8 Hiátová hernie

8.1 Definice a klasifikace

Hiátovou hernií (HH) rozumíme přesunutí gastroezofageálního spojení anebo větší či menší části žaludku ezofageálním hiátem do mediastina. V roce 1926 uveřejnil švédský rentgenolog Ake Akerlund [1] klasifikaci HH na základě 60 literárních a 30 vlastních pozorování. Toto rozdělení bylo modifikováno řadou autorů, ale v podstatě platí dodnes. Rozlišoval tři základní typy:

1. Hiátová hernie s (kongenitálně) zkráceným jícnem, kde není možná repozice.
2. Paraezofageální hiátová hernie.
3. Ostatní hiátové hernie, kde jícen není zkrácen, ale distální konec ezofagu tvoří část obsahu kýlního vaku.

Skluzná hiátová hernie je obdobně, jako to můžeme vidět u tříselných kýl, hernií par glissement. Peritoneální vak je vytvořen jen na ventrální straně ezofagogastrického spojení a dorzální retroperitoneální část žaludku vak nemá (obr. 1).

Ezofagogastrická junkce, která často ztrácí svou kompetenci, je i s přilehlou částí žaludku dislokována do hrudníku. Pro III. typ popsaný Akerlundem se dnes běžně užívá termínu skluzná hiátová hernie („sliding“, „gleiten“). Toto označení bylo zavedeno až Olsenem a Harringtonem [2] v roce 1947.

Paraezofageální hernie má naopak vytvořený typický peritoneální vak. Charakteristické je, že kardie zůstává pod bránicí a zachovává si svou kompetenci. Do mediastina se dislokuje různě velká část žaludku – vlevo, vpravo nebo ventrálně od jícnu. Pro méně obvyklou formu paraezofageální hernie, kdy se do hrudníku přesunuje jen část žaludku kraniálně od bursa infracardiaca, užívají Gahagan a Lam [3] výrazu „infracardiac bursa hernia“. V extrémním případě, kdy v dutině břišní zůstává pouze kardie a pylorus, používáme termínu „up-side-down stomach“. Sweet [4] hovoří o parahiátové hernii místo paraezofageální. Podle něho zůstává část svaloviny hiátu mezi jícnem a kýlním vakem, který proniká samostatným otvorem vedle hiátu. Zkušenosti Nissenovy a Rossettiho [5], Ellisovy [6] i naše však existenci tohoto typu nepotvrzují.

Již Akerlund upozornil na existenci přechodných forem mezi paraezofageální a skluznou hernií. Práce Barreta [7], Sweeta [4], Nissena, Rossettiho [5] a dalších rozlišují jako další druh hernie formu smíšenou. Současně s vysunutím fundu žaludečního do hiátu dochází i ke skluzu kardie nad bránici a zpravidla i k její inkompetenci. Podle vytvořeného peritoneálního vaku lze rozlišovat dva typy [7, 8]. Schlegalův typ A je vlastně velkou skluznou hernií, kde prolaps žaludku do mediastina je tak velký, že za sebou vytáhne peritoneální duplikaturu i na dorzální straně žaludku a kýlní vak je vytvořen po celé cirkumferenci. Rentgenologicky není možná diferenciace od velké skluzné hernie [9]. Typ B je obvyklým obrazem smíšené hernie. Představuje paraezofageální výhřez žaludku a zároveň dochází ke skluzu kardie do mediastina (obr. 2).

Obr. 1 – Různé typy hiátových hernií se znázorněním jejich kýlních vaků

Obr. 2 – Rozsah herniované části žaludku do mediastina u různých typů hiátové hernie

.

Na základě kinematografických studií zjistil Imdahl se spolupracovníky, že u řady paraezofageálních hernií dochází při inspiriu k dislokaci kardie nad bránici a zároveň k její funkční poruše spojené s gastroezofageálním refluxem. Doporučoval označení intermitentní smíšená hernie, a tím vysvětloval přítomnost refluxních obtíží u celé řady paraezofageálních kýl [9].

Předstupněm HH bývá označována kardiotuberózní malpozice, popsaná v roce 1953 Lortat-Jacobem a Robertem [10]. Tento stav, který bývá příčinou refluxu, je charakterizován širokým hiátem, krátkým abdominálním jícnem, mělkým Hisovým úhlem a relaxací Laimerovy membrány.

Hiátová hernie může být buď reponibilní do podbráničního prostoru, nebo trvale fixována v mediastinu. Často je to pak ve spojení s krátkým jícnem neboli brachyezofagem (viz kapitola 9. Refluxní nemoc jícnu).

V klinické praxi vystačíme obvykle se členěním hernií na čtyři základní typy:

1. skluzná,
2. paraezofageální,
3. smíšená,
4. krátký jícen a ostatní komplikované stavy.

Někdy je třeba se připojit již k dávno Allisonem [11] vysloveným slovům, kterými shrnul své celoživotní zkušenosti, že často je přesná klasifikace možná jen teoreticky. Podle něj je správné hovořit o predominantně skluzných a predominantně paraezofageálních herniích.

8.2 Historie

Raná historie hiátových kýl je spojena s kýlami bráničními.

V roce 1853 uvádí Bowditch v monografii o bráničních herniích 27 literárních citací do roku 1847 s popisem 88 bráničních kýl. Jejich výčet začíná dvěma bráničními traumatickými herniemi, které popsal v roce 1575 Ambroise Paré. Vedle nejstarších prací o bráničních herniích (Paré 1575, Riverius 1698, Kirschbaum 1755, Morgani 1769) pochází jedna z prvních zmínek o hiátových herniích z české literatury a je citována i v klasické Akerlundově práci.V roce 1764 vyšla v Praze práce známého pražského anatoma J. T. Klinkosche „De Herniarum Divisione“ [1, 12, 13] (obr. 3).

Klinická diagnostika bráničních hernií před rokem 1900 patřila k výjimkám. V roce 1912 Giffin referuje o 690 bráničních herniích, z nichž jen 15 bylo diagnostikováno klinicky. Botha [14] ve své monografii píše, že před rokem 1900 nebyl klinicky diagnostikován ani jeden případ HH. Eppinger do roku 1911 nalezl v literatuře popis 635 bráničních hernií, z toho 11 hiátových. Kienböck v roce 1913 uveřejnil přehled německé literatury. Z 37 bráničních hernií byla stanovena diagnóza jen třikrát zaživa. Ani jednou se to nepodařilo u třech pozorovaných hiátových hernií (Gadechens 1838, Banga 1874, Knaggs 1904). Maydl v monografii „Nauka o kýlách čili herniích“ z roku 1897 má v souvislosti s braničními herniemi jen krátkou zmínku o kýlách prostupujících štěrbinou pažeráku [12].

V roce 1928 publikuje rentgenologicky zaměřené kazuistické sdělení Sigmund [15] z Prahy. Ve stejnou dobu rentgenolog Simon [16] z kliniky Petřivalského v Brně při popisu svých dvou pozorování upozorňuje pravděpodobně jako první ve světové literatuře na gastroezofageální reflux v souvislosti se skluznou hiátovou hernií.

8.3 Etiologie

Za hlavní příčinu vzniku HH se považuje insuficience pojivových tkání fixačního aparátu GES a žaludku. Podpůrnými faktory jsou obezita a zvýšený intraabdominální tlak. Tuto hypotézu podporuje i zvýšený výskyt hiátových hernií ve vyšším věku [17]. Jedna z novějších prací uvádí u pacientů s hiátovou hernií více jak dvojnásobně častější současný výskyt inguinální hernie ve srovnání s pacienty bez přítomnosti hiátové hernie [18]. Traumatické vlivy se až na výjimky uplatní zpravidla jen při přímém poškození fixačního aparátu peroperačně. Vzácně se může HH vytvořit jako následek funkčního nebo organického zkrácení jícnu. Příkladem je difuzní spazmus jícnu, poleptání nebo refluxní ezofagitida. V těchto případech hovoříme o sekundárních HH [19].

8.4 Epidemiologie

Skutečný výskyt HH v populaci není přesně znám. Jejich zjištění závisí na způsobu vyšetření a pozornosti, která se tomuto stavu věnuje. Na skutečnou incidenci můžeme usuzovat z výskytu HH při rentgenovém vyšetření horní části zažívacího traktu. Hafter zjistil mezi 5557 vyšetřeními HH ve 24,3 %. Incidence stoupala s věkem [20]. Většina ostatních autorů [21] udává obdobný výskyt mezi 18–33 %. Spíše výjimkou [22, 23] je frekvence nižší mezi 2–3 % [24, 25]. Jiným zdrojem informací je vyšetření zdravých dobrovolníků. V těchto skupinách [26, 27] je udáván výskyt dokonce mezi 33–50 %. Zajímavý je odhad Weisera, Siewerta a spol. [28] (1978). Podle nich lze v NSR předpokládat skluznou HH u 15 milionů občanů. Z 245 diagnostikovaných hernií zjistili gastroezofageální reflux v 65 % a chirurgickou léčbu bylo nutné indikovat v 39 %.

Rovněž údaje v novější odborné literatuře udávají výskyt hernií ve značném rozmezí. V jedné práci byla skluzná hiátová hernie zjištěna u nekardiálních bolestí na hrudníku u 29 % vyšetřených a v souvislosti s refluxními potížemi u 45 % [29]. Smíšené a paraezofageální hernie představují jen kolem 5 % ze všech hiátových hernií [30], jejich význam je však dán možným výskytem závažných komplikací. V éře laparoskopické chirurgie byl zaznamenán zvýšený výskyt těchto typů herniíjako komplikace po laparoskopických výkonech v oblasti jícnového hiátu, nejčastěji po založení fundoplikace, a to v 1–6 % po těchto operacích [31, 32, 33]. Většina novějších epidemiologických prací je zaměřena spíše na výskyt refluxní nemoci jícnu a teprve sekundárně na koincidenci s hiátovými herniemi, jak o tom bude ještě více pojednáno v kapitole o refluxní nemoci jícnu.

8.5 Klinický obraz, komplikace a diagnostika

Skluzná hiátová hernie je častým vedlejším nálezem při rentgenovém vyšetření horní části zažívací trubice a nečiní svému nositeli zpravidla žádné obtíže. Význam nabývá jen spolu se zjištěnou inkompetencí gastroezofageálního spojení vedoucí ke gastroezofageálnímu refluxu a k rozvoji refluxní choroby jícnu se všemi jejími příznaky [34], jak o tom bude podrobně pojednáno v další kapitole.

Rozdílná je situace u nemocných se smíšenou a s paraezofageální hernií a up-side-down stomachem. Při vyhodnocení našeho souboru více než 100 operovaných z období od roku 1948 do počátku devadesátých let minulého století [35, 36] jsme zjistili následující symptomatologii, charakteristickou především pro paraezofageální typ hernií:

Vedoucím příznakem byla nejčastěji bolest lokalizovaná v epigastriu (62 %) a za sternem (38 %). V 6 % mezi vedoucí příznaky patřilo zvracení, které celkově bylo přítomno u 38 % nemocných. Jen 12 % pacientů bylo asymptomatických. Průměrná délka obtíží byla 2 roky, nepočítaje v to inkarcerační příhody.

Z našeho souboru mělo takřka 20 % operovaných závažnou komplikaci ohrožující život.

U smíšených HH byly obtíže závislé na tom, zda byl přítomen gastroezofageální reflux. Zaznamenali jsme jej v 75 % případech s odpovídající klinickou symptomatologií, zatímco u typických parazeofageálních forem jsme nevýrazný reflux předoperačně prokázali při rentgenovém vyšetření jen výjimečně (7 %). Subjektivní obtíže těchto nemocných se blížily refluxní nemoci jícnu. U ostatních převažovala symptomatologie charakteristická pro hernie paraezofageální. Většina nemocných (43 %) byla starší šedesáti let, operováno však bylo také 10 dětí v první dekádě života. Pokud jde o pohlaví, nepatrně převažovali muži. Z věkového rozvrstvení se zdá, že u tohoto typu hernií se na jejich vzniku podílí insuficience pojivových tkání ve vyšším věku nebo kongenitální tkáňový defekt u operovaných dětí.

Nositelé paraezofageálních a smíšených hiátových hernií jsou ohroženi vznikem závažných komplikací:

1. Obstrukční syndrom. Může jít o obstrukci, inkarceraci až strangulaci herniované části žaludku, se kterou se nejčastěji setkáváme u up-side-down stomach [37]. Podle Larsona a Hilla [38, 39] dochází u žaludku dislokovaného do hrudníku k rozepnutí fundu, který prolabuje svojí hmotností z mediastina zpět do dutiny
2. Krvácení vyvolané venózní stázou v prolabované části žaludku, vznikem slizničních erozí nebo vředem v místě kýlní branky, označovaným jako vřed krčku [40,41] („riding ulcer“, „ulcer du Colle“). Častější než prudké akutní krvácení je vznik sideropenické anémie, jejíž příčinou jsou eroze a venostáza [42, 43].
   Z našeho výše hodnoceného souboru byla u 12 nemocných operace indikována pro krvácení, zpravidla po konzervativním zvládnutí akutní ataky. U 5 nemocných byl zdrojem krvácení vřed krčku a u 7 slizniční eroze v prolabované části žaludku [40]. Vřed krčku je typickou komplikací paraezofageálních a smíšených hiátových hernií [44]. Je lokalizován zpravidla na malém zakřivení žaludku ve výši kýlní branky, tj. hiátu ezofageálního. Pravděpodobně nejde o čistě peptický vřed, ale význačný je i podíl traumatizace stěny žaludku v místě kýlní branky. Svědčí pro to možnost úspěšného léčení nejen resekcí, ale i pouhou úpravou hiátové hernie [41]. Z pěti našich pozorování byl resekční výkon nutný jen jednou.
3. Kardiopulmonální poruchy z tlaku herniové části žaludku na okolní orgány.
   U několika našich pacientů s paraezofageální a smíšenou HH potíže různě dlouho imitovaly kardiální onemocnění, než byla stanovena správná diagnóza (obr. 9).

Na rentgenogramech na obr. 5, 6, 7, 8, 9 jsou uvedeny příklady závažných komplikací z našeho klinického materiálu.

Obr. 5a Obraz hydroerického útvaru (hladinky) na prostém snímku hrudníku v předozadní projekci u nemocné s inkarcerovanou paraezofageální hiátovou hernií s obstrukcí v oblasti kardie	Obr. 5b Boční projekce u této nemocné
Obr. 6a Kontrastní náplň u nemocné z předchozího obrázku. Jícen je v boční projekci dislokován distendovaným žaludkem a baryová mixtura se zastavuje na úrovni kardie	Obr. 6b Po operativní úpravě je celý žaludek uložen pod bránicí
Obr. 7a Rentgenový obraz up-side-down stomach u 8denního chlapce s neúplnou obstrukcí v oblasti pyloruí	Obr. 7b Po operativní úpravě normalizace anatomických poměrů
Obr. 8a Vřed krčku u 74leté nemocné se smíšenou hiátovou hernií	Obr. 8b Po repozici hernie, zúžení ezofageálního hiátu a fundoplikaci vřed zhojen
Obr. 9a Smíšená hiátová hernie s gastroezofageálním refluxem imitující kardiální příhodu	Obr. 9a Smíšená hiátová hernie s gastroezofageálním refluxem imitující kardiální příhodu

Paraezofageální hernie jsou typickým onemocněním vyššího věku, a tito nemocní trpí často i řadou dalších onemocnění. S tím je spojeno zvýšené operační riziko. S rozvojem laparoskopické chirurgie se značně zvětšil počet nemocných s hiátovými herniemi, kteří jsou indikováni k operaci [45]. Tato skutečnost spolu s často i „preventivními“ operacemi hiátových hernií se patrně významně podílí na skutečnosti, že se v současnosti s komplikacemi paraezofageálních hernií setkáváme méně často. Přesto je však třeba u starších pacientů s komorbiditami a diagnostikovanou paraezofageální hernií vždy zvažovat oprávněnost operační indikace. Velmi pravděpodobně se ve srovnání s minulostí zmenšuje z uvedených důvodů riziko život ohrožujících komplikací u nemocných s paraezofageálními herniemi. Podle nedávné studie [46] se riziko strangulace pro nositele paraezofageálních hernií pohybuje pouze kolem 1% za rok. Z těchto důvodů doporučují autoři této práce chirurgickou intervenci jen u pacientů mladších 60 let a těch, kteří mají obtíže.

Nejdůležitějším diagnostickým postupem k určení typu a velikosti HH zůstává stále kontrastní rentgenová pasáž jícnem a žaludkem. Endoskopie má význam především pro posouzení slizničních změn, ale lze dle zpětného pohledu ze žaludku a polohy kardie určit, o jaký typ hernie se jedná (obr. 10a,b). Při současných známkách refluxní nemoci jícnu jsou na místě i další při této diagnóze užívaná vyšetření. Při velké paraezofageálnéí hernii však může být zavedení sondy při manometrii a pH-metrii obtížné a je pak nutné se bez těchto vyšetření obejít.

8.6 Chirurgická léčba

8.6.1 Historie

Společně s rozvojem chirurgie bránice se od počátku minulého století množily zprávy o operativní úpravě hiátových hernií. Nepřekvapuje, že užité postupy se řídily již v této době podrobně rozpracovanými zásadami všeobecné herniologie. Úsilí bylo zaměřeno na úpravu anatomické odchylky a funkční význam gastroezofageálního spojení a refluxu byl doceněn teprve později (obr. 11). Pracovníci Mayo kliniky v Rochesteru do roku 1924 shromáždili literární zprávy o 395 operovaných bráničních hernií. Z toho bylo jen 24 hiátových [12]. Mezi první zmínky o operativním řešení traumatických bráničních hernií patří sdělení Ricolfiho z roku 1886. Naumann v roce 1888 jako první operoval brániční hernii, u níž orgány neprolabovaly přes stěnu břišní. První operaci hiátové hernie provedl patrně v roce 1911 Mayo. O zkušenostech této kliniky, které se opíraly o 26 diafragmatických a 7 HH, referoval v roce 1928 Harrington. Patřil mezi průkopníky tohoto úseku chirurgie. Byl zastáncem abdominálního přístupu, ze kterého prováděl resekci kýlního vaku a zúžení ezofageálního hiátu matracovými stehy. Tímto způsobem do roku 1948 operoval 343 nemocných [47] (obr. 11). V této době byl Sauerbruch pro lepší přístup ke kardii zastáncem cesty torakální [48]. Moderní éra chirurgické léčby HH a gastroezofageálního refluxu byla zahájena průkopnickou prací Allisonovou v roce 1951 [11].

O prvních zmínkách o HH z pera Klinkosche a Maydla v českém písemnictví jsme se již zmínili. Do roku 1950 bylo v naší literatuře uveřejněno ještě několik kazuistických sdělení s popisem celkem 13 nemocných [12]. Poprvé úspěšně operoval inkarcerovanou paraezofageální hernii v roce 1931 Leischner v Brně [49].

8.6.2 Indikace

Skluzná HH je indikována k chirurgické terapii jen tehdy, je-li provázena refluxní nemocí jícnu, již nelze zvládnout konzervativní léčbou (viz kapitola Refluxní nemoc jícnu).

Smíšená a paraezofageální hiátová hernie představovala v minulosti bez ohledu na věk a momentální symptomatologii absolutní indikaci k operaci. Důvodem bylo velké nebezpečí komplikací ohrožujících život. Většina chirurgů zastávala názor, že i starší nemocné, kteří pro svůj vysoký věk nejsou v nejlepší biologické kondici, je lépe operovat včas, nežli vyčkávat bezprostředního ohrožení života. Rossetti ze 17 nemocných starších 80 let 14 operoval z vitální indikace [50]. Tato zásada platí i dnes u mladších a symptomatických pacientů. Paraezofageální hernie jsou typickým onemocněním vyššího věku, kdy někteří nemocní mají významně zvýšené operační riziko a je vždy třeba pečlivě zvažovat oprávněnost operační indikace. S přihlédnutím ke skutečnosti, že riziko komplikací paraezofageálních hernií je dnes nižší [46], je možno z těchto důvodů častěji zvažovat observaci.

Obr. 11 Chirurgické metody užívané v léčbě hiátových hernií a refl uxní nemoci jícnu

Obr. 12 Modifi kovaný Rochardův rozvěrač usnadňující z horní střední laparotomie přístup ke kardiihorní střední laparotomie. Umožňovala výkon i u starých rizikových nemocných a řešení častých současných intraabdominálních onemocnění, jako cholelitiázy a vředové choroby gastroduodena. Přístup ke kardii a ezofageálnímu hiátu usnadňuje užití různých typů rozvěračů. K přístupu do subfrenia užíváme vlastní modifikace Rochardova rozvěrače [51] (obr. 12).

.

8.6.3 Operační taktika a technika otevřených operací a olomoucké zkušenosti

O taktice a technice chirurgické léčby u refluxní nemoci jícnu a s ní zpravidla spojenou skluznou HH je pojednáno v následující kapitole Refluxní nemoc jícnu. V éře klasické chirurgie byla při operaci paraezofageální HH nejvhodnějším přístupem horní střední laparotomie. Umožňovala výkon i u starých rizikových nemocných a řešení častých současných intraabdominálních onemocnění, jako cholelitiázy a vředové choroby gastroduodena. Přístup ke kardii a ezofageálnímu hiátu usnadňuje užití různých typů rozvěračů. K přístupu do subfrenia užíváme vlastní modifi kace Rochardova rozvěrače [51] (obr. 12).

Velikost nutného tahu rozvěrače za žeberní oblouky je rozdílná podle habitu nemocného a při našich měřeních kolísala od 12 do 22 kg. Důležitý je správný směr tahu, který musí co nejvíce sledovat tangenciální klenutí hrudníku, protože při tahu příliš nahoru se kardie vzdaluje od operační rány. Dalšího zlepšení přístupu k jícnovému hiátu dosáhneme protětím lig. falciforme l. sin. a odsunutím levého jaterního laloku mediálně. Torakálního přístupu jsme u tohoto typu hernie nebyli nikdy nuceni použít. Výhody, které přináší užití rozvěrače pro zpřístupnění operačního pole, jsou nesporné a ocení je jak operatér, tak asistence, která je zbavena namáhavého tahu za žeberní oblouk a může se tak aktivně podílet na průběhu operace. Snažili jsme se o kritické posouzení, zda někdy dosti značný tah za okraje operační rány a žeberní oblouky nemá pro nemocného i negativní odezvu. Naše zkušenosti ukázaly, že po nasazení lžíce rozvěrače docházelo někdy u nemocného ke změně pulzové frekvence a poklesu krevního tlaku. Tyto výkyvy, které si vysvětlujeme jako důsledek přenesené komprese na srdce nebo ztížení žilního návratu z dolní duté žíly, se po chvíli samy upraví a jen zcela výjimečně jsme museli tah na určitou dobu zrušit nebo snížit. V pooperačním období si někteří nemocní stěžovali na zvýšenou bolestivost podél obou žeberních oblouků, což je jistě důsledek distenze svalového a vazivového aparátu. Obtíže ustupovaly souběžně s odezníváním bolestivosti operační rány. Snažili jsme se zodpovědět otázku, zda užití rozvěrače nevede ke zvýšení časných a pozdních raných komplikací, kde by mohla hrát roli traumatizace operační rány. Objektivním rozborem našich výsledků jsme zjistili, že s užitím rozvěrače nedošlo ke zvýšení frekvence komplikací v ráně ve srovnání s operacemi z horní střední laparotomie bez užití Rochardova rozvěrače [51]. Dnes je k dispozici celá řada břišních rozvěračů na obdobném principu.

Vlastní operace spočívá v repozici hernie šetrným tahem za žaludek, popřípadě s natětím hiátu k usnadnění vtažení dislokovaného žaludku do dutiny břišní. Repozice nečiní zpravidla větších obtíží, ale může být ztížena srůsty žaludku k okraji hiátu nebo kýlnímu vaku intratorakálně. Zavedení silné sondy do jícnu usnadní jeho identifikaci a je bezpodmínečně nutné, chceme-li připojit fundoplikaci. Kýlní vak je možno ponechat in situ, protože vlivem negativního intratorakálního tlaku kolabuje a podlehne obliteraci [49]. Sami jsme většinou kýlní vak pomocí Kocherových kleští zachytili v jeho vrcholu, evertovali do dutiny břišní a resekovali při okraji kýlní branky. Prevencí vzniku recidivy hernie je zúžení hiátu několika stehy za jícnem nebo jednodušeji před jícnem a provedení přední gastropexe, jak byla v klasické podobě zavedena Nissenem [5]. Jejím cílem je fixace žaludku pod bránicí i při povolení sutury hiátu. Nissen zpočátku k fixaci žaludku využíval fasciálního pruhu z přední stěny břišní (1954), později pak přímé našití stěny žaludku k peritoneu (1956) dvěma řadami stehů. Levá byla zakládána šikmo na přední stěně fundu podél velké kurvatury a pravá podél malé křiviny subkardiálně. Z tohoto principu vycházejí různé modifikace, jak jsou znázorněny na obr. 13.

Chirurgická léčba hiátových hernií a refluxní nemoci jícnu prodělala i v Olomouci od roku 1945 vývoj od operací odvozených od Allisonova principu k fundoplikacím [52, 53]. U smíšených a paraezofageálních hernií prováděl profesor Rapant do počátku 70. let minulého století hiatorafii a gastropexi. Při sledování dlouhodobýchvýsledků se pak ukázal vysoký výskyt pooperačních recidiv, subjektivních obtíží a refluxu, jak to ukazuje tab. 1.

Tab. 1 Srovnání výsledků Rossettiho a olomoucké sestavy operovaných pro paraezofageální a smíšené hernie z let 1948–1982 [54, 55]
	Rossetti	Olomouc
Operační výkon	Gastropexe	Gastropexe	Fundoplikace
Počet kontrolovaných	96	23	33
Délka pooperačního sledování	2–10 let	1–16 let	1–10 let
Subj. obtíže	19 %	20 %	6 %
Recidiva hernie	22 %	47 %	27 %
Reflux	10 %	43 %	9 %
Mortalita	1,2 %	4 %

.

Toto dlouhodobé sledování pacientů jsme pak uzavřeli v roce 1990, kdy jsme hodnotili sestavu více než 100 nemocných s paraezofageálními herniemi. Předoperačně se u těchto pacientů vyskytoval reflux v 52 %, krvácení v 18 %, vřed krčku v 7 % a inkarcerace a obstrukce v 9 %. Při dlouhodobých kontrolách byl výskyt recidivy hernie více než ve 40 %, stejně jako přítomnost refluxu a subjektivní potíže měla asi čtvrtina kontrolovaných [54, 55]. Rentgenologicky zjištěná recidiva hernie má většinou jen charakter malé skluzné HH. Příčinou je méněcennost pojivové tkáně v oblasti hiátu. Současná gastropexe brání většímu proniknutí žaludku do hrudníku a jeho rotaci, a pokud není přítomen gastroezofageální reflux, nemusí mít nemocný větší obtíže. Často byly při recidivě hiátové hernie zjištěny potíže z refluxu, který nebyl před operací přítomen. Zde si jeho vznik můžeme vysvětlit mechanicky. Při částečném prolapsu žaludku insuficientním hiátem do mediastina a současné fixaci jeho zbylé části pod bránicí gastropexí dojde k trychtýřovitému rozevření kardie a její insuficienci, jak je to znázorněno na obr. 14.

To nás na základě našich dlouhodobých zkušeností vedlo k tomu, že jsme pak začali provádět jak u smíšených, tak u paraezofageálních hernií od počátku 70. let minulého století [12] fundoplikaci a manžetu jsme fixovali 3–4 stehy k bránici v okolí zúženého hiátu. Hiatorafii jsme prováděli několika stehy někdy před jícnem pro lepší přístupnost a kvalitu zabíraného materiálu, ale později výhradně retroezofageálně. Je nutno respektovat zásadu, aby mezi jícnem se zavedenou silnou sondou a okrajem hiátu bylo možno ještě volně zavést prst. Někdy jsme se u čistě paraezofageálního typu hernie, za okolností podmíněných věkem, lokálním nálezem a stavem operovaného, spokojili s jednodušší přední gastropexí jednou řadou stehů v délce 5–6 cm mezi malou kurvaturou žaludku subkardiálně a přední stěnou břišní spolu s hiatorafií. Při kontrolách počátkem 90. let minulého století poklesl výskyt recidivy u takto operovaných na 21 %, gastroezofageálního refluxu na 9 % a subjektivní potíže udávalo jen asi 10 % kontrolovaných. Doba sledování kolísala od 1 roku do 19 let [54, 55].

U komplikací paraezofageálních a smíšených hiátových hernií je operační postup stejný. Při inkarceraci a strangulaci žaludku je nutno posoudit stav žaludeční stěny a podle potřeby přešít poškozená místa a jen zcela výjimečně při těžkých infarzačních změnách provést resekci postižené části žaludku. Krvácení, které má příčinu ve slizničních změnách v prolabované části žaludku do hrudníku, se zastaví po úpravě anatomických poměrů v kombinaci s konzervativní léčbou. Vřed krčku se z hlediska své etiopatogeneze vymyká běžnému peptickému žaludečnímu vředu.

Většinou se není třeba řídit zásadami platnými pro chirurgické léčení žaludečního vředu. K jeho zhojení zpravidla stačí pouhá úprava hiátové hernie. Vysoký počet recidiv po operaci smíšených a paraezofageálních hernií kolísá v odborné literatuře u klasických operací mezi 15 až 20 % a u laparoskopických jsou tato čísla udávána ještě vyšší [56, 57]. Část těchto recidiv je však zjišťována pouze při rentgenovém vyšetření a jsou asymptomatické. To vedlo ke snaze o zlepšení výsledků použitím zpevnění hiátu implantací síťky. Opakovaně byly vyzkoušeny aplikace sítěk z různého materiálu na uzávěr rozšířeného hiátu u rozsáhlých paraezofageálních hernií na principu beznapjeťové plastiky [58]. Některé randomizované studie užívající síťky ze syntetického materiálu prokázaly signifikantní snížení výskytu recidiv [59, 59]. Problémem syntetických sítěk implantovaných do dynamicky fungujícího hiátu jsou však komplikace v podobě slizničních erozí, vředu, či dokonce píštělí, striktur a vzniku dysfagie [60, 61]. Podobné komplikace jsme viděli po implantaci sítěk na jiných pracovištích, a sami jsme je proto neaplikovali. Z toho důvodu začaly být užívány síťky z biologického materiálu [62, 63]. Nakolik to bude přínosem v dlouhodobějším horizontu, není zatím jednoznačně vyhodnoceno (viz také kap. 18).

Jednoznačný není ani názor na nutnost připojení fundoplikace při operaci velkých paraezofageálních hernií. Na jedné straně pro užití fundoplikace svědčí mnoha autory zjištěný vysoký výskyt gastroezofageálního refluxu i u tohoto typu hernie, na druhé straně tak významní jícnoví chirurgové, jako jsou Siewert a Stein, mají názor odlišný [64, 65]. Podle jejich názorů je dostatečným výkonem hiatoplastika a gastropexe. Přednost dávají fundofrenopexi a zadní gastropexi fixující orální část malého zakřivení žaludku k preaortální fascii nebo k zadní komisuře hiátu. Přední gastropexi považují za překonanou a využití aloplastického materiálu na zpevnění hiátu jen za zcela výjimečně nutné. Připojení fundoplikace nepovažují u těchto nemocných za nezbytné a vidí v tom zbytečné prodloužení výkonu. Případný perzistující či nově po operaci vzniklý gastroezofageální reflux doporučují řešit moderní medikamentózní léčbou.

8.6.4 Laparoskopický přístup

V současnosti se chirurgická léčba smíšených a paraezofageálních hernií provádí takřka výhradně laparoskopicky a potřeba konverze nedosahuje v rukou zkušených laparoskopických chirurgů ani 10 % [45, 66, 67, 68, 69, 45, 70, 57, 72]. Laparoskopicky jsme začali tyto stavy řešit v Olomouci od poloviny 90. let minulého století [73, 55, 74, 75]. Operační postup se v zásadě neliší od operace při RNJ a je blíže popsán v kapitole 9. Hlavní rozdíl je v šíři jícnového hiátu a rozsahu dislokace žaludku do mediastina.

Dobře je to patrné na videozáznamu operace (video – laparoskopická operace paraezofageální hernie – je dostupné v elektronické verzi, viz tiráž knihy). V poslední souborné práci publikované v roce 2011 z Olomouce [45] hodnotí autoři soubor 27 pacientů s extrémní formou paraezofageální hernie (tzv. upside-down stomach), kteří byli laparoskopicky operováni v letech 1997 až 2008. Jednalo se o 16 mužů a 11 žen ve věku od 43 do 77 let. Principem operace byla ve všech případech repozice žaludku do břišní dutiny, resekce kýlního vaku, hiatorafie a u 15 nemocných (56 %), kteří měli refluxní symptomatologii nebo byla prokázána ezofagitida, byla připojena fundoplikace, která u 12 (ve 44 %) byla doplněna fundopexí. U žádného operovaného nebylo nutno provést konverzi, pooperační mortalita byla nulová. Morbidita je uváděna v 11 %. V průměru byli nemocní propuštěni mezi 5. až 6. pooperačním dnem. Kontrola po 1 roce byla provedena u 77 % souboru. Dle endoskopického a rentgenového vyšetření nebyla zjištěna recidiva a 76 % nemocných hodnotilo svůj stav jako uspokojivý. Dva pacienti měli lehkou dysagii bez úbytku na váze a tři udávali dyspeptické potíže příznivě reagující na prokinetika. U jednoho nemocného došlo k dislokaci fundoplikace do mediastina 17 měsíců po primární operaci a byla provedena úprava polohy manžety opět laparoskopicky. Se svolením autorů jsou na obr. 15, 16, 17 a 18 uvedeny snímky z jejich klinického materiálu.

Obr. 15 Kontrastní rtg pasáž u upside-down stomachu	Obr. 16 CT obraz upside-down stomachu v transverzálním řezu
Obr. 17 Laparoskopický pohled do dutiny břišní u pacienta s upside-down stomachem, kde je žaludek dislokován hiátem do mediastina	Obr. 18 Vypreparovaný jícnový hiátus po repozici žaludku a resekci kýlního vaku, před hiatorafií a založením fundoplikace

.

8.6.5 Existuje optimální operační postup pro řešení smíšených a paraezofageálních hernií?

Existuje shoda, že operace paraezofageálních a smíšených hernií by dnes měla být prováděna laparoskopicky zkušenými laparoskopickými chirurgy. Součástí operace je repozice hernie, resekce vaku a hiatorafie. Část chirurgů doporučuje zpevnění hiátu síťkou z biologického vstřebatelného materiálu. Syntetické síťky jsou spojeny s vyšším výskytem komplikací a jejich užití se nedoporučuje. K zajištění podbrániční polohy žaludku je pak nutná některá forma gastropexe. Její přesný typ závisí na individuální zkušenosti chirurga. Pokud jde o připojení fundoplikace, pak je zcela jistě indikována, když je u nemocného předoperačně přítomen gastroezofageální reflux, v ostatních případech není názor jednotný. Z našich zkušeností vyplývá, že připojení fundoplikace, pokud je to pro nemocného únosné, je většinou přínosem.

Literatura

1. Akerlund A. I. Hernia diaphragmatica Hiatus oesophagei vom anatomischen und röntgenologischen Gesichtspunkt. Acta Radiol. 1926;6:3–22.
2. Olsen AM, Harrington SW. Esophageal hiatal hernias of the short esophagus type: Etiologic and therapeutic considerations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1947;17:189.
3. Gahagam T, Lam CR. Esophageal Hiatus Hernia. Springfield: Thomas; 1976.
4. Sweet RH. Analysis of one hundred-thirty cases of hiatus hernia treated surgically. JAMA. 1953;151(5):376–378.
5. Nissen R, Rossetti M. Die Behandlung der Hiatushernien und Reflux-Oesophagitis mit Gastropexie und Fundoplicatio. Stuttgart: G. Thieme; 1959.
6. Ellis FH Jr. Esophageal Hiatal Hernia. N Engl J Med. 1972;287(13):646–649.
7. Barrett NR. Hiatus Hernia. Br J Surg. 1954;42(173):231–234.
8. Schlegal JJ. Hiatus oesophageus, Hiatus-Hernie und ihre chirurgische Bahandlung. Ergeb Chi. Orthop, 1958;41:350.
9. Imdahl H. Der terminale Ösophagus. Stuttgart: F. K. Schattauer-Verlag; 1963.
10. Lortat-Jacob JL, Robert F. Les malpositions cardio-tuberositaires. Arch Fr Mal App Dig. 1953;42(6):750–774.
11. Allison PR. Reflux oesophagitis, sliding hiatal hernia and the anatomy of repair. Surg Gyn Obst. 1951;92(4):419–431.
12. Duda M, Šerý Z. Geschichte und Stand der Chirurgie der Hiatushernien und Refluxkrankheit des Ösophagus. Dt Z Verdau – Stoffwechselkr. 1980;40(6):177–183.
13. Klinkosch JT. Programma quo Divisionem Herniarum, Novamque Herniae ventralis speciem proponit. Praha: 1764.
14. Botha GSM. The Gastro-Oesophageal Junction. London: J. & L. Churchill Ltd.; 1962.
15. Sigmund A. Demonstrace případu. Čas Lék Čes. 1928;67(11):413–414.
16. Šimon J. Hiátová brániční kýla. Čas Lék Čes. 1928;67(12):423–427,462–466.
17. Hafter E. Röntgendiagnostik der Hiatushernie. Leber Magen Darm. 1972;2(1):5–10.
18. DeLuca L, DiGiorgio P, Signoriello G, et al. Relationship between hiatal hernia and inguinal hernia. Dig Dis Sci. 2004;49:243.
19. Weiser HF, Lepsien G, Schattenmann G, Siewert R. Klinische Bedeutung der Hiatushernie. Zbl Chir. 1978;103(1):20–29.
20. Baker JR, Alexander-Wiliams J. The effect of cholecystectomy on esophageal symptoms. Br J Surg. 1974;61(5):346–348.
21. Wolf BS, et al. The incidence of hiatal hernia in barium meal examination. J Mount Sinai Hosp N. Y. 1959;26:598.
22. Burgess JN, Fayne WS, Andersen HA, Weiland LH, Carlson HC. Barrett Esophagus. The Columnar – Epithelial Lined Lower Esophagus. Mayo Clin Proc. 1971;46(11):728–734.
23. Prokeš B, Kociánová A. Gastroezofageální reflux. Českoslov Radiol. 1975;29(4):249–252.
24. Casasa JM, Boix-Ochoa J. Surgical or conservative treatment in hiatal hernia in children: A new decisive parameter. Surgery. 1977;82(5):573–575.
25. Tesař O. Prudké krvácení do trávicí trubice. Praha: Albertova sbírka 55, Státní zdravotnické nakladatelství; 1967.
26. Siegrist PW, Krejs GJ, Blum AL. Symptomatik der gastroesophagealen Reflux-krankenheit. Dtsch Med Wschr. 1974;99(42):2088–2094.
27. Venkatachalm B, Da Costa LR, Beck IT. What is a normal esophageal-gastric junction? Gas- troenterology. 1972;62(4):521–528.
28. Weiser HF, Lepsien G, Schattenmann G, Siewert R. Klinische Bedeutung der Hiatushernie. Zbl Chir. 1978;103(1):20–29.
29. Dickman R, Matteck N, Holub J, et al. Prevalence of upper gastrointestinal tract findings in patient with noncardiac chest pain versus those with gastroesophageal reflux disease-related symptoms. Am J Gastroenterol. 2007;102:1173.
30. Kahrilas PJ, Wu S, Lim S, Ponderoux P. Attenuation of esophageal shortening during peristalsis with hiatal hernia. Gastroenterology. 1995;109:1818.
31. Seeling MH, Hinder RA, Klingler PJ, et al. Paraesophagel herniation as a complication following laparoscopic antireflux surgery. J Gastroentest Surg. 1999;3:95.
32. Idani H, Narusue M, Kin H, et al. Acute intrathoracic incarceration of the stomach after laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Lap Endo Percut Tech. 2000;10:99.
33. Yaw P, Watson DI, Devitt PG, et al. Early reoperation following laparoscopic antireflux surgery. Am J Surg. 2000;179:172.
34. Holloway RH. The anti-reflux barrier and mechanisms of gastrooesophageal reflux. Bailliers Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000;14:681.
35. Duda M, Dlouhý M, Gryga A, Roček V, Herman J. Langzeitige Beobachtung der wegen paraösophagealen und gemischten Hiatushernien operierten Kranken. Erfahrungen mit mehr als 100 Operierten. Zentralbl Chir. 1991;116(12):729–736.
36. Duda M, Dlouhý M, Gryga A, Roček V, Köcher M, Herman J. Chirurgische Behandlung der Kranken mit paraösophagealen und gemischten Hiatushernien. Biomed Pap Med Fac Palacky Univ Olomouc. 1991;130:353–363.
37. Rapant V, Doubravský J, Krč C. Zum Mechanismus der Incarcerationen bei Parahiatushernien. Gastroenterologia. 1966;106(2):105–110.
38. Hill LD. Incarcerated Paraesophageal Hernia. Am J Surg. 1973;126(2):286–291.
39. Larson NE, Larson RH, Doresey JM. Mechanism of obstructional strangulation in hernias of the esophageal hiatus. Surg Gynecol Obstet. 1964;119(4):835–841.
40. Brasil A. Aperistalsis of the oesophagus. Rev Brasil Gastroent. 1955;7:21–44.
41. Králík J, Šerý Z, Krč C. Krvácení jako komplikace paraezofageální hernie. Čs Gastroent Výž. 1972;26(1):40–42.
42. Allen MS, Trastek VF, Deschamps C, Pairolero PC. Intrathoracic stomach: presentation and results of operation. J Thor Cardiovasc Surg. 1993;105:253.
43. Landreneau RJ, Johnson JA, Marshall JB, et al. Clinical spektrum of paraesophageal herniation. Dig Dis Sci. 1992;37:537.
44. Chérigie A, Goulon M, Terquem J. Hernie hiatal et ulcere du collet. Arch Fr Appar Dig. 1963;52(10):1017–1020.
45. Vrba R, Aujeský R, Vomáčková K, Zbrozková L, Neoral L. Upside-down stomach results of mini-invasive surgical therapy. Videosurgery and other miniinvasive techniques. 2011;6(4):231–235.
46. Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. Paraesophageal hernias: Operation or observation? Ann Surg. 2002;236:492–501.
47. Harrington SW. Various Types of Diaphragmatic Hernia Treated Surgically. Report of 430 Cases. Surg Gynecol Obst. 1948;86(6):735–755.
48. Sauerbruch F, Chaoul H, Adam A. Anatomisch-klinisch und röntgenologischer Beitrag zur „Hiatushernie“. Dtsch. Med. Wschr. 1931;58:1390.
49. Leischner H. Příspěvek k chirurgii uskřinutých diafragmatických paraoesofageálních kýl. Čas Lék Čes. 1933;72(46–47):1468–1469.
50. Rossetti M. Hiatushernien und andere Erkrankungen des Zwerchfells. Chirurgische Gastroenterologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag; 1981.
51. Duda M, Šerý Z, Matušů I. Erfahrungen bei Anwendung des modifizierten Rippenbogenhakens nach Rochard. Chirurg. 1981;52(9):605–607.
52. Rapant V. K strategii chirurgického výkonu po druhotných komplikacích hiátových kýl. Acta Univ Palacki Olomuc. 1961;23:253–264.
53. Rapant V. Behandlung von Hiatushernien. Zur Technik und Taktik der chirurgischen Behandlung. Zentralbl Chir. 1966;91(19):698–707.
54. Duda M. Chirurgische Behandlung der Funktionsstörungen der Speiseröhre. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci; 1984.
55. Duda M. Komentář k problematice refluxní nemoci jícnu a hiátovým herniím. In: Duda M, Czudek S, editors. Mininvazivní chirurgie. Třinec: Nemocnice Podlesí; 1996. s. 78–84.
56. Hashemi M, Peters JH, De Meester TR, et al. Laparoscopic repair of large typ III hiatal hernia: Objective follow-up revers high recurrence rate. J Am Coll Surg. 2000;190:554–561.
57. Mattar SG, Bowers SP, Galloway KD, et al. Long-term outcome of laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Surg Endosc. 2002;16:745–749.
58. Frantzides CT, Madan AK, Carlson MA, et al. A prospective randomized trial ot laparoscopic polytetrafluoroethylene (PTFE) patch repair vs simple cruroplasty for large hiatal hernia. Arch Surg. 2002;137:649–652.
59. Granderath FA, Schweiger UM, Kamolz T, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication with prosthetic hiatal closure reduce postoperative intrathoracic wrap herniation: Preliminary results of a prospective randomized functional and clinical study. Arch Surg. 2005;140:40–48.
60. Trus TL, Bax T, Richardson WS, et al. Complications of laparoscopic paraesophageal hernia repair. J Gastrointest Surg. 1997;1:221–228.
61. Paul MG, DeRosa RP, Petrucci PE, et al. Laparoscopic tension-free repair of large paraesophageal hernias. Surg Endosc. 1997;11:303–307.
62. Oelschlager BK, Barreca M, Chang L, et al. The use of small intestine submucosa in the repair of paraesophagel hernias: Initial observation of new technique. Am J Surg. 2003;186:4–8.
63. Zehetner J, Lipham JC, Ayazi S, Oezcelik A, Abate E, et al. A simplifield technique for intrathoracic stomach repair: Laparoscopic fundoplication with Vicryl mesh and BioGlue crural reinforcement. Surg Endosc. 2010;24:675–679.
64. Siewert JR, Stein HJ. Zwerchfell. In: Siewert JR, et al, Hrsg. Chirurgie. 7. Aufl. Berlin Heidelberg New York Tokyo: Springer; 2001. p. 579–582. 116 8 Hiátová hernie
65. Stein HJ, Siewert JR. Hiatushernie. Refluxkrankheit und Barret-Ösephagus (Endobrachyösophagus). In: Bruch H-P, Trentz O, Berchtholt R, Hrsg. Chirurgie. München Jena: Urban & Fischer; 2001. p. 511–520.
66. Oddsdottir M. Paraesophageal hernia. Surg Clin North Am. 2000;80:1243–1252.
67. Andujar JJ, Papasavas PK, Birdas T, Robke J, Raftopoulos Y, Gagne DJ, Caushaj PF, Landreneau RJ, Keenan RJ. Laparoscopic repair of large paraesophageal hernia is associated with a low incidence of recurrence and reoperation. Surg Endosc. 2004;18:444–447.
68. Diaz S, Brunt LM, Klingensmith ME, Frisella PM, Soper NJ. Laparoscopic paraesophageal hernia repair, a challenging operation: medium-term outcome of 116 patients. J Gastrointest Surg. 2003;7:59–66.
69. Drahaňovský V. Refluxní nemoc jícnu a hiátové hernie. In: Duda M, Czudek S. Mininvazivní chirurgie. Třinec: Nemocnice Podlesí; 1996. s. 73–78.
70. Drahaňovský V, Vrbenský L, Hnuta J, Pecák P. Pozitivní vliv laparoskopické antirefluxní operace na vývoj slizničních změn Barrettova jícnu pět a více let od provedené operace. Čes Slov Gastroent Hepatol. 2008;62(4):190–202.
71. Oelschlager BK, Pellegrini CA. Paraesophageal hernias: open, laparoscopic, or thoracic repair? Chest Surg Clin North Am. 2001;11:589–603.
72. Yano F, Stadlhuber RJ, Tsuboi K, Gerhardt J, Filipi CJ, Mittal SK. Outcomes of surgical treatment of intrathoracic stomach. Disease of the Esophagus. 2009;22:284–288.
73. Duda M, Dlouhý M, Gryga A, Köcher M. Možnosti laparoskopických a torakoskopických operací v chirurgii jícnu a žaludku. In: Říha V, et al., editor. Endoskopická chirurgie. Sborník prací III. celostátní konference o laparoskopické chirurgii; 22.–23. 4. 1994; Benešov u Prahy.s. 74–79.
74. Neoral Č, Král V. Laparoskopická fundoplikace. Rozhl Chir. 1996; 75(7):345–348.
75. Neoral Č, Aujeský R, Král V. Místo antirefluxního výkonu v terapii refluxní nemoci jícnu – problém diagnostický, terapeutický a indikační. Čes a slov Gastroent. 1997;51(6):207–209.