2 Základní postupy v cévní chirurgii

2.1 Zásady klasických chirurgických postupů v cévní chirurgii

Většina nemocných, kteří vyžadují cévněchirurgický výkon, je vyššího věku, jsou polymorbidní při svém aterosklerotickém onemocnění a vyžadují všeobecné předoperační vyšetření a přípravu.

Kromě interního předoperačního vyšetření se vyšetřuje ultrazvukem karotické řečiště a je nutné kardiologické vyšetření, včetně srdečního echa. Při patologickém nálezu na krkavicích nebo na srdci je třeba zvážit algoritmus výkonů – příkladem je nález hemodynamicky významné stenózy vnitřní krkavice, která musí být korigována přednostně. Po získání těchto podkladů následuje kontrola lékařem anesteziologicko-resuscitačního pracoviště, který definitivně zhodnotí možnost operační zátěže nemocného (skórovací systém ASA) a doporučí typ anestezie.

V rámci předoperační přípravy se kontrolují také hodnoty hemokoagulace a zvažuje se typ antibiotického krytí operačního výkonu. Při větších výkonech se nemocným objednává krev v krevní bance a ve vhodných případech se zvažuje možnost autotransfuze.

V rámci vlastního operačního výkonu je zásadní příprava operačního pole – vyholení a dezinfekce. Při uložení nemocného na operační stůl je důležitá jeho správná poloha pro daný výkon, prevence dekubitů nebo neurologických poranění (riziko komprese nervů). Pro cévní chirurgii existují speciální operační stoly a desky operačních stolů (plovoucí deska), které umožňují peroperační rtg vyšetření.

Nemocnému je zaveden močový katétr, v závislosti na rozsahu výkonu je kanylována centrální žíla (nejlépe pravá vnitřní jugulární) a k invazivní monitoraci krevního tlaku se kanyluje arteriální řečiště (a. radialis).

Tzv. „otevřená cévní chirurgie“ má základní pravidla preparace cév, kontroly krvácení a využití cévně-chirurgických technik. Za bazální techniky se považují trombembolektomie, endarterektomie, arteriotomie a uzávěr arteriotomie, rekonstrukce s použitím bypassu s anastomózou typu end-to-side nebo end-to-end.

Cévněchirurgický výkon vyžaduje speciální cévní instrumentárium (tzv. cévní síto), které obsahuje nástroje v tomto oboru používané. Lze je charakterizovat jako jemnější a preciznější než nástroje určené pro obecnou chirurgii.

V cévní chirurgii se používá speciální šicí materiál. Ten by měl být inertní k okolní tkáni, nevyvolávat reakce okolních tkání a měl by být inertní vůči infekci. Musí být pevný, elastický, musí snadno klouzat a po uzlení musí být uzly stabilní. Uvedené požadavky jsou splňovány kombinací materiálu, struktury a síly vlákna. U převážné většiny cévních rekonstrukcí se používají neresorbovatelná vlákna. Nejčastěji se jedná o monofilní vlákna z polypropylenu nebo polybutylenu. Síla používaného vlákna odpovídá kalibru a kvalitě cévy. Vlákno je tzv. atraumatické – je armováno do jehly. Velikost jehly odpovídá síle vlákna, jehla může mít různou velikost oblouku a může mít speciálně tvrzený hrot. Při implantaci ePTFE protéz se doporučuje k šití atraumatický šicí materiál z ePTFE.

Vlastní operační výkon je především preparací cévního svazku. Tento výkon vyžaduje dokonalé znalosti anatomie a jemnou operační techniku. Céva se uvolňuje od okolní tkáně „ve vrstvě“ – v periadventiciální tkáni. Preparace může být ztížena zánětlivými změnami cévní stěny, hematomy po angiografii nebo vazivovými změnami po předchozích operacích. I za těchto okolností je třeba s cévní stěnou pracovat maximálně šetrně a dle možnosti chránit odstupující větve (arteriální výtokový trakt). Po preparaci (uvolnění cévy od jejího okolí) následuje její „zavěšení“ na tzv. vessel-loops – to jsou ploché proužky (hadičky) z umělé hmoty, které po zavěšení cévy cévní stěnu netraumatizují. Zavěšením cévy je zajištěna regulace možného krvácení před naložením cévní svorky.

Před uzavřením arteriálního řečiště se nemocný heparinizuje. Zvyklá dávka je 75 až 100 jednotek/kg a podává se typicky intravenózně asi 5 minut před naložením svorek. Krvácení z operovaných cév se zastavuje pomocí cévních svorek, balonkovou okluzí, cévními závěsy a turnikety.Typické uzavření cévy se provádí pomocí cévní svorky, která se nakládá na izolovanou tepnu – nejlépe na zdravý úsek arterie. Naložení může být někdy komplikované přítomností sklerotického plátu v arteriální stěně, kdy svorka může plát poškodit, a ten potom způsobí cévní uzávěr po sejmutí svorky. Mechanismus vzniku uzávěru je překážka v krevním řečišti, kterou tvoří odchlípený plát a nasedající trombóza. U výrazně sklerotické artérie, kdy plát je cirkulární a naložení svorky může způsobit její poškození, lze k uzávěru arterie použít okluzi balonkovým katétrem. Katétr se zavádíme arteriotomií do žádaného úseku arterie a nafouknutím balonku se arterie uzavře. Silastikové závěsy cév (vessel loops) jsou určeny ke kontrole z krvácení středního a malého kalibru. Smyčky se dvojitě naloží na arterii a tahem dojde k okluzi arterie. Pneumatický turniket se nakládá na končetinu a nafouknutím na suprasystolický tlak se zabrání toku krve a operuje se v tzv. bezkrevnosti.

2.2 Zásady klasických operačních výkonů v cévní chirurgii

Za základní chirurgické cévní výkony považujeme:

DESOBLITERACE

Intraluminální – trombembolektomie
Na embolus, který uzavírá arteriální lumen, navazuje často trombóza, která se vyskytuje jak pod, tak nad embolem. Proto hovoříme o trombembolektomii. Dnes obsolentní metodou je tzv. přímá embolektomie, kdy se vypreparovaná arterie otevře přímo nad embolem, ten se vyjme a arteriotomie se uzavře cévním stehem. Je zřejmé, že metoda vyžaduje přesnou lokalizaci embolu (UZ nebo ag) a že preparace může být obtížná, pokud je embolus lokalizován na špatně přístupném úseku arterie (např. společná ilická arterie). Suverénní metodou je dnes embolektomie nepřímá (balonková, Fogartyho katétrem). Speciál-ní katétr se zavádí z chirurgicky přístupného místa(nejčastěji společnou femorální arterií) po arterio-tomii do lumina arterie. Balonkový katétr (z histo-rie Fogartyho katétr) je polotuhá trubice, na jejímž jednom konci je balonek, který lze naplnit vzduchem nebo fyziologickým roztokem pomocí stříkačky, která se napojí na druhý konec katétru. Ve svinuté (nenaplněné formě) se balonek katétru zavede luminem arterie za překážku (embolus) a balonek se naplní. Katétr se potom přitahuje do arteriotomie a před sebou hrne embolus, který se potom arteriotomií vyjme. Tento postup se může opakovat a řečiště se proplachuje fyziologickým roztokem s heparinem. Pokud se z arteriotomie stahuje embolus, který byl uložen směrem k srdci, je průkazem úspěšné embolektomie obnovení arteriálního přítoku. Při periferní embolektomii se provádí kontrolní angiografie na operačním sále. Kromě balonkových katétrů se používají pro speciální účely (trombembolektomie z cévních protéz) katétry, které nemají na konci balonek, ale spirály. Tak jako balonkové katétry mohou být různého kalibru, tak i spirály mají různou kalibraci nebo kvalitu spirál (fotogalerie 2a).Nepřímá embolektomie se u většiny nemocných provádí v lokální anestezii. Probíhá antikoagulační léčba. Provedení embolektomie je v zásadě jednoduchý výkon, který však vyžaduje zkušenost. Při použití zbytečně předimenzovaného velkého balonku může při embolektomii dojít k poranění arteriální intimy s následnou trombózou arterie.
Intramurální – endarterektomie a trombendarterektomie
Při této technice se odstraňuje aterosklerotický plát, který zužuje nebo uzavírá arteriální lumen. Typický je tento výkon pro hemodynamicky významné stenózy karotické nebo femorální vidlice. Endarterektomie se provádí ve vrstvě, která je hranicí mezi vnitřní a zevní vrstvou arteriální medie. Odstraňuje se ztluštělá intima a vnitřní vrstva medie. Nejběžnější techniky endarterektomie jsou otevřená a everzní endarterektomie. Při otevřené endarterektomii se po preparaci postiženého úseku arterie podélně ostře otevře a sklerotický plát se v popsané vrstvě odstraní. V luminu arterie by měla vzniknout rovná plocha. Většinou však vzniknou dvě místa – kde endarterektomie v luminu začíná a kde je ukončena. Počátek endarterektomie, který je směrem k srdci, je tzv. po proudu a krevní tok jím není ohrožen. Na druhém konci musí být plát odstraněn tzv. „do ztracena“, to znamená, že musí vzniknou plynulý přechod mezi endarterektomovaným úsekem a dále neošetřenou arterií. Pokud by zde vznikla hrana, krevní proud by vnitřní vrstvu medie odchlípil a došlo by k cévnímu uzávěru. Pokud by metoda „do ztracena“ nebyla proveditelná, je nutné plát fixovat ke stěně arterie jednotlivými jemnými stehy. Arteriotomie se uzavírá pokračujícím stehem nebo pomocí záplaty (fotogalerie 2b).

Fotogalerie 2a: Fogartyho katétr
Spirálový Fogartyho katétr
Spirálový Fogartyho katétr	Ovládání katétru
Fogartyho katétr, otevřená poloha	Fogartyho katétr, zavřená pracovní poloha
Trombektomie Fogartyho katétrem
A	B
C	D
E	F
G

Fotogalerie 2b: karotická endarterektomie a ePTFE záplata
Arteriotomie karotické vidlice s AS plátem	Karotické řečiště po endarterektomii
Ošetření karotické arteriotomie – ePTFE záplatou	Vyjmutý AS plát

Při everzní technice se arterie příčně protne, zevní vrstva medie s adventicií jsou evertovány a obnažený cirkulární plát je uvolněn a odstraněn. Metoda vyžaduje mobilizaci arterie ve větším rozsahu; za výhodné se považuje, že reaanastomóza je hemodynamicky příznivější než uzávěr podélné arteriotomie.

CÉVNÍ PLASTIKY (DNES MÉNĚ VÝZNAMNÉ, SPÍŠE PODPŮRNÉ METODY)

Transpozice, reimplantace
Tato metoda řeší odstupové stenózy, např. viscerálních větví aorty nebo renálních arterií. Arteriese za stenózou protne, stenotický úsek zůstane při aortě a zdravý úsek arterie se implantuje koncem ke straně do zdravého úseku aorty. Operace bývá technicky náročná, proto se dnes se tento typ stenóz řeší především endovaskulárně (PTA a stent).
Intraoperační dilatace
Chirurgická dilatace ostia výtokového traktu nebostenózy ve výtokovém traktu běžným balonkovým katétrem je obsolentní. Metodu interaoperační angioplastiky převzali chirurgové a nebo radiologové a tzv. víceetážová postižení se řeší v jedné době, kdy část výkonu provádí chirurg (např. endarte-rektomie femorální vidlice) a další část intervenč-ní radiolog (např. angioplastika pánevního nebofemorálního řečiště).
Cévní fixace
Po výkonu na arteriálním řečišti a po obnovení krevního proudu může dojít k situaci, že ošetřený úsek bude „dlouhý“ s tendenci se zalamovat. Po vytvoření dostatečného prostoru v ráně se arterie fixuje k okolí, aby vznikl plynulý oblouk a nedošlo k zalomení a uzávěru tepny.

REKONSTRUKCE S CÉVNÍ NÁHRADOU

Rozšiřovací plastiky (patch plastiky)
Chirurgické výkony na arterii jsou spojeny s jejím podélným otevřením (= arteriotomií). Uzávěr arteriotomie se provádí přímou suturou většinou pokračujícím stehem (lze použít i jednotlivé stehy). Sutura arterie může být příčinou jejího zúžení. Zúžením jsou nejvíce ohroženy arterie o průměru menším než 5 mm, arterie se sklerotickými změnami stěny nebo arterie, které mají nerovný okraj arteriotomie (např. po desobliteraci). Aby se zabránilo této komplikaci, uzavírá se arteriotomie v indikovaných případech pomocí tzv. záplaty (patch). Materiálem záplaty bývá segment autologní žíly nebo je záplata z ePTFE. Jako autologní žíla je nejvhodnější velká safena. Odebírá se krátký úsek distální safeny z oblasti hlezna. Odebraný úsek safeny se proplachuje fyziologickým roztokem s heparinem a následně se podélně protne. Takto získaný segment safeny se tvarově upraví. Je třeba vytvořit záplatu adekvátní velikosti ke kalibru arterie. Příliš velké záplaty mohou být příčinou vzniku výdutě nebo se na její stěně vytvářejí tromby. Tato metoda se např. používá k uzavření arteriotomie po desobliteraci vnitřní karotidy nebo po desobliteraci femorální vidlice (fotogalerie 2b).
Interpozice
Principem této metody je resekce postiženého arteriálního úseku a jeho náhrada žilou nebo cévní protézou. Totální resekce a substituce se provádí při onemocněních, která postihují celou arteriální stěnu – např. při traumatech nebo nádorových infiltracích stěny. V cévní chirurgii je běžnější parciální resekce, kdy postižený arteriální úsek není odstraněn v celém rozsahu (exstirpován), ale je možné jej podélně rozstřihnout a v místech začátku a konce léze arterii příčně protnout. Protnutí nemusí být v celém rozsahu 360 st., ale lze ponechat na zadní stěně arteriální můstek. Ten nebrání vložení a našití interponátu. Proximální i distální anastomóza jsou typu end-to-end. Interpozice se např. používá při náhradě abdominální aorty pro výduť (tubární interpozice aorto-aortální).
Bypassové techniky
Obcházejí překážku (uzávěr) v arteriálním řečišti.K bypassu se dle lokalizace uzávěru používá cévní protéza nebo autologní žíla. Obě anastomózy jsou typu end-to-side, proximální anastomóza je lokalizována na arterii nad překážkou a distální na arterii pod překážkou. Dlouhodobá funkce bypassu je závislá na řadě faktorů, nejzákladnějším je kvalita výtokového traktu. Typické bypassové operace: aortofemorální bypass pomocí cévní protézy a femoropopliteální bypass autologní žilou. Popsaná technika se používá také k našití arteriovenózních spojek k hemodialýze (fotogalerie 2c).Po ukončení cévně chirurgického výkonu je většinou operovaná oblast drénovaná Redonovým drenem. Nemocný je dle rozsahu výkonu sledován na jednotce intenzivní péče. Dle typu výkonu je léčen antiagregačně nebo antikoagulačně. Následná pooperační kontrola (během hospitalizace) se provádí fyzikálním vyšetřením, barevnou duplexní sonografií nebo v případě nejasných nálezů některou z angiografických modalit.

Fotogalerie 2c: bypass ePTFE protézou
Podkožně uložená ePTFE protéza k hemodialýze	Anastomózy mezi protézou a autologním řečištěm
Anastomóza II	Anastomóza I