4 Speciální problematika arteriálních onemocnění

4.1 Akutní končetinový arteriální uzávěr (embolizace a trombóza)

 Jedná se náhle vzniklou poruchu prokrvení (ischemii) končetiny, při které je bezprostředně ohrožena viabilita končetiny. Nejčastěji bývá postižena jedna dolní končetina (85%), méně často jsou postiženy obě dolní končetiny nebo horní končetina. Ischemie je zpočátku reverzibilní, pokud není ošetřena dojde k ireverzibilním změnám a gangréně tkání. Stupeň poškození tkání odpovídá jejich schopnosti tolerovat ischemii. Kůže toleruje ischemii do 12 hodin, svaly6–8 hodiny, nejcitlivější je nervová tkáň s tolerancí 2–4 hodiny. Pokud je překročena hranice tolerance,vznikají trvalé defekty, hrozí riziko ztráty končetiny nebo i smrti (sepse). Výsledky léčby jsou přímo závislé na časovém intervalu mezi vznikem potíží a nástupem léčby. Akutní cévní uzávěr je náhlá příhoda, které vyžaduje okamžité ošetření.

• Nejčastější příčinou akutního uzávěru končetinových tepen je trombembolizace (70%), méně často se jedná o akutní lokální trombózy (30%).
• Místem vzniku a zdrojem trombembolů je srdce (85%) – nejčastěji při fibrilaci síní (70%), stavech po IM s poruchou kinetiky levé komory, při chronické kardiální dekompenzaci, při chlopňových vegetacích. Další možné zdroje: dilatační formaaterosklerózy, aneuryzmata, myxom (histologieembolizačního materiálu).
• Nekardiální zdroje embolů se vyskytují v 10–20%, zdrojem jsou výdutě aortoilické oblasti a výdutě fe-moropopliteální oblasti, příčinou akutního uzávěru mohou být kompresní syndromy, tumory a paradoxní embolizace při otevřeném foramen ovale.U 5–10% nemocných se zdroj embolizace nepodaří prokázat.
• Narůstá podíl akutních lokálních trombóz, které vyvolávají akutní ischemii. Etiologicky je příčinou většinou ateroskleróza, méně často disekce, traumata, vaskulitidy, polékové stavy a paraneoplastické procesy. Vznik akutní trombózy potencují hyperkoagulační stavy, hypovolémie a srdeční nedostatečnost (fotogalerie 4a).
• Emboly kardiálního původu se zachytávají nejčastěji v místech větvení tepen, aterosklerotické emboly periferněji až akrálně.
• Důsledkem embolie je periferní ischemie, jejíž rozsah je dán lokalizací embolu, pod embolem vzniká vasospazmus, nad embolem krev stagnuje – vzniká apoziční trombóza.
• Klinické projevy = 6 P
  • pain – bolest,
  • paleness, pallor – bledost,
  • paresthesia, paralysis – senzoricko-motorická porucha,
  • pulselessnes – vymizelá pulzace,
  • prostration – schvácenost nemocného až šokový stav.
• Rozsah ischemie vyplývá ze zbytkové perfuze, která je dána lokalizací a velikostí uzávěru a ev. existencí kolaterálního oběhu. Akutní arteriální trombózau nemocného s chronickou ischemickou chorobou dolních končetin a s kolaterálním oběhem má mnohem mírnější průběh než u nemocného s embolickým uzávěrem a s chybějícím kolaterálním oběhem.
• Fyzikální nález je zřejmý: zásadní je vždy srovnávat nález na končetinách, např. srovnání pulzací na končetinách, doplnění anamnézy (nejsou známky chronické končetinové ischemie). Stupeň ischemie vyplývá z poruchy motoriky a cítivosti. Přijejich ztrátě lze předpokládat kompletní ischemii.
• Doplňující přístrojové vyšetření není většinou indikováno, nemocný vyšetřováním „ztrácí čas“ – to se týká především zřejmé embolizace. U akutníchtrombóz má význam UZ vyšetření pro zhodnoceníprůtoku, ale také k vyloučení nebo potvrzení aneuryzmatu (např. uzávěr při aneuryzmatu popliteál

Fotogalerie 4a: akutní arteriální trombóza
CT ag arteriálního řečiště v celém rozsahu	CT ag pánevního řečiště
CT ag arteriálního řečiště v detailu I	CT ag arteriálního řečiště v detailu II
CT ag arteriálního řečiště v detailu III	CT ag arteriálního řečiště v detailu IV
CT ag arteriálního řečiště v detailu V	CT ag arteriálního řečiště v detailu VI

•  Základním prvním krokem v léčbě je bolusové podání heparinu i. v. – většinou 10 000 jednotek pro zabránění apoziční trombózy, ev. další embolizace. Končetina je uložena do vatového obvazu a spuštěna. Je podána analgetická terapie, nikoliv však intramuskulárně při předpokladu trombolytické léčby.
• Chirurgická terapie: trombembolektomie nepřímá fogartyho katétrem nebo trombembolektomie přímá při embolizaci.
• Trombendarterektomie nebo bypass u akutních arteriálních trombóz.
• Trombolytická léčba: kontinuální lokální trombolýza nebo infiltrační trombolýza urokinázou nebo aktivátory plazminogenu (rtPA).
• Katétrové mechanické trombembolektomie: perkutánní aspirační trombembolektomie, mechanická katétrová fragmentace (rotarex), hydrodynamické katérové systémy (angio-jet). Tyto perkutánní metody lze navzájem kombinovat – včetně lýzy a angioplastiky. Jejich výhodou je možnost ošetření arteriálního řečiště bérce a nohy.Z uvedených poznatků je zřejmé, že terapeutický model může být u každého nemocného individuální a různě modifikován. Závisí na vybavení a zkušenosti cévního centra, kterou metodu nebo kombinaci metod zvolí. Znalost a dostupnost uvedených metod umožňuje při selhání první zvolené metody použít jiný postup (operační výkon a navazující lýza). U akutních embolizačních cévních uzávěrů s nevy-vinutým kolaterálním oběhem je nutnost okamžité intervence. Často se zdůrazňuje časový interval do operace 6 hodin. Uvedený interval sice představuje kritérium úspěšného výkonu, je však individuální a je vždy nutné vyšetření lokálního nálezu. Ten určuje možný úspěch operačního výkonu, a i tzv. pozdní embolektomie může mít pro nemocného zásadní význam. Končetina může být po embolektomii výrazně funkčně poškozena, ale většinou splňuje funkci lépe než protéza po amputaci.V závislosti na délce a rozsahu ischemie je třeba po úspěšné revaskularizaci počítat se vznikem reperfúzního syndromu (kompartment sy). Revaskularizovanou končetinu je třeba klinicky kontrolovat (tlak v měkkých tkáních bérce, předloktí) a při vzniku reperfúzního syndromu provést fasciotomii. Současná infuzní terapie podporuje diurézu k vyloučení myoglobinu. Pokročilá stadia ischemie vedou k poškození nejen tkání končetiny, ale může dojít k poškození ledvin při myoglobinurii, k hypovolémii a k poruchám srdečního rytmu při hyperkalémii a acidóze. Důsledkem může být multiorgánové selhání. Z těchto důvodů vyžadují nemocní intenzivní péči. Při nepříznivém pooperačním průběhu, kdy po úspěšné (ale pozdní) revaskularizaci dojde k ohrožení vitálních funkcí, je indikována vysoká amputace pro ohrožení nemocného toxickými metabolity z ischemických tkání.Po vyřešení akutního stavu je třeba nalézt zdroj embolizace – při arytmiích je indikována antikoagulační terapie. Pro zlepšení průchodnosti ošetřeného arteriálního řečiště je indikována antigregační nebo v některých případech antikoagulační terapie.

4.2 Chronické končetinové cévní uzávěry

AORTA A PÁNEVNÍ ŘEČIŠTĚ

• Úvod
  Aortální a pánevní vidlice představují predilekční místo manifestace aterosklerózy, přičemž lokalizace onemocnění ovlivňuje nejenom prokrvení pánve,ale současně dolních končetin. Současný pohled na léčbu projevů aterosklerózy v této oblasti se změnil; není kladen důraz jen na dlouhodobé výsledky jako na základní kritérium léčby, ale očekávaný výsledek je korigován věkem a celkovým stavem nemocného. U starých a polymorbidních nemocných s kratší předpokládanou délkou života se ustupuje od radikality rozsáhlých rekonstrukcí ve prospěch jednodušších např. endovaskulárních výkonů, které jsou spojeny s menší invazivitou. Morfologicky se degenerativní aterosklerotické změny v řečišti břišní aorty nebo v pánevním řečišti projevují nejen formu stenozující a uzávěrovou, aletaké dilatační a elongační.
• Klinický obraz
  Při postižení aorty a pánevního řečiště aterosklerotickým procesem bez postižení perifernějších etáží vedou hemodynamicky významné změny k projevům stehenních klaudikací. Při postižení vnitřních ilických arterií vznikají klaudikace hýžďové. Pokud jsou současně klidové bolesti nebo nekrózy na periferii končetiny (stadium F III a IV) je třeba předpokládat současné postižení řečiště stehna a bérce. Vyjímkou je současný uzávěr obou vnitřních ilických arterií, který vede k nekróze gluteálních svalů a většinou ke smrti nemocného. Snížení perfuze řečištěm vnitřních ilických arterií vede k erektilní dysfunkci. Především levá vnitřní ilická arterie má význam při vzniku kolaterálního řečiště při ischemii střevního řečiště. Chronické uzávěry truncus coeliacus, horní a dolní mesenterické arterie mohou být levou vnitřní ilikou kompenzovány.
• Diagnostika
  Obligátně se jedná o anamnézu (klaudikace), podrobné klinické a přístrojové vyšetření se zaměřením na:
  • Celkové obecné vyšetření nemocného, zvláště vyšetření pulzu na femorální arterii (absencepulzu), při oboustranném uzávěru s absencí pulzace se jedná o tzv. Lerichův syndrom.
  • UZ vyšetření, barevná duplexní sonografie  – zhodnotí lokalizaci a hemodynamickou významnost stenózy, popíše uzávěr.
  • Při zvažování chirurgického nebo endovaskulárního výkonu následují vyšetření cestou NMR agnebo CT ag. NMR ag je dnes nejvíce využívaná,kontraindikací jsou PM a kovový materiál v těle nemocného (odrazy). CT ag zatěžuje nemocné-ho expozicí rtg záření a podáním jodové kon-trastní látky.
  • Digitální subtrakční angiografie představuje za cenu invazivity nejkvalitnější zobrazovací metodu. V oblasti diagnostiky je určena jen prospeciální případy nejasných nálezů. Její význam je dnes především v endovaskulární léčbě.
  • U nemocných s ledvinnou nedostatečností nebo s alergií na kontrastní látky je možná CO2 angiografie. Tato metoda umožňuje také transluminální intervence v pánevním řečišti.
• Indikace k výkonu Vyplývá z klinického nálezu, potíží nemocného, komorbidit a patologického nálezu na cévním řečišti.
  • Ve stadiu IIa (klaudikační interval nad 200 m) se doporučuje ovlivnit rizikové faktory (metabolická onemocnění) a antiagregační terapie.
  • Stadium IIb (klaudikační interval pod 200 m) je relativní indikací k intervenci. Indikace závisí na subjektivním zhodnocení potíží nemocného, komorbiditách a cévním nálezu.
  • Stadium III (klidové bolesti) a IV (tkáňové defekty) jsou absolutní indikací k výkonu. Je třeba pečlivě zhodnotit stav stehenního a bércového řečiště.
• Léčba
  Guidelines pro terapii ischemické choroby dolních končetin představuje TASC-II-klasifikace. Její podrobná doporučení jsou mimo rozsah této publikace.
  • Konzervativní terapie je vždy indikována jako první, pokud se jedná o stadium F II. Její úspěch je však limitován poměrně malými možnostmi vzniku kolaterálního oběhu, který by obešel uzávěr na úrovni aorta – arteria iliaca communis.
  • Endovaskulární léčba je určena především pro stenózy infrarenální aorty a pánevního řečiště, dále pro krátké uzávěry pánevního řečiště. Jedná se o typický trend, který podporuje endovaskulární terapii u starých a rizikových nemocných. Endovaskulární léčba je méně zatíží, což se považuje za větší benefit než náročný chirurgický výkon s delší funkcí. Stenty se po angioplastice používají selektivně, nikoliv paušálně. Selektivní je také indikace pro zavedení stentgraftu v této indikaci.
  • Chirurgická – operační léčba je určena pro nemocné s difuzním postižením (mnohočetné stenózy a uzávěry) pánevního řečiště, kdy je nebo může být postiženo i aortální řečiště. Aterosklerotickým procesem bývá postiženo také řečiště společné femorální arterie.
  • Anatomické rekonstrukce jsou určeny pro uzávěry infrarenální aorty bez nebo s postižením pánevního řečiště. K náhradě se používá tubární nebo Y protéza. Proximální anastomóza se našívá na infrarenální (těsně pod odstupem renálních arterií) úsek aorty, kde bývají nejmenší sklerotické změny. Často i v této lokalizaci musí být aorta endarterektomována. Distální úsek bypassu je jedno nebo oboustranný a jako výtokový trakt se používá zevní pánevní arterie, společná femorální arterie nebo hluboká stehenní tepna. Z hlediska rizika infekce je vždy vhodnější anastomóza nad tříselným vazem.
  • Extranatomické rekonstrukce jsou určeny pro nemocné, kdy endovaskulární metody nejsou vhodné a anatomická rekonstrukce by byla spojena v vysokým operačním rizikem. Tento cross-over bypass přivádí krev ze strany s dobrým přítokem z pánevního řečiště na kontralaterální stranu většinou do femorální vidlice (S bypass) nebo z femorální arterie (C bypass). Ve vyjímečných případech je u nemocných s kritickou ischemií končetiny a vysokým operačním rizikem indikován axilofemorální nebo bifemorální bypass. Pro svou délku je tento bypass často komplikován uzávěry.
  • Hybridní výkony kombinují v jedné době chirurgický operační výkon a výkon endovaskulární. Typickým výkonem je chirurgická trombendarterektomie femorální vidlice a z tohoto přístupu potom ošetření stenózy nebo uzávěru pánevního řečiště.
• Následná péče
  Doporučuje se trvalá terapie kyselinou acetylsali-cylovou v dávce 100 mg/den. Při zavedení stentudo pánevního řečiště se doporučuje terapie clo-pidogrelem pod dobu 6 týdnů. Je nutná kontrolametabolických chorob, jejich léčba nebo profylaxe.Předpokládá se spolupráce nemocného ve smyslupravidelných klinických a UZ kontrol.

FEMORÁLNÍ ŘEČIŠTĚ

• Úvod
  • Arteriální řečiště stehna je dnes v léčbě ischemické choroby dolních končetin v popředí zájmu angiologů, chirurgů a intervenčních radio-logů. Protože každý obor nemocnému přináší nové metody léčby, je k jejich plnému využití potřebná těsná spolupráce. Pod vlivem nových poznatků se dnes řeší jako celek femoropopliteální oblast od společné femorální arterie po trifurkaci popliteální arterie.
  • Každý druhý cévní uzávěr dolních končetin postihuje femorální vidlici a povrchní stehen-ní tepnu (AFS). Důsledek uzávěru povrchní stehenní tepny se u jednotlivých nemocných liší. Při průchodném pánevním řečišti, volné hluboké stehenní tepně a dobrým kolaterální oběhem do popliteální artérie nemusí nemocný při uzávěru žádné nebo má minimální potíže.Asi u 1/3 nemocných dochází k progresi aterosklerózy a potíží (klaudikace) a u další 1/3 je progrese rychlá. Kritická ischemie se vyskytuje sporadicky. Mnohem těžší průběh má onemocnění, pokud má nemocný současně diabetes mellitus.
• Diagnostika
  • Anamnéza, rizikové faktory.
  • Fyzikální vyšetření s důrazem na inspekci (barva kůže, ztráta svalové hmoty, ochlupení, záněty,defekty) = ischemické změny. Při hodnocení je třeba evidovat změny vyplývající z jiných onemocnění, která mohou příznaky ischemie ovlivnit (otoky, varixy, posttrombotický sy, dermatózy).
  • Zhodnocení pulzace oboustranně a ve všech doporučených etážích.
  • Běhátko, ergometr – nemocní často nedokážou objektivizovat schopnost zátěže dolních končetin. Standardní zátěž je 3 km/hod se stoupáním12% k dosažení relevantních potíží.
  • Barevná duplexní sonografie zobrazí stenózy a uzávěry povrchní stehenní tepny, zásadní význam má při hodnocení popliteální arterie k vyloučení její výdutě.
  • NMR ag je neinvazivní metoda, kontrastní látka se podává intravenózně a při vyloučení jejích kontraindikací má zásadní přínos v zobrazení arteriálního řečiště (při vyšetření se rozsah indikuje od abdominální aorty do periferie končetin). Kontraindikací jsou PM, defibrilátory, kovový materiál (stav osteosyntézách). Je třeba pečlivě zvážit její indikaci u nemocných s ledvinným selhání, především u dialyzovaných nemocných.
  • CT ag je rychlá zobrazovací metoda, její použití je spojeno s podáním kontrastní látky a radiačním zatížením.
  • Intraarteriální DSA je kvalitní zobrazující invazivní metoda – „zlatý standard“ ve kvalitě zobrazení, dnes je především určena pro zobrazení s navazující endovaskulární léčbou. Kromě invazivity je spojena s podáním kontrastní látky a rizikem alergické reakce.
• Indikace k výkonu
  Před indikací k chirurgickému nebo endovaskulárnímu výkonu pro stenózu nebo uzávěr AFS je vždy třeba pečlivě zhodnotit potíže nemocného, protože konzervativní terapie při známé schopnosti kolaterální oběhu cestou arteria profunda femoris (APF)může mít překvapivě dobrý efekt. Jasnou indikací k výkonu jsou potíže odpovídající FIII a FIV. Je třeba opět připomenout, že izolovaný uzávěr AFS tyto potíže nedělá. Jiná, výraznější symptomatologie je u diabetiků nebo u nemocných se stenózou nebo uzávěrem APF. Klinický obraz se také zásadně mění, když je s AFS postižena také popliteální arterie.
• Léčba
  • Perkutánní transluminální angioplastika (PTA/stent) je v současné době metodou, kterou lze ošetřit stenózy i uzávěr y povrchní stehenní tepny. Kromě klasické angioplastiky se metoda zkvalitňuje použitím stentů nebo stentgraftů. Za formu angioplastiky se považuje subintimální rekanalizace (SIR) dlouhých uzavřených úseků.
  • Trombendarterektomie femorální vidlice (se záplatou – patch). Snahou tohoto chirurgickéhovýkonu je většinou zlepšit přítok do APF, a tím zvýšit kvalitu kolaterálního oběhu. Izolovaná stenóza APF s uzávěrem AFS je vzácná, většinou je postižena celá femorální vidlice. Endarterektomuje se společná femorální arterie a APFdo jejího větvení. Uzávěr arteriotomie se provádí pomocí žilní nebo ePTFE záplaty (profundoplastika, patch). Záplata rozšiřuje výtokový trakt. Profundoplastika nepřináší zásadní benefit nemocným ve stadiu FIII a FIV. Výkon na vidlici femorální arterie je nezbytnou součástí hybridního výkonu.
  • Bypass, obejití uzavřeného úseku je možné pomocí různých materiálů – viz kapitola o cévních náhradách. Za nejkvalitnější se dosud považuje autologní žíla. Přítok je zajištěn cestou společné femorální arterie, výtok popliteální arterií v je-jím I. nebo III. úseku (fotogalerie 4b).
  • Hybridní výkony jsou jednodobé kombinované výkony chirurgické a endovaskulární, kterými se ošetřují víceetážová postižení arteriálního řečiště. Provádí se na tzv. hybridních sálech, kdy se jedná o aseptický chirurgický sál, který je současně vybaven výkonnou angiolinkou. Typickými výkony jsou chirurgické ošetření femorální vidlice (AFC a APF) a endovaskulárně se zlepší přítok ošetřením stenózy nebo uzávěru společné nebo zevní ilické arterie. Cestou femorální vidlice lze také v rámci hybridního výkonu ošetřit AFS a AP.
  • Adjuvantní sympatektomie se dnes chirurgicky prakticky jako samostatný výkon neprovádí, připojuje se při výkonech na aortě. U chirurgicky a endovaskulárně neřešitelných stavů se provádí jako samostatný výkon pod CT kontrolou destrukcí lumbálních ganglií alkoholem.

Fotogalerie 4b: femoropopliteální bypass
Femoropopliteální bypass – ag pravostranný uzávěr AFS
A	B
C	D
E
Proximální femoropopliteání bypass cévní protézou
Vypreparovaná popliteální arterie	Vypreparovaná femorální arterie
Vypreparovaná autologní safena, chabý kalibr, nepoužitelná k bypassu	ePTF protéza I.
ePTF protéza II.	ePTF protéza III.
Možnost podkožního uložení protézy	Typické uložení anatomické protézy
Femorální arterie, přítok	Proximální femorální anastomóza
Popliteální arterie, výtokový trak	Příprava distální anastomózy
Distální popliteální anastomóza

• Následná péče
  V pooperačním období je indikována antiagregační terapie dle rozsahu výkonu (kyselina acetylsalicylová, clopidogrel). U žilního femoropopliteálního bypassu je možná také terapie antikoagulační.Pro zajištění dlouhodobých výsledků se předpokládá spolupráce nemocného ve smyslu pravidelných klinických a UZ kontrol. Při klinickém zhoršení stavu nebo při progresi nálezu při UZ vyšetření, kdy se zvažuje další chirurgický nebo endovaskulární výkon, je indikována některá z angiografických metod.

POPLITEÁLNÍ ARTERIE

• Úvod
  Téměř 50% stenóz a uzávěrů artérií dolních končetin je lokalizováno v řečišti femorální a popliteální arterie. Tyto změny jsou většinou způsobeny obliterující aterosklerózou. Postižení nemocní jsou ve věku 60–70 let. Pokud se objeví klaudikace nebo jiné potíže u mladších nemocných, je třeba mys-let na jiné než aterosklerotické příčiny. Obecně lzeetiologii onemocnění rozdělit na:
  • ateroskleróza arteria poplitea (cca 85%),
  • entrapment arteria poplitea (cca 1–3%),
  • cystická degenerace adventitie arteria poplitea (cca 1–2%),
  • aneurysma arteria poplitea (cca 3–7%),
  • trauma (20–30% arteriálních poranění postihuje popliteální arterii),
  • jiné: fibromuskulární dysplazie, kompresivní sy adduktorského kanálu, kongenitální aplazienebo dysplazie arterie).
• Příznaky
  •  bolesti lýtka při zátěži (klaudikace) až klidové bolesti,
  • pocit chladu,
  • dysestezie,
  • parestezie akrálních částí končetin,
  • krální nekrózy.
• Diagnostika
  Obligátně se jedná o anamnézu a podrobné klinické vyšetření se zaměřením na:
  • celkové obecné vyšetření nemocného,
  • zhodnocení lokálních změn:
    • barva kůže,
    • teplota kůže,
    • trofické kožní změny, otoky,
    • vyšetření pulzací na typických místech se stranovým srovnáním,
    • palpační vyšetření (výduť),
    • poslechové vyšetření – přítomnost šelestů,
    • kapilární návrat,
    • lokální neurologické vyšetření (citlivost, motorika).Následují speciální vyšetření s ohledem na předpokládaný druh onemocnění popliteální arterie.
• Ateroskleróza AP
  Má typické projevy odpovídající např. Fontainově klasifikaci. Vyšetřovací metody by měly být použity v uvedeném pořadí. Zásadní je, zda nemocný má zájem o chirurgickou nebo endovaskulární léčbu.Pokud chce být léčen jen konzervativně, nemají angiografické zobrazovací metody praktický význam.
  • Přímá sonografie, duplexní nebo barevná duplexní sonografie: představují základní (standardní) vyšetřovací metody arteriálního řečiště. Umožní zhodnocení průtoku vyšetřovaném řečišti a vyhodnocení AB indexu. Limitaci představují nekompresibilní arterie (nelze ABI), např.při diabetes mellitus.
  • MR-angiografie zobrazuje arteriální řečiště od abdominální aorty do periferie, je minimálně invazivní, lze ji použít při alergii na kontrastní látky. Nevýhodou může být nepřesnost při hodnocení stupně stenózy ve srovnání s intraarteriální subtrakční angiografií (viz dále).
  • CT angiografie – její výhodou je malá invazivita výkonu, zobrazení i okolních struktur, rychlost vyšetření. Nevýhodou je vysoké radiační zatížení.
  • Intraarteriální subtrakční angiografie – její užití je nejvhodnější k zobrazení celého arteriálního řečiště od abdominální aorty do periferie končetin (včetně plantárního oblouku). Nepoužitelná při alergii na kontrastní látky, další nevýhodou je invazivita a radiace.
• Entrapment AP
  Představuje vzácné onemocnění, které má příčinu v anatomické anomálii. Má několik morfologických variant, ale společné je, že svalové struktury v zákolenní jamce komprimují popliteální arterii. Lze rozpoznat 3 typy:
  • arterie má anatomický správný průběh a její útlak je způsoben kongenitálními svalovými anomáliemi,
  • svalové úpony jsou anatomicky správné, ale arterie má anomální průběh,
  • kombinace obou anomálií.
• Klinickou diagnózu onemocnění podporuje věk nemocného (pod 40 let) a dále, že její projevy(klaudikace) jsou spojeny většinou se sportovním zatížením mladých mužů. Standardní vyšetřovací postup:
  • sledování klinického nálezu = kvality (ztráta) pulzace na periferii končetiny při provokačních testech – při dorzální nebo plantární flexi nohy,při extenzi v kolenním kloubu,
  • sonografické vyšetření AP k vyloučení cystické degenerace adventitie a výdutě popliteální arte-rie,
  • MR-angiografie, zobrazí průběh arterie ve vztahu k měkkým strukturám okolí (kvalitněji nežCT ag),
  • CT-angiografie,
  • intraarteriální subtrakční angiografie.
• Cystická degenerace AP
  Představuje vzácné onemocnění arteriální stěny.Z patologického hlediska se jedná o tvorbu cystv subadventitiálním prostoru s mukoidní degenerací adventitiální pojivové tkáně. Důsledkem je komprese arteriálního lumina. Projevuje se ve 3.–4. dekádě života. Vyšetřovací metody jsou:podrobné klinické vyšetření, UZ zákolenní jamkya některá z angiografických metod, nejlépe NMRag nebo CT ag (fotogalerie 4c).
• Aneuryzma AP (AAP)
  • Jedná se po aneuryzmatu abdominální aorty
  • Druhý nejčastější typ výdutě. Asi u poloviny nemocných je výskyt AAP oboustranný. Asi40–50% nemocných má výduť abdominální aorty. 97% AAP postihuje muže.
    Symptomatické AAP ohrožuje končetinu ischemií s vysokým rizikem amputace (25–30%). Tito nemocní mají vysokou morbiditu a mortalitu. Asymptomatické AAP má riziko komplikace 24% již v prvním roce po stanovení diagnózy.
  • Nepříznivá prognóza symptomatického AAP vyplývá z recidivujících okultních periferních embolizací, jejichž zdrojem je AAP. Embolizace výrazně poškozují výtokový trakt. Na vlastní úplné trombóze AAP se nekvalitní výtokový trakt zásadně podílí. Ruptura AAP se vyskytuje asi u 10% výdutí.
• Standardní vyšetřovací metody jsou sonografie, CT a angiografie. Je třeba vyšetřit obě končetiny.

Fotogalerie 4c: cystická degenerace popliteální arterie
Cystická degenerace AP I.	Cystická degenerace AP II.
Cystická degenerace AP, resekovaná arterie s cystou	Cystická degenerace AP, obsah cysty

INDIKACE K VÝKONU A TERAPIE

• Uzávěr při ateroskleróze
• Indikace k výkonu je dána nálezem dle Fontainovy klasifikace:
  • Stadium I: stenózy a uzávěry bez klinických projevů.
  • Stadium IIa: bezbolestná chůze při standardním zatížení nad vzdálenost 200 m.
  • Stadium IIb: bezbolestná chůze při standardním zatížení pod vzdálenost 200 m.
  • Stadium III: klidové bolesti.
  • Stadium IV: spontánní tkáňové léze.
  • U asymptomatického stadia I není indikována ani invazivní diagnostika, ani terapie. Ve stadiu IIa nejsou také většinou invazivní postupy indikovány. Také ve stadiu IIb by měly být použity nejdříve konzervativní postupy, ale ve stadiích III a IV jsou absolutní indikací chirurgické nebo endovaskulární metody.
  • Indikační rozvaha vyžaduje u hraničních nálezů Fontainovy klasifikace individuální zhodnocení celkového stavu nemocného – např. životní podmínky nebo dlouhodobou prognózu celkového stavu.
  • Koncepce léčby aterosklerotického uzávěru popliteální arterie je modifikována:
    • anatomickou lokalizací postiženého úseku (P I, P II, P III),
    • délkou uzávěru,
    • klinickým obrazem,
    • věkem nemocného.
  • Krátké uzávěry segmentu P I jsou indikovány k endovaskulární léčbě – PTA. Výskyt restenóz je asi 40% během dvou let. Lepší výsledky lze očekávat, pokud je tato metoda spojena s implantací stentu. Indikace k jeho zavedení je přísně individuální, protože při uzávěru stentu je možnost využití tohoto arteriálního úseku k chirurgickému bypassu velmi limitována. Na zachování potenciálních arteriálních segmentů výtokového traktu bypassu je třeba do budoucnosti myslet a při endovaskulárním výkonu je nechat volné.
  • Z chirurgického hlediska se od trombendarterektomií popliteální arterie ustoupilo a je indikován popliteo-popliteální nebo femoropopliteální bypass. Materiál použitý k bypassu je dán zkušeností centra, při rekonstrukcích na P III je nejvhodnější (pokud je k dispozici) autologní žilní transplantát. Žilní bypass může být reverz-ní, non-reverzní nebo in situ. Nejběžnější formafemoropopliteáního bypassu je reverzní bypass. Průchodnost jednotlivých typů žilních bypassů je v zásadě stejná.
• Entrapment
  Jasnou metodou volby je chirurgická léčba, která zajistí dekompresi zpočátku zdravé arterie protětí mutlačujících vazivových pruhů nebo svalů. Dlouho-době působící entrapment chronicky traumatizuje arterii, stěna arterie se patologicky mění a vznikají segmentální stenózy, uzávěry nebo aneuryzmata. Tyto změny potom vyžadují cévní rekonstrukční výkon. Nejběžnější výkon je z dorzálního přístupu resekce postižené arterie a její náhrada žilním interponátem.
• Cystická degenerace adventitie
  • Také u tohoto onemocnění je indikována chirurgická léčba – tedy resekce postiženého úseku arterie a její náhrada žilním interponátem. Je třeba dbát na dokonalé odstranění cysty, která může být v těsném kontaktu s kloubním pouzdrem. Jinou operační metodu představuje snesení cysts adventitií a s ponecháním vlastní arterie.
  • Perkutánní punkce cyst má vysoký počet recidiv a považuje se za obsolentní.
• Aneuryzma popliteální arterie
  • Indikace k cévní rekonstrukci asymptomatické výdutě vyplývá z možných komplikací tohoto onemocnění. Akutní kritická ischemie následkem AAP má riziko amputace 25–50%.Příčinou špatné prognózy jsou okultní mikroembolizace z výdutě, které způsobují sukcesivní obliterace bércových arterií.
  • Operační terapie je reprezentována nejčastěji žilním bypassem. Kombinovaná předoperačnínebo intraoperační trombolytická terapie s ná sledným bypassem při akutní ischémii výrazně zlepší stav výtokového traktu
  • Indikace k řešení asymptomatické výdutě:
    • velikost nad 2 cm, ev. elongace arterie,
    • nemocní, kteří mají jiná operovaná arteriální onemocnění (anastomózy, pseudovýdutě).Indikace k řešení symptomatické výdutě:
    • embolizační nebo ischemické komplikace,
    • lokální útlak,
    • septické aneuryzma.

Fotogalerie 4d AAP – stentgraft, viabahn
Vinuté pánevní řečiště			Stehenní řečiště
Výduť pravé popliteální arterie			Periferní arteriální řečiště I.
Periferní arteriální řečiště II.		Výduť AP, zavedeno instrumentárium pro zavedení stentgraft u viabahn		Stav po zavedení stentgraft u

 Operační řešení: mediálním nebo zadním přístupem podvaz (exkluze) výdutě a žilní bypass.U rizikových nemocných (a po přísném výběru) lze jako potenciální alternativu chirurgickému výkonu nabídnout ošetření výdutě stentgraftem (fotogalerie 4d).Akutní končetinová ischemie způsobená uzávěrem AAP má teoreticky zdůvodněnou preoperační intraarteriaální trombolytickou léčbu. Ta umožní předoperační rekanalizaci uzavřeného bércového řečiště, které by nebylo zřejmě možné ošetřit se stejným efektem mechanickou trombembolektomií. Teoreticky lze uvažovat o trombolytické léčbě AAP jako o samostatné terapii uzavřené AP, je však nutno připustit možné komplikace:

• při lýze se uvolní embolizační materiál, který uzavře periferní řečiště a není dále lýzou odstranitelný. Důsledkem může být amputace končetiny;
• prognóza úspěchu trombolýzy není předvídatelná, protože aneuryzmatické tromby jsou směsí trombotického materiálu různého stáří. Jejich schopnost lýzy je různá;
• i při regionální trombolytické léčbě mohou nastat celkové komplikace lýzy;
• především u drobných arterií se působnost trombolytika snižuje a metoda selhává. Příčinou je malá plocha arterie, kde může trombolytikum působit.

U čerstvých uzávěrů má význam intraoperační trombolytická léčba. Zlepšuje kvalitu výtokového traktu. Význam lýzy však nespočívá rekanalizaci nejmenších arterií, protože zmenšující se kalibr arterie snižuje účinnou plochu trombolytika a její účinnost v této etáži klesá.

BÉRCOVÉ ŘEČIŠTĚ

• Úvod
  U nemocných s klinickým nálezem F III–F IV lze předpokládat, že příčinou jejich potíží nebo sena jejich potížích podílejí aterosklerotické stenózy nebo uzávěry bércových arterií. Jen asi u 2%nemocných je původ potíží v trombangoitis obliterans. Asi polovina nemocných má současně diabetes mellitus. Aterosklerotický proces postihuje nejčastěji a. tibialis anterior (ATA), potom a. tibialis posterior (ATP) a na třetím místě je a. fibularis(AF). Chronická periferní ischemie ohrožuje nemocného nejen ztrátou končetiny, ale současně má toto onemocnění vysokou mortalitu. U nemocných s kritickou končetinovou ischemií s difuzním postižením arteriálního řečiště bérce je 5leté přežití35% a 10leté 8%.
• Příznaky
  Projevy jsou závislé na rozsahu postižení; např. úplný uzávěr jedné bércové arterie při současném normálním nálezu na ostatních arteriích a při dobrém přítoku se vůbec nemusí projevit. Většinou se však jedná o kombinaci hemodynamicky významných stenóz a uzávěrů všech 3 arterií, často v kombinaci s uzávěrem AFS nebo AP. Nemocní mají nejenom klaudikace, ale také klidové bolesti a nekrózy.
• Diagnostika
  Jedná se o vysoce rizikovou skupinu nemocných,kdy kromě obvyklých vyšetření je třeba se zaměřit na doprovodná onemocnění – srdeční, mozková a ledvinná. Po fyzikálních vyšetřeních lze nemocného došetřit barevnou duplexní sonografií, ale před předpokládaným výkonem je nutná některá z angiografických forem. Všechny formy UZ vyšetření jsou z chirugického hlediska vhodnější ke kontrole a monitoraci nálezu po chirurgickém nebo endovaskulárním výkonu.
• NMR ag
  • 0 Neinvazivní metoda s vysokou senzitivitou a specifitou nálezu, kdy se kontrastní látka(gadolinium) podává intravenózně. Zhodnotí lokalizaci a rozsah stenóz a uzávěrů nejenom v bércové etáži, ale celé aortální řečiště od bránice distálně. Výhody a nevýhody metody jsou popsány výše. Je nezbytná před zvážením chirurgické nebo endovaskulární intervence. Je vhodná k pooperační kontrole.
• CT ag
  • Neinvazivní metoda v podstatě se stejnou výtěžností jako NMR ag; je zřejmá radiační zátěž.Na mnoha pracovištích je dostupnější než NMRag. Je použitelná v situacích, kdy je NMR ag kon-traindikováno.
• Intraarteriální DSA
  • 0 Jedná se o invazivní metodu se známými riziky, která však poskytuje nejkvalitnější zobrazeníbércového řečiště. Je dnes určena pro situace ke zhodnocení nejasných nálezů předchozích metod a umožňuje ihned navázat endovaskulárním výkonem.
• Indikace k výkonu
  Chronické uzávěry popliteálního a bércového řečiště, které se projevují stadiem III nebo IV dle Fontaina jsou jasnou indikací k chirurgickému nebo endovaskulárnímu výkonu. V podstatě nejsou kontraindikací ani pokročilé kalcifikace na výtokovém traktu. Výrazně však zhoršují výsledky léčby. Při zvažování indikace je třeba znát možnosti chirurgických a endovaskulárních metod a v případě pokročilých periferních nekrotických změn zvážit primární amputaci. Není-li amputace indikována,přichází v úvahu konzervativní terapie.U nemocných ve stadiu II se jen vyjímečně indikuje rekonstrukční nebo endovaskulární výkon, indikace je klaudikační interval pod 100 m, který nemocného významně limituje. Dle nálezu má přednost endovaskulární terapie.
• Terapie
• Většinou je indikována kombinace medikamentózní (a fyzikální), endovaskulární a chirurgické terapie. Zásadním předpokladem pro úspěšnou invazivní léčbu onemocnění bércového řečiště je vyřešení krevního přítoku z vyšších partií. Ošetření stenóz a uzávěrů vyšších etáží lze provést simultánně nebo dvoudobě.
• Konzervativní léčba
  • Jako samostatná je opodstatněná u nemocných ve stadiu F II, k ní se připojuje zákaz kouřenía fyzikální léčba. Ve stadiu F III a F IV má samo-statná léčba indikaci jen v případě, že invazivnímetody jsou vyloučeny a od konzervativní tera-pie se očekává oddálení amputace.
  • Z preparátů určených ke vasodilatační konzervativní terapii má smysl jen terapie prostaglandiny.Připojuje se antiagregační léčba.
• Endovaskulární léčba
  Endovaskulární léčba bércového řečiště je určena nemocným ve stadiu F III a F IV. Toutometodou lze ošetřit i mnohočetné stenózy a jeurčena především pro nemocné vysokého věkua pro nemocné s komorbiditami. Rozvoj endo-vaskulárních technik umožňuje využití stentův této indikaci. Po dvou letech je průchodnostošetřených arterií ve 40–50%, končetina jezachována v 85% případů, ale ve sledovanémobdobí 45% nemocných zemře na jiné one-mocnění. Vzhledem k relativně malé invazivitěve srovnání s chirurgickým výkonem je indiko-vána před chirurgickou léčbou.
• Chirurgická léčba
  • Jedná se o celou řadu variant bypassových operací. Zásadním požadavkem je použití autolog-ního žilního materiálu k rekonstrukci.
    • Femorocrurální (-pedální) bypass je typická rekonstrukce, kdy přítokem je společná fe-morální arterie, výtok je realizován některouz bércových arterií a k bypassu se použijeautologní žíla (viz kapitola o cévních náhra-dách). V indikaci kritické končetinové ische-mie má žíla 5letou průchodnost až v 80% sezachováním končetiny v 80–90% případů.
    • Popliteo-crurální bypass: přítokem je popliteální arterie, výhodou je při její průchodnosti,že žilní bypass je výrazně kratší.
    • Popliteo-pedální bypass: přítokem je popliteální arterie, výtokový trakt je ATP a ATA podúrovní hlezenného kloubu. Je překvapující,že arterie mají v etáži nohy často jen malésklerotické změny.
• Je zřejmé, že u všech nemocných není dostupný autologní žilní materiál. Jako náhrada přicházív úvahu umělá cévní protéza. Její nevýhodou jerelativní „tuhost“ její stěny, a tím našití k bérco-vé arterii (nedostatečná compliance, compliancemismatch), a dále její nevhodnost pro infikovaný terén. První výhrada se řeší pomocí tzv. kompozitního graftu, kde centrální úsek bypassu je tvořen ePTFE protézou a na ni navazuje aspoň minimální žilní úsek, který se potom anastomozuje ke straně příjmové arterie.
• Ke zlepšení průtoku na periferii končetiny snížením periferního cévního odporu se připojuje lumbální sympatektomie. Výkon nemá velký smysl u diabetiků, protože při jejich onemocnění došlo neuropatické sympatikolýze. Současně je u těchto nemocných výrazná skleróza medie a cévní stěna nereaguje na nervové podněty.
• Lumbální sympatektomie
  • Sympatická inervace dolních končetin je zajištěna ganglii L1–L4. Pro většinu klinických indikací je dostatečné vyjmutí L2 a L3. Po jejich exstirpaci jsou přerušena vasokonstriční vlákna pro dolní končetinu. Dojde k vasodilataci kůže především v důsledku otevření kožních arteriovenózních spojek, zlepšení prokrvení svalů je jen krátkodobé. Nemocný vnímá vasodilataci pozitivně, ale schopnost zatížení končetiny se nemění. Lumbální sympatektomie jako samostatný výkon je trvale diskutována, její přínos jako součást rekonstrukčního výkonu je akceptován.
  • Sympatektomie se dnes většinou provádí jako tzv. chemická sympatektomie infiltraci sympatických ganglií alkoholem nebo fenolem. Poloha ganglií se určuje radiologicky. Otevřená sympatektomie je ošetření sympatických ganglií chirurgickou cestou retroperitoenálním nebotransabdominálním přístupem. Sympatektomiilze také provést laparoskopickou technikou.
• Míšní stimulace (neuromodulace)
  • Alternativou k čistě konzervativní terapii nebo k primární amputaci je epidurální míšní stimulace. Dochází ke zlepšení mikrocirkulace a sní-žení bolestivosti. V některých případech dojde ke zhojení ulcerací a může dojít ke snížení počtu amputací. Limitujícím faktorem jsou vysoké náklady této léčby.
• Následná péče
  • Je třeba trvat na zákazu kouření. Nezbytná je léčba antiagregační (ev. duální antiagregace), u žilních bypassů je vhodná léčba antikoagulační.Průchodnost bypassu nebo výsledky endovaskulární terapie je třeba monitorovat klinicky, UZa dle potřeby angiograficky. Při progresi nálezu je indikována endovaskulární nebo chirugická terapie. Je prokázáno, že tento postup (reinter-vence) je nakonec lacinější než péče o amputovaného nemocného.

4.3 Akutní a chronický uzávěr mesenteriálního řečiště

AKUTNÍ STŘEVNÍ ISCHEMIE

Mesenteriální infarkt je náhlá příhoda břišní, která má letalitu 60–80%. Její problematika spočívá v obtížné diagnostice a v razanci tkáňového poškození ischemií. Vyskytuje se asi 1–2% nemocných s náhlou příhodou břišní, s přibývajícím věkem nemocných jeho frekvence narůstá.

• Symptomatologie
• Typický obraz akutního arteriální uzávěru probíhá ve 3 fázích:
  • Iniciální (0–6 hod) – kruté bolesti břicha, šok, průjem.
  • Stadium klidu (7–12 hod) – tupé bolesti břicha, střevní paréza, zhoršení celkového stavu.
  • Terminální stadium (12–24 hod) – ileus, peritonitida, sepse, multiorgánové selhání.Možnost účelně zasáhnout a dosáhnout akceptovatelných výsledků je jen při rychlé diagnóze iniciálního stadia. Nejčastější příčinou (85%) je uzávěr horní mesenterické arterie (AMS). AMS je hlavní vyživující arterií střeva, ale možnost jejího kolaterálního oběhu je minimální (na rozdíl od truncus coeliacus a a. mesenterica inferior). Při akutní uzávěru AMS vznikne prakticky vždy mesenteriální infarkt. Příčinou akutního uzávěru AMS je v 34% arteriální trombóza, v 31% embolizace. Neokluzivní ischemie (hypoperfuze při kardiálním selhávání, stavu po IM, stav po kardiochirurgických výkonech s vasopresory, čistý arteriální spazmus při kokainismu nebo ergotaminové intoxikaci) tvoří asi 25%. Venózní mesenteriální trombóza se vyskytuje asi v 8% a má prolongovaný průběh.Pro stanovení diagnózy této NPB je zásadní cílená kardiovaskulární anamnéza a při hodnocení potíží myslet na možnost akutního cévního uzávěru.
• Diagnostika
• Nejvýtěžnější metodou je CT ag břicha, která nejpřesněji zhodnotí nález na mesenteriálních arteriích a současně také celkový břišní nález. Při po-dezření na uzávěr je indikována transfemorální in-traarteriální DSA, která umožní definitivní přesné zhodnocení cévního svazku a může být použita k léčbě metodami intervenční radiologie (trombolýzy, trombembolektomie, stent-PTA). Zásadní informace jsou: jedná se o arteriální nebo žilní uzávěr, jedná se uzávěr hlavního kmene nebo periferie,etiologie (trombóza, embolie, neokluzivní proces).Z laboratorních vyšetření je nejpřínosnější hodnota(resp. sledování hladiny – vzestup) laktátu v séru nad 4 mmol/l, ostatní parametry jsou nespecifické: leukocytóza, CRP, acidóza.
• Indikace a terapie
  Výkon, který obnoví prokrvení střeva, má absolutní prioritu. Vyšetřovací metody mohou stanovit diagnózu, ale mohou být příčinou pozdního ošetření.Diagnostická laparotomie je obhajitelná při pode-zření na cévní uzávěr především v situacích, kdy není kvalitní vyšetřovací komplement k dispozici.
• Během vyšetřování je indikována antikoagulační terapie (bolus heparinu 5000 IU), zavedení centrálního žilního katétru, stabilizace oběhu, podání širokospektrých antibiotik a analgetická terapie.
• U nemocných, kdy byla dg. stanovena intraarteriální DSA, lze katétrem podat prostaglandin a heparink farmakologickému ovlivnění průtoku. Indikací jsou neokluzivní ischemie a periferní cévní uzávěry bez peritonitidy.
• Z chirurgického hlediska je při stanovení indikace k operačnímu výkonu zásadní, zda je nebo není přítomný obraz peritonitidy. U nemocných bez peritonitidy rozhoduje angiografie, zda bude provede-na laparotomie nebo zda bude léčba konzervativní.Při obrazu peritonitidy je prakticky vždy indikována laparotomie. Jen u moribudních nemocných je možné ji odmítnout. Z čistě cévního hlediska je při centrálním uzávěru indikována revaskularizace, při periferním uzávěru fibrinolytická nebo farmakologická léčba. Zásadní je nález na střevě. Při gangréně je indikována resekce, u velmi pokročilých nálezů operační výkon končí jen explorací. Při porušené vitalitě střeva (není zřejmá jednoznačně gangréna)je indikována revaskularizace v kombinací s parciální resekcí střeva. Tyto výkony, kde je nejistý výsledek operačního výkonu, vyžadují další kontroly intraabdominálního nálezu (second look).
• Chirurgický postup lze shrnout: laparotomie při obrazu peritonitidy, pokud je pro nemocného operační výkon vůbec únosný. U centrálních uzávěrů je indikována cévní rekonstrukce. Je indikována resekce zřetelně avitálních úseků střeva.
• Ošetření mesenteriálních arterií vyžaduje vysoce zkušeného chirurga, protože jejich preparace probíhá v technicky náročném terénu. Principiálně se jedná o trombembolektomie z arteriotomie, která se uzavře přímo nebo pomocí patchplastiky.
• Z rozvojem endovaskulárních metod přichází v úvahu ošetření uzávěrů pomocí aspirační trombembolektomie pomocí transfemorálně zavedeného katétru nebo trombolýza.
• Při resekci střeva je třeba vědět, že postižení sliznice je vždy ve větším rozsahu než postižení zevních vrstev (tunica muscularis, seróza) střevní stěny, proto resekce musí zasahovat daleko do zdravé tkáně. Anastomóza ve špatně zhodnoceném ischemickém úseku vede k jejímu rozpadu a ke vzniku peritonitidy. Je třeba také zhodnotit ponechaný úsek tenkého střeva, pokud je méně než 70–100 cm, je předpoklad vzniku syndromu krátkého střeva. U všech výkonů, kdy není jistá pooperační vitalita střeva nebo přetrvává obraz peritonitidy, je indikován za 8–12 hodin second look. Jedná se o další kontrolní laparotomii, která zhodnotí aktuální nález v dutině peritoneální.
• Nemocný je po úspěšném ošetření ohrožen reperfuzním syndromem: uvolněné metabolity, bakterie a toxiny mohou poškodit další orgány a být příčinou multiorgánového selhání.

CHRONICKÉ STENÓZUJÍCÍ PROCESY A UZÁVĚRY INTESTINÁLNÍCH ARTERIÍ

Jsou spojeny s narůstajícím věkem populace a kardiovaskulární morbiditou. U 98% nemocných vznikají na aterosklerotickém podkladě. Jsou často náhodným nálezem. Jejich klinické projevy se označují jako abdominální angína. Asi 5% nemocných s nejasnými bolestmi břicha má potíže vyvolané ischemickými změnami. Postupně se vyvíjející stenózy hlavních kmenů umožňují rozvoj kolaterálního oběhu. Potíže vznikají až při postižení dvou hlavních kmenů hemodynamicky významnými stenózami nebo uzávěrem. Typickým místem vzniku stenóz je odstup mesenterické arterie z aorty. Vzdálené nebo dlouhé stenózy jsou lokalizovány periferněji, jsou vzácnější a jsou spojovány s metabolickými chorobami jako diabetes mellitus, chronická ledvinná nedostatečnost, amyloidóza. Tyto stenózy brání vzniku účinného kolaterálního oběhu.

• Symptomatologie
  Lze ji dobře srovnat s ischemií dolních končetin dle Fontaina: I. asymptomatické, II. intermitentníbolesti – angina abdominalis, III. klidové břišní bolesti, IV. ischemické orgánové léze – infarkt.
• Klasická symptomatologická triáda se skládá z bolestí břicha, váhového poklesu a paraumbilikálníhocévního šelestu. Bolesti břicha jsou postprandiální,vznikají asi 20 minut po jídle a mohou trvat i několik hodin. Onemocnění vede k výraznému váhovému úbytku a snížení celkové výkonnosti. Ischemieje spojena se vznikem chronických zánětlivých onemocnění GIT (gastroduodenální vřed).
• Diagnostika
  K průkazu chronické střevní ischemie neexistují specifické laboratorní testy, v diagnostice je zásad-ní vyšetření pomocí barevné duplexní sonografie,která zhodnotí rychlost toků – vysoké rychlostinad 200cm/s jsou obrazem poststenotických toků.Sonografii považujeme za dobrou screeningovou metodu, ale indikace k dalšímu řešení je stavěna na zhodnocení cévního svazku cestou CT ag, kdy jsou jednotlivé řezy zpracovány ve 3D modu. Při nejasném nálezu nebo při plánovaném endovaskulárním výkonu je indikována intraarteriální DSA (fotogalerie 4e).
• Indikace a terapie
  Indikace k výkonu na arteriálním řečišti při chronické střevní ischemii musí být zhodnocena z pohledu cévně-chirurgického a endovaskulárního.
  Neúspěch zvolené metody může mít za důsledek definitivní cévní uzávěr s ischemií střeva s letálním průběhem. Ve stadiu I je relativní indikací k výkonu na viscerální arterii situace, kdy je operační výkon indikován z jiného důvodu, např. proaortální aneuryzma. Asymptomatické stadium seneoperuje. Stadium II a III jsou absolutní indikacík výkonu.
• Chirurgické výkony stále převládají. Pokud jsou postiženy 2 arterie (truncus coeliacus a AMS), jeindikace k chirurgickému ošetření obou. Výkonna obou kmenech výrazně snižuje riziko pozdní re-cidivy. Při nutnosti použít interponát je indikovánaautologní vena. Vlastní operační výkon je technicky náročný, protože jako přítok slouží subdiafragmatický úsek aorty. Kromě bypassu je indikována trombendarterektomie jednotlivých kmenů.
• Endovaskulární výkony se provádějí transfemorální nebo transbrachiálně. Proti operaci je jejich výhodou minimální operační trauma (proti laparotomii). Převládají angioplastiky hlavních kmenů většinou se zavedením stentu. Nemocní jsou sledováni v krátkých intervalech, protože je vysoký stupeň recidiv (in stent stenosis).
• Komplikací výkonů jsou pooperační střevní ischemie, které jsou způsobeny embolizacemi nebo di-sekcí cévní stěny s následnou trombózou.
• V pooperačním období je indikována antiagregační terapie. U nemocných s žilním bypassem je indikována terapie antikoagulační warfarinem.

Fotogalerie 4e:
stenóza truncus coeliacus