7 Amputace končetin u cévních onemocnění

Akutní nebo chronická porucha arteriálního prokrvení představuje vedle traumat a infekcí nejčastější příčinu ztráty končetiny. Příčinou chronické poruchy arteriálního prokrvení je ve většině případů generalizovaná obliterující ateroskleróza. U těchto nemocných je současně tímto onemocněním postiženo také koronární řečiště a důsledkem je extrémně vysoká mortalita nemocných s chronickými uzávěry periferního arteriálního řečiště zvláště při projevech chronické kritické končetinové ischemie.Je zřejmé, že základním cílem u nemocných s příznaky chronické ischémie končetiny je zavčas ovlivnit rizikové faktory aterosklerózy. Diabetici s aterosklerotickou makroangiopatií jsou 10× častěji ohroženi amputací než nediabetici. Kromě makroangiopatie je diabetik postižen poruchou mikrocirkulace, má sníženou imunitu, a proto dochází při výskytu infekce velmi rychle k nezvratnému postižení tkání. V ČR je ročně provedeno asi 3000 velkých amputací, 70% je u diabetiků. Prognózu u diabetiků zhoršuje výskyt terminální fáze ledvinného selhání.Aterosklerotický proces postihuje nejčastěji arteriální řečiště dolních končetin, cévní uzávěry v této lokalizaci vedou nejčastěji k amputacím. Následný text je zaměřen na ischemii dolních končetin, ale v obecné rovině jej lze akceptovat i pro ischemii horních končetin.

DEFINICE AMPUTACÍ

Velká amputace (maior) je amputací nad úrovní kotníků. Malá amputace (minor) je pod úrovní kotníků. Od těchto definic se někdy odlišuje pohled z hlediska DRG zhodnocení (diagnózy pro systém zdravotních pojišťoven), kdy minoramputace je snesení jen prstů. Výraz ohraničené amputace znamená vlastně minor amputaci po hranici vitální tkáně – odstraňuje se tkáň evidentně nekrotická (nekrózektomie, debridment).

SYMPTOMATOLOGIE A KLINICKÝ NÁLEZ

Končetina je ohrožena ztrátou, pokud:

• dále postupuje již existující infekce,
• akutní nebo chronická porucha arteriálního prokrvení vede ke ztrátě svalové tkáně s následným ovlivněním funkcí jiných orgánů,
• má nemocný neovlivnitelné klidové bolesti,
• má nemocný těžké neuro-osteoartropatické deformity skeletu nohy s osteomyelitidou a nález vylučuje možnost zachování funkce nohy.

Vlastní klinický obraz bývá kombinací uvedených nálezů, projevem může být gangréna prstů nebo chladná paretická noha. U Charcotovy nohy probíhá zánětlivý rozpad skeletu nohy (viz fotodokumentace). Dalším projevem jsou klidové neovlivnitelné bolesti s jen diskrétním lokálním nálezem.

DIAGNOSTIKA

Při projevech poruchy arteriálního prokrvení končetiny je zásadní angiologické vyšetření, které zhodnotí možnost revaskularizace, a tím záchrany končetiny. Fyzikální vyšetření umožní získat názor na lokální nález, ale před amputací je nutné nález objektivizovat a dokumentovat. Zásadním vyšetřením je některá z forem angiografie a následné zhodnocení stavu angiologem a cévním chirurgem.Vyšetření arteriálního řečiště duplexní sonografií má především u diabetiků své limity – skleróza medie znemožňuje kompresi arterie, proto UZ změřené normální tlaky u těchto nemocných neznamenají dobré arteriální prokrvení. Lepší výsledky má barevná duplexní sonografie. Je indikována v případech, že nemocný s terminální ledvinnou nedostatečností není vhodný k angiografii s podáním kontrastní látky. Nejpřesněji se k nálezu na arteriálním řečišti vyjádří angiografie, na jejím základě se lze vyjádřit k možnostem chirurgické nebo endovaskulární revaskularizace. Definitivní stanovisko k „technické inopera bilitě“ umožňuje transarteriální digitální subtrakční angiografie.

Amputace – fotodokumentace

Amputace ve stehně	Amputace ve stehně, sutura pahýlu
Ischemie amputačního pahýlu, gangréna	Ischemie amputované PDK a amputačního pahýlu LDK
Exartikulace v kyčelním kloubu

Charcotův kloub, přímá arteriografie

A	B
C
Charcotův kloub, skelet nohy I.	Prostý snímek nohy – PA a šikmá projekce

INDIKACE K AMPUTACI

Pokud je indikací k amputaci lokální nález (nekrózy, gangrény) a je současně zřejmá hranice vitální a avitální tkáně nebo je např. hmatná arteriální pulzace ve výši hlezna, je amputace proveditelná bez angiografie. Rozsah amputace je dán rozsahem lokálního nálezu. Je však nutné vždy myslet také na možnosti protetické techniky.Při poruchách prokrvení končetiny (víceetážové stenózy a uzávěry) je před amputací nezbytná kvalitní angiografie. Odmítnutí chirurgické nebo endovaskulární léčby je v rukou zkušeného cévního chirurga a radiologa. Je třeba připomenout, že i po nepříznivém angiografickém nálezu je možnost došetřit periferní arteriální kmeny barevnou duplexní sonografií, které mohou prokázat a k revizi indikovat arteriální úseky, které se jeví na angiografii jako uzavřené (ale jsou za uzávěrem) a při revizi se prokážou jako vhodné k distální anastomóze a mající svůj výtokový trakt. Před amputací by měly být vyčerpány všechny metody– je třeba také zvážit možnost zavedení intraarteriálního mikrokatétru do arteriálního řečiště (cestou společné femorální arterie antegrádně do periferie), provést intraoperační angiografii a skutečně vyloučit nebo potvrdit možnost endovaskulární nebo chirurgické léčby.Je-li indikována minor-amputace (viz výše) jen klinickým nálezem, je vždy riziko progrese lokálního procesu. Příčinou je víceetážové postižení arteriálního řečiště. Amputace bez angiografie by měla být spíše výjímkou, protože nejlepší cestou, jak skutečně rozpoznat potřebnou výši amputace, je lokální nález po eventuálním ošetření arteriálního řečiště v celém rozsahu (aorta – periferie).

Stejná pravidla platí pro rozhodnutí o rozsahu maior-amputace. Na jedné straně je snaha amputovat co nejdistálněji, ale na druhé je třeba reálně zvážit možnost zhojení amputačního pahýlu. Největší frustraci jak pro nemocného, tak pro chirurga představuje nehojící se pahýl a nutnost reamputace ve vyšší etáži. Před amputací musí být využity všechny možnosti chirurgické a endovaskulární terapie. Z tohoto hlediska představuje i v dnešní době největší problém amputace ve stehně u nemocných s uzávěrem pánevního a femorálního řečiště, kdy nehojící se pahýl může být zdrojem infekce a sepse. Před amputací ve stehně je indikováno ošetření pánevního a femorálního řečiště např. hybridním výkonem.

TERAPIE

Minoramputace je dána rozsahem postižení ischemií a amputační řez nebo linie není dána anatomickými prvky. Při amputaci nesmí být otevřen kloub, resp. při jeho otevření musí být resekována příslušná kost.Amputace v hleznu se prakticky téměř neprovádí. Při amputaci v bérci je zásadní kvalita zachovaných tkání a jejich hojení. Další zásadním faktorem je délka amputačního pahýlu k zajištění dobré protetické náhrady. Pro vytvoření podmínek pro vhodnou protetickou náhradu se někdy indikuje místo amputace ve stehně exartikulace v kolenním kloubu. Z lékařského hlediska se považuje pro nemocného za méně traumatizující než amputace ve stehně. Nevýhodou ve srovnání s amputací ve stehně je její horší hojení (především u nemocných s uzávěrem a. profunda femoris). Také amputace ve stehně musí splnit popsaná kritéria hojení a délky pahýlu. Každý zachovaný centimetr ponechaného pahýlu stehna je velmi cenný, a to i u ležících nemocných, kdy kvalitní pahýl výrazně zlepšuje možnosti manipulace s nemocným (viz fotodokumentace).

NÁSLEDNÁ PÉČE

Při plánování protetické náhrady je vhodné již v předamputačním období posilování nemocného a nácvik chůze o berlích. Je indikována časná mobilizace nemocného a zajištění vhodné protézy. Následuje další nácvik chůze v rehabilitačním zařízení. Pokud není nemocný schopný chůze s protézou a je zřejmá potřeba ortopedického vozíku, je indikováno posilování a nácvik manipulace s vozíkem. Snahou rehabilitace je vždy zajistit co největší soběstačnost nemocného. To platí o nutnosti až agresivní rehabilitace hybnosti u ležících nemocných.