10 Onemocnění žil a lymfatických cév
TERMINOLOGIE
- Chronická žilní porucha – termín označuje celé spektrum morfologických a funkčních abnormalit žilního systému (asymptomatických/symptomatických, léčených/neléčených).
- Chronické žilní onemocnění – jakákoliv dlouhotrvající morfologická a funkční abnormalita žilního systému projevující se symptomy a/nebo známkami (viditelnými projevy), která vyžaduje vyšetření a/nebo léčbu.
- Varixy (C1–C2) – lehká forma chronického žilního onemocnění, venektazie, retikulární a uzlovité varixy.
- Chronická žilní insuficience (C3–C6) – termín označující pokročilé formy chronického žilního onemocnění – výrazné otoky, kožní změny nebo žilní vředy (floridní, zhojené).
- PREVAIT – zkratka znamenající PREsence of Varices After InTervention (přítomnost reziduálních nebo rekurentních varixů po léčbě).
- Rekurentní (recidivující) varixy – znovuobjevení varixů v oblasti, ze které byly předtím úspěšně odstraněny.
- Reziduální varixy – varixy, které zůstaly (byly ponechány) po léčbě (Eklof, 2009).
10.1 Chronická žilní onemocnění (žilní insuficience)
EPIDEMIOLOGIE
Obr. 1 Krvácející varix
Žilní insuficience je nejrozšířenější civilizační onemocnění, projevující se pocity tíhy a bolestmi dolních končetin během stání, ale i v klidu po větší celodenní námaze. Už v časných stadiích onemocnění se může odpoledne a navečer objevovat otok kolem kotníků. Prevalence varixů (st. C1 a C2) u evropské populace je73,4–74,9%, chronická žilní insuficience (trofické kožní změny, st. C4–C6) se objevuje ve 3,6–8,6%, přičemž zhojený žilní bércový vřed se vyskytuje u 0,6–1,4% populace a floridní vřed přibližně u 0,5% obyvatel Evropy.
Mezi významné rizikové faktory v současnosti řadíme vyšší věk, pozitivní rodinnou anamnézu a počet těhotenství u žen. Pro rizikové faktory, jako je kouření, arteriální hypertenze, nízká fyzická aktivita nebo chronická zácpa, zatím neexistuje dostatečné množství věrohodných důkazů. Pokud přispívají k rozvoji onemocnění, potom pouze v malé míře.
ETIOLOGIE
Společnými rysy primárních varixů jsou patologické změny žilní stěny, valvulární insuficience a reflux. Primární strukturální změny a fokální dilatace žilní stěny postupně vedou k valvulární dysfunkci a k rozvoji refluxu. Ten je následně příčinou sekundárních změn žilní stěny. Zvýšený žilní tlak vyvolává změny uspořádání a dysfunkci žilní stěny a dochází k další dilataci postižené žíly.
 Obr. 2 |
 Obr. 3 |
 Obr. 4 |
|
 Obr. 5 |
 Obr. 6 |
.a
PATOGENEZE
Termín žilní insuficience označuje neschopnost žilně-svalové pumpy dolních končetin odčerpat zpět k srdci všechnu do končetin přiváděnou krev. Městnající krev vede ke vzniku žilní hypertenze. Příčinou je reflux, obstrukce nebo jejich kombinace.
Návrat krve z dolních končetin zajišťuje žilněsvalová pumpa. Pumpování krve začíná v žilách na noze, jejichž obsah je při každém kroku vytlačován nahoru do oblasti bérce a žilní tlak v dolní končetině klesá. Pro správné fungování žilně-svalové pumpy je potřebná součinnost kloubů, svalů a žil (žilní stěny a žilních chlopní). U pacientů s porušenou funkcí žilněsvalové pumpy se krev hromadí v dolních končetinách a žilní tlak stoupá. Při chůzi vzniká ambulantní žilní hypertenze (ambulantní z latinského ambulatio, f., procházka, procházení) s odezvou v makrocirkulaci, mikrocirkulaci a lymfatických cévách.
Projevem žilní hypertenze v makrocirkulaci dolních končetin jsou varixy. Jde o jakékoliv dilatované, elongované nebo vinuté žíly s nefunkčními chlopněmi, bez ohledu na jejich velikost. Varix je tedy kožní nebo podkožní žíla, která definitivně ztratila funkci svých chlopní v důsledku trvalé dilatace. Takto postižená žíla se postupně prodlužuje, stáčí a dilatuje, její stěna podléhá remodelaci.
Důsledkem žilní hypertenze v mikrocirkulaci je kapilární hypertenze. V kapilárách stagnují trombocyty, erytrocyty a leukocyty a ucpávají je. Přísun kyslíku a živin do tkání se snižuje. Leukocyty uvolňováním kyslíkových radikálů a proteolytických enzymů poškozují tkáně, rozvíjí se sterilní zánět. Dokud se patologické změny týkají pouze žil různého kalibru, mluvíme o varixech (st. C1–C2 dle CEAP), lehké formě chronického žilního onemocnění. Když ale malnutrice a chronický sterilní zánět poškodí kůži a podkoží, jedná se o chronickou žilní insuficienci (st. C4–C6 dle CEAP), pokročilou formu chronického žilního onemocnění, kde komplexní porucha výživy kůže a podkoží usnadňuje rozvoj tkáňové nekrózy, projevující se lipodermatofibrózou, žilním vředem a event. i krvácením (obr. 1).
KLINICKÉ PROJEVY
Klasickými viditelnými projevy chronického žilního onemocnění (žilní insuficience) jsou dilatované intradermární žíly (venektazie), podkožní žíly (retikulární a uzlovité varixy) a různě rozsáhlé otoky. Měkký žilní otok v místech nejvyššího hydrostatického tlaku (nejčastěji jsou to otoky kolem kotníků a v distální třetině bérce) se může objevovat již v časných stadiích onemocnění v odpoledních a večerních hodinách a do rána mizí (venózní otok). Při dlouholetém trvání se žilní otok kombinuje s tuhým lymfatickým otokem (lymfovenózní otok při dynamické lymfatické insuficienci). Na objektivních příznacích (symptomatologii) je postavené v praxi běžně používané klinické třídění žilní insuficience v rámci CEAP klasifikace (Tab) (Consensus Statement, 1995, Eklof, 2004) (Obr. 2–6).
Subjektivní pocity tíhy, tlaku, napětí až bolestí v DK a noční křeče v lýtkách tvoří spolu s otoky klasickou triádu potíží spojených s žilní insuficiencí.
| Tabulka č. 1: Klinické třídění chronického žilního onemocnění podle CEAP klasifikace (Consensus statement, 1995) |
|
| Třída C0 | – žádné viditelné nebo hmatné známky žilního onemocnění |
| Třída C1 | – teleangiektazie nebo retikulární varixy |
| Třída C2 | – uzlovité varixy |
| Třída C3 | – otok na dolní končetině |
| Třída C4 | – kožní změny v důsledku žilního onemocnění (např. pigmentace, žilní ekzém, lipodermatoskleróza) |
| Třída C5 | – kožní změny jak uvedeno výše s vyhojeným vředem |
| Třída C6 | – kožní změny jak uvedeno výše s aktivním vředem |
.a
C = znamená klinické třídění chronického žilního onemocnění v rámci CEAP klasifikace přijaté na 6. výroční schůzi Amerického žilního fóra (American Venous Forum) 22.–25. 2. 1994 v Maui na Havaji. V CEAP klasifikaci jednotlivá písmena značí: C = klinickou klasifikaci, E = etiologickou klasifikaci (kongenitální, primární a sekundární žilní insuficience), A = anatomickou klasifikaci (přesná anatomická lokalizace žilní insuficience) a P = patofyziologickou klasifikaci žilní insuficience (reflux, obstrukce, reflux a obstrukce).
DIAGNOSTIKA
Zhodnotit chronické žilní onemocnění dolních končetin a odlišit ho od jiných nozologických jednotek je mnohem těžší než zhodnotit onemocnění tepen. Projevy žilní insuficience jsou nespecifické, pestré a proměnlivé. Nespecifické proto, že stejné příznaky jako u žilní insuficience můžeme pozorovat také u jiných chorob (postižení páteře, artróza nosných kloubů dolních končetin, flebotrombóza, tromboflebitida). Své potíže pacienti často nepřipisují zjevnému žilnímu onemocnění. Širokou škálu stesků provázejících žilní insuficienci lze někdy jen s obtížemi odlišit od vertebrogenních, neuropatických, artrotických a jiných skeletomuskulárních potíží.
Závažnost subjektivních potíží nezávisí na velikosti a rozsahu varixů. Žena s drobnými venektaziemi může mít mnohem větší obtíže než muž s rozsáhlými uzlovitými varixy na obou stehnech a bércích.
Potíže spojené s žilní insuficiencí se zhoršují odpoledne a navečer, dlouhým stáním a sezením, v teplém prostředí, po větší fyzické námaze nebo psychickým stresem, na počátku menstruace a v těhotenství. Často nemocní přicházejí k lékaři pro výrazné noční bolesti a křeče v dolních končetinách, které jim nedovolí kvalitní spánek. Ke zlepšení dochází zvednutím dolních končetin, pohybem a ve studené vodě.
Diagnóza chronického žilního onemocnění jako nozologické jednotky je výhradně klinická, vychází z anamnézy a objektivního vyšetření. Na základě anamnestických údajů a objektivního nálezu na dolních končetinách můžeme vyslovit diagnózu žilní insuficience. Ovšem diagnóza patofyziologická (přítomnost refluxu, obstrukce nebo refluxu a obstrukce) a anatomická (postižení povrchového, hlubokého žilního systému, perforátorů) vyžaduje pomocná laboratorní vyšetření, v dnešní době téměř výhradně ultrazvuk. Ultrazvukové vyšetření tak umožňuje upřesnit diagnózu žilní insuficience. Zhodnotí anatomický rozsah a závažnost onemocnění a pomáhá lékaři rozhodovat se o způsobu léčby. Zatímco v diagnostice žilní insuficience si vystačíme s anamnézou a objektivním nálezem, každý nemocný, u kterého plánujeme operační léčbu, včetně sklerotizace, musí mít předtím ultrazvukové vyšetření žilního systému dolních končetin.
Cílem léčby žilní insuficience je eliminovat nebo alespoň snížit ambulantní žilní hypertenzi. Konzervativní léčbou jsou režimová a dietní opatření, elevace a komprese dolních končetin, celková a lokální farmakoterapie. U obézních pacientů nesmíme zapomenout na redukci tělesné hmotnosti. Tyto postupy však neřeší kauzální hemodynamickou poruchu, tedy reflux a/nebo obstrukci v žilním systému. Reflux v hlavních refluxních místech (safenofemorální a safenopopliteální junkce) povrchového žilního systému je možné zrušit pouze léčbou chirurgickou (klasická chirurgická a endoskopická léčba, endovenózní laserová nebo radiofrekvenční obliterace), u drobnějších, nekmenových varixů lze použít kompresivní skleroterapii.
Kompresivní terapie je základem léčby všech klinických tříd chronického žilního onemocnění. Jde o tlak aplikovaný na končetinu pomocí krátkotažné či dlouhotažné bandáže, elastické nebo neelastické punčochy. Účinnost správně založené bandáže nebo kompresivní punčochy je přitom srovnatelná (Švestková, 1996). Sebelépe naložená bandáž ale rychle povolí a je problém ji správně naložit, proto v kompresivní terapii dáváme přednost kompresivním punčochám.
Venofarmaka představují symptomatickou léčbu. Od venofarmaka nelze očekávat vymizení varixů, prevenci vzniku varixů nebo flebotrombózy, ale symptomatickou úlevu a potlačení otoků. Na venofarmaka bylo dlouho nahlíženo s určitým despektem. V posledních letech však byla tato léčiva podrobena kontrolovaným klinickým studiím, které jejich účinnost potvrdily (Norgen, 1997).
K nejrozšířenějším venofarmakům patří přírodní flavonoidy (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce), rutin, oxerutin a troxerutin, které mají při celkovém podávání minimum nežádoucích účinků, objevujících se u méně než 10% léčených. Jde hlavně o nauzeu, kožní alergické projevy a bolesti břicha. Venofarmaka zlepšují žilní a lymfatický návrat, redukují tím žilní hypertenzi a mají tak pozitivní vliv na průtok krve mikrocirkulací, snižují viskozitu krve, agregabilitu erytrocytů, adhezi leukocytů k cévnímu endotelu, snižují propustnost kapilár, zvyšují fibrinolytickou aktivitu krve a mají membráno-protektivní působení.
Doba léčení venofarmaky není přesně stanovena. Úvodní podávání jakéhokoliv venofarmaka by mělo tr vat alespoň 6–8 týdnů. Někdy je u nemocných vhodné dlouhodobé intermitentní podávání, tedy 4–6 týdnů venofarmaka podávat a stejnou dobu je vynechat, jindy je vhodnější delší kontinuální podávání, zejména v letních měsících. Trvání léčby by mělo být ponecháno na úvaze ošetřujícího lékaře.
Zatím neexistuje vědecký důkaz o účinnosti léků a komprese na teleangiektazie a retikulární varixy. Pokud neprokážeme reflux v hlavních kmenech povrchových žil, je v těchto případech možno doporučit kompresivní skleroterapii. Jde o injekční aplikaci chemických látek navozujících fibrotizaci žilní stěny s následným uzávěrem varixů. Nověji se používá ultrazvukem kontrolovaná skleroterapie (ultrasoundguided sclerotherapy, UGS). Účinnost této léčby je asi 80%, ale část žil se časem opět rekanalizuje. Skleroterapie je adekvátní léčbou nekmenových varixů– reziduálních varixů po operaci, lokálních varixů a varikózních přítoků do kmene zatím dobře funkční velké nebo malé safeny. Krátkodobé výsledky této léčby jsou dobré, zatím ale chybí studie k posouzení dlouhodobých výsledků.U rozsáhlých uzlovitých varixů by měla být léčbou první volby klasická chirurgická intervence formou ligace a stripingu kmene safeny. Odstranění safeny (striping) je buď totální, v celém jejím průběhu na dolní končetině od třísla po vnitřní kotník nebo subtotální, tj. odstranění žíly pouze na stehně. Mezi novější radikální léčebné metody řadíme laserovou a radiofrekvenční endovenózní obliteraci varixů.
Žilní bércový vřed představuje tvrdý terapeutický oříšek. Ulcerace nevykazující ani po třech měsících intenzivní léčby tendenci k hojení nazýváme rezistentní vůči terapii (cca 20% vředů). Spektrum léčby žilních bércových vředů zahrnuje fyzioterapii, kompresivní léčbu, chirurgickou léčbu, lokální a celkovou farmakoterapii, přičemž je důraz kladený na lokální a kompresivní léčbu doplněnou režimovými opatřeními.
Fyzioterapie představuje intenzivní trénink chůzí, zlepšování pohyblivosti kloubů, zvláště talokrurálního, polohování dolních končetin (co nejčastější elevace), manuální lymfatickou drenáž a intermitentní pneumatickou kompresi.
Základním kamenem léčby bércových vředů žilního původu je účinná kompresivní terapie (tlak nad kotníkem alespoň 35 mm Hg). Přednost se dává mírně elastickým obvazům. Lokální tlak na oblast vředu se zvyšuje pomocí podložek. Ty jsou zvláště důležité pro vředy v retromaleolární jamce. Kontraindikací komprese je tepenná obliterující nemoc s tlakem v úrovní kotníku 60–80 mm Hg.
Lokální terapie má za cíl podpořit hojení. Nekrotická tkáň musí být vždy odstraněna. K vyčištění vředů se doporučuje sterilní fyziologický roztok. Zatím nebylo prokázáno, že by nějaký druh bakterií, kontaminujících vřed, ovlivnil diagnostiku, terapii nebo prognózu floridního žilního bércového vředu. V kontrolovaných studiích se vředy léčené antibiotiky hojily stejně rychle jako vředy léčené pouze účinnou kompresí. Systémová farmakoterapie (aspirin, pentoxyphyllin, prostaglandiny, flavonoidy atd.) zatím sehrává pouze pomocnou úlohu.