1 Diagnostika a léčba kýl dutiny břišní

1.1 Definice kýly

Kýla je abnormální vysunování či vyklenování některého orgánu dutiny břišní oslabenou nebo defektní částí stěny břišní navenek. Vyklenování může nastat nejen přední, postranní nebo zadní částí stěny břišní, ale i oslabenými místy svalového dna pánevního a bránice. S výjimkou kýl bráničních jde o tzv. kýly zevní. Aby vysunování útrob stěnou břišní splňovalo všechny podmínky pro tzv. pravou kýlu, musí být vyklenující se orgán kryt pobřišnicí. Není-li tato podmínka splněna, pak hovoříme o kýlách nepravých, tzv. průtržích, které jsou často úrazového původu. Obdobně, aniž by byla přesně respektována výše uvedená definice kýly, hovoříme o tzv. vnitřních kýlách. V těchto případech se některý nitrobřišní orgán zasouvá do určitých preformovaných výchlipek či otvorů pobřišniční dutiny, např. do foramen Winslowi, do ileocekálního či duodenojejunálního recesu.

Autorství českého výrazu „kýla“ je připisováno významnému českému chirurgovi poslední čtvrtiny 19. století Karlu Maydlovi (1850–1903). Jinak se v zahraničním písemnictví nejčastěji užívá latinský termín „hernia“ (anglicky hernia, německy Bruch, rusky gryža).

1.2 Výskyt

Zevní kýly jsou velmi častým chirurgickým onemocněním. Stanovit přesnou incidenci kýl je obtížné, je velmi ovlivněna věkem a pohlavím. Výskyt tříselných kýl se odhaduje na 4000–5000/100 000 dospělých obyvatel a tvoří 2–7% všech onemocnění léčených na chirurgických odděleních. Přesná česká národní statistika operací kýl není k dispozici. Národní centrum pro zdravotnickou statistiku v USA uvádí, že v roce 1991 bylo v USA operováno: 173 000 tříselných kýl, 11 000 stehenních kýl, 44 000 pupečních kýl, 34 000 dalších kýl břišní stěny a 48 000 kýl v jizvě.

V 70. letech bylo v USA prováděno ročně dokonce 500 000 operací tříselných kýl.

Nejčastější zevní kýlou je kýla tříselná (až 80%) (8).Pak následují kýla pupeční (až 5%), kýla tzv. bílé čáry,kýla stehenní (0,2–4%) a kýla v jizvě po předchozí laparotomii. Tříselné kýly bývají často oboustranné nebo v kombinaci s jinou kýlou (zejména pupeční).

Ostatní typy zevních kýl (obturatorní, lumbální, pánevní) a kýly vnitřní jsou dosti vzácné a běžným klinickým vyšetřením obvykle nezjistitelné. Projeví se až některou komplikací, která vede k náhlé příhodě břišní (nejčastěji ileus). Tříselné kýly častěji postihují muže než ženy, a to v poměru od 2,5:1 do 9:1. Častěji se vyskytují vpravo (49%) než vlevo (39%); oboustranně ve 12%. Pupeční a stehenní kýly jsou naopak mnohem častější u žen.

1.3 Klinický obraz, diagnostika, diferenciální diagnostika a komplikace

Diagnostika

Subjektivní příznaky tříselné kýly jsou zpočátku malé nebo žádné. Vzhledem k tomu, že určité znalosti o kýlách a nutnosti jejich operačního léčení u naší populace existují, přivádí nemocného k lékaři obvykle nález různě velkého vyklenování v tříselné oblasti, které se předtím nevyskytovalo. Jiným časným příznakem tříselné kýly jsou tlakové nebo tahavé pocity v tříselné krajině. Tyto tahavé pocity a vyklenování se zpočátku neobjevují vždy a pravidelně. Obvykle se projeví koncem pracovního dne, po větší fyzické námaze spojené se zvedáním břemen nebo po delší chůzi. S postupným zvětšováním kýlního vaku již k vyklenování dochází pravidelně při každém zvýšení nitrobřišního tlaku (při kašli, stolici, močení, zvednutí břemene). Nemocný většinou sám umí manévr, kterým se kýla zvýrazní, a na požádání jej předvede. Část nemocných může pocity z kýly interpretovat jako pocity bolestivé, což platí spíše pro menší kýly. Jindy je bolestí provázeno i relativně snadné vpravení obsahu kýlního vaku zpět do dutiny břišní. Větší kýla může působit obstipaci nebo jiné porušení břišního komfortu. Zpočátku lze obsah kýlního vaku snadno reponovat zpět do dutiny břišní, obvykle se škrouknutím. Tento manévr je sice nepříjemný, ale jen málo bolestivý. To vše jsou příznaky a potíže nekomplikované reponibilní kýly.

Postupně se každá kýla, i tříselná, zvětšuje. Kýlní branka se rozšiřuje, i když relativně méně, než je nárůst velikosti kýlního vaku. Kýlní vak se stává objemnějším i delším. V extrémním případě, při několikaletém trvání, může kýlní vak zasahovat do skrota, které může být pozoruhodně veliké a sahat téměř ke kolenům. Obvykle však vývoj takto veliké kýly trvá dlouhou řadu let a dnes se s nimi setkáme spíše jen v rozvojových zemích. Takto velké skrotální kýly obsahují ve vaku značnou část kliček tenkého střeva i části střeva tlustého, pro které pak již v dutině břišní nezbývá dostatek místa. To velice ztěžuje operační léčbu a ohrožuje nemocného vážnými pooperačními komplikacemi a vysokou možností vzniku recidivy. U takto velikých kýl pravidelně dochází k plošným adhezím mezi kličkami vzájemně, mezi kličkami střeva a vakem, mezi kličkami, semenným provazcem a varletem. Takové případy nezřídka mohou skončit vynucenou semikastrací. Na tuto možnost musíme nemocného upozornit už při indikaci k operaci. Na druhé straně semikastrace umožní dokonalejší reparaci velkého defektu tříselného kanálu i lepší dlouhodobý výsledek operace.

Ireponibilní kýla nemusí být vždy nutně uskřinutá, přestože již jde o kýlu komplikovanou. Uskřinout se může samozřejmě jak kýla volná, tak i akrétní. Při diferenciální diagnóze mezi kýlou uskřinutou a akrétní jsou velmi důležité potíže nemocného (bolesti kýlního vaku, porucha střevní průchodnosti) a také zkušenosti vyšetřujícího lékaře. Na uskřinutí musíme myslet na prvním místě. Zatímco vak akrétní kýly není prakticky bolestivý, jen poněkud citlivější na pohmat, vak uskřinuté kýly je pohmatově velmi bolestivý, tuhý. Opět je nutno zdůraznit, že se u dospělého nelze pokoušet o jakoukoli manipulaci s obsahem kýlního vaku, která by byla jakkoliv bolestivá. Hrozí ruptura střeva. Stav střeva vůbec nemusí korelovat s dobou trvání uskřinutí. Jedinou bezpečnou metodou, jak se přesvědčit o stavu orgánů uskřinutých v kýlním vaku, je akutní operace. Na jedné straně je k akutní operaci indikováno i pouhé důvodné podezření na uskřinutí, na druhé straně známky uskřinutí nemusí být typicky vyjádřeny. Nemocný většinou ví, že s kýlou není něco v pořádku. K lékaři jej obvykle přivádí bolest kýly a nemožnost repozice kýlního obsahu, kterou si předtím sám uměl provést. To jsou jediné časné příznaky uskřinutí. Silné bolesti v kýle s reflexní zástavou odchodu plynů, eventuálně zvracení, svědčí pro strangulaci nervově-cévního svazku uskřinutého orgánu. Většinou platí, že čím jsou subjektivní potíže nemocného větší, tím je strangulace vážnější, a tím dříve nemocný vyhledá pomoc ve zdravotnickém zařízení. Naproti tomu obturační ileus, který má mnohahodinový průběh, je už příznakem pozdním. Častěji se tyto příznaky vyskytují u starých lidí, kteří o své kýle ani nevědí, a zdravotnické zařízení je kontaktováno s diagnózou bolestí celého břicha a s příznaky více nebo méně vyjádřené střevní neprůchodnosti. Uskřinutá kýla je častou příčinou střevní neprůchodnosti u starých pacientů. Proto u takového nemocného je nutno vyšetřit celé břicho a všechna místa častého výskytu zevních kýl (pupeční jizva, třísla). To lze odpovědně provést jen na pacientovi vysvlečeném od prsních bradavek po kolena. I u obézních lze většinou uskřinutou tříselnou kýlu nalézt. Problémy mohou vzniknout jen při uskřinutí kýly stehenní, na což je nutno myslet, protože toto uskřinutí je u starších žen mnohem častější než uskřinutí kýly tříselné.

Objektivní příznaky. Jediným objektivním příznakem tříselné kýly je nález rezistence v třísle, proximálně od genitofemorální rýhy. Rezistence tvoří hmatný obsah kýlního vaku. Vak samotný je však většinou tak tenkostěnný, že jej nelze vyhmatat. Pokud není rezistence hmatná ve stoje nebo vleže, objeví se při zvýšení nitrobřišního tlaku.

Klinické vyšetření nemocného s tříselnou kýlou

Při vyšetřování kýl lze prakticky vždy vystačit s aspekcí a palpací. Palpačně je nejlépe vyšetřovat vestoje, kdy se kýla manifestuje nebo zvětší. Jemným palpačním vyšetřením prsty se posoudí velikost naplněného vaku, velikost je lépe uvádět v cm než jako přirovnání (např. švestka, vejce, míček apod.). Dále se palpačně zhodnotí konzistence obsahu a bolestivost. Není-li vak při palpaci bolestivý, je možno se šetrně pokusit o vpravení obsahu vaku zpět do dutiny břišní. Je-li ve vaku klička střeva, dojde často při taxi k charakteristickému škrouknutí. Vyšetřením špičkou ukazováku lze posoudit velikost kýlní branky. To je však jen orientační vyšetření a není to pro indikaci k operačnímu léčení rozhodující. Kýlní branka tříselné kýly je většinou vytvořena na úrovni vnitřního tříselného kruhu, který je skrz kůži nehmatný, proto se tak dá vyšetřit jen velikost či prostornost zevního tříselného kruhu. Zevní tříselný kruh se dá snadno nalézt, ale jeho velikost obyčejně nekoresponduje se skutečnou velikostí kýlní branky. Toto vyšetření také řekne jen málo o typu tříselné kýly a velikost zevního tříselného kruhu není při operační léčbě rozhodující.

Při palpaci je potřebné vyšetřit obě tříselné krajiny. Kýly, často nestejně veliké, mohou být současně na obou stranách, čehož si nemocný nemusí všimnout. Rovněž důležité je posouzení infrapoupartsky (infraingvinálně) uložených struktur, tj. těch, které jsou ve fossa ovalis distálně od genitofemorální rýhy. Zde nalezená rezistence je nejčastěji stehenní kýlou. U obézních žen může být obtížné odlišení kýly tříselné a stehenní. U žen ve vyšším věku jsou stehenní kýly dokonce častější. Rovněž časté lymfatické uzliny jsou distálně od okraje tříselného vazu. Varikózně rozšířený bulbus velké safény s dilatovanými venózními přítoky a někdy i s trombózou je méně častý. Vyšetření pulzace na arteria femoralis v třísle je nutné. Není-li hmatná pulzace na společné stehenní tepně, bývá velmi často dolní epigastrická tepna vydatnou kolaterálou pro krevní oběh dolní končetiny, a pak ji nelze podvázat na úrovni vnitřního tříselného kruhu. Při peroperačním poranění takto rozšířené kolaterály může dojít k nepříjemnému a vážnému krvácení.U mužů je nutné palpačně vyšetřit obsah skrota. Posuzuje se velikost a symetrie varlat i nadvarlat. Samozřejmé je palpační vyšetření celého břicha, kde se může vyskytovat jiná patologie, jako ascites, nebo může být hmatný tumor. Ověří se i velikost pupeční jizvy. U starších mužů je vyšetření per rektum nutné nejen v rámci obvyklé onkologické prevence, ale i k posouzení velikosti prostaty (2).

Aspekce

Aspekcí se zjišťuje asymetrie tříselných krajin, velikost kýlního vaku, eventuálně varixy proximálního stehna a dolní poloviny stěny břišní. Velmi důležité je posoudit stav kůže genitofemorální rýhy. V oblasti této rýhy se často ve vyšším věku a u diabetiků vyskytuje kožní impetigo a mykózy. Ty jsou pak možným zdrojem pooperačních zánětlivých komplikací, které podstatně zhoršují výsledky operační léčby.

Anamnéza

Mimo základních anamnestických údajů je nutno zjistit všechna onemocnění, která vedou k chronickému zvyšování nitrobřišního tlaku: kašel, obstipaci,poruchy močení, u žen možnost gravidity.

Pomocné paraklinické vyšetřovací metody

Pro stanovení diagnózy tříselné kýly v drtivé většině případů vystačíme s prostým klinickým vyšetřením.

Většinou lze kýlu snadno diagnostikovat při prvním vyšetření při spolupráci nemocného. Problémy mohou způsobovat počáteční stadia, kdy je kýlní vak malý a nevyklenuje se při každém zvýšení nitrobřišního tlaku. Rezistenci kýlního vaku může také imitovat vyklenování preperitoneálního lipomu. Odpovědně lze indikovat k operaci jen kýlu, kterou můžeme jednoznačně diagnostikovat. Pokud není kýla při prvním vyšetření spolehlivě prokazatelná, je nutno postupovat empiricky: Tříselná kýla se spontánně nikdy nevyléčí. Postupně se kýlní vak zvětšuje a nakonec se klinicky projeví. Proto je nutné nemocného s podezřením na kýlu vyšetřit podle potřeby opakovaně, asi v tříměsíčních intervalech.Existují však 2 skupiny nemocných s obtíženi vycházejícími z třísel, u kterých klinické vyšetření lze doplnit speciálními paraklinickými metodami. První skupinou jsou malé děti, druhou aktivní a vrcholoví sportovci. Malé děti neumějí spolupracovat a mají relativně vysokou vrstvu podkožního tuku v ingvinální krajině. To ztěžuje přesné stanovení diagnózy. Iniciální stadia tříselné kýly (preperitoneální lipom, malý kýlní vak a úzká tříselná branka) jsou klinicky nediagnostikovatelná. Přitom mohou při tréninkové a sportovní zátěži způsobovat výrazné subjektivní potíže, hlavně bolesti v třísle. Podobné potíže však mohou způsobovat entezopatie tříselného vazu a svalových úponů tříselné oblasti. Zatímco je kýla indikována k chirurgické léčbě vždy, bolesti v třísle jsou k chirurgické léčbě indikovány jen sporadicky. K vyšetření tříselného kanálu lze použít tyto paraklinické zobrazovací metody: ultrasonografii třísla, nukleární magnetickou rezonanci, počítačovou tomografii. Při diagnostických rozpacích je indikována diagnostická laparoskopie.

Sonografie třísla

Ultrazvukové vyšetření třísla je neinvazivní a nezatěžující vyšetřovací metoda. Vyšetřuje se jak tříselný kanál, tak semenný provazec i obsah šourku. Snadný je průkaz tekutiny (hydrokéla, tekutá náplň kýlního vaku), preperitoneálního lipomu. Obtížnější je znázornění a změření velikosti vnitřního tříselného kruhu. To je důležité hlavně u dětí, kde za normu je považován vnitřní tříselný kruh o průměru do 4 mm.Samotná sonografie je však metodou pomocnou, která vyžaduje zkušenosti.

Nukleární magnetická rezonance

Nukleární magnetická rezonance má rozlišovací schopnost asi 5 mm. Vyšetření tříselné oblasti v různých projekcích dává obrazy podobné schématů manatomických atlasů. Zjišťuje se přítomnost lipomu, měří se velikost vnitřního tříselného kruhu, prostornost a obsah kýlního vaku.

1.4 Chirurgická a topografická anatomie struktur třísla

Dutinu břišní ohraničuje směrem proximálním bránice, směrem distálním kostěná pánev se svalovým dnem pánevním a směrem dorzálním těla a příčné výběžky bederních obratlů. Největší částí předního a postranních obvodů dutiny břišní ohraničuje svalově-fasciová stěna břišní. Proximálně se stěna břišní upíná na dolní hrudní aperturu, vzadu po stranách na ligamenta spojující příčné výběžky bederních obratlů (resp. na zevní okraj musclus quadratus lumborum a fascie torakolumbální) a distálně na horní okraje kostěného pletence pánevního (na kost kyčelní a stydkou). Kostěná pánev tvoří pevnou oporu většiny měkkých struktur třísla. Nejčastěji se setkáváme s kýlami tříselnými, proto je anatomie této oblasti popsána podrobně (obr. 1, 2, 3, 4). Tříselnou krajinou (regio inguinalis) se z hlediska chirurgické anatomie rozumí nejdistálnější část přední stěny břišní zevně od okraje přímého břišního svalu. Regio inguinalis má zhruba tvar trojúhelníku, který je ohraničen proximálně horizontálou procházející úrovní spina ilica anterior superior; mediálně zevním okrajem přímého svalu břišního, tzv. linea semilunaris Spiegeli, a laterokaudálně tříselným vazem (ligamentum inguinale Pouparti), který je napnut mezi spina ilica anterior superior a tuberculum pubicum. V této oblasti je uložen tříselný kanál a zde dochází ke vzniku tříselné kýly.

Popis základních anatomických struktur tříselné oblasti (15)

Obr. 1 – Průmět některých struktur regio inguinalis na kůži přední stěny břišní	Obr. 2 – Anatomické vrstvy tříselné oblasti. Příčný řez střední částí tříselného kanálu vlevo. Normální nález. Kůže a podkoží incidovány
Obr. 3 – Připojení přední stěny břišní na kostěnou pánev – levá strana	Obr. 4 – Oblast tříselného kanálu vlevo

Ligamentum inguinale Pouparti – tříselný vaz – je nejdistálnější, svazky kolagenních vláken zesílenou částí okraje aponeurózy zevního šikmého břišního svalu (musculus obliquus externus abdominis). Tato aponeuróza v tříselné oblasti již neobsahuje žádná svalová vlákna. Tříselný vaz má u dospělého délku asi12–14 cm. Při předním, transinguinálním operačním přístupu k tříselnému kanálu je základní anatomickou strukturou, podle které se dá orientovat. Svazky zpevňujících kolagenních vláken probíhají šikmo od spina iliaca anterior superior k tuberculum pubicum, mezi kterými je tříselný vaz napnutý. Po úponu tříselného vazu na tuberculum pubicum kolagenní vlákna pokračují a mění se ve dva pruhy:

1. Ligamentum lacunare Gimbernati, které směřuje dozadu a laterálně k pecten ossis pubis. Zde tvoří mediální okraj tzv. lacuna vasorum.
2. Druhá část naopak směřuje mediálně a proximálně jako ligamentum inguinale reflexum; spolupodílí se na tzv. crus mediale zevního tříselného kruhu (anulus inguinalis externus). Ligamentum inguinale tvoří přední a dolní stěnu tříselného kanálu. Mezi ligamentum inguinale a horním raménkem stydké kosti je relativně prostorná štěrbina, která se nazývá stehenní kanál (canalis femoralis).

V mediální části ligamentum inguinale, blízko jeho úponu, je otvor – zevní tříselný kruh (anulus inguinalis externus seu superfitialis seu subcutaneus). Zevní tříselný kruh má tvar rovnostranného trojúhelníku o straně asi 15 mm, jehož mediální část nazýváme crus mediale, laterální crus laterale a distální část tvoří stydká kost krytá zde částí ligamentum pectineale superius Cooperi. Zevním tříselným kruhem sestupuje u mužů do šourku semenný provazec. U žen jím vystupuje úponová část ligamentum teres uteri. Velikost zevního tříselného anulu je u muže dobře vyšetřitelná palpací vtlačením špičky ukazováku přes jemnou kůži skrota.

Musculus obliquus internus abdominis je plochý sval ventrolaterální stěny břišní, který je uložen pod musculus obliquus externus abdominis. Jde sice o nejsilnější ze svalů laterální stěny břišní, ale do tříselné krajiny zasahuje jen svým dolním okrajem, který probíhá obloukovitě od úponu na pánvi až po úpon na distální část předního listu pochvy přímého svalu břišního a na pecten ossis pubis. Mezi tímto dolním okrajem musculus obliquus internus abdominis a přímo probíhajícím ligamentum inguinale je jedno ze slabých míst stěny břišní. Část distálních svalových snopců tohoto svalu se odštěpuje a přidává k semennému provazci jako musculus cremaster.

Musculus transversus abdominis je plochý, relativně tenký a slabý sval, uložený nejhlouběji ze svalů laterální stěny břišní. V tříselné krajině od vnitřního tříselného kruhu po svůj úpon prakticky splývá s transverzální fascií, a tvoří tak součást tzv. tendo conjunctivus. Sval se upíná mediálně aponeurózou na laterální okraj předního listu pochvy přímého svalu břišního.

Musculus cremaster je tvořen z části ze svalových snopců musculus obliquus internus abdominis a z části ze snopců musculus transversus abdominis.

Fascia transversalis kryje příčný sval ze strany přiléhající k pobřišnici, a je tedy lokalizovaná preperitoneálně. Transverzální fascie je zřejmě nejdůležitější strukturou tříselného kanálu pro primární reparaci tříselné kýly. Tato relativně slabá fascie je ve svých zesílených místech na příčný tah překvapivě pevná. Transverzální fascie tvoří zadní stěnu tříselného kanálu. Asi 1 cm proximálně (v průmětu na kůži tříselné krajiny) od středu tříselného vazu je v transverzální fascii otvor – vnitřní tříselný kruh (anulus inguinalis internus seu profundus seu abdominalis), kterým u muže vstupují do tříselného kanálu všechny součásti semenného provazce (tj. ductus deferens, arteria testicularis, plexus pampiniformis a ramus genitalis nervus genitofemoralis). U žen je obsahem tříselného kanálu jen úponová část ligamentum teres uteri. Transverzální fascie není v místě vstupu těchto struktur do tříselného kanálu přerušena, ale přechází na ně jako tzv. fascia spermatica interna. To je důsledek intrauterinního vývoje, kdy testes během svého sestupu z lumbální oblasti prostupují tříselným kanálem až do šourku. Vnitřní tříselný kruh je však v jistém slova smyslu místem, kde je transverzální fascie oslabena. Tím je i predilekčním „locus minoris resistentiae“ pro vznik nepřímé (šikmé) tříselné kýly.

Funiculus spermaticus (semenný provazec) u muže tvoří ductus deferens, arteria testicularis, plexus pampiniformis, musculus cremaster a nervus ilioinguinalis a ramus genitalis n. genitofemoralis. Musculus cremaster obaluje struktury v tříselném kanále. Semenný provazec začíná ve vnitřním tříselném kruhu a vede k varleti a k nadvarleti do šourku. Mezi musculus cremaster a stěnami tříselného kanálu je řídké vazivo, takže provazec lze při primární operaci vcelku snadno odpreparovat od okolních struktur. Je-li třeba jej vyzvednout a uvolnit od zevní stěny tříselného kanálu, začíná se s preparací distálně na úrovni tuberculum pubicum, kde jej lze snadno tupou preparací obejít.

Canalis inguinalis. Názvem tříselný kanál označujeme u mužů 4 až 6 cm dlouhou štěrbinu v dolní části břišní stěny, kterou prochází funiculus spermaticus. Tříselný kanál začíná vnitřním tříselným kruhem, probíhá mediokaudálně a zevním tříselným kruhem ústí do podkoží zevně od tuberculum pubicum. Přední stěnu tříselného kanálu tvoří aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, zadní stěnu pak transverzální fascie. Dolním ohraničením tříselného kanálu je žlábek mezi tractus iliopubicus a ligamentum inguinale. Horním ohraničením jsou distální okraje vnitřního šikmého a příčného svalu. Do tříselného kanálu se vyklenují tříselné kýly: šikmá (nepřímá) cestou anulus inguinalis profundus; přímá vytlačuje zadní stěnu tříselného kanálu – Hesselbachův trojúhelník.

Tříselný kanál u žen je krátký (jen 2–3 cm) a probíhá stěnou břišní kolměji než u muže. Prostupuje jím pouze úponová část ligamentum teres uteri a nervus ilioinguinalis a ramus genitalis n. genitofemoralis. Oblý vaz děložní se upíná do podkoží labium majus. Vzdálenost mezi vnitřním a zevním tříselným kanálem je u žen malá, takže prakticky zde může vzniknout jen šikmá tříselná kýla. Vzhledem k tomu, že při reparaci tříselné kýly u žen není nutno ponechávat žádnou štěrbinu pro prostup ligamentum teres uteri a tříselný kanál lze těsně a pevně uzavřít, nezpůsobuje tato operace zvláštní technické problémy. To samozřejmě platí i pro operaci tříselné kýly u malých děvčátek.

Tříselný kanál u chlapců je rovněž krátký a téměř kolmý na stěnu břišní. Během růstu se postupně prodlužuje. V dětství je rovněž krátká vzdálenost mezi vnitřním a zevním tříselným kruhem, takže vrozené kýly jsou jen nepřímé. U chlapců se postup semenného provazce tříselným kanálem samozřejmě respektovat musí, ale vzhledem k očekávanému růstu tříselných tkání se spokojujeme s minimálním operačním zásahem na zevním tříselném kruhu.Tříselný kanál je slabým místem stěny břišní. Ve svalovém klidu je mezi dolním okrajem vnitřního šikmého a příčného břišního svalu a distální částí tříselného vazu volný prostor, kterým prochází semenný provazec. Normálně se při zvýšení napětí tříselného kanálu uzavře jako svalová záklopka. Teprve při poruše tohoto uzávěrného mechanismu dojde ke vzniku kýly (2).

Canalis femoralis je příčně položená štěrbina mezi dolním okrajem tříselného vazu a horním raménkem stydké kosti kryté zesíleným periostem (ligamentum pectineale superius seu ligamentum Cooperi). Stehenní kanál je vazivovým pruhem (arcus iliopectineus) rozdělem na oddíl laterální (lacuna musculorum) a mediální (lacuna vasorum). Stehenním kanálem přecházejí z retroperitoneálního prostoru na stehno svaly (musculus iliopsoas v lacuna musculorum), cévy (arteria a vena iliaca externa v lacuna vasorum) a nervy (nervus cutaneus femoris lateralis v lacuna musculorum a v lacuna vasorum ramus femoralis n. genitofemoralis). Stehenní kanál je místem výskytu stehenní kýly – převážně v lacuna vasorum.

1.5 Klasifikace tříselných kýl

V minulé kapitole jsme popsali složitou anatomickou skladbu této krajiny. Z této složitosti pak vychází celá řada klasifikací tříselných kýl, některé z nich jsou však málo přehledné. Proto uvádíme jen dvě klasifikace, které naprosto dostačují k pochopení podstaty vzniku tříselných kýl:

1. praktickou klasifikaci vycházející z uložení kýlní branky a jejího vztahu k okolním strukturám (tab. 1, obr. 5),
2. Nyhusovu klasifikaci vycházející z kvality stěny břišní.Jiné klasifikace, např. dle Fruchanda, Gilberta, Bendavida, Alexandrea a dalších, jsou značně komplikované a znepřehledňují podstatu této problematiky.

Jako základní tedy uvádíme praktickou klasifikaci rozdělení hernií tříselné krajiny, která rozlišuje kýly podle uložení kýlní branky a jejího vztahu k okolním strukturám:

• hernia inguinalis indirecta – laterálně od arteria et vena epigastrica inferior, nad lig. inguinale,
• hernia inguinalis directa – mediálně od arteria et vena epigastrica inferior, nad lig. inguinale,
• hernia supravesicalis – mediálně od chorda arteriae umbilicalis, nad lig. inguinale.

Tab. 1 – Charakteristika tříselných kýl
Označení	Kýlní branky	Průběh	Místo výstupu
hernia inguinalis indirecta(vrozená nebo získaná)	fovea inguinalis lateralis	canalis inguinalis	anulus inguinalis superficialis
hernia inguinalis directa(získaná)	fovea inguinalis medialis	fascia transversalis	anulus inguinalis superficialis
hernia supravesicalis(získaná)	fovea supravesicalis	fascia transversalis	anulus inguinalis superficialis

.

Všechny větší tříselné kýly se propagují do skrota, resp. do labium majus.

Druhou klasifikací, která vychází z kvality stěny břišní, ze stupně poškození vnitřní branky kýly nebo defektu v oblasti Hesselbachova trojúhelníku, je Nyhusova klasifikace (14):

• typ I – dětský typ s normální vnitřní brankou,
• typ II – nepřímý typ s intaktní zadní stěnou,
• typ IIIa – přímý typ,
• typ IIIb – velký nepřímý typ s oslabenou zadní stěnou,
• typ IIIc – femorální typ,
• typ IV – recidivující typ.

1.6 Léčba tříselné kýly

1.6.1 Konzervativní léčba

Konzervativní léčba, tj. léčení kýlním pásem, je dnes již zcela obsolentní. Kýlní pás nic nevyřeší, obtěžuje nemocného, zhoršuje hygienu tříselné oblasti a pelota pásu v třísle dobře nedrží. Navíc měkké tkáně v okolí kýlní branky jsou trvalým tlakem peloty pásu chronicky ischemizovány a tím dále oslabovány. Jedinou správnou léčbou je léčba operační. Každá kýla se má operovat. Kýla se nikdy spontánně nezhojí, na rozdíl od dětské pupeční kýly. Kýlní vak se postupem času zvětšuje. Operovat se má včas, dříve než se kýla uskřine nebo než se zvětší tak, že je technicky neřešitelná. Malé kýly mají také menší výskyt recidivy, a to bez ohledu na použitou operační metodu.

1.6.2 Základní principy operační léčby

Každou eventuální kontraindikaci operační léčby je nutno individuálně a pečlivě zvážit. Dnešní možnosti anestezie, peroperačního a pooperačního monitorování jsou zřetelně lepší než před 20 až 30 lety. Operace nekomplikované kýly je pro nemocného operací lehkou z hlediska pooperační odezvy a výskytu pooperačních komplikací. Kýly komplikované jsou určeny k operaci vždy; často jde o vitální indikaci bez ohledu na možná peroperační a pooperační rizika (tab. 2).

Historický vývoj plastik

Když analyzuje meoriginální články o kýlách od 16. století, všechny techniky plastiky třísla se shodují ve dvou základních principech. Prvním z nich je zesílení přední stěny tříselného kanálu a těsnost zevního tříselného ústí (Stromayr, 1559; Purmann, 1694; Czerny, 1877). Druhým pak je zesílení zadní stěny kanálu a těsnost vnitřního tříselného ústí buď zevním přístupem (Bassini, 1889; McVay, 1942; Shouldice, 1945; Lichtenstein, 1987; Stoppa, 1989), anebo vnitřním přístupem laparotomicky (Tait, 1891) či laparoskopicky (Ger, 1990; Czudek, 1992).

Tab. 2 – Základní principy chirurgické léčby tříselné kýly

1. Odstranění vyvolávající příčiny zvýšeného nitrobřišního tlaku, je-li to možné (onemocnění prostaty, zácpa, chronický kašel, gravidita apod.)

2. Preparace kýlního vaku, často s jeho resekcí nebo zanořením

3. Izolace a zúžení kýlní branky

4. Reparace tříselného kanálu s posílením oslabených struktur třísla

.

Před Bassinim

Chirurgii tříselné kýly zaznamenáváme v literatuře od 1. století našeho letopočtu. Skutečný začátek byl však položen až v 16. století operováním na základě znalosti anatomie. Dřívější metody využívaly zánětu a sekundárního hojení v oblasti zevního tříselného ústí. Zánět byl vyprovokován přiložením rozžhaveného železa nebo chemickými látkami. Sekundární hojení pak mělo vytvořit v oblasti přední stěny kanálu solidní jizvu. Operace probíhala tak, že chirurg reponoval obsah kýly a podvázal kýlní vak v oblasti zevního ústí. Samozřejmě s podvazem vaku podvázal i spermatický provazec, takže hned provedl semikastraci. Pak následovala již zmíněná metoda vypalování či chemického dráždění a sekundárního hojení jizvou.

Bassini

Velmi intenzivně se principy zesílení zadní stěny tříselného kanálu zabýval italský chirurg Eduardo Bassini z Padovy (1844–1924). Bassiniho osobní zkušenost ho vedla k tomu, že se zajímal zvláště o anatomii dolní poloviny břicha a tříselné krajiny. Byl totiž dne 20. října roku 1867 u Villa Glori raněn bajonetem papežského žoldnéře do oblasti pravého třísla. Bajonet penetroval cékum a výsledkem byla nepříjemná sterkorální píštěl pravé tříselné krajiny. Proto Bassini věnoval maximální pozornost anatomii třísla a první krátkou zmínku o své plastice publikoval italsky v roce 1889 (3).

Americký chirurg Wiliam S. Halsted (1852–1922) nezávisle (a téměř ve stejné době) popisuje velmi podobnou techniku plastiky tříselné kýly s tím, že dislokuje semenný provazec do podkoží. V roce 1898 Wolfler vyvinul zase nezávisle na Bassinim techniku sutury vnitřního šikmého svalu a příčného svalu k Poupartovu vazu.

Modifikace Bassiniho

V dalších desetiletích bylo předvedeno několik podobných technik s drobnými úpravami. Bassinihometoda byla však základem.

Důležitá modifikace Bassiniho techniky byla vypracována Georgem Lotheissenem (1868–1935), který doporučoval v roce 1898 fixaci vnitřního šikmého a příčného svalu ke Cooperovu vazu, který je strukturou daleko silnější než tříselný vaz. Myšlenka takovéto plastiky napadla Lotheissena, když nemohl najít tříselný vaz u pacienta s recidivující kýlou. Tato metoda byla znovu popsána americkým chirurgem ChesteremB. McVayem v roce 1942 a je uváděna v celosvětové literatuře jako plastika podle McVay.

V moderní chirurgické literatuře zdůrazňuje Edward Earle Shouldice (1890–1965) význam transverzální fascie v plastice tříselné krajiny. V roce 1945 založil Shouldice privátní nemocnici v Torontu v Kanadě. Později se přestěhoval do Thornhillu (nedaleko Toronta), kde prováděl exkluzivní operace kýl, hlavně tříselných. V této nemocnici bylo v letech 1945 až 1988 provedeno na 180 000 operací kýl s úctyhodně nízkým procentem recidiv – 0,8%.

Techniku rekonstrukce zadní stěny u nepřímých kýl vyvinul Shouldice v roce 1945 jako vojenský chirurg (16).V roce 1969, čtyři roky po Shouldiceově smrti, byl publikován článek popisující standardní Shouldiceovu techniku plastiky tříselné kýly: discizi transverzální fascie, fasciální duplikaturu dvěma kontinuálními stehy, pokračující steh vnitřního šikmého svalu k aponeuróze zevního šikmého svalu, konečně pak uzávěra poneurózy zevního šikmého svalu pokračujícím stehem. Zajímavé je, že v této publikaci o Shouldiceově plastice není zmínka o jeho originálním článku.

Zřejmě Shouldice v průběhu života svoji metodu modifikoval, ale tyto modifikace bohužel nepopsal.

Aloplastiky

Aloplastický materiál byl doporučován k úpravě kýl hlavně od poloviny osmdesátých let minulého století.Pro rekonstrukci zadní stěny tříselného kanálu použil Lichtenstein polypropylenové síťky (9, 10). Procento recidiv tak snížil na 0,7%. Při komplikovaných tříselných kýlách (velkých, recidivujících) pokládá Francouz René E. Stoppa velkou síťku preperitoneálně pod transverzální fascii. Z dolní střední incize kryje téměř celé peritoneum podbřišku, a vytváří tak vlastně arteficiální endoabdominální fascii (17) (obr. 6).

Dominující postavení plastik kýl pomocí síťky (ať klasicky, či laparoskopicky) je podloženo fyzikálními zákony – Laplaceův zákon.Tlak v dutině břišní se pohybuje od 1,55 mm Hg vleže do 150 mm Hg při kašli. Sílu, která působí na stěnu břišní, lze vypočítat podle Laplaceova zákona (graf 1).

Síla působící na stěnu břišní (N/cm2)	=	Průměr dutiny břišní * tlak v dutině břišní
		4 × Tloušťka stěny dutiny břišní

.

Z tohoto zákona vyplývají jasné vztahy mezi tlakem v dutině břišní a tloušťkou stěny břišní.

1.6.3 Kontraindikace operační léčby

Pokud nejde o pokročilý generalizovaný zhoubný nádor, uznává se dnes pouze jedna absolutní kontraindikace k operaci tříselné kýly. Je to situace, kdy po dlouholetém trvání kýly je většina střevních kliček uložena v kýlním vaku. Po jejich vpravení zpět do dutiny břišní dojde k tak vysokému zvýšení nitrobřišního tlaku, že je stlačena dolní dutá žíla a může nastat srdeční selhání ze snížení žilního návratu.Stanovisko chirurga je jasné. Pokud u nemocného operace alespoň trochu připadá v úvahu, pak operovat. Odklad operace nic neřeší. Kýla se dále zvětšuje a i nemocný upoutaný na lůžko je trvale ohrožen komplikacemi, hlavně uskřinutím. K operaci pak dojde za mnohem horších podmínek pro něho i pro operatéra. Mortalita po operaci uskřinuté kýly ve vyšším věku je 5–10% (tab. 3).

1.6.4 Klasická plastika

Tab. 3 – Kontraindikace operační léčby

Gravidita (operace se provede až po porodu)

Chronické onemocnění vylučující přežití delší než několik týdnů (generalizované nádory, těžká cévní mozková příhoda)

Nekompenzovatelný ascites (cirhóza jater)

Benigní onemocnění prostaty (operace má být provedena dříve než operace kýly)

Kýly extrémní velikosti, kdy ve vaku je většina střevních kliček

Opakovaná recidiva kýly může být technicky neřešitelná

.

Klasickou operační léčbou se dnes rozumí provedení operace obvyklou operační technikou: incize kůže, podkoží, stavění krvácení, otevření tříselného kanálu, preparace kýlního vaku, ošetření kýlní branky a sutura incidovaných tkání, které jsou pod určitým napětím vyvolaným tahem břišních svalů. Z hlediska dnešního pojetí herniologie je klasická metoda metodou „tensionon“, tj. sutura tkání je provedena pod určitým napětím, na rozdíl od metod reparace třísla bez napětí tkání, tzv. tensionfree přístup pomocí síťky (10).V třísle je samozřejmě nutno operovat šetrně, s ohledem na oslabené tkáně. Pečlivé stavění krvácení z podkoží a zvláště z musculus cremaster je samozřejmostí. O malé pečlivosti a netrpělivosti ve stavění krvácení svědčí pooperační podkožní a obzvláště skrotální hematom. Při klasickém operačním postupu jsou fasciové struktury preparovány jen tolik, kolik je třeba k bezpečné orientaci a k bezpečnému založení a zauzlení stehů fascií a svalů. Fascie jsou tkáně špatně prokrvené a každá nešetrná a rozsáhlá preparace jejich hojení zhoršuje. Prokrvení jakékoliv tkáně rovněž zhoršuje, je-li její sutura provedena pod přílišným napětím. Právě proto nebezpečí zhoršeného prokrvení fascií se snaží eliminovat tension-free metody– beznapěťové.Na tomto místě je nutno objasnit otázku tzv. operační přístupové cesty a rozdíl mezi anatomickoua neanatomickou reparací třísla. Přístupové cesty jsou dvě – přední a zadní:

• Přední přístup je takový, kdy se ke kýlnímu vakua ke kýlní brance proniká po otevření přední stěny tříselného kanálu a vyzvednutí semenného provazce.
• Zadní přístup je takový, kdy se tříselný kanál přioperaci neotevírá a ke kýlnímu vaku a ke kýlní brancese proniká preperitoneálně z operačního řezu, který je veden mimo ingvinální krajinu asi 3 prsty nad symfýzou. Preperitoneálním přístupem se rozumí většinou tupá preparace v řídkém vazivu mezi pobřišnicí a transverzální fascií. Tento přístup je v dnešní době výjimečný.

Rozdíl mezi anatomickou a neanatomickou reparací se týká topografického vztahu rekonstruovaného třísla a semenného provazce.

Anatomická reparace třísla je taková, kdy je semenný provazec po provedené operaci ve stejné poloze jako před operací, a to ve vztahu k transverzálnífascií, k vnitřnímu šikmému břišnímu svalu a k aponeuróze zevního šikmého břišního svalu.

Za neanatomickou reparaci označujeme stav, kdy je semenný provazec při operaci přeložen do prostoru mezi vnitřní šikmý sval a aponeurózu zevního šikmého břišního svalu, nebo dokonce zevně od aponeurózy zevního šikmého svalu do podkoží. Výsledné uložení vrstev tříselného kanálu je tedy jiné než předoperací.

Poznámka: Uvedené popisy základních operačních procedur se většinou týkají operací tříselných kýl u dospělého muže. Operace tříselné kýly u dětí a u žen je podstatně jednodušší.

Tab. 4 – Různé možnosti reparace tříselné kýly

1. Anatomická reparace (Maydl, Marcy, Nyhus, Shouldice)

2. Neanatomické reparace (Bassini, Halsted)

3. Reparace třísla po semikastraci a resekci semenného provazce

4. Reparace třísla biologickým (zřídka fascia lata) nebo nebiologickým materiálem (v naprosté většině různé typy) (Lichtenstein)

.

Odstranění vyvolávající příčiny

Základní principy chirurgické léčby tříselné kýly jsou uvedeny v tabulce 4. Jak již bylo řečeno, je možné ovlivnit potíže a nebezpečí vyplývající z výskytu tříselné kýly jen tzv. sekundární prevencí. Primární prevence v herniologii neexistuje. Před operačnímléčením všech kýl je nutno pokusit se o odstranění patologicky zvýšeného nitrobřišního tlaku. Úpravou stravy a vhodnou medikací je možno zlepšit chronickou obstipaci. Operací prostaty (TUR – transuretrální resekce prostaty, prostatektomie) lze upravit potíže s močením. Každá kýla je rovněž indikována k operaci až po ukončení gravidity. Kýla v graviditě se operuje jen při komplikacích, hlavně při uskřinutí. Vážné problémy však může působit chronický kašel, jehož příčinu nelze odstranit (bronchiektázie, chronickábronchitida, plicní rozedma).

Preparace a ošetření kýlního vaku

Řez kůží a podkožím až k aponeuróze zevního šikmého břišního svalu je veden rovnoběžně s genitofemorální ohybovou rýhou (někdy se uvádí, že řez je veden parapoupartsky) ve směru od spina ilica anterior superior k tuberculum pubicum. Délka kožního řezu závisí na výšce podkožního tuku. Obvykle stačí kožní řez délky 6–10 cm. Proximálně není nutné začínat kožní incizi u spina ilica anterior superior. Vnitřní tříselný kruh se na kůži promítá do středu vzdálenosti spina ilica – tuberculum pubicum; stačí, aby kožní řez začínal 2–3 cm proximolaterálně od tohoto průmětu.

Distálně kožní řez končí na úrovní tuberculum pubicum, které je dobře hmatné i u obézních nemocných.

Tuberculum pubicum je důležitým orientačním bodem při hledání zevního tříselného kruhu, což u dětí a u žen může činit určité obtíže. Přední stěna tříselného kanálu, kterou tvoří aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, je vypreparována jen v nezbytném rozsahu.

Otevření tříselného kanálu. Laterálně od tubercula se nachází zevní tříselný kruh. Zasunutím špičky ukazováku lze kruh vyzvednout, a napnout tak přední stěnu tříselného kanálu. Tím se lépe znázorní průběh zesilujících vazivových snopců. Hrotem skalpelu se provede incize přední stěny tříselného kanálu ve směru probíhajících vláken a tímto nářezem se s výhodou zavede anatomická pinzeta distálně a mediálně těsně pod aponeurózou a její hrot se vyvede zevním tříselným kruhem. Mezi branžemi pinzety se přední stěna tříselného kanálu prostřihne až do zevního tříselného kruhu. Ten musí být prostřižen úplně (obr. 7). Pak se tupou preparací (např. obráceným koncem pinzety, malým tamponem v kleštích) oddělí musculus cremaster a semenný provazec od vnitřní plochy ligamentum inguinale až do spodiny třísla kanálu, tj. ke spojení ligamentum inguinale a tractus iliopubicus. Je-li při této preparaci vidět nervus ilioinguinalis, odpreparuje se rovněž laterálně (obr. 8). Pak se na úrovni tuberculum pubicum (rozhodně ne proximálněji) tupě, nejlépe ukazovákem, obejde celý provazec, odpreparuje se od kostěné spodiny pecten ossis pubis a zavěsí se na hadičku.Někdy ner vus ilioinguinalis bývá zřetelný až po tomto manévru jako struna napjatá laterálně v semenném provazci. Pinzetou se podélně rozčísne musculus cremaster, který je někdy značně silný. Není-li kýlní vak nepřímé kýly veliký, je celý ukryt v tomto svalu. U velkých kýl rezidua kremasteru tvoří na povrchu vaku celkem slabou vrstvu. Nalezne-li se tzv. preperitoneální lipom, který je žluté barvy, odpreparuje se od kýlního vaku tupě až k vnitřnímu tříselnému kruhu, ze kterého vystupuje. Samotný kýlní vak je světle šedé barvy. Obvykle je během operace prázdný a jeho okraj se dá v kremasterových strukturách dobře identifikovat.

Preparace kýlního vaku. Izolace, preparace a ošetření kýlního vaku šikmé a přímé kýly se podstatně liší. Je-li kýlní vak prázdný, odpreparuje se jeho malá část od musculus cremaster a okraj se pevně zachytí Kocherovými kleštěmi. Pak se, většinou tupě, z povrchu vaku odpreparuje nejprve musculus cremaster a poté ostatní struktury semenného provazce. V semenném provazci je dobře diferencovatelný venózní plexus pampiniformis a ductus deferens, který je hmatný jako brkovitě tuhá struna. Jde-li o vak šikmé kýly, je plexus pampiniformis a ductus deferens lokalizován na zevním a zadním obvodu semenného provazce a probíhá od vnitřního tříselného kruhu distálně a mediálně k zevnímu tříselnému kruhu. Teprve v této fázi operace, po vyzvednutí semenného provazce a nalezení kýlního vaku, lze bezpečně určit, o jaký druh kýly se jedná – zda jde o kýlu šikmou, přímou, sedlovou, eventuálně skluznou.

Ošetření vaku nepřímé tříselné kýly (obr. 9a,b). Při tomto typu kýly je snahou vypreparovat kýlní vak co nejblíže až ke krčku, který bývá proti tělu relativně úzký. Při preparaci krčku se musíme orientovat podle průběhu epigastrických cév, které lemují kaudální a mediální obvod krčku. Výše než k epigastrickým cévám není třeba kýlní vak preparovat. Preparace a resekce vaku na úrovni dolních epigastrických cév splňuje úplně podmínku vysoké resekce kýlního vaku. Při preparaci je nutné kýlní vak včas otevřít v bezpečném místě na přední stěně těla, kde je stěna dosti pevná. S ukazovákem zasunutým do vaku se preparuje lépe, není-li vak křehký a trhavý. Je-li kýlní vak veliký (např. u skrotální kýly), není nutno jej resekovat celý. Pak se kýlní vak příčně přeruší blízko krčku. Zbytek vaku se ponechá ve skrotu, kde se časem vazivově přemění. Otevřený kýlní vak se využije k posouzení stavu zadní stěny tříselného kanálu. Indagací (ukazovákem zavedeným skrz krček do dutiny břišní) lze vyšetřit zevnitř, z peritoneální dutiny, zda není současně přítomna stehenní kýla, a je nutno posoudit napětí zadní stěny tříselného kanálu. Je-li zadní stěna tříselného kanálu, tj. část transverzální fascie mezi dolními epigastrickými cévami a tuberculum pubicum, zřetelně měkká a chabá, je nutno ji při operaci posílit. Je-li však zadní stěna tříselného kanálu pevná, je dostatečným řešením kýly pouhé zúžení vnitřního tříselného kruhu bez otevření zadní stěny tříselného kanálu. Posouzení stavu zadní stěny tříselného kanálu není snadné a vyžaduje určité zkušenosti. Kýlní vak nepřímé kýly se resekuje prakticky vždy, i když to není bezpodmínečně nutné. Uzávěr kýlního vaku a jeho resekci lze provést různými způsoby.1. Naložením peánu na krček vaku, odstřižením vaku a jeho uzávěrem, většinou propichovou ligaturou.2. Zkroucením vaku podél jeho dlouhé osy (tzv. twisting), naložením peánu na krček s ligaturou a resekcí vaku jako v případě 1.3. Je-li krček vaku široký nebo je-li ve stěně vaku již okraj céka, vak se uzavře zevnitř nebo zevně uzleným tabákovým stehem, který je rovněž založen na úrovni krčku.Před naložením ligatury na krček vaku a před resekcí vaku je nutno se vždy přesvědčit, zda ligatura nezabírá plexus pampiniformis, nebo dokonce ductus deferens. Po uskřinutí vaku se má pahýl vaku spontánně zanořit v preperitoneálním tuku. To svědčí o tom, že resekce vaku byla provedena dostatečně vysoko.

Poznámka: Vysoká ligatura vaku nepřímé tříselné kýly, která je považována za jedno z dogmat klasické herniologie, byla opakovaně zpochybňována již od poloviny 60. let minulého století.

Ošetření vaku přímé tříselné kýly. Vak přímé tříselné kýly není obvykle typicky vyvinut a nikdy nezasahuje až do šourku. Většinou je široký, nemá dobře diferencovaný krček, vyklenuje se zadní stěnou tříselného kanálu a jeho povrch pokrývá chabá a vytažená transverzální fascie. Ošetření takového vaku podvazem a resekcí je možné jen ojediněle. V některých případech lze redukovat kýlní vak zdrhnutím několika jednotlivými stehy nebo stehem tabákovým. Kýlní vak přímé tříselné kýly se tedy v drtivé většině neresekuje, ale jen zanořuje jakousi úplnou invaginací. Při resekci hrozí poranění stěny močového měchýře. Velmi vzácně se malý kýlní vak vyklenuje defektem zadní stěny tříselného kanálu v centru Hesselbachova trojúhelníku. Okraje takového defektu jsou pevné a zřetelné: zevně jsou tvořeny okrajem tractus iliopubicus a mediálně tendo conjunctivus. V tomto vzácném případě se vystačí s prostým uzavřením defektu transverzální fascie několika stehy z nevstřebatelného materiálu. Při větší přímé tříselné kýle je kýlní vak sice dobře diferencovatelný, ale transverzální fascie zadní stěny tříselného kanálu tvoří tenkou nepevnou blanku sotva odlišitelnou od preperitorálního tuku. V takových případech zřejmě není dostatečně vytvořen tractus iliopubicus, který chybí asi u 20% populace. Pak je defekt zadní stěny tříselného kanálu veliký. Mediální okraj defektu, který tvoří tendo conjunctivus (falx inguinalis), je zřetelný vždy a slouží pro mediální kotvení stehů reparace (McVay, Hasted). Laterálním okrajem je pak distální okraj tříselného vazu. Problémy, které s sebou přináší přímá kýla, jsou tedy zřetelně větší (11). Proto doporučujeme plastiku síťkou (klasicky předním přístupem nebo laparoskopicky).Ošetření vaku skluzné kýly. První popisy skluzných kýl pocházejí z přelomu 18. a 19. stol. od Desaulta (1796), Choparta, Sernina a Scarpy (1812). Skluzná kýla bývá častěji šikmá než přímá. Předoperačním vyšetřením se nedá zjistit. Že jde o skluznou kýlu, se ukáže až během preparace kýlního vaku.

Na skluznou kýlu, zvláště u starých nemocných, je nutno myslet. Podezření na skluznou kýlu je naléhavé, když:

• kýlní vak není prázdný,
• stěna kýlního vaku je ztluštělá,
• vak nemá obvyklou šedobílou barvu, ale žlutou barvu retroperitoneálního tuku,
• při preparaci vaku nelze nalézt správnou vrstvu,
• kýlní vak je křehký, krvácivý a špatně preparovatelný, protože je preparováno nikoliv v řídkém vazivu semenného provazce, ale v krvácivém tuku retroperitonea kolem céka nebo sigmoidea,
• je špatná orientace i v ostatních strukturách tříselného kanálu.

Vyjasnění situace během operace přinese až otevření peritoneální části kýlního vaku, kdy se zjistí, že část stěny vaku tvoří cékum nebo sigmoideum. Střevo lze snadno identifikovat podle charakteristické světle šedé barvy, podle tenií a haustrace. U přímé kýly může být stěna vaku tvořena i cípem močového měchýře. Podobné vyjasnění operační situace přinese i objevení se stolice nebo moči v operačním poli po otevření stěny střeva nebo močového měchýře. Tento peroperační průkaz skluzné kýly je však vážnou chybou při preparaci a může mít pro nemocného všechny negativní důsledky, hlavně infekci operačního pole a vysokou možnost recidivy.

Zjistí-li se při operaci, že jde o skluznou kýlu, existují následující možnosti:

1. Při otevření peritoneální části kýlního vaku a vyjasnění poměrů v třísle se otevřené peritoneum jednoduše suturuje jednotlivými stehy nebo stehem pokračovacím (obr. 10).
2. Dojde-li k nechtěné perforaci střeva nebo močového měchýře, je nutné okamžité uzavření perforace ve dvou nebo třech vrstvách vstřebatelným šicím materiálem s důslednou laváží celého operačního pole (3% roztokem peroxidu vodíku, 0,5–1‰ roztokem persterilu nebo alespoň přebytkem fyziologického roztoku). Při poranění sigmatu se pojistná kolostomie neprovádí. Při poranění močového měchýře je však zavedení močového katétru na několik dnů nutné. Po sutuře perforace se kýlní vak tupě odpreparuje od okolních tkání třísla, provede se jeho sutura a zanoří se. Pak se pokračuje v reparaci kýlní branky. Po každé perforaci střeva je vysoká možnost zánětlivých komplikací.

Ošetření vaku sedlové kýly. Při této kombinované nepřímé a současně přímé kýle jsou kýlní vaky nestejně veliké – vak šikmé kýly je obvykle větší. Po vyzvednutí semenného provazce se vypreparují oba kýlní vaky izolovaně. Epigastrické cévy probíhají ve žlábku mezi oběma vaky. Epigastrické cévy se mezi peány protnou a podvážou. Po otevření vaku nepřímé kýly se zjistí komunikace s vakem přímé kýly. Většinou lze oba kýlní vaky snadno spojit prostřižením. Je-li však vak přímé kýly nevelký, nemusí se otevírat, ale lze jej ošetřit pouhým vtažením za okraj vaku kýly nepřímé a pak se resekuje pouze vak kýly nepřímé. Je-li otvor v peritoneu po resekci kýlního vaku veliký, suturuje se jednotlivými stehy nebo stehem pokračovacím (vstřebatelným či nevstřebatelným šicím materiálem nebo se provede plastika pomocí síťky).

Resekce musculus cremaster

Dobrý přehled je podmínkou správné orientace ve strukturách tříselného kanálu, podmínkou správného posouzení spodiny třísla a stavu vnitřního tříselného kruhu. Tento přehled se nedá získat jinak než částečnou nebo úplnou resekcí musculus cremasterv okolí vnitřního tříselného kruhu. Teprve pak se dají ozřejmit okraje kýlní branky. Resekce kremasterové trubice je rovněž vhodná proto, aby se ztenčil semenný provazec v místě průchodu stěnou břišní, tj. hlavně na úrovni vnitřního tříselného kruhu. Ponechaná kremasterová svalová trubice je predilekčním místem pro recidivu šikmé kýly. Ošetření vnitřního tříselného kruhu je hlavním léčebným opatřením u reparace každé šikmé tříselné kýly. Při operaci tříselné kýly klasickým způsobem je resekce kremasterové trubice podmínkou pro technicky správné provedení operace.U části chirurgů trvají neopodstatněné obavy z resekce musculus cremaster. Jsou obavy z resekce kremasterové trubice oprávněné? Jaké nebezpečí může hrozit při této chirurgické proceduře? Kritici resekce namítají, že se přitom poruší cévní zásobení varlete,které v důsledku toho může atrofovat.Jsou tyto obavy oprávněné? Při radikální resekci kremasteru občas může skutečně dojít k porušení jak tepenného, tak žilního zásobení, které v anatomicky nepříznivých případech mohou atrofií varlete skončit. K atrofii varlete může však také dojít po izolovanéresekci nebo podvazu podstatné části plexus pampini formis. Přitom je současně přerušena i arteria testicularis, která je v plexu uložena. Díky rozsáhlému anastomozování je poškození celého cévního zásobení, při zdůraznění šetrné preparace, prakticky nemožné.Pravděpodobnost atrofie varlete po operaci tříselné kýly je velmi malá, řádově v desetinách procenta.I v nepříznivých případech poškození cévního zásobení reaguje zvětšením a tzv. ischemickou orchitidou.

Kolaterální cévní zásobení cestou arteria pudenda interna a externa je většinou dostatečné, takže rizika jsou velmi malá.

Musculus cremaster se resekuje blízko tříselného kruhu podvazy mezi peány. Preferovány jsou ligatury ze vstřebatelného materiálu. Pečlivost při resekci kremasteru se vyplatí, protože i malé krvácení z kremasterové trubice během operace obtěžuje a po operaci dojde ke vzniku sběhlého skrotálního hematomu. Tento hematom se obvykle spontánně vstřebává.Rovněž protětí nebo nechtěný podvaz ductus deferens nemusí k atrofii varlete vést. Rekonstrukce přerušeného ductus deferens je prakticky nemožná tak, aby byl funkční.

Ošetření kýlní branky nepřímé a přímé tříselné kýly Je velmi podstatný rozdíl mezi ošetřením kýlní branky nepřímé a přímé tříselné kýly. U nepříliš veliké nepřímé tříselné kýly je mnohdy izolované ošetření kýlní branky, kterou tvoří vnitřní tříselný kruh, dostatečné. Podmínkou jsou dostatečně pevné okraje vnitřního tříselného kruhu a pevná zadní stěna tříselného kanálu. Naproti tomu problém, který tvoří přímá tříselná kýla, je složitější. Důvodem je podstatné oslabení hlubokých struktur třísla (tj. transverzální fascie a aponeurózy břišního svalu). Zde pouhé ošetření kýlní branky suturou nemusí být dostatečné a celá reparace zvláště hlubokých struktur třísla se má provést komplexně s hlavním důrazem na posílení transverzální fascie. Téměř při každé větší přímé tříselné kýle je Hesselbachův trojúhelník veliký a je vážně porušen záklopkový uzávěrový mechanismus tříselného kanálu. Pak je spodina třísla chabá, transverzální fascie je ztenčená až nediferencovatelná od peritonea a preperitoneálního tuku. Tyto kýly mají rovněž největší množství léčebných neúspěchů – recidiv. Při reparaci přímé tříselné kýly je nejobtížnější správné posouzení a odhad stavu zadní stěny tříselného kanálu a zhodnocení okraje kýlní branky (obr. 11). Provedená sutura by byla pod přílišným napětím. Úprava přímé tříselné kýly je pro operujícího náročná a vyžaduje již určité zkušenosti. Při preparaci přímé tříselné kýly není možné doporučovat jen jednu operační metodu: ostatně každá má určité úskalí. V poslední době dominuje beznapěťová plastika síťkou (z předního klasického přístupu nebo laparoskopicky).V dnešní praxi se běžně používají síťky z polypropylenu a polytetrafluoroetylenu. V poslední době se objevily tkané polypropylenové armatury třísla s centrálním otvorem pro prostup semenného provazce. Ty se implantují do okolí vnitřního tříselného kruhu. Ve fázi zkoušení jsou síťky ze vstřebatelných materiálů, většinou polymerů kyseliny mléčné (pevnost do 3 týdnů, vstřebatelnost 90 dnů). Žádný alogenní materiál není ideální. Je nutné myslet na to, že vždy jde o látky lidským tkáním cizí. Implantát se samozřejmě odstraňuje jen při vážných komplikacích.Požadavky na tento typ implantátů jsou tedy velmi náročné. Polypropylen i polytetrafluoroetylen jsou dnes materiály zcela bezpečné a výše uvedených negativních projevů se není třeba obávat ani při dlouhodobé aplikaci.

Jak se chová syntetický aloplastický materiál v třísle?

Implantace aloplastického materiálu do třísla vyvolá stimulaci tvorby vaziva, což je v tomto případě žádoucí. Nově tvořené kolagenní vazivo prorůstá síťkou. Podobné pochody jsou identické např. se vhojováním cévních protéz. Rychlý fibroplastický proces v několika týdnech vede ke vzniku plošné jizvy, která je centrálně zpevněna aloplastickým materiálem. Rychlá fibroplazie je mimo jiné způsobena dobrým prokrvením fascií, které nejsou ischemizovány suturou pod napětím (1).

1.6.5 Laparoskopická plastika tříselné krajiny

Podstatou laparoskopické plastiky tříselné krajiny je princip „tension free“, tzn. „beznapěťová“ plastika třísla pomocí síťky. Jednoznačnou výhodou je lepší pooperační průběh, rychlejší rekonvalescence a rychlejší návrat do normálního života (4, 6, 8, 12). Procento recidiv se ve srovnání s klasickými postupy jeví také nižší (do 0,2%).

Ke komplexnímu popisu topografické anatomie patří i laparoskopický pohled (obr. 12). Bazálními strukturami jsou Cooperův vaz, plica umbilicalis mediana (urachus), plica umbilicalis medialis (obliterovaná umbilikální arterie) a plica umbilicalis lateralis (dolní epigastrické cévy vycházející z iliakální arterie a vény). Tyto struktury definují spolu s iliopubickým traktem základní prostory herniace v tříselné krajině: laterálně od epigastrických cév nepřímá tříselná kýla, mezi zevní částí pochvy přímých břišních svalů, tříselným vazem a epigastrickými cévami přímá tříselná kýla („Hesselbachův trojúhelník“ – „triangle of Hesselbachi“), mezi umbilikálními cévami a urachem supravezikální kýla. Pod iliopubickým traktem a nad Cooperovým vazem vzniká femorální kýla. Velmi důležitý prostor v této oblasti je nazýván „triangle of the doom“ – „trojúhelník nářku“, osudový, zhoubný trojúhelník. Je to trojúhelníkovitý prostor mezi ductus deferens a vasa spermatica a promítá se do něj průběh velkých iliackých cév. Při neopatrné preparaci nebo aplikaci klipů v tomto prostoru hrozí často osudové poranění těchto velkých cév. Laterálně od musculus psoas a spermatických cév probíhají nervus genitofemoralis, nervus cutaneus femoris lateralis a nervus ilioinguinalis (7, 15).

1.6.5.1 Druhy laparoskopických plastik

Je popisováno pět laparoskopických operačních technik ve vztahu k výše uvedenému Nyhusovu dělení kýl:

• uzávěr vnitřní branky u typu II (malá indirektní kýla) prostou suturou,
• intraperitoneální onlay mesh (IPOM),
• transabdominální preperitoneální síťka (TransAbdominal PrePeritoneal approach – TAPP),
• totální extraperitoneální síťka (Total ExtraPeritoneal approach – TEP),
• transabdominální onlay mesh (TOM).

Prostá sutura vnitřní branky je podle některých autorů indikovaná u Nyhus II. typu – u mladých lidí s malou indirektní kýlou. Tato technika je založena na sutuře vnitřní branky dvěma až třemi stehy po předchozím nástřihu peritonea nad brankou a preparaci preperitoneálního prostoru. Stehy uzlíme intraabdominálně nebo lépe extraabdominálně (například Roederovým uzlem). Dnes se prakticky nepoužívá.Intraperitoneální onlay mesh (IPOM) je metoda, kdy aplikujeme síťku na peritoneum a nepreparujeme kýlní vak. Tato metoda není považována za vhodnou především ze dvou hledisek:

• Při této metodě není síťka dostatečně fixována k pevným strukturám třísla, čímž dochází k dislokaci a recidivám,
• Přímým kontaktem se střevem dochází k adhezím tenkých kliček a tlustého střeva k síťce s následnou poruchou pasáže zažívacím traktem.

Třetí, čtvrtá a pátá metoda laparoskopické plastiky třísla se používají nejvíce. Plastika tříselné krajiny dostatečně velkou síťkou s fixací k pevným strukturám je zárukou minimálního počtu komplikací a recidiv:

• TAPP – laparoskopická aplikace síťky preperitoneálně, síťka kryta peritoneem,
• TEP – aplikace síťky preperitoneálně bez průniku do dutiny břišní,
• TOM – preparace Cooperova vazu, fixace síťky k němu, bez peritonealizace.

Největší zkušenosti, patnáctileté, máme s plastikouTOM – s minimálním počtem komplikací a recidiv.

1.6.5.2 Kýly v režimu jednodenní chirurgie

V Centru miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí v Třinci se kolektiv lékařů vedený doc. MUDr. Stanislavem Czudkem, CSc., věnoval intenzivně problematice chirurgického léčení kýl. Od roku 1992 do roku 2003 operovali 4910 pacientů s tříselnou kýlou převážně laparoskopicky. Tuto metodu převedli i do režimu jednodenní chirurgie.V období 2003–2004 byly provedeny operace kýl v režimu jednodenní chirurgie u 249 pacientů, z toho u 58 žen a 191 mužů. Celkově bylo provedeno 278 operací, z toho bylo 25 bilaterálních tříselných kýl a u čtyř pacientů byla operována současně tříselná a pupeční kýla. Důkladná analýza výsledků je uvedena v monografii Jednodenní chirurgie (5).Z komplikací, které byly uvedeny v analýze celé naší sestavy, se v režimu jednodenní chirurgie vyskytla pouze jedna vážná komplikace – perforace kličky tenkého střeva Veressovou jehlou. U operovaného proběhla laparoskopická plastika tříselné kýly naprosto bez problémů a po operaci byl nemocný bez potíží propuštěn. Ani další průběh nenaznačoval jakoukoliv komplikaci. Pacient byl devátý pooperační den na kontrole a vytažení stehů. Po návštěvě chirurga se rozhodl jít domů pěšky několik kilometrů. Doma se náhle objevila silná bolest břicha, která pacienta donutila zavolat sestru domácí péče. Ta stav pacienta špatně vyhodnotila a dala mu spazmolytikum. Když však bolest neustávala ani po několika hodinách, pacient zavolal lékařskou službu první pomoci, která ho ihned převezla do nemocnice. Pro příznaky peritoneálního dráždění byl indikován k revizi. Byla nalezena stará krytá perforace tenké kličky, nejpravděpodobněji Veressovou jehlou. Byla provedena sutura perforace, extrakce síťky, výplach a drenáž dutiny břišní. Pacient se bez dalších komplikací zahojil. Jednalo se o nemocného operovaného v první polovině roku 2003, kdy ne všechny složky systému jednodenní chirurgie byly dostatečně zkušené v oblasti možných komplikací. Poté znova proběhlo školení všech zdravotníků podílejících se na tomto programu. Od té doby se významnější problémy již nevyskytly.Po zhodnocení let 2003 a 2004 zjišťujeme spokojenost pacientů téměř ve 100%. Nyní již řada pacientů žádá tento systém péče. Asi jedna třetina nemocných s kýlami dutiny břišní absolvuje operaci v režimu jednodenní chirurgie. Bohužel se do současnosti operace v režimu jednodenní chirurgie s výjimkou několika pracovišť v ČR ve větší míře neprovádějí. Příčinou je nedostatečná legislativa a financování těchto operací ze strany zdravotních pojišťoven. Jde však o perspektivní směr, který se bude nepochybně v budoucnosti provádět ve větší míře, než je tomu dosud (graf 3).

1.7 Klinický obraz, diagnostika a léčba dalších břišních hernií

1.7.1 Pupeční kýla (hernia umbilicalis)

V oblasti pupku se rozeznávají tři druhy kýl, a to:1. vrozená pupečníková kýla (hernia umbilicalis congenita),2. kýla dětského věku,3. kýla dospělého věku.

1.7.1.1 Vrozená pupečníková kýla (hernia umbilicalis congenita)

U vrozené pupečníkové kýly (omfalokéla) přetrvává z fetálního života fyziologická herniace břišních útrob do pupečníkového provazce.

1.7.1.2 Dětská pupeční kýla (hernia umbilicalis infantum)

Nejčastěji se objevuje v prvním roce, méně často ve druhém a třetím roce. Je vždy získaná a vzniká v chabé jizvě v pupečním prstenci působením opakovaného zvýšeného nitrobřišního tlaku při kašli, křiku nebo obtížném močení (fimóza). Nebývá velká – od velikosti lískového oříšku do velikosti asi rajského jablíčka. Potíže dětem nepůsobí, skoro nikdy se neuskřine a často se zhojí sama.Léčení je indikováno, trvá-li kýla u dětí starších než 2 roky. V tom případě má být odoperována do šesti let. Stejně tak má-li kýlní branka průměr větší než 2 cm, zvětšuje-li se kýla, popřípadě je-li ireponibilní a působí-li potíže. Zvláště u děvčátek hrozí, je-li kýla ponechána, v budoucnu vznik pupeční kýly v těhotenství. Operace se u dětí provádí zpravidla z příčného obloukovitého řezu pod pupkem a pupek se ponechá.Po ošetření kýlního vaku se otvor ve fascii sešívá napříč nebo podélně.

1.7.1.3 Pupeční kýla dospělých (hernia umbilicalis adultorum)

Objevuje se obyčejně po 30.–40. roce věku, v převážné většině u žen (až v 80%). Tvoří asi 5% všech kýl. Jejímu vzniku napomáhají obezita, opakované porody, ascites, nitrobřišní nádory. V menším procentu může jít o kýlu přetrvávající z dětství nebo o recidivující dětskou kýlu.Klinický obraz. Subjektivní potíže nemusí být v počátcích prakticky žádné. S růstem kýly se objevují často bolesti tahavé i kolikovité, popřípadě nauzea až zvracení, jindy zácpa. Větší potíže působí někdy spíše malé kýly (2).Objektivní vyšetření ukáže větší nebo menší vyklenutí v krajině pupku, na pohmat hladké nebo hrbolaté – podle obsahu kýly. Z počátku bývá reponibilní, u starších kýl se pak stává ireponibilní nebo jen z části reponibilní.

Spontánní vymizení kýly jako u dětí nenastává. S postupem času může kýla narůst do velkých rozměrů se značnou eventrací, která s sebou přináší nebezpečí inkarcerace. Ale i plánovaná operace takové obrovské kýly je nebezpečná; repozice útrob do břišní dutiny vede k velkému zvýšení nitrobřišního tlaku, omezení pohybů bránice a ztíženému žilnímu návratu k srdci se všemi následky. Pupeční kýlu postihují tyto komplikace:

• Uskřinutí. Nastává poměrně snadno, zvláště u starších žen a má vysokou letalitu, až přes 50%. Může se vyvíjet i poměrně pomalu. Rozpoznání inkarcerace nebývá snadné při obezitě.
• Peritonitis herniaria. Je buď důsledkem inkarcerace střeva, nekrózy a perforace, anebo uskřinuté předstěry a její hemorrhagické infarzace, která se hojí zánětem a srůsty.
• Chirurgické léčení. Po ošetření kýlního vaku obvyklým způsobem lze uzavřít otvor v břišní stěně několikerým způsobem. Nejběžnějším je operace Mayova, tj. střechovité překrytí horního laloku povázky přes dolní. Jinou možností je uzávěr v podélném směru stehem fascie, resp. pochvy přímých břišních svalů k sobě. Při operaci dospělých se zpravidla pupek odstraňuje (obr. 13).

1.7.2 Stehenní a supravezikální kýla

1.7.2.1 Stehenní kýla (hernia femoralis)

U stehenní kýly vystupují břišní nebo pánevní útroby pod lig. inguinale stehenním kanálem. Vyskytuje se daleko méně často než tříselná kýla – v poměru až1 : 30. Je velmi vzácná u dětí a u mladých dospělých. Postihuje skoro výhradně starší ženy (obr. 14).

Anatomie. Mediální ohraničení stehenního kanálu tvoří lig. lacunare Gimbernati; laterální v. femoralis; zadní ramus superior ossis pubis spolu s lig. pectineum Cooperi; přední lig. inguinale.Kýlní vak vystupuje při typické lokalizaci kýly pod kůží stehna navnitř od v. saphena magna ve fossa ovalis. Vytlačuje před sebou preperitoneální tuk, podkoží, fascii a podkožní tuk. Obsahuje nejčastěji omentum nebo tenké střevo. Není vzácná ani skluzná kýla obsahující močový měchýř nebo tlusté střevo.Klinické příznaky nebývají u volné kýly výrazné. Někdy se kýla projevuje jen občasnými kolikami nebo tahavými bolestmi. U otylých nemocných nebývá ani viditelná. Stehenní kýla má velký sklon k uskřinutí, což je způsobeno tím, že stehenní kanál je úzký a tkáně, které jej ohraničují, jsou nepoddajné. Asi 50% kýl přichází až ve stavu uskřinutí, často nástěnného (Richterova kýla).

Obr. 14 – Různé způsoby prostupů kýlních vaků pod lig. Pouparti: 1 – hernia femoralis externa (lateralis) 2 – hernia femoralis praevascularis 3 – hernia femoralis retrovascularis 4 – hernia femoralis typica 5 – hernia lig. Gimberati 6 – hernia perinea

Obr. 15 – Plastika stehenního kanálu: 1 – lig. inguinale 2 – lig. Cooperi 3 – fascia m. pectin

Diferenciálně diagnosticky přicházejí v úvahu:

• tříselná kýla, zvláště v případě, že se stehenní kýla šíří podkožím směrem vzhůru. Je možný i výskyt obou kýl současně;
• varix v. saphena. Mizí po stlačení nebo i vleže a obyčejně bývají městky i jinde na končetině;
• zvětšená lymfatická uzlina, zvláště uzlina Rosenmüllerova. Uzlina bývá tuhá, nebolestivá, popřípadě se najdou další uzliny v okolí. Diferenciálnídiagnóza může však být přesto obtížná a nezřídkase objasní pravý stav až při operaci;
• sběhlá psoatická tuberkulózní hlíza. Je dnes vzácná. Může působit rozpaky i tím, že se dá zdánlivěreponovat, ale nebývá to provázeno příznačnými poslechovými projevy. K rozlišení může pomoci rentgenový snímek páteře a prokázaná fluktuace;
• léčba je jen chirurgickou plastikou v podobě sutury okrajů kýlní branky (obr. 15) nebo plastikou s uložením a fixací síťky na defekt po prostupu kýly.

1.7.2.2 Supravezikální kýla (hernia supravesicalis)

Je vzácná, postihuje jen staré lidi. Z břicha vystupuje mediálně od plica umbilicalis medialis – při zevním okraji přímého břišního svalu nebo i mezi jeho snopci a proniká dopředu do zevního tříselního kruhu. Obsahuje zpravidla části stěny močového měchýře a pak působí potíže při močení.Principy operačního řešení jsou obdobné jako u femorální hernie.

1.7.3 Ventrální kýly

1.7.3.1 Kýla v bílé čáře (hernia lineae albae)

Kýly v bílé čáře vystupují štěrbinami mezi vazivovými snopci, které se kříží v bílé čáře. Někdy vystupují otvory, kterými procházejí cévy a nervy. Obyčejně se vyvíjejí tak, že se otvorem vytlačuje nejdříve preperitoneální tuk a vzniká preperitoneální lipom (liparokéla). Za lipomem se pak vytahuje peritoneum a tvoří se kýlní vak. Vak zůstává buď prázdný, anebo obsahuje nejčastěji předstěru, vzácněji střevo, popřípadě i žaludek. Kýlní branka je zpravidla malá, sotva prostupná pro špičku prstu. Kýly bývají i mnohočetné (obr. 16).Podle lokalizace se rozeznávají:

• hernia epigastrica – nad pupkem,
• hernia paraumbilicalis – nad pupkem (hernia supraumbilicalis) nebo pod ním (hernia infraumbilicalis),
• hernia hypogastrica.

Nejčastější z nich je epigastrická kýla, nejvzácnější hypogastrická.

Klinický obraz. Tyto kýly většinou (až v 75%) nepůsobí žádné potíže. V ostatních případech to bývají nejčastěji bolesti, které se zvětšují při tělesné námaze, při kašli nebo po jídle. Dalšími příznaky mohou být říhání, nausea, zvracení nebo meteorizmus. Potíže se vysvětlují tím, že omentum přichycené v kýle táhne za žaludek, a připomínají tak často vředovou chorobu i cholelitiázu.

Obr. 16 – Vývoj kýly v bílé čáře a – preperitoneální lipom b – preperitoneální lipom s prázdným kýlním vakem c – vyvinutá kýla s obsahem

Obr. 17 – Operace hernie lineae albae

Léčení je chirurgické. Operují se obyčejně při potížích. Jde-li pouze o preperitoneální lipom, podváže se a snese se. Kýlní vak se ošetří obvyklým způsobem suturou. Otvor v bílé čáře se rozšíří tak, aby se okraje fascie daly sešít buď jednoduše nebo střechovitým překrytím podobně jako u pupeční kýly (obr. 17). Recidivy se vyskytují ve vysokém procentu, a proto u těchto kýl často provádíme plastiku síťkou.

1.7.3.2 Diastáza přímých břišních svalů (diastasis mm. rectorum abdominis)

Jde o zvětšení vzdálenosti mezi vnitřními okraji přímých břišních svalů. Obvykle se nevyvíjí typický kýlní vak jako u pravých kýl. Vyskytuje se nad pupkem i pod ním, především u multipar, dále u obézních lidí a vůbec při každém trvalém zvýšení nitrobřišního tlaku. Rozestup přímých svalů bývá někdy viditelný i u malých dětí při křiku, ale ten se upravuje sám a potíže nepůsobí. U dospělých má naopak sklon k postupnému zvětšování, přímé svaly atrofují. Vyskytuje se při těžké tělesné práci, u žen může působit nepříznivě psychicky.Diagnóza je snadná na první pohled. Ve stoje je viditelné oploštělé podlouhlé vyklenutí mezi přímými svaly. Vleže nahmatáme mezi svaly různě širokou mezeru, která se stává ještě zřetelnější při vtažení břicha. Léčení je chirurgické – sešití zřasením ve střední čáře nebo plastika síťkou uloženou do podkoží.

1.7.3.3 Postranní kýly

Postranní kýly vystupují preformovanými štěrbinami ve fascii nebo ve svalstvu, hlavně tudy, kudy procházejí cévy a nervy. Typická je tzv. Spiegelova kýla.Kýla v semilunární čáře (hernia lineae semilunaris Spiegeli). Linea semilunaris jde obloukovitě od žeberního oblouku a podél zevního okraje přímého břišního svalu až k symfýze. Kýla může vzniknout kdekoli v průběhu poloměsíčité čáry, ale nejčastěji se objevuje v podbřišku. Kýlní vak prostupuje aponeurózou v místech prostupu cév a nervů a někdy se před ním tlačí preperitoneální lipom. Může ale také ležet mezi šikmými břišními svaly a pobřišnicí jako intersticiální kýla. Kýla nabývá někdy značné velikosti a poměrně často se uskřinuje (obr. 18).Diagnóza kýly bývá obtížná u obézních lidí, při malé kýle a zvláště při intersticiálním uložení.Operace je indikována vzhledem k nebezpečí uskřinutí. Spočívá v uzavření kýlní branky stehem břišních pokrývek po vrstvách, popřípadě s použitím síťky uložené do podkoží, s velkým úspěchem se používá laparoskopická plastika síťkou.

1.7.4 Kýly v jizvách

Kýly vznikají po operacích všeho druhu, ale nejčastěji po výkonech na žaludku, žlučových cestách, na střevu i po operacích gynekologických a urologických.

Tvoří se v jizvách po laparotomii – hernia in cicatrice. Kýly se zvláště tvoří po hnisání v ranách, v místech po zavedení drénů nebo následkem povolení stehů břišní stěny bezprostředně po operaci.Jde buď o skutečnou kýlu s kýlním vakem, ale často kýlní vak chybí, a je to vlastně prolaps, při němž jsou břišní útroby kryty mnohdy jen kůží. Kýlní branka je mnohdy široká, ale protože obsah kýly (předstěna, střevní kličky) často srůstá s vakem, bývá kýla jen zčásti reponibilní nebo zcela ireponibilní.

Celkem mají kýly v jizvách sklon se zvětšovat a dochází někdy až k eventraci útrob. Ta mívá závažné funkční následky: oblenění peristaltiky a chronickou zácpu, nemožnost užívat účinně břišního lisu, odkašlávání, pokles bránice a zvětšení pleurálních dutin (plicní emfyzém). Ani uskřinutí není vzácné. Proto mají být kýly operovány.

Uzavření defektů v břišní stěně bývá nesnadné. Užívá se různých způsobů střechovitého překrytí fascie, ale u velkých defektů je často nutné krýt je pomocí síťky. Operace eventrací jsou nadto spojeny se značným rizikem, protože náhlé vpravení břišních útrob zpět do břišní dutiny může vést k těžkým poruchám dýchání a srdeční činnosti.

1.7.5 Ostatní zevní kýly

Vyskytují se vzácně. Vznikají na neobvyklých místech mimo běžná místa, a proto se na ně málo myslí. Na pohled nebývají viditelné, často se projeví až při uskřinutí. Léčení je stejné jako u jiných kýl. Uzavření kýlní branky bývá poměrně jednoduché.

1.7.5.1 Kýla v horním bederním trojúhelníku Grynfeltově (hernia lumbalis sup.)

Hranice trojúhelníku tvoří 12. žebro, m. sacrospinalis, a zadní okraj m. obliquus abdominis internus. Svrchu jej kryje m. latissimus dorsi (obr. 19)

Obr. 19 – Bederní kýly: 1 – XII. žebro 2 – trigonum lumbale sup. 3 – okraj m.obliquus abdominis int. 4 – m. sacrospinalis 5 – m. latissimus dorsi 6 – m. obliquus abdominis ext. 7 – trigonum lumbale inf. (Petiti)

Obr. 20 – Pohled z dutiny břišní na pánevní stěnu: 1 – hernia obturatoria 2 – hernia ischiorektalis 3 – hernia perinealis 4 – hernia suprapiriformis 5 – hernia infrapiriformis.

1.7.5.2 Kýla v dolním bederním trojúhelníku Petitově (hernia lumbalis inf.)

Je nejčastější z bederních kýl. Petitův trojúhelník ohraničují hřeben kyčelní kosti, zevní okraj m. latissimus dorsi a zadní okraj m. obliquus abdominis externus (obr. 19).

1.7.5.3 Obturátorová kýla (hernia obturatoria)

Vystupuje z malé pánve obturátorovým kanálem, tj. mezi dolním okrajem horního ramene stydké kosti a horním okrajem membrana obturatoria, kudy procházejí normálně cévy a nerv obturátorový. Kýlní vak je překryt svalem m. pectineus a adduktory stehna, takže kýla není zevně zpravidla ani viditelná, ani hmatná (obr. 20).

Kýla postihuje hlavně ženy vyššího věku. Subjektivně jsou pro obturátorovou kýlu příznačné parestezie v inervační oblasti n. obturatorius, tj. na vnitřní ploše stehna. Bolesti se zvětšují při pohybech a povolují při semiflexi stehna v kyčelním kloubu.Někdy se kýlní vak dá přece jen vyhmatat při flexi, abdukci a zevní rotaci stehna, popřípadě i konečníkem nebo pochvou jako bolestivá rezistence. Nejčastěji se však kýla rozpozná až při inkarceraci, kdy je často operována pod diagnózou ileu a teprve při laparotomii nebo laparoskopii se najde pravá příčina. Inkarcerace je často nástěnná (Richterova kýla).Operace kýly je zpravidla jednoduchá – snesení kýlního vaku a steh kýlní branky – laparoskopicky nebo laparotomií.

1.7.5.4 Ischiadické kýly (herniae ischiadicae)

Při nich může kýlní vak vystupovat z malé pánve třemi cestami (obr. 20):

1. z foramen suprapiriforme spolu s a. glutaea cran. a n. glutaeus cran. – hernia suprapiriformis, h. glutaea cranialis;
2. z foramen intrapiriforme mezi m. piriformis a lig. sacrospinale spolu s a. glutaea caudalis, a. pudenda communis a n. ischiadicus – hernia infrapiriformis, hernia gluaea caudalis; obě tyto kýly se označují také jako hýžďové (h. glutaea);
3. z foramen ischiadicum minus vystupuje z pánve m. obt. int. mezi lig. sacrospinale a lig. sacrotuberale – ischiadická kýla v užším smyslu.

Všechny tyto kýly jsou vzácné; jsou kryty silnou vrstvou hýžďových svalů a tuku, a proto se těžko rozpoznávají a obyčejně se diagnostikují až po uskřinutí. Někdy se mohou projevit jako vyklenutí v hýžďové krajině pod velkým hýžďovým svalem nebo při jeho dolním okraji, a pak je třeba odlišit je od nádoru nebo sběhlé studené hlízy, popřípadě i od aneuryzmatu gluteální tepny.

1.7.5.5 Perineální kýly (herniae perineales)

Prostupují pánevním dnem z excavatio rectouterina nebo vesicouterina buď ve střední čáře, nebo po stranách. Podle toho se rozeznávají (obr. 21–22):

Obr. 21 – Mediánní perineální kýla (hernia perinealis mediana)

Obr. 22 – Výstupy laterálních perinealních kýl (pohled na pánevní dno shora)

1. mediánní perineální kýla (hernia perinealis mediana): prostupuje hrází ve střední čáře a zpravidla je spojena s výhřezem konečníku (hernia rectalis) nebo vnitřních rodidel (hernia vaginalis). Konečník se také může vyklenovat do zadní stěny pochvy (rektokéla),
2. laterální (postranní) perineální kýly (hernia perinealis lateralis): vystupují pánevním dnem vpředu nebo vzadu a podle toho se rozeznávají:
   • anterolaterální kýla (hernia perinealis anterolateralis): vyskytuje se jen u žen a je krajně vzácná. Sestupuje mezi pochvou a ramus inf. ossis pubis a ossis ischii do zadní poloviny velkého stydkého pysku jako hernia labialis posterior nebo hernia pudenda. Může být zaměněna nejspíš s cystou Bartolinské žlázy, popřípadě i s labiální tříselnou kýlou. Rozdíl proti tříselné kýle je v tom, že se zadní labiální kýla nedá zasunout do tříselního kanálu;
   • posterolaterální kýla (hernia perinealis posterolateralis, hernia ischiorectalis): je častější než přední; sestupuje do fosssa ischiorectalis, kde pak bývá hmatná.

K perineálním kýlám patří i pooperační kýly v jizvě na perineu, nejčastější po exstirpaci konečníku, kdy bývá úplný steh svalového pánevního dna nemožný. Projevují se vyklenutím jizvy.Všechny perineální kýly, až na pooperační, jsou vzácné. Jejich vzniku brání pevná struktura malé pánve i sklon pánve, který usměrňuje hlavní tlak břišních útrob na tříselnou oblast. Téměř vždy jsou reponibilní, zřídka se uskřinují.

1.7.6 Vnitřní kýly (herniae internae)

Jde o vsunutí břišních útrob do preformovaných chobotů na zadní stěně peritoneální dutiny a v mezenteriu nebo v mezokolon. Nejsou to pravé kýly, protože u nich nevystupuje kýlní vak navenek břišní stěnou.Jsou celkem vzácné. Před operací se rozpoznávají ojediněle. K podezření na ně mohou vést intermitentní ileozní potíže, jinak nevysvětlitelné. Zpravidla se najdou až při operaci pro ileus, dojde-li k jejich uskřinutí.Vnitřní kýly se tvoří na těchto místech (obr. 23):

1. ve foramen Winslowi – hernia bursae omentalis,
2. kolem duodenojejunálního přechodu,3. v ileocekální oblasti,4. v bázi mesocolon sigmoideum – hernia recessusintersigmoidei,5. v recessus praevesicalis nebo retrovesicalis – herniaperivesicalis.

Léčení těchto kýl je operační: opatrné vytažení obsahu kýly a steh vstupního otvoru do recesu. Je-li třeba rozšířit otvor k vybavení střeva, je nutné chránit cévy, které bývají v blízkosti otvoru.

K vnitřním kýlám patří i iatrogenní kýly, které někdy vznikají po nitrobřišních operacích. Projevují se stejně jako jiné kýly vnitřní. K uskřinutí dochází nejčastěji buď v ponechaných otvorech v mezenteriu či mezokolon po resekci střev nebo po založení kolostomie či ileostomie, ponechá-li se mezera mezi vyvedeným střevem a postranní stěnou břišní dutiny. Léčení je shodné s léčením ostatních vnitřních kýl – laparoskopicky nebo klasicky.

1.8 Výskyt a léčení břišních kýl v ČR

Bohužel, neexistuje žádný oficiální registr výskytu a léčby břišních kýl v ČR. Určité údaje lze získat ze statistik vedených Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR). Ze statistiky hospitalizovaných jsou uvedeny poslední údaje za rok 2007 (www. uzis.cz). V tomto roce bylo s diagnózou kýly hospitalizováno celkem 35 928 nemocných, což představuje 348 hospitalizací na 100 000 obyvatel, průměrná doba hospitalizace byla 5,1 dne, průměrný věk nemocných byl 49,6 let, ze všech hospitalizovaných zemřelo celkem 103 nemocných, což představuje hospitalizační letalitu 0,3%. Hospitalizace pro tříselnou kýlu představuje počtem 17 865 nemocných druhou nejčastější diagnózu při hospitalizaci, pro diagnózu cholelitiázy bylo 27 274 hospitalizovaných. Údaje, které je možné získat z dat ÚZIS, poskytují jen velmi hrubou orientaci o operacích břišních kýl.

Ve dnech 29. 4. až 1. 5. 2004 se konal v Praze XXVI. Kongres Evropské kýlní společnosti (European Hernia Society). V jeho průběhu referoval prezident kongresu doc. MUDr. Stanislav Czudek, CSc., o současném stavu léčení břišních kýl v ČR. Za tím účelem zorganizoval dotazníkovou akci na chirurgických pracovištích v ČR. Údaje o léčení břišních kýl poskytlo celkem 43 chirurgických pracovišť, tj. pouze 38,5%ze všech chirurgických pracovišť v České republice.Ani tyto výsledky nemohou být tedy směrodatné(graf 2). Bohužel u nás neexistuje celonárodní registr.

Závěrem lze uvést, že podle dostupných pramenůz roku 2011:

• nejčastěji je prováděna plastika síťkou metodou dle Lichtensteina,
• druhá nejčastější plastika je dle Shouldice,
• laparoskopická plastika je indikována u kýl recidivujících a bilaterálních.

1.9 Literatura

1. Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty:its inception, evolution, and principles. Hernia.2004;8:1–70.
2. Baláš V. Speciální chirurgie II. Praha: Avicenum;1985.
3. Bassini E. Nuovo metodo per la cura radiáledell’ ernia inguinale. Arch Soc Ital Chir. 1887;4:380.
4. Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG. Comparison of endoscopic techniques versus Shouldiceand other opern non mesh techniques for inguinal hernia repair: a metaanalysis of randomizedcontrolled trials (submitted). Surg Endosc. 2005;19(5):605–615.
5. Czudek S, Adamčík L, Jednodenní chirurgie.Prakt Lék. 2006;86(1):13–19.
6. Czudek S. Jednodenní chirurgie. Praha: GradaPublishing; 2009.
7. Duda M., Czudek S. Miniinvazivní chirurgie.Třinec: Nemocnice Podlesí; 1996.
8. European Union Hernia Triallists Collaboration.Laparoscopic compared with open methods ofgroin repair: systematic review of randomizedcontrolled trials. Br J Surg. 2000;87:860–867.
9. Lichtenstein IL. Immediate ambulation and return to work following herniorrhaphy. Ind MedSurg. 1966;35:754–759.
10. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. TheCause, Prevention, and Treatment of RecurrentGroin Hernia. In: Rutkow IM, guest editor et al.Hernia Surgery. The Surgical Clinics of NorthAmerica. 1993;73(3):529.
11. McVay CB, Read RC, Ravitch MM. Inguinalhernia; current problems in Sumery. Year BookMedical Publishers Inc: Chicago; 1967.
12. Medical Research Council Laparoscopic GroinHernia Trial Group. Costutility analysis of open versus laparoscopic groin hernia repair: results from a multicentre randomized clinical trial. Br J Surg. 2001;88:653–661.
13. Michalský R, Pafko P, Satinský I. Operační léčení tříselné kýly. Praha: Grada Publishing; 2000.
14. Nyhus LM. Individualization of hernia repair: A new era. Surg. 1993;114:1–2.
15. Platzer W. Atlas topografrickié anatomie. Praha: Grada Publishing; 1996.
16. Shouldice EE. Surgical treatment of hernia. OntMed Rev. 1945;12:43.
17. Stoppa RE. The treatment of complicated groinand incisional hernias. World J Surg. 1989;13:545.