17 Moderní metody v jícnové chirurgii

Chirurgie jako obor byla vždy charakterizována užíváním invazivních metod a typickou léčebnou metodou chirurgů jsou operace. Poslední desetiletí však přinášejí v tomto ohledu velké změny. Pracovní metody a náplň chirurgie se výrazně změnily a tento vývoj je charakterizován postupným poklesem invazivity a stále větším využíváním moderní techniky. Změny, které v chirurgii nastaly, jsou ovlivňovány především rozvojem a využíváním flexibilní endoskopie, sonografie, intervenční radiologie a zejména endoskopické chirurgie. Opravdovou revolucí se stalo zavedení videolaparoskopie a videotorakoskopie, které se v České republice začaly provádět od roku 1991 [1, 2, 3, 4, 5]. Je samozřejmé, že tyto změny významně ovlivnily i chirurgii jícnu.

Mnohem dříve než chirurgové začali laparoskopii užívat gynekologové. Zasloužil se o to především Němec K. Semm, který v roce 1981 provedl první laparoskopickou apendektomii. Tento významný signál však nevedl k ohlasu mezi chirurgy a teprve další zdokonalení této metody a první laparoskopická cholecystektomie, kterou provedl v roce 1987 chirurg P. Mouret v Lyonu dnes obvyklou technikou, dala podnět k této nové éře v chirurgii. Po počátečních rozpacích a odmítání řadou chirurgů se pak metoda lavinovitě rozšířila od počátku 90. let minulého století do celého světa. V České republice byly první operace provedeny v roce 1991 a v následujících letech se tato metoda rychle rozšířila v celé zemi. Vedle existujících chirurgických odborných společností byly založeny nové, které si daly za cíl rozvoj miniinvazivní a endoskopické chirurgie a rozvoj a koordinaci výzkumu v této oblasti. V roce 1990 byla v Paříži založena Evropská společnost pro endoskopickou chirurgii (E.A.E.S). V České republice byla během sympozia o laparoskopické chirurgii v Třinci 22. – 23. 9. 1994 založena Sekce endoskopické a miniinvazivní chirurgie, pracující jako součást České chirurgické společnosti. Byl zvolen první výbor této společnosti, který si dal za cíl prosazovat rozvoj tohoto nového oboru u nás. Jeho složení bylo následující: prim. MUDr. Stanislav Czudek – Třinec, prim. MUDr. Jan Dostalík – Ostrava, prim. MUDr. Václav Drahoňovský – Praha, prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. – Olomouc, MUDr. Jiří Ochman – Brno, MUDr. Jan Paťha – České Budějovice, doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. – Praha, doc. MUDr. Jindřich Vomela, CSc. – Brno a prim. MUDr. Michael Vraný (předseda) – Jablonec nad Nisou. Sekci v uplynulých dvaceti letech dále vedl doc. MUDr. Stanislav Czudek, CSc., doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc., a v současnosti MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D. – Ostrava. Ve výboru sekce mimo zakládajících členů v posledních létech dále působili a působí: doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. – Olomouc a prim. MUDr. Jan Smetka – Kyjov. Sympozium v Třinci zahájilo úzkou odbornou a přátelskou spolupráci českých, polských a slovenských mininiinvazivních chirurgů, která vyústila v jejich pravidelná každoroční mezinárodní setkávání [5, 6].

S videolaparoskopickými a videotorakoskopickými operacemi se v Olomouci začalo od roku 1992 a aktivně jsme se podíleli na zavádění rozsáhlého spektra těchto operací, včetně operací jícnových, jak to vyplývá z bibliografie olomouckých prací o jícnu ve 3. kapitole. Byli jsme iniciátory vydání první české monografie o miniinvazivní chirurgii [7] a zpracování této tematiky audiovizuální formou na CD [8].

Miniinvazivní chirurgie a vůbec miniinvazivní metody se významně uplatnily v léčbě jícnových onemocnění. Operace pro hiátové hernie, refluxní nemoc jícnu a ezofagokardiální achalázii se staly doménou laparoskopické chirurgie a laparoskopie se u těchto operací, obdobně jako cholecystektomie, stala zlatým standardem v léčbě. V druhé polovině 90. let minulého století byla v České republice přijata laparoskopie jako metoda první volby u cholecystektomie a operací v oblasti jícnového hiátu. Stále častěji se miniinvazivní postupy užívají i u operací jícnových divertiklů a tumorů jícnu. Již dávno miniinvazivní metody dominují v léčbě jícnových varixů, jak je o tom pojednáno v 15. kapitole, a zajímavé postupy s využitím flexibilní endoskopie byly vyvinuty i pro léčbu RNJ, i když zatím nedosáhly většího rozšíření (viz kap. 9). Intervenční radiologie pak zcela změnila řešení neoperovatelných striktur a perforací jícnu a dalších komplikací v jícnové chirurgii. Více je o těchto miniinvazivních metodách pojednáno ve speciálních kapitolách a ukázky těchto postupů jsou dokumentovány na videozáznamech, které jsou dostupné v elektronické verzi knihy na adrese http://jicen.specialnichirurgie.upol.cz/.

V elektronické verzi jsou dostupné tyto videozáznamy:

• Kap. 8 Hiátové hernie
  • Laparoskopická operace paraezofageální hernie
• Kap. 9 Refluxní nemoc jícnu
  • Laparoskopická fundoplikace pro refluxní nemoc jícnu
• Kap. 11 Neuromuskulární poruchy jícnu
  • Laparoskopická ezofagokardiální myotomie u ezofagokardiální achalázie
• Kap. 13 Nádory jícnu
  • Torakoskopická enukleace leomyomu jícnu
  • Rtg pasáž u karcinomu středního jícnu
  • Rtg pasáž u karcinomu dolního jícnu
  • Rtg pasáž žaludečním tubusem po náhradě jícnu
  • Torakoskopická mobilizace karcinomu hrudního jícnu
  • Zavádění jícnového stentu pod rtg kontrolou u karcinomu středního jícnu
• Kap. 14 Poranění jícnu
  • Rtg pasáž jícnem u striktury po poleptání louhem v horní části hrudního jícnu
  • Rtg pasáž po by-passu tlustým střevem, horní část koloplastiky s ezofagokolickouanastomózou
  • Rtg pasáž po by-passu tlustým střevem, dolní část koloplastiky s kologastrickouanastomózou

Do elektronické verze dále přispěli doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc., přednosta I. chirurgické kliniky FN a LF UP, a jeho spolupracovníci záznamy těchto miniinvazivních operací:

• Torakoskopické odstranění hrudního divertiklu,
• Transhiatální odstranění epifrenálního divertiklu,
• Exstirpace benigního tumoru hrudního jícnu (GIST),
• Operace hiátové hernie,
• Ezofagokardiomyopatie s Doorovou semifundoplikací,
• Endoskopická mukozektomie u Barrettova jícnu,
• Laparoskopické transhiatální odstranění jícnu – alternativa ezofagektomie bez torakotomie,
• Miniinvazivní ošetření Zenkerova divertiklu.

Chirurgické výkony na jícnu byly před érou laparoskopické chirurgie doménou velkých specializovaných pracovišť. S rozvojem laparoskopie se zejména výkony v oblasti jícnového hiátu, především operace pro refluxní nemoc jícnu a hiátové hernie, začaly provádět ve větší míře všeobecnými chirurgy vycvičenými v laparoskopii. Tab. 1 ukazuje rozšíření různých typů laparoskopických operací na chirurgických pracovištích v ČR [1, 2, 3, 4, 5].

Tab. 1 Druhy laparoskopických operací v procentuálním podílu prováděných na jednotlivých pracovištích v ČR
Rok	1997 (114 pracovišť)	2002 (81 pracovišť)
Cholecystektomie	97%	100%
Apendektomie	81%	96%
Tříselná kýla	67%	92%
NPB	55%	74%
Varikokéla	35%	46%
Perforace vředu	36%	56%
Vagotomie	15%	17%
Stomie	15%	37%
Fundoplikace	13%	44%
Achalázie	9%	13%
Resekce střev	9%	24%
Resekce žaludku	dotaz nepoložen	6%

Poslední šetření J. Dostalíka a L. Martínka [2, 4] byla provedeno v roce 2004 a 2006. V roce 2004 byl na 109 pracovištích, které poskytly své údaje (67% z obeslaných chirurgických pracovišť), uskutečněn tento počet laparoskopických operací: 17 159 cholecystektomií, 6259 apendektomií, 5847 hernioplastik, 1124 adheziolýz, 897 fundoplikací, 527 kolorektálních resekcí, 193 ošetření perforovaného gastroduodenálního vředu, 191 resekcí jater a 165 bandáží žaludku. Podle údajů z roku 2006 se ve srovnání let 2004 a 2006 již počty podstatně nemění s výjimkou kolorektálních resekcí. Počet pracovišť provádějících laparoskopické resekce střeva vzrostl z 26% na 58% a podíl laparoskopických výkonů na všech resekcích vzrostl ze 7% na 15%.

Literatura

1. Duda M, Gryga A, Dlouhý M, Švach I. Současný stav miniinvazivní chirurgie v České republice. Rozhl Chir. 999;78:242–247.
2. Dostalík J, Martínek L, Guňková P, Guňka I. Miniinvazivní chirurgie v České republice. Rozhl. Chir. 2006;85:361–364.
3. Duda M, Gryga A, Czudek S, Skalický P. Chirurgie a miniinvazivní metody v České republice. Slovenská chirurgie. 2006;3:20–26.
4. Martínek L, Dostalík J, Guňka I. Miniinvazivní chirurgie v České republice. Rozhl Chir. 2008;87:563–566.
5. Duda M, Gryga A, Czudek S, Skalický P. Twenty yers of minimaly invasive surgery in the Czech Republic. Videosurgery and other miniinvasive techniques. 2011;6(1):42–47.
6. Dzielicki J, Sosada K. 10th Jubilee International Polish-Slovak-Czech Symposium on Videosurgery, 14th Symposium of the Polish Vidosurgical Society Wisla, 14–16 September 2008. Videosurgery and other miniinvasive techniques. 2009;4:88–90.
7. Duda M, Czudek S, editors. Miniinvazivní chirurgie (monografie). Třinec: Vydala Nemocnice Podlesí; 1996.
8. Czudek S, Duda M, et al. (31 spolupracovníků): Miniinvazivní chirurgie 2001 – soubor sedmi CD-ROM. Vol. 1 – Žlučník, Vol. 2 – Jícen, žaludek, Vol. 3 – Tlusté střevo, Vol. 4 – Akutní břicho, Vol. 5 – Kýly, Vol. 6 – Hrudník, Vol. 7 – Varia. Třinec: Vydala Nemocnice Podlesí; 2001.