániční nervy, plexus pulmonalis, plexus cardiacus).

Dysfagie či odynofagie provází afekce viscerálního kompartmentu mediastina. Kromě nádorů postihujících či utlačujících jícen je typickým průvodním znakem mediastinitid, zejména perforačních, tehdy bývá spojena s bolestí a mediastinálním emfyzémem.

Parézy nervů jsou vždy pozdním příznakem. Mohou být způsobeny útlakem, přímou infiltrací či inflamací kdekoli za průběhu nervu mediastinem. Paréza jednoho bráničního nervu bývá dobře tolerována, oboustranná se projevuje významnou dušností. Paréza jednoho vratného nervu má za následek dysfonii, je častější vlevo z důvodu delšího průběhu levého rekurentu mediastinem. Oboustranná paréza vede k afonii s různě vyjádřenou dušností. Dysfonie může být i jiného původu: například při otoku laryngu při mediastinitidě nebo při mediastinálním a laryngeálním emfyzému.

Claud-Bernard-Hornerova triáda (mióza, ptóza, enoftalmus) ukazuje na stejnostranné postižení horního hrudního sympatiku. Iritační či zánikové jevy vázané na plexus brachialis může mít na svědomí Pancoastův tumor apexu plíce.

Celkové příznaky mohou být velmi akutní, tehdy jsou většinou vázané na zánětlivé afekce. Mediastinitida se projevuje rychle progredujícím septickým stavem, vysokými teplotami, tachykardií, třesavkou, bolestmi za sternem a v epigastriu, dysfonií, dysfagií, otokem hlavy a krku a krepitací v jugulu. Nádorové afekce probíhají naopak v nadpoloviční většině případů oligo- či asymptomaticky, bez specifických projevů. Typickou souvislost ale mají třeba myastenické projevy při onemocněních thymu.

Mediastinální syndromy

Podle uložení patologické léze v mediastinu se liší komplexní symptomatologie. Proto rozeznáváme přední, střední, zadní a difuzní mediastinální syndrom.

Přední mediastinální syndrom

Je charakteristický bolestmi za sternem, symptomy z útlaku horní duté žíly a průdušnice (kolaterální oběh, dušnost, kašel, stridor).

Střední mediastinální syndrom

Postižení viscerálního kompartmentu se nejčastěji projevuje komplikacemi z útlaku průdušnice a velkých bronchů (kašel, dušnost, stridor, atelektázy, pleurální komplikace). Méně obvyklé jsou dysfagie, odynofagie a postižení nervů (zejména levého vratného a bráničního s chrapotem, škytavkou či parézou bránice), stejně jako kardiální potíže (palpitace, arytmie).

Zadní mediastinální syndrom

Léze v zadním mediastinu se nejčastěji projevují neurologicky (vertebrogenní potíže, postižení míchy nebo hrudního sympatiku). Při uložení v oblasti horní hrudní apertury se přidružuje dušnost, stridor a dysfagie.

Difuzní mediastinální syndrom

Je zapříčiněn rozsáhlými afekcemi mediastina (invazivní neoplazie, rozsáhlé metastatické postižení, mediastinitida). Má kombinovanou symptomatologii, ukazuje na pozdní nález a velmi vážnou prognózu.

Zobrazovací metody

Zadopřední projekce a bočný skiagram hrudníku obvykle přinášejí první informace o patologii mediastina. Útvar nasedající na konturu mezihrudí, rozšíření mediastinálního či srdečního stínu, změna průběhu tracheobronchiálního stromu, rozšíření velkých cév, cystické formace či známky mediastinálního emfyzému však vyžadují další upřesnění. Ve většině případů je dostačující kontrastní výpočetní tomografie (computed tomography – CT), která v naléhavých případech (akutní mediastinitida) směruje nemocného přímo k chirurgické revizi, u neoplazií přináší cenné informace o velikosti, ohraničení či invazi nádoru do okolních struktur, pomáhá vyloučit satelitní léze či trombotické komplikace. Duté struktury lze pomocí CT rekonstruovat trojdimenzionálně, podáním kontrastní látky per os lze diagnostikovat perforaci jícnu, při podezření na tuto komplikaci lze také indikovat klasický ezofagogram vodnou kontrastní látkou (obr. 2).

Obr. 2 3D rekonstrukce trachey utlačené dystopickou strumou	Obr. 3 Paravertebrální neurinom bez intraspinální propagace
Obr. 4 Hyperakumulace 6FDG v germinálním tumoru mediastina

Magnetická rezonance (magnetic resonance imaging, MRI) nepřináší zásadnější změnu kvality informace, má ale nulovou radiační zátěž. Jednoznačnou přednost před CT má MRI u posuzování invaze do skeletu, obratlů, nervových struktur či případné intraspinální propagace u nádorů zadního mediastina (obr. 3).

Pozitronová emisní tomografie (PET): jde o kombinaci morfologického a funkčního vyšetření, která využívá principu zvýšeného metabolizmu glukózy nádorovou tkání. PET vykazuje uspokojivou spolehlivost v diferenciální diagnostice fokálních lézí mediastina o průměru větším než 10mm a v hodnocení maligní mediastinální lymfadenopatie (obr. 4). Jednoznačným benefitem PET je možnost vyloučit vzdálené metastázy v jedné době.

Endoskopie

Endoskopické metody (bronchoskopie, ezofagogastroskopie) mají u mediastinálních afekcí význam limitovaný víceméně na vyloučení či potvrzení invaze tumorů mediastina do tracheobronchiálního stromu či jícnu. Výtečným pomocníkem jsou při diagnostice a plánování intervence u ezofagotracheálních stenóz a píštělí. Některé píštěle lze úspěšně léčit plnostěnnými nebo obdukovanými stenty. Pomocí endoskopie lze získat materiál k cytologickému či histologickému vyšetření. Endoskopická ultrasonografie si vydobyla svou pozici v kardiologii jako endoezofageální ultrasonografie (EEUS), v hrudní chirurgii lze tuto cestu využít k diagnostice lézí jícnu a v jeho těsném okolí, například k diagnostice mediastinální lymfadenopatie. Endobronchiální ultrasonografie (EBUS) analogicky dovoluje diagnostiku afekcí tracheobronchiálního stromu a ložisek v jeho blízkosti, tedy jak v plíci, tak v mediastinu. Pokud je vyšetření prováděno radiální sondou, zobrazuje v řezu jednotlivé vrstvy stěny vyšetřované trubice (jícnu či průdušky) a sousední struktury. Za použití lineární sondy v realtime modu lze za kontroly obrazu provádět navigované biopsie sporných lézí. EEUS a EBUS byly v hrudní chirurgii zpopularizovány jako komplementární postupy k mediastinoskopii pro invazivní staging mediastina u karcinomu plic.

Transparietální biopsie

Tímto způsobem lze ověřit dosažitelné mediastinální léze stejně jako ložiska vycházející z pleury či hrudní stěny. K punkci se používají tenké jehly (Silverman), trucut jehlami lze získat váleček tkáně k histologickému vyšetření. Zavedení jehly je možné cílit sonograficky, skiaskopicky či pomocí CT.

Biopsie supraklavikulárních uzlin (Danielsova biopsie)

Jedná se o 3-5 centimetrovou incizi nad mediálním koncem klíčku, která exponuje preskalenickou tukovělymfatickou tkáň při úponu m. scalenus anterior. Při preparaci musí být šetřen n. phrenicus, probíhající po přední ploše tohoto svalu. Potřeba explorovat supraklavikulární uzliny je povětšinou dána pozitivním nálezem zobrazovacích metod (USG, CT, PET). V případě hmatné uzliny nad klíčkem je většinou dostatečná punkční biopsie, negativní histopatologický nález indikuje biopsii chirurgickou.

Mediastinoskopie

Krční mediastinoskopie

Kožní řez je veden 2 cm nad jugulem v kožní řase.Po rozhrnutí infrahyoidních svalů se odhrne pretracheální tuk a pronikne se k pretracheální fascii.Levou brachiocephalickou žílu, a. anonymu a distálněji oblouk aorty je nutné odtlačit prstem od průdušnice ventrálně. Po zavedení mediastinoskopu lzebioptovat uzliny horního mediastina nebo odebratbiopsii z tumoru uloženého v předním mediastinálním kompartmentu. Diagnostická výtěžnost mediastinoskopie je limitována tím, že lze explorovat pouze prea paratracheální prostor do úrovně bifurkace trachey. Při rozšířené mediastinoskopii se po dokončení mediastinoskopie typické přesune přístroj do tunelu vytvořeného tupou preparací nad obloukem aorty mezi truncus brachiocephalicus a levou karotickou tepnou. Takto lze bioptovat léze vlevo laterálně od oblouku aorty. Interkostálním přístupem lze zavést mediastinoskop a odebrat biopsii pod kontrolou optiky. Lze volit mezižebří nad největší masou tumoru. Kožní řez je orientován příčně, svalová vlákna m. pectoralis jsou tupě rozhrnuta. Tupou preparací se vyhledá mammární cévní svazek, odsune (výjimečně se liguje) a pronikne se do mediastina. Do této incize se zavede mediastinoskop. Ten lze zavést i intrapleurálně, pokud je nezbytné ověřit například hilové uzliny nebo infiltraci tumoru do mediastinálních struktur. Tento postup označujeme jako přední mediastinoskopii (obr. 5).

Mediastinotomie

Přední mediastinotomie se nazývá také Chamberlainova operace. Jedná se o několikacentimetrovou incizi nad chrupavčitou částí 2. žebra, po její resekci se obvykle liguje mammární cévní svazek, pak lze proniknout extrapleurálně do mediastina. Tento přístup sloužil v dřívější době k ověření maligní mediastinální lymfadenopatie nebo k biopsii tumorů mediastina. Dnes tento přístup obvykle suplují miniinvazivní postupy (transparietální biopsie, videotorakoskopie). Paravertebrální přístup do zadního mediastina podle Nasiloffa dovoluje extrapleurální drenáž hnisavých procesů cestou resekce paravertebrálních úseků žeber a příčných výběžků hrudních obratlů. Dnes se užívá naprosto raritně.

Torakoskopie a videotorakoskopie

Videotorakoskopie (VTS) v poslední době nahradila jednostranné postupy (přední mediastinotomii, přední mediastinoskopii) a v některých indikacích i klasickou cervikální mediastinoskopii (obr. 9). Léze předního a středního mediastina lze většinou bioptovat v poloze na zádech s podložením operovaného hemitoraxu do třicetistupňového úhlu, procesy v zadním mediastinu jsou přístupnější v laterální poloze skloněné téměř na břicho. Výhodou VTS je dobrý přehled při zvětšení na monitoru, drobné a benigní léze mohou být takto definitivně odstraněny. Rizika jsou vázána na způsob operace: nutnost selektivní ventilace a kolapsu plíce, nebezpečí intrapleurální diseminace během diagnostického výkonu, chybění taktilního vjemu, instrumentace v nebezpečném terénu atd. Obvykle se zavádějí dva 10milimetrové pracovní kanály, jeden pro optiku a druhý pro pracovní nástroj. Při potřebě adheziolýzy, preparace či manipulace s plící je nutné zavést další porty, obvykle menšího průsvitu. Po videotorakoskopii se obvykle drénuje pohrudniční dutina (obr. 6).

Obr. 6 Sestava nástrojů pro videotorakoskopii

Obr. 7 Sternotorakotomie typu otevřených dvířek (open door thoracotomy)

Sternotomie, torakotomie

Typickým přístupem do mediastina je sternotomie, podle rozsahu operace částečná, úplná, podélná či příčná. Léze v horním mediastinu někdy vyžadují incizi typu padacích dvířek, nádory viscerálního a zadního kompartmentu jsou lépe přístupné z torakotomie (laterální, posterolaterální) (obr. 7). Detailní popis je ve speciální stati (2.3 Operační přístupy do hrudníku).

4.3 Zánětlivá onemocnění mediastina

Akutní mediastinitida

Je náhlá zánětlivá hrudněchirurgická příhoda s rychlým průběhem. Vyskytuje se až 6× častěji u mužů, obvykle mezi 30-50. rokem. Přes veškeré pokroky moderní medicíny má díky chybění přirozených anatomických hranic v mediastinu, obvyklé polymikrobiální etiologii a většinou komplikovanému průběhu stále vysokou mortalitu.

Etiopatogeneze

Zánět mediastina může mít původ ve strukturách mediastina, v okolních tkáních a skeletu, může sestoupit z orofaryngeální oblasti, ascendentní cesta z břicha či retroperitonea je také možná. Metastatická hematogenní geneze je vzácná. Nejčastější příčinou akutní mediastinitidy je v dnešní době perforace jícnu (85–90 % případů). V dřívějších dobách byla častější poranění krčního jícnu v oblasti Kiliánova svěrače a pyriformních recesů v souvislosti s rigidní ezofagoskopií či dilatační terapií striktur jícnu bez kontroly zraku. V éře flexibilní endoskopie se poměr poranění orálního i aborálního jícnu vyrovnal díky instrumentacím v celém průběhu jícnu a také v důsledku sklerotizací a ligací ezofageálních varixů. Kromě iatrogenních perforací může být jícen poraněn v rámci vysokoenergetických polytraumat, vzácné jsou spontánní ruptury terminálního jícnu (Boerhaave). Mediastinitida je typickou komplikací kardiochirurgie (v rámci komplikovaného hojení sternotomie), může být důsledkem zánětlivých onemocnění hrudní stěny (sternoklavikulární osteoartritida). Zánět může do mediastina přestoupit ze septických procesů plicních či z infikovaných mediastinálních uzlin. Také hrudní či abdominální chirurgie může být na počátku této vážné komplikace (tracheální chirurgie, mediastinoskopie, antirefluxní výkony). Poranění kontinuity trachey a velkých bronchů, traumatická i iatrogenní, mohou mít podobný dopad.

Infekce se pak rychle šíří v řídké pojivové tkáni od místa prvotního porušení celistvosti dutých orgánů či od ložiska traumatické (iatrogenní) inokulace. V éře antibiotik postupně klesá incidence obávané descendentní nekrotizující mediastinitidy, která má svůj původ v hlubokých krčních fasciálních prostorech. Tyto infekce mají nejčastěji odontogenní, případně parafaryngeální původ a za chybění přirozených cervikomediastinálních bariér sestupují prevertebrálně či podél karotických svazků nebo nejčastěji z retrofaryngeálního prostoru podél jícnu do viscerálního kompartmentu mediastina. Komorbidity (DM, malnutrice) zvyšují riziko vzniku a významně zhoršují průběh. Nejčastějšími patogeny, prokázanými v rámci akutní mediastinitidy, jsou Staph. aureus, Strept. pyogenes, Staph. pneumoniae, Strept. species, Klebsiella sp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus species, Escherichia coli, Enterobacter, Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, většinou v kombinaci. Diagnostika se opírá o typické symptomy: febrilie, kašel, bolest retrosternálně, případně v epigastriu a na krku, zvýšená salivace, odynofagie, dysfagie, někdy zvracení. Postupně se může přidat dušnost a pleurální příznaky.

Diagnostika

Správně odebraná anamnéza dokáže směřovat další diagnostické kroky. Je třeba pátrat po odontogenních a ORL infekcích, poptat se po instrumentálních intervencích (bronchoskopie, gastroskopie, dilatace jícnu, intubace), zaměřit se na předchozí operace. Důležité je pátrání po komorbiditách. Laboratorně lze zaznamenat elevaci zánětlivých markerů (CRP, leukocytóza), při septických teplotách je vhodné odebrat hemokulturu.Skiagraficky lze zjistit rozšíření mediastina, zneostření periviscerální kresby, u perforací mediastinální případně podkožní emfyzém, pleurální reakci, resp. výpotek. Následujícím krokem je obligátně CT krku, hrudníku, mediastina a podbráničních prostor, doplněné o podání kontrastní látky intravenózně nebo i per os (obr. 8).

Perforaci trachey (bronchu) objasní tracheobronchoskopie, při poranění jícnu volíme skiagram vodnou kontrastní látkou, případně flexibilní ezofagogastroskopii, pokud nebyla perforace jícnu poznána již během samotného vyšetření.

Terapie

Už v případě podezření na mediastinitidu je nutné zahájit agresivní antibiotickou terapii a soustředit se na prevenci septických komplikací. Důležitá je volumoterapie a péče o dostatečnou oxygenaci. Ihned po nezbytné přípravě je nutné zrevidovat postižené mediastinální kompartmenty, pokusit se vyřešit příčinu (sutura perforace, extrakce cizího tělesa) a provést řádný debridement a drenáž.

Chirurgická léčba

Obvyklým přístupem k drenáži horních mediastinálních kompartmentů je incize podél kývače sbíhající do jugula nebo kolární mediastinotomie. Malé perforace průdušnice je možné řešit konzervativně (tracheostomie), větší lacerace vyžadují reparaci (sutura, resekce a reanastomóza). Chirurgické ošetření poranění orálního jícnu a dehiscence krčních anastomóz u ezofagogastroplastik mají malou šanci na zhojení, preferován je konzervativní postup (vyloučení příjmu per os, parenterální režim, jejunostomie, případně vnitřní drenáž jícnu). Nekróza jícnu (např. kaustická) nebo transponovaného tubusu žaludku někdy vyžaduje urgentní exstirpaci, krční ezofagostomii a nutritivní jejunostomii. Pokusy o akutní náhradu jícnu v jedné době mají jen střídavý úspěch. Perforace aborálního jícnu je vhodné řešit suturou a případně záplatou vitální tkání (pleura, perikard, sval) do 24 hodin po poranění, pozdější pokusy o suturu jsou většinou odsouzeny k neúspěchu. Přístup do dolního a zadního mediastina je obtížnější. Nejkratší cestou je paravertebrální přístup s resekcí krčku žeber a příčných výběžků obratlů podle Nasiloffa. Ošetřování takové incize je obtížné, proto se dnes volí většinou transtorakální přístup s vydatnou aktivní drenáží, který je indikován zejména v případě prokázané pleurální patologie.

U mediastinitid po kardiovaskulárních výkonech nabývá na významu kromě řádného debridementu a různých technik resutury/stabilizace sterna tzv. vacuumclosed therapy (VAC system).

Navzdory aktivní a racionální terapii se mediastinitida často komplikuje, typicky rozvojem sepse, ARDS, multiorgánovým selháváním, empyémem, trombembolickou nemocí a hemoragií z aroze cévních struktur mediastina. Takový průběh i dnes nezřídka končí fatálně.

Absces mediastina

Infekce se v mediastinu může chovat difuzně nebo má tendenci k lokalizaci. Ohraničenou kolekci hnisavého obsahu s nekrotickou tkání a s příměsí sekretu či obsahu dutých orgánů pak nazýváme absces mediastina. Obě formy infekce mohou koexistovat v mediastinu každá zvlášť nebo jedna forma v druhou přecházet. Častěji vzniká absces ohraničením mediastinitidy ve víceméně preformovaném prostoru (retrosternálně, paravertebrálně). Perforace abscesu (po instrumentaci, sběhlého z krku, abscedované uzliny) může vyvolat mediastinitidu. Diagnostika i terapie je podobná jako u nelokalizované mediastinitidy, většího významu nabývá pouze navigovaná drenáž abscesového ložiska, která může být prvním krokem, ale zároveň i definitivním řešením suplujícím chirurgickou revizi (obr. 9). Výhodná je aplikace proplachové srkavé drenáže.

Chronická fibrotizující mediastinitida

Bývá dávána do souvislosti se specifickými infekcemi a mykózami (TBC, aktinomykóza, histoplazmóza, blastomykóza). Pokud neprokážeme vyvolávající agens a nejde o prokázaný účinek zevních příčin (sarkoidóza, silikóza, stav po radioterapii), hovoříme o idiopatické fibróze mediastina. Je vzácná, charakteristickým znakem je excesivní fibrotická reakce v původně řídké mediastinální pojivové tkáni, která vede k postupně se zhoršujícím příznakům z komprese mediastinálních struktur (kašel, stridor, zkrácený dech, syndrom horní duté žíly). Výjimečně se objevují bolesti na hrudi, hemoptýza, další příznaky jsou ještě méně specifické.Léčba je symptomatická, v případě specifických infekcí i kauzální, někdy mohou pomoci kortikoidy, chirurgická explorace je indikována jen zřídka a její benefit je limitovaný.

4.4 Nádory mediastina

Nádory mezihrudí nejsou časté, ve statistice čítají asi1 % všech novotvarů, zároveň však představují asi 90% nemocí mediastina. Díky rozmanitosti tkání a struktur zde uložených nemůže být jejich klasifikace jednoduchá ani vyčerpávající, předkládáme upravenou klasifikaci Šmatovu (1986). Za pravé nádory mediastina považujeme:

• nádory neurogenní,
• dysembryomy,
• nádory thymu,
• nádory thyreoidey,
• nádory parathyreoidey,
• karcinom mediastina,
• mezenchymální nádory,
• lymfomy,
• pseudotumory.

V mediastinu se může vyskytovat řada dalších afekcí, které nádorové léze imitují nebo sem zasahují z jiných oblastí, tyto léze označujeme jako nádory nepravé (pseudotumory).

Nádory neurogenní

Nádory z podpůrné tkáně:

• neurofibrom,
• neurilemom (schwannom),
• neurosarkom.

Nádory z gangliových a paragangliových buněk:

• ganglioneurom,
• ganglioneuroblastom,
• neuroblastom (sympatoblastom),
• sympatogoniom,
• paragangliom (feochromocytom).

Nádory nervového původu představují asi 15 % mediastinálních novotvarů. Jsou vázány na nervové struktury probíhající mediastinem (sympatikus, parasympatikus, interkostální nervy, míšní kořeny, bloudivé, brániční a vratné nervy atd.). Nejčastěji vycházejí z nervových obalů a podpůrné tkáně, vzácnější jsou nádory z gangliových buněk. Neurinom je nejčastějším nádorem zadního mediastina. Vyskytuje se většinou v paravertebrálním mediastinálním kompartmentu, bývá tuhý a hladce ohraničený. Pokud vyrůstá z podpůrných buněk míšního kořene, může se skrze foramen intervertebrale propagovat intraspinálně (tumor tvaru přesýpacích hodin, dumbbell tumor). Neurofibromy jsou tvořeny vřetenitými buňkami a mají horší ohraničení. Samy o sobě jsou oba tyto nádory benigní povahy, většinou zůstávají asymptomatické. Pokud jsou však projevem Recklinghausenovy neurofibromatózy, hrozí nebezpečí maligního zvratu v neuroblastom (obr. 10).

Nádory sympatiku mohou vzniknout kdekoli v místě existence sympatické tkáně, resp. primitivních sympatických ganglií (krk, zadní mediastinum, nadledviny, retroperitoneum, pánev). Liší se stupněm diferenciace, a tedy i agresivity. Ganglioneurom je benigní, pomalu rostoucí nádor s minimální symptomatologií a po odstranění s dobrou prognózou. Ganglioneuroblastom je nádor složený ze zralých gangliocytů a nezralých neuroblastů, je častý v dětském věku, potenciálně maligní, většinou nemetastázuje.

Neuroblastom vycházející ze sympatiku (sympatoblastom) je nejčastější v raném dětství, tři čtvrtiny případů jsou diagnostikovány do 4 let věku často již ve stadiu generalizace. Je neobyčejně maligní, časně metastázuje a má rychle progredující symptomatologii (kašel, dyspnoe, dysfagie, bolest, paraparéza či paraplegie, paraneoplastické příznaky). Navzdory pokrokům v terapii (chemoterapie, transplatace kostní dřeně, biologická léčba) má onemocnění často fatální průběh. Chirurgie má limitovaný význam jen při včasném (náhodném) záchytu. Sympatogoniom je ještě malignější variantou nádoru s predominancí nezralých neuroblastů.

V paragangliích sympatiku může vyrůst feochromocytom. Bývá lokalizován v horním zadním mediastinu častěji vpravo, symptomatologii mívá obdobnou jako při typické lokalizaci v nadledvině (paroxysmální hypertenze, hypermetabolismus, hyperglykemie). Terapeutický test alfablokátory slouží k diferenciální diagnostice, stejně jako vyhodnocení hladiny katecholaminů a odpadu kyseliny vanilmandlové v moči. K topografické diagnostice slouží MIBG scintigrafie (metyljodbenzylguanidin). Operace bez náležité přípravy (alfa + betablokátory) hrozí hypertenzní krizí.Chemodektom je vzácný, většinou asymptomatický nádor benigní povahy vycházející z paraganglií parasympatiku. Většinou bývá nalezen až při pitvě v horním předním mediastinu.

Dysembryomy

Homoplastické dysembryomy

Vznikají proliferací aberantně oddělených skupin buněk tkání či orgánů, které jsou mediastinu vlastní. Protože mají embryonální původ v primitivním střevu, jsou duté, mají výstelku se sekreční aktivitou a cystický charakter.Tyto cysty pak dělíme na:

• cysty bronchogenní,
• cysty ezofageální a gastroenterogenní,
• cysty perikardiální (coelomové),
• cystický lymfangiom.

Jejich symptomatologie je chudá, nespecifická,obvykle se projevují útlakem okolních struktur přisvém postupném růstu, výraznější potíže svědčí pro sekundární komplikace (infekce, krvácení do cysty, ulcerace, komunikace s dutým orgánem). Malé, neprogredující bronchogenní či perikardiální cysty mediastina lze pouze sledovat, obvykle se nekomplikují a maligně se nezvrhávají. Chirurgická léčba je indikována v případě diagnostické nejistoty o původu cystického útvaru (intracystická léze, solidní obsah, souvislost např s thymem) a zejména při komplikacích (útlak okolních struktur, infekce, ulcerace, drenáž do dutých struktur mediastina). Kdysi náročné přístupy (sternotomie, torakotomie) dnes velmi uspokojivě supluje videotorakoskopie a videoasistované operační postupy při zanedbatelné morbiditě a mortalitě.

Bronchogenní cysty

Mediastinální cysty představují asi 20 % ložiskový chlézí mediastina, víc než polovina je bronchogenního původu. Bronchogenní cysty jsou většinou kulovitéo průměru okolo 5 až 7 cm, nebývají větší než 10 cm.Jsou vystlány cylindrickým epitelem, stěna může obsahovat okrsky tkání typických pro tracheobronchiální strom (chrupavka, hlenové žlázky, hladká svalovina). Obvykle bývají uloženy v blízkosti bifurkace trachey a za ní, při plicních hilech a laterotracheálně.

Při svém růstu mohou utlačovat okolní struktury (jícen, tracheu, bronchy) nebo se propagovat do hemitoraxu, častěji vpravo. S tracheobronchiálním stromem většinou nekomunikují. V opačném případě lzena rentgenu nalézt hydroaerický útvar a v anamnéze vypátrat recidivující ataky febrilních stavů nejasného původu. Komunikující cysty mohou být příčinou recidivujících pneumonií, abscesů plic nebo mediastinači mediastinitidy.

Ezofageální a gastroenterogenní cysty

Tyto cysty jsou velmi vzácné. Vyskytují se v kojeneckém a dětském věku, častěji u chlapců. Jsou vystlány nerohovějícím dlaždico-buněčným epitelem, žaludeční či střevní sliznicí. Smíšené cysty obsahují i sliznici bronchiální. Klinicky se manifestují nejčastěji cystygastrogenní, protože výstelka může mít dostatečnou sekreční aktivitu pro rychlý růst. Pokud dojde v cystě k ulceraci a k následné penetraci do jícnu, může to mítza následek hematemézu. Provalení do plic či průdušky vede k abscesu plic, zřídka k hemoptýze. S dutými orgány tyto dysembryomy většinou nekomunikují,ale vlivem sekundárních intrai pericystických změn mohou k okolí velmi pevně adherovat.

Perikardiální (coelomové) cysty

Perikardiální cysty mají svůj embryonální původ ve vývoji perikardu, typickou lokalizací je pravý kardiofrenický úhel a obvyklým obsahem čirá serózní tekutina (cysta s pramenitou vodou – spring watercysts). Stěnu cysty tvoří tenké vazivo, je vystlána mezotelem nebo endotelem (obr. 11). Komunikace s perikardem není pravidlem, nikdy se maligně nezvrhávají. Cystické útvary široce komunikující s perikardem označujeme za divertikly osrdečníku.

Cystický lymfangiom mediastina

Kongenitální malformací mediastinálního lymfatického systému vznikají vzácné lymfangiomy mediastina, které mohou být uloženy kdekoli v mediastinu či sestupovat do horního předního mediastina z krku jako cervikomediastinální lymfangiom. Většinou jdeo nepřesně ohraničený útvar složený z drobných cystiček a dutinek vystlaných endotelem či mezotelem,prorůstající mediastinem preformovanými štěrbinami mezi zde přítomnými orgány, proto je jeho kompletní odstranění nesnadné, někdy nemožné. Forma objemné uniči oligolokulární cysty je vzácnější a k řešení příhodnější (obr. 12).

Heteroplastické dysembryomy

Vznikají z tkání, které nejsou pro mediastinum typické, z ostrůvků zárodečných buněk, které byly retinovány v mediastinu při migraci během vývoje urogenitální lišty. Vyzrávání z pluripotentních zárodečných buněk v somatické buňky ektodermu, mezodermu či endodermu může dát vznik teratomu či teratokarcinomu, diferenciace v germinativní tkáň vede ke vzniku embryonálního karcinomu, choriokarcinomu nebo nádorům žloutkového váčku. Jejich typickou lokalizací je horní přední mediastinum, kde tvoří asi 20 % všech nádorů.Dělíme je na benigní a maligní a dále podle histologické struktury nateratom:

• zralý teratom,
• nezralý teratom,
• teratom s maligní somatickou komponentou (buňkami karcinomu nebo sarkomu),seminomneseminomatózní germinativní nádory:
• embryonální karcinom,
• choriokarcinom,
• nádor žloutkového váčku, vyléčit až 80 % případů, reziduální ložiska větší než3 cm se doporučuje odstranit.

Nonseminomy

Embryonální karcinom je vysoce dediferencovaný germinální nádor s epitelovými znaky. Je velmi maligní, rychle metastázuje lymfatickou i krevní cestou. Jeho buňky produkují AFP. Nádor ze žloutkového váčku vyrůstá z buněk podobných epitelu žloutkového váčku a extrasomatickému mezodermu. Je velmi maligní, v čisté formě je vzácný, stejně jako embryonální karcinom je častou součástí smíšených germinálních nádorů. Také produkuje AFP, který slouží k monitoraci terapie. Choriokarcinom je nádor z buněk trofoblastu, maligní, v čisté podobě extrémně vzácný. Je typickou složkou smíšených germinálních nádorů, produkuje HCG podobně jako seminom. U solitárního ložiska a bez jisté diagnózy je terapie těchto novotvarů chirurgická, sledovaná adjuvantní chemoterapií. U vícečetných či diseminovaných nádorů je nutné biopticky stanovit diagnózu (TPNB, VTS). Následuje chemoterapie (platina, bleomycin, etoposid, ifosfamid, vinblastin apod.). Po ukončení chemoterapie se doporučuje resekovat reziduální tumor. Normalizace AFP, HCG, event. LDH ukazuje

• smíšené nádory,
• teratokarcinom (s maligní germinativní kompona dobrý předpoklad R0pletní remise v tumoruresekce, patologická komvá vysokou šanci na dlounentou).

Teratom

Zralé teratomy tvoří většinu germinativních nádorů mediastina. Většinou jsou asymptomatické, při růstu se mohou projevit příznaky z útlaku okolních struktur. Provalení teratomové (dermoidní) cysty do bronchu či jícnu už dnes nebývá popisováno. Na CT se zobrazují jako dobře ohraničené, většinou cystické útvary, někdy s kalcifikacemi. Obsahem může být jakkoli diferencovaná tkáň kteréhokoli zárodečného listu (tuk, sval, kost, chrupavka, kožní adnexa, zuby).Nezralé teratomy jsou tvořeny zralou ektodermálnía pojivovou tkání a navíc obsahují nezralé neuroektodermální a mezenchymální strukury. Bývají solidní a lze u nich očekávat maligní zvrat. Léčba je chirurgická. Teratom s maligní somatickou komponentou(buňkami karcinomu nebo sarkomu) je vzácný, chová se maligně a na terapii reaguje špatně.

Seminom

Čisté seminomy mediastina jsou vzácné. Vždy je třeba vyloučit primární lézi gonád. Seminomy mohou produkovat choriogonadotropin (HCG) a nesecernují alfafetoprotein (AFP). Jsou výrazně radiosenzitivní, Proto má diferenciální diagnostika mezi seminomy a nonseminomy zásadní význam. Radioterapií lze dát dlouhodobé přežití (obr. 13).

Teratokarcinom

V teratokarcinomu jsou kombinovány struktur vyzrálého teratomu s okrsky germinativních nádorů (embryonální karcinom, nádor žloutkového váčku, seminom). V teratomu mohou být i ložiska somaticky diferencovaných maligních buněk, ať už karcinomu nebo sarkomu (teratomy se somatickou komponentou).

Nádory thymu

Thymus je centrální lymfatický orgán, ve kterém probíhá proměna prethymických lymfocytů v T lymfocyty. Vzniká ze 3. branchiogenního oblouku spolu s dolním párem příštitných tělísek. Leží v předním mediastinu, sestává ze dvou laloků (levého a pravého), obalených vazivovým pouzdrem, které tvoří septa ke kortikomedulární hranici a dělí tak thymus na lalůčky. V thymu lze nalézt epiteliální, hemopoetické a akcesorní buňky, převážná část nádorů thymu vychází z jeho epitelové složky.Nádory thymu dělíme na primární a sekundární, podle histologické klasifikace pak na:thymom karcinom thymu, neuroendokrinní nádory thymu,

• karcinoid thymu,
• malobuněčný karcinom thymu, germinální nádory thymu,lymfomy thymu, thymolipom,sekundární nádory thymu.

Thymom

Thymomy jsou převažujícími nádory horního předního mediastina, představují asi 15% podíl všech mediastinálních novotvarů. Jsou laločnaté struktury, vycházejí z epitelových buněk thymu a vždy obsahují subpopulaci lymfoidních elementů. Podle převažujícího podílu jednotlivých elementů se pak klasifikují jako predominantně lymfocytární, smíšené a predominantně epitelové. Thymomy jsou v naprosté většině (až v 70 %) benigní. Také mohou mít benigní cytologickou strukturu a chovat se biologicky maligně (lokálně invazivní typ). Nejhorší variantou je nádor maligního charakteru cytologicky i biologicky (metastatický typ, thymický karcinom). Histologická klasifikace (WHO 1999) nemá relevantní vztah k prognóze, proto se obvykle používá klinicko-patologická klasifikace podle Masaoky:stadium I – intaktní kapsula, stadium II – lokální invaze,

• stadium IIa – makroskopická invaze do tuku či pleury,
• stadium IIb – mikroskopická invaze do kapsuly, stadium III – makroskopická invaze do perikardu, velkých cév, plic, stadium IV – diseminace,
• stadium IVa – pleurální (perikardiální) rozsev,
• stadium IVb – lymfogenní (hematogenní) diseminace.

Symptomatologie thymomů je nevýrazná, příznaky jsou většinou vázány na útlak okolních struktur (kašel, dyspnoe, dysfagie, syndrom horní duté žíly, bolesti za sternem, palpitace) nebo na paraneoplastické jevy (myastenie, anémie, dřeňový útlum, hypogamaglobulinemie, lupus erythematodes, polymyositis, revmatoidní artritida, ulcerózní kolitida, Sjögrenův syndrom apod.). Diagnostika se opírá o skiagrafii hrudníku, na zadopředním snímku je obvykle vidět rozšíření mediastina nebo stín zasahující do některého hemitoraxu, na laterogramu pak chybí projasnění v horním předním mediastinu. CT má vysokou diagnostickou výtěžnost, může podat detailní informace o velikosti, uložení a invazi do okolních struktur, případně zachytit plicní metastázy (obr. 14).

MRI může přinést doplňující informace, PETCT nepatří do běžného diagnostického protokolu. V diferenciální diagnostice je třeba myslet na stanovení AFP, HCG, LDH v zájmu vyloučení germinálních nádorů, lymfomy (zejména m. Hodgkin) pomůže vyloučit až biopsie. Předoperačně je nutné vyloučit myastenii či stanovit její závažnost. Biopsie není u nádorů předního mediastina nutná za předpokladu, že nádor má jasné znaky teratomu na CT (MRI), není podezření na lymfom, není elevace AFP a HCG nebo je potvrzena myastenie. Ve všech ostatních případech je indikováno ověření histologické povahy léze transparietálně, mediastinoskopicky či mediastinotomicky, s výhodou lze využít videotorakoskopie.

Chirurgie ve smyslu kompletní resekce je základní léčebnou modalitou. Je indikována ve stadiu I jako samotná, pooperační benefit radioterapie i chemoterapie je v tomto stadiu zanedbatelný. Po operaci thymomu ve stadiu II a III lze aplikovat adjuvantní radioterapii, zejména byla-li resekce nekompletní či nejistá. Přínos radioterapie u kompletně resekovaných thymomů ve stadiu II je sporný. Radioterapie může být indikována předoperačně jako indukční u nemocných s objemným tumorem se spornou nadějí na úplné odstranění, většinou se však v takové situaci používá neoadjuvantní radiochemoterapie, zvláště v případech suspektní nitrohrudní diseminace. Generalizované thymické nádory se léčí chemoterapií (platina, ifosfamid, etoposid apod.). Radiochemoterapie může být vhodná např. při syndromu horní duté žíly.Typickým přístupem k operaci nádorů thymu je sternotomie, parciální či úplná. Pokud je při prorůstání do některého z hemitoraxů nutné kontrolovat plicní hilus, je preferována torakotomie. Úplné odstranění tkáně thymu je imperativem, včetně mediastinálního a parakardiálního tuku.Prognóza nemocných odpovídá stadiu. Po kompletní resekci ve stadiu I je 10 leté přežití 85–100 %.10 leté přežití nemocných ve stadiu IV léčených v kombinovaném protokolu (chemoradioterapie-chirurgie-chemoterapie) lze odhadovat přibližně na 30 %.

Karcinom thymu

Karcinomy thymu lze zařadit mezi thymomy stadia III–IV Masaokovy klasifikace. Po histologické stránce se jedná o karcinomy typu lymfoepiteliomu, skvamozní keratinizující karcinomy, bazaloidní skvamózní karcinomy, thymické karcinomy z jasných buněk, sarkomatoidní nebo mukoepidermoidní karcinomy. Diagnostika je obdobná, léčba je chirurgická, kompletní resekce dává největší benefit. Pro lokálně pokročilé nádory existuje celá řada neoadjuvantních protokolů, bez jasné preference chemoterapie či radiochemoterapie, po event. resekci bývá indikována adjuvantní léčba. Dlouhodobá prognóza karcinomů thymu je špatná.

 

Neuroendokrinní tumory thymu

Karcinoid thymu je poměrně vzácný, doposud bylo referováno asi 200 případů. Často je asociován s Cushingovým syndromem z ektopické nadprodukce adrenokortikotropního hormonu (ACTH). Terapií volby je chirurgické odstranění, zejména při paraneoplastické symptomatologii je prognóza přesto špatná. Role multimodalitní terapie není definována.

Malobuněčný karcinom thymu je extrémně agresivní, léčba je onkologická (chemoterapie či radiochemoterapie). Případná iniciální remise nebývá dlouhá a brzy dochází k inkurabilní generalizaci (obr. 15).

Germinální nádory thymu

Ve tkáni thymu mohou vyrůst všechny typy extragonadálních germinálních nádorů (teratomy, seminomy, nonseminomy – viz kapitola heteroplastické dysembryomy). Jejich diagnostika, terapie ani prognóza se neliší od podobných nádorů v jiné mediastinální lokalizaci.

Lymfomy thymu

Maligní lymfom thymu může být primární, častěji je thymus postižen infiltrací z mediastinálních uzlin. Typickým lymfomem thymu je T lymfoblastom. Pokud vznikne v thymu Hodgkinův lymfom, většinou je ve stadiu nodulární sklerózy. Byly popsány i thymické Blymfomy. Léčba je hematoonkologická.

Thymolipom

Od prostého mediastinálního lipomu se liší uložením uvnitř pouzdra thymu. Obsahuje zralou tukovou tkáň a struktury thymu. Může být také asociován s paraneopastickými projevy (myastenie, anémie, dysgamaglobulinémie). Léčba je chirurgická, prognóza po odstranění výborná. Nádor lokálně nerecidivuje ani se maligně nezvrhává.

Cysty thymu

Cysty thymu jsou unilokulární či multilokulární. Mají benigní charakter, k potvrzení původu slouží nález thymické tkáně ve stěně cysty. Jsou jednoznačně benigní, odstranění je indikováno z důvodu diagnostické nejistoty a slouží k odlišení od cysticky změněného thymomu.

Nádory tyreoidey

Dělení

Většina nádorů mediastina tyreoidálního původu je benigní. Označujeme je jako mediastinální (retrosternální) struma. Dystopická struma vzniká z okrsků tyreoidální tkáně aberantně oddělených v průběhu ductus thyreoglossus kdekoli od báze lební až po oblouk aorty (intrathorakální dystopická struma). Dystopická struma má cévní zásobení odpovídající svému uložení, při intratorakální lokalizaci odstupuje vaskulární stopka z mammárních cév, z aorty nebo z větví oblouku (obr. 16).

Ektopické strumy vznikají postupným sestupem strumy z krční lokalizace do mediastina, mají typické (i když elongované) tepenné zásobení a většinou zřetelný můstek k istmu či některému z laloků. Často jsou regresivně změněny (insuficientní vaskulatura, útlak). Typicky způsobují kompresi a deviaci trachey, případně její malácii. Strumy, které dosahují do mediastina pouze intermitentně, mezi mediastinální nepočítáme. Ektopická cervikotorakální struma zasahuje z krku pod úroveň horní apertury trvale, endotorakální struma je uložena v mediastinu celá.

Maligní nádory tyreoidálního původu dělíme na diferencované a nediferencované. Diferencované mohou vycházet z folikulárních buněk (papilární, folikulární karcinom) nebo z parafolikulárních buněk (medulární karcinom). Nediferencované karcinomy mohou mít malobuněčnou, velkobuněčnou, sarkomatoidní nebo metaplastickou formu.

Diagnostika a terapie

Diagnostika je založena na klinickém vyšetření (většinou je hmatná tkáň strumy i na krku), suverénní metodou je ultrasonografie kombinovaná s tenkojehlovou biopsií. Dobrým pomocníkem u obtížně dostupných lézí je CT bez podání kontrastu, protože tkáň štítné žlázy vykazuje díky obsahu jodu odlišnou denzitu. Pomocí scintigrafie izotopy jodu lze zobrazit akumulující léze a stejným izotopem případně léčit metastázy, pokud byla tkáň štítnice odstraněna totálně nebo téměř totálně. Proto se jod už v primární diagnostice nepoužívá. Neakumulující léze lze zobrazit pomocí izotopů technecia či sestamibi scintigrafií, pro diagnostiku medulárních nádorů slouží octreoscan. Diferencované karcinomy (papilární, méně folikulární) akumulují jod, produkují tyreoidální hormony, mají relativně dobrou prognózu. Léčba je chirurgická. Radiojodem lze léčit případné metastázy. Medulární karcinom vychází z parafolikulárních buněk (C buněk), produkuje kalcitonin, může být solitární nebo součástí mnohočetné endokrinní neoplazie II. typu (MEN II, spolu s nádory paratyreoidey, feochromocytomem, slizničními neuromy). Klinickým dopadem nadprodukce kalcitoninu a případně dalších aktivních peptidů jsou průjmy, hypokalcemie, oběhová dysbalance. Má výrazně agresivnější chování než folikulární nádory, je lokálně invazivní, časně metastázuje. Léčba lokalizovaných forem je chirurgická, pro metastatické onemocnění je určena terapie analogy somatostatinu.

Nediferencované (anaplastické) karcinomy se objevují v 7.–8. deceniu, mají agresivní chování, časně metastázují. Nezřídka prorůstají do průdušnice, po operaci recidivují, i při zajištění operace radioterapií rychle generalizují, medián přežití nedosahuje šesti měsíců.

Chirurgické konsekvence

Ektopické cervikotorakální strumy lze ve většině případů řešit z cervikálního (kolárního) přístupu, protože horní i dolní tyreoideální cévy odstupují typicky na krku. Pokud jsou však uloženy kompletně endotorakálně, představuje samotná jugulární incize určité riziko (krvácení, léze rekurentu), většinou pak lze vystačit s kombinací kolárního řezu a parciální sternotomie (manubriotomie). Dystopické strumy se nedoporučuje odstraňovat bez direktní kontroly tumoru, podle lokalizace je nutná parciální sternotomie, torakotomie či speciální incize (opendoor, trapdoor incision). Ve výjimečných případech lze odstranit tyto nádory za cenu resekce průdušnice (medulární nádory), ale prognóza rozšířených resekcí není uspokojivá ani při multimodalitní léčbě (obr. 17).

Hormonálně inaktivní nádory bývají diagnostikovány až patologem po odstranění histologicky neověřených mediastinálních ložisek.

Léčba je chirurgická, odstranění z incize odpovídající lokalizaci. Přibývají reference o miniinvazivním řešení mediastinálních lézí tohoto původu. Existuje však riziko intraoperační diseminace při nešetrné manipulaci, nemenší než u otevřené revize.

Obr. 17 Endotorakální struma řešená z parciální sternotomie

Obr. 18 Adenom paratyreoidey (označen šipkou)

Nádory paratyreoidey

Příštítná tělíska jsou typicky 4, mohou se vyskytovat v počtu 2–6, častý je ektopický výskyt, v 60 % se pak nacházejí v mediastinu kdekoli od horní hrudní apertury po bránici. Nádory z nich vycházející mohou být hormonálně aktivní (produkují parathormon) nebo inaktivní, povahou benigní (adenomy) či maligní (karcinomy). Hormonálně aktivní nádory se nemanifestují ložiskovou symptomatologií, ale metabolickým syndromem – primární hyperparatyreózou (hyperkalcemie, hyperkalciurie, osteodystrofická Recklinghausenova kostní choroba, nefrolitiáza, hypofosfatemie). Před revizí krku pro hyperparathyreózu je vhodné vyloučit ektopickou produkci parathormonu. Zobrazovací metody mají význam limitovaný, dříve používaná selektivní katetrizace krčních a mediastinálních žil alespoň pomáhala určit postiženou stranu. Suverénní metodou je dnes subtrakční Technecium – 99 sestamibi scintigrafie, která využívá rozdílného vyplavování izotopu z tkáně tyreoidey a paratyreoidey. Doplnění o detailní topografické podrobnosti pomocí CT nebo MRI je žádoucí (obr. 18).

Karcinom mediastina

Jako primární označujeme dediferencovaný karcinom mediastina, u kterého se nepodařilo ani vyčerpávajícím histopatologickým vyšetřením zjistit příslušnost k určité tkáni nebo struktuře a zároveň nebylo podrobným diagnostickým protokolem nalezeno možné ložisko primárního nádoru. Někdy je takto označen nádor, u kterého nebyly naplněny výše uvedené podmínky (chybný odběr biopsie, nekompletní patologická a paraklinická diagnostika), takže se pod touto diagnózou mohou ukrývat anaplastické thymické, tyreoidální či germinální nádory, metastázy nepoznaného origa či lymfomy. Pokud je však diagnostický protokol naplněn, je nutné uznat tuto histopatologickou entitu. Primární karcinomy mediastina jsou extrémně agresivní, vyznačují se rychlou invazí do orgánů mediastina a časným lymfogenním a hematogenním rozsevem. Nejčastěji se projevují symptomy z útlaku či infiltrace postižených orgánů (dysfagie, stridor, syndrom horní duté žíly, hemoptýza, parézy nervů, bolesti). Kurativní operace (bloková resekce nádoru s postiženými strukturami) je možná naprosto výjimečně, symptomy lze dočasně kontrolovat radioterapií, chemoterapie má limitovaný efekt u generalizovaných nádorů.

Mezenchymální nádory mediastina

V mediastinu se mohou nacházet veškeré nádory mezenchymálního původu, častěji benigní, ale také maligní. Časté jsou lipomy a fibromy a jejich maligní varianty – liposarkomy a fibrosarkomy. Vzácněji se vyskytují nádory původem ze svalu, kosti či chrupavky a různě dediferencované a anaplastické sarkomy. Symptomatologie těchto nádorů je nespecifická, odpovídá velikosti nádoru, uložení a eventuální invazi do okolních struktur, v diagnostice se lze opřít o osvědčené zobrazovací metody (CT, MRI, PET), nutný je odběr validní biopsie. Benigní nádory lze řešit většinou snadno exstirpací z příhodné incize. Sarkomy jsou většinou agresivní s tendencí invaze do orgánů a struktur mediastina a rychlou hematogenní diseminací. Terapie je multimodalitní, podle lokálního rozsahu a charakteru diseminace je volena individuální kombinace radioterapie, chirurgie a chemoterapie.

Prognóza benigních nádorů je po odstranění výborná, liposarkomy po odstranění recidivují, ale metastázují relativně vzácně, osud nemocných s jinými lokálně pokročilými a diseminovanými sarkomy je špatný.

Lymfomy mediastina

Přestože se v mediastinu lymfomy vyskytují téměř ve 20 %, jsou v této kapitole zmiňovány pouze okrajově, z důvodu diferenciální diagnózy, protože jejich léčba není chirurgická. Vyskytují se v horním a středním mediastinu, kde nejčastěji nalezneme maligní lymfogranulom (m. Hodgkin). Nonhodgkinské lymfomy se zde vyskytují v celé škále zralých i nezralých Bi Tbuněčných forem. Pro mediastinum je specifický mediastinální (thymický) velkobuněčný Blymfom, který vychází z Bbuněk thymu. Maximum incidence je ve čtvrtém deceniu, typické je šíření na perikard, pleuru, plíce. Nemocní s hemoblastomem ohraničeným na mediastinum mají lepší prognózu než při extramediastinální propagaci (obr. 19).

Z chirurgického hlediska je nutné vzít na zřetel potřebu hematoonkologa získat validní vzorek tkáně k histologické a molekulárně patologické diagnostice. To je většinou možné cestou trucut biopsie, mediastinoskopie, mediastinotomie, videotorakoskopie či videoasistovaných postupů.

Nepravé nádory (pseudotumory) mediastina

Pseudotumory jsou ložiskové léze mediastina, které při zobrazení imponují jako nádory, ale mají jinou podstatu a původ. Řadíme sem nenádorové afekce srdce a velkých cév, páteře a míšních obalů, některá onemocnění jícnu, brániční kýly, ohraničené výpotky, parazitární cysty. Je důležité na ně myslet především z diferenciálně diagnostického hlediska. Tak se lze vyhnout nemilým překvapením a omylům (punkce aneuryzmatu, revize meningokély, záměna zbytkového hematomu po operaci za nádorovou lézi apod.) Při současných možnostech paraklinické diagnostiky jsou dnes takové omyly naštěstí zcela výjimečné.

4.5 Chirurgie myasthenia gravis

Myastenie je onemocnění charakterizované nadměrnou svalovou unavitelností a slabostí příčně pruhovaného svalstva. Patofyziologickým podkladem nemoci je dysfunkce (destrukce) postsynaptických acetylcholinových receptorů nervosvalových plotének, zprostředkovaná autoimunními protilátkami.

4.5.1 Klasifikace

Myastenii dělíme na:

dětskou formu

• • I. neonatální,
• • II. juvenilní,

dospělou formu

• I. okulární forma,
  • IIa: mírná forma generalizovaná bez dechové alterace,
  • IIb: středně závažná generalizace (respirační i oční symptomatologie),
• III. akutní myastenická krize,
• IV. generalizovaná pozdní myastenie.

Incidence nemoci je přibližně 1–5/100 000, prevalence 10–15/100 000 s mírnou převahou u žen.

4.5.2 Etiopatogeneze

Zásadní podíl na autoimunní reakci mají thymické myoidní buňky. Vztah mezi onemocněním thymu a myastenií byl spíše vypozorován než prokázán, ale je známo, že až 15 % myasteniků má thymom a přibližně 40 % nemocných s thymomem má myastenii.

4.5.3 Symptomatologie

Myastenie má obvykle undulující průběh, období potíží se mohou střídat s různě dlouhými intervaly spontánní remise. Nejčastěji jsou postiženy oční svaly, což se projevuje ptózou a diplopií, proximální svalové skupiny bývají postiženy častěji než distální, hluboké šlachové reflexy zůstávají zachovány.

4.5.4 Diagnostika

Laboratorně lze prokázat zvýšený titr protilátek proti acetylcholinovému receptoru. Patologický je záznam na elektromyografu (EMG) až v 60 % případů u okulární formy a téměř u všech nemocných s vážným či fulminantním průběhem. Lze použít diagnostický test krátkodobě působícími inhibitory acetylcholinesterázy (edrofonium, event. syntostigmin), které v krátkém intervalu mírní klinické projevy.

Ze zobrazovacích metod má největší význam CT vyšetření, kdy pátráme po zbytkové tkáni thymu, hyperplazii či thymomu. MRI má význam při podezření na invazi nádoru thymu do skeletu či mediastinálních struktur.

4.5.5 Terapie

Konzervativní léčba

Inhibitory cholinesterázy blokují degradaci acetylcholinu a tak způsobují relativní nadbytek mediátoru na nervosvalové ploténce. Nemají žádný vliv na samotnou myastenii. Běžně používaným preparátem s prolongovaným účinkem je pyridostigmin (Mestinon). Při intoleranci, rezistenci či kontraindikaci se podává ambenonium (Mytelase). Dystigmin (Ubretid) se používá jako doplňková léčba, syntostigmin (Neostigmin) vzhledem ke krátkodobému účinku slouží k potenciaci efektu standardní terapie např. při poruchách polykání. Léčba musí být pečlivě titrována na minimální potřebnou dávku, která ještě nevyvolává efekt muskarinových receptorů (bradykardie, průjem, salivace). Kortikoidy (Prednison, Medrol) a imunosupresiva (Imuran, CellCept) jsou rezervovány pro případy rezistentní na inhibitory acetylcholinesterázy a pro přípravu k operaci. Obě skupiny léků mají při dlouhodobém podávání řadu typických nežádoucích efektů. Plazmaferézou lze odfiltrovat cirkulující protilátky, efekt je optimální po 3–5 sezeních a trvá několik týdnů. Proto neslouží k dlouhodobé léčbě, ale k perioperační péči či řešení fulminantních stavů.

Chirurgická intervence

Není nutná pouze u neprogredující okulárním formy, dobře reagující na malé dávky medikamentů. Indikace je multidisciplinární otázkou (neurolog, internista, chirurg). Efekt thymektomie na průběh myastenie je vyšší u onemocnění s krátkou anamnézou, u déletrvajících generalizovaných forem je méně výrazný. K operaci je indikován každý nemocný s myastenií a prokázaným thymomem. V předoperační přípravě je třeba stabilizovat příznaky a optimalizovat nervosvalový přenos zejména s ohledem na respirační funkce. Během anestezie je žádoucí minimalizovat podání myorelaxancií nebo je vůbec nepodat. Metodou volby incize k odstranění thymu je parciální podélná sternotomie, videotorakoskopické, robotické a krční přístupy jsou přípustné v rámci specializovaných center a pro thymomy do průměru 5 cm, zásadní námitkou je riziko ponechání reziduální tkáně thymu. V pooperačním období je třeba počítat s déletrvajícím odezníváním anestezie/relaxace a s možností potřeby ventilovaného lůžka. V léčbě inhibitory cholinesterázy se pokračuje i v pooperačním období. Efekt thymektomie není okamžitý a může se projevit až po dlouhém čase. Největší šanci na zlepšení mají mladé ženy s prokázanou hyperplazií thymu. Kompletní remisi lze očekávat asi u třetiny nemocných, výraznou úpravu symptomů až u 90 % pacientů. V případě exacerbace symptomů je třeba pomýšlet na inkompletní resekci, případně reoperovat. Proto platí už při primární operaci požadavek na kompletní thymektomii, realizovatelný například cestou maximální thymektomie (odstranění veškeré tkáně thymu, perivaskulárního a perikardiálního tuku od jugula až k bránici).

4.6 Literatura

1. Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, SchlagPM. Chirurgická onkologie. Praha: Grada; 2005.
2. Fanta J, Votruba J, Neuwirth J. Chirurgická léčba emfyzému plic. 1. vydání. Praha: Grada Publishing; 2004.
3. Klein J. Chirurgie karcinomu plic. Praha: GradaPublishing; 2006.
4. Kolek V, Kašák V, Vašáková M, a kol. Pneumologie. Praha: Maxdorf; 2011.
5. Pafko O, Harušiak S, et al. Praktická chirurgietrachey. 1. vydání. Praha: Galén; 2001.
6. Pafko P. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén; 2008.
7. Pafko P, Lischke R, et al. Plicní chirurgie. Operační manuál. 1. vydání. Praha: Galén;, 2010.
8. Pearson GF, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC. Thoracic surgery. New York: Churchill Livingstone;2002.
9. Pichlmaier H, Schildberg FW. Thoraxchirurgie.Heidelberg: Springer; 2006.
10. Řehák F, Šmat V. Chirurgie plic a mediastina. Praha: Avicenum; 1986.
11. Schützner J, Šmat V, a kol. Myasthaenia gravis.Praha: Galén; 2005.
12. Stolz A, Pafko P. Komplikace v hrudní chirurgii.1. vydání. Praha: Grada Publishing; 2010.
13. Vomela J. Mediastinitis acuta, diagnostika a terapie. Brno: Acta facultatis Medicae UniversitatisBrunensis Masarykianae (Sborník prací lékařskéfakulty č. 116 Masarykovy Univerzity Brno); 2000.