5 Tepenná aneuryzmata

Výduť se může vyskytnout kdekoliv na arteriálním řečišti. Etiologicky může být vrozená, aterosklerotická, traumatická, infekční (zánětlivá, mykotická) a poststenotická. Nejběžnější je výduť aterosklerotická při dilatačním typu aterosklerózy. Typickou lokalizací je abdominální aorta, pánevní tepny a popliteální arterie. Mykotická výduť vzniká nejčastěji zanesením infekce krevním proudem do stěny arterie, etiologicky je často příčinou salmonelová infekce. Z praktického hlediska je nutná znalost problematiky výdutí aorty, pánevního řečiště a výdutě arteria poplitea.

5.1 Výduť břišní aorty a výduť pánevní tepny (aneurysma aortae abdominalis – AAA, aneurysma arteriae iliacae)

EPIDEMIOLOGIE

Infrarenální aneuryzma představuje 60% všech aneuryzmatických onemocnění a je nejčastějším aneuryzmatem na velkých cévách. Postihuje muže 6× častěji než ženy.Izolovaná výduť pánevní tepny představuje asi1,3% všech výdutí. Je mnohem častější v korelacis výdutí břišní aorty. Rizikové faktory výdutě jsou mužské pohlaví, kouření, věk nad 65 let.

• Morfologie a lokalizace
  Z morfologického hlediska jsou infrarenální výdutě vřetenovité, vakovité a zánětlivé. Je třeba odlišit nepravé výdutě, jako jsou výdutě v anastomózách(po cévních rekonstrukcích), traumatické výdutě nebo penetrující aortální ulcerace.Výdutě jsou v 95% lokalizovány pod odstupem renálních arterií, ve 3% odstupují z výdutě renální arterie a ve 2% viscerální arterie (tzv. juxtarenální výdutě).Izolované výdutě pánevních tepen postihují společnou a vnitřní ilickou arterii. Aneuryzmatické změny na zevní ilické arterii jsou velmi vzácné. Výdutě jsou na aterosklerotickém podkladě a jsou vřetenovité nebo vakovité.U některých nemocných lze prokázat mnohočetné výdutě s pestrou symptomatologií – krvácením, embolizací do periferie nebo obojím (fotogalerie 5a).
• Definice
  jako výduť je hodnoceno rozšíření aorty nebo pánevní tepny na dvojnásobek jejího normálníhoprůměru.
• Klinika
  • Asymptomatická výduť
    Pod tímto pojmem rozumíme náhodně nalezenou výduť při fyzikálním vyšetření břicha nebo při ultrazvukovém vyšetření břicha. Výduť je zcela bezpříznaková. Prokazujeme pulzující resistenci v levé polovině břicha.
  • Symptomatická výduť
    Způsobuje většinou bolesti v zádech nebo v tříslech. Jiným příznakem mohou být difuzní bolesti břicha. Výduť může působit útlak okolních orgánů, a tím vyvolávat potíže odpovídající jejich onemocnění – např. onemocnění ledvin nebo vertebrogenní potíže.
  • Ruptura výdutě
    Krytá ruptura výdutě vyvolává trvalé, často pulzující bolesti břicha s vyzařováním do zad a do třísel. Typický je náhlý počátek potíží. Nemocný bývá oběhově stabilní, ale často bývá pokles hodnot hemoglobinu a snížení hodnot hematokritu. Ruptura do volné dutiny břišní je spojena s náhlou bolestí a rychlým selháním oběhu. Zvláštností je perforace do gastrointestinálního traktu s projevy krvácení nebo perforace do dolní duté žíly s pravostrannou srdeční nedostatečností.
• Diagnostika
  • Ultrazvuk
    Vysoce sensitivní metoda k průkazu infrarenální výdutě aorty. Výtěžnost metody je výrazně nižší u výdutí, z nichž odstupují renální arterie nebo arteria mesenterica superior. Tato metoda je také dostatečně výtěžná při průkazu krytých ruptur. Význam ultrazvukového vyšetření je zásadní při monitoraci progrese velikosti výdutě.
  • Angiografie
    Při angiografii se zobrazuje lumen výdutě a o vlastní velikosti lze uvažovat jen na základě nepřímých známek. Její význam spočívá ve zhodnocení odstupu arterií u komplikovaných výdutí při plánování chirurgického nebo endovaskulárního výkonu. Dále je vhodná ke kontrole výsledků endovaskulárních výkonů (endoleak).
  • Magnetická rezonance
    Zobrací spolehlivě výduť a lze ji také použít ke změření velikosti výdutě. Měření však není natolik dokonalé, aby dle jeho výsledků bylo možno jednoznačně plánovat endovaskulární výkon. Také k následnému sledování endovaskulárních výkonů není tato metoda vhodná (stentgrafty a odrazy).
  • CT
    V současné době nejkvalitnější diagnostická metoda ke zhodnocení výdutě aorty nebo výdutě pánevního řečiště. Dokonale zhodnotí morfologii výdutě. Současná CT umožní multiplanární rekonstrukci a přesné změření nejenom délky a průměru výdutě, ale také rozměry cévního svazku nad a pod výdutí. Metoda je obligátní při plánování endovaskulárních výkonů. CT je také vhodné k monitoraci nebo následnému (po operačním nebo po endovaskulárním výkonu) sledování. Metoda je nenahraditelná při zhodnocení symptomatické výdutě (fotogalerie 5b).

Fotogalerie 5a: CT ag AAA (aneuryzma AA, CT ag) – ostrý úhel krčku výdutě, nevhodné k endovaskulární léčbě, výdutě aorty a pánevních tepen
Zadopřední projekce	Šikmá projekce
Boční projekce	Zadní projekce

• Indikace k léčbě
  • Asymptomatická výduť
    Ošetření výdutě má zabránit její ruptuře nebo relativně vzácné komplikaci výdutě – embolizaci trombotického materiálu do periferie. U výdutě se sledují 3 parametry: průměr výdutě, tvar výdutě a růst výdutě. Riziko ruptury výdutě o průměru do 5 cm je 3%, u výdutě nad 7 cm je riziko 60%. Výdutě, které rostou o více jak 0,5 cm za rok, jsou vysoce rizikové. Riziko ruptury vřetenovité výdutě je malé, mnohem vyšší sklon k ruptuře mají vakovité výdutě nebo výdutě s ulceracemi. Vyšší riziko ruptury lze očekávat u hypertoniků a u žen.
  • Symptomatická výduť
    Symptomatická výduť vyžaduje okamžité řešení.Jen ve výjimečných případech oběhově stabilního nemocného lze akceptovat krátkodobou předoperační přípravu.
  • Ruptura výdutě
    Krytá ruptura nebo ruptura výdutě do volné dutiny břišní jsou akutní stavy, které vyžadují akutní řešení. Stejný přístup vyžadují ruptury do GIT nebo do dolní duté žíly.

Fotogalerie 5b: AAA, CT ag
AAA přecházející na AIC			Dtto boční projekce
Dtto běžné zobrazení I.			Dtto běžné zobrazení II.
Fotogalerie 5c: stentgraft I
CT ag
A		B		C
Zavedení stentgraftu
A			B
C			D

• Terapie
  • Asymptomatická výduť
    Základním kritériem při řešení asymptomatické výdutě břišní aorty je riziko ruptury v korelaci s předpokládanou délkou života. Dalším faktorem je mortalita spojená s výkonem. Rizikovější jsou výdutě pánevních tepen, proto je indikace k jejich řešení dána průměrem výdutě 3 cm. Letalita operačního řešení by měla být pod 5%,při endovaskulárním ošetření výdutě pod 2%.K ošetření asymptomatické výdutě jsou v současné době k dispozici dvě stejně hodnotné metody.
  • Operační řešení – chirugické
    Chirurgické ošetření je z technického hlediska prakticky vždy možné. Výduť je resekována a nahrazena tubární protézou (70%) (fotogalerie 5a + d) nebo je náhrada provedena Y protézou (30%). Při nutnosti implantovat raménka Y protézy do femorálního řečiště v třísle narůstá riziko především infekčních komplikací, které vyplývají z anatomie třísla.Chirurgické ošetření výdutě pánevní arterie je technicky složitější. Je snahou zachovat prokrvení vnitřní pánevní tepny.
  • Endovaskulární léčba – stentgraft, EVAR
    Možnost endovaskulárního ošetření infrarenální výdutě je dána anatomií výdutě, a není tedy u všech nemocných možná. Ukotvení stentgraftu vyžaduje přístupný krček výdutě. Jeho doporučená délka je 15 mm a jeho šíře nemůže být větší než 32 mm. Dalším požadavkem je kvalitní stěna aorty bez větších sklerotických změn a bez výraznějšího zalomení krčku. Distální zóna (na pánevním řečišti) k ukotvení by neměla překročit šíři 20 mm a její délka by měla být nejméně 30 mm. Je třeba zajistit prokrvení vnitřních pánevních tepen.Přístup do arteriálního řečiště vyžaduje 8mm kalibr femorálních arterií, pánevní řečiště by nemělo být vinuté a výrazně kalcifikované.V endovaskulární léčbě výdutí břišní aorty a pánevního řečiště jsou v současném době k dispozici dvě další metody. Tzv. hybridní výkony představují kombinaci endovaskulárního a chirurgického výkonu (např. chirurgická revaskularizace vnitřní pánevní tepny při implantaci stentgraftu). Druhou metodu přestavují speciálně na míru vyrobené fenestrované stentgrafty, které jsou indikovány k ošetření výdutí, ze kterých odstupují renální arterie. Jedná se o vysoce specializované výkony prováděné jen v některých centrech. Možnosti klasické chirurgie a současné hybridní výkony jsou zřejmé z fotogalerie 5c, 5e. U nemocného byla původně pro obliteraci aorty a společných ilik provedena náhrada aortobiilická (bifurkační protéza). V následném několikaletém období vznikly na původním zevním ilickém řečišti výdutě. Výduť vpravo se stala symptomatickou krvácením při antikoagulační terapii pro srdeční arytmii. Stav byl vyřešen zavedením stentgraftu do pravého raménka protézy, překryl výduť a dolním okrajem byl ukotven do arterie pod výdutí (AIE).
  • Symptomatická výduť
    Pro terapii symptomatických výdutí platí výšeuvedená pravidla. Zásadní je neodkladné provedení výkonu.
  • Krytá ruptura výdutě
    Jakákoliv časová prodleva zhoršuje prognózu nemocného. Ke stanovení diagnózy je nejvhodnější CT došetření. Snaha stabilizovat nemocného do normotenze není prakticky možná a je třeba ji považovat za chybný postup. Je nutné rychlé operační řešení, prakticky vždy je možné chirurgické řešení. Při vhodné anatomii výdutě a při adekvátním vybavení pracoviště je stejně kvalitní léčba endovaskulární. V průběhu kardiopulmonální resuscitace není operační výkon indikován.
• Následná péče
  • Operační řešení
    V pooperačním období po chirurgickém řešení AAA se mohou jako časné komplikace vyskytnout krvácení (3%), trombembolické periferní uzávěry (1%), kolorektální ischemie (1%), renální komplikace (1%) a funkční poruchy CNS (1%). Vzácně se vyskytuje poranění močovodu nebo pánevních žil s jejich následnou trombózou. Časté (60%) jsou poruchy potence. V další pooperačním průběhu se lze setkat s uzávěry raménka protézy (3%), poruchami hojení rány (3%) a kýlami v jizvě (16%).
  • Endovaskulární léčba
    Komplikace jsou svým charakterem a rozsahem podobné jako u léčby chirurgické. Výskyt poruch potence je nižší (30%). Přistupují však problémy vyplývající z metody. Je možná migrace stentgraft u (5%) a uzávěr raménka (6%). Výskyt endoleaku se popisuje v 8–35%. Endoleak v místě ukotvení stentgraft u nebo v místě spojení částí stentgraft u (Typ I a III) vyžaduje ošetření. Dojdeli po endovaskulární léčbě k růstu výdutě (endotenze, kdy není prokázán leak), je nutná pravidelná kontrola a zákrok, např. punkce vaku výdutě Endovaskulární terapii se plně věnuje samostatná kapitola.

Fotogalerie 5d: aaact ag + operace
Aneuryzma AA, CT ag
A	B	C

Náhrada aortoaortální
Preparace výdutě	Otevření výdutě, trombus
Trombus	Vyjmutý trombus
Vak výdutě	Tubární cévní protéza
Proximální anastomóza I.	Proximální anastomóza II.
Proximální anastomóza III. Kontrola	Ukončení proximální anastomózy
Kontrola těsnosti proximální anastomózy	Šití distální anastomózy, levá ilická arterie uzavřená okluzním katétrem
Ukončená distální anastomóza	Přešití protézy vakem výdutě
Ag, tubární aortální náhrada

V další pooperačním průběhu se lze setkat s uzávěry raménka protézy (3%), poruchami hojení rány (3%) a kýlami v jizvě (16%).

0 Endovaskulární léčba

Komplikace jsou svým charakterem a rozsahem podobné jako u léčby chirurgické. Výskyt poruch potence je nižší (30%). Přistupují však problémy vyplývající z metody. Je možná migrace stentgraftu (5%) a uzávěr raménka (6%). Výskyt endoleaku se popisuje v 8–35%. Endoleakv místě ukotvení stentgraftu nebo v místě spojení částí stentgraftu (Typ I a III) vyžaduje ošetření. Dojde-li po endovaskulární léčbě k růstu výdutě (endotenze, kdy není prokázán leak), je nutná pravidelná kontrola a zákrok, např. punkce vaku výdutě Endovaskulární terapii se plně věnuje samostatná kapitola.

Fotogalerie Se: juxtarenální stentgraft CTag
A	B
C	D
E
Endovaskulární léčba + cross over bypass
A	B
C	D
E	F

 5.2 Aneuryzma popliteální arterie (AAP)

Jedná se po aneuryzmatu abdominální aorty o druhý nejčastější typ výdutě. Asi u poloviny nemocných je výskyt AAP oboustranný. Asi 40–50% nemocných má výduť abdominální aorty. 97% AAP postihuje muže.Symptomatické AAP ohrožuje končetinu ischemií s vysokým rizikem amputace (25–50%). Tito nemocní mají vysokou morbiditu a mortalitu. Asymptomatické AAP má riziko komplikace 24% již v prvním roce po stanovení diagnózy. Nepříznivá prognóza symptomatického AAP vyplývá z recidivujících okultních periferních embolizací, jejichž zdrojem je AAP. Embolizace výrazně poškozují výtokový trakt. Na vlastní úplné trombóze AAP se zásadně podílí nekvalitní výtokový trakt. Ruptura AAP se vyskytuje asi u 10% výdutí.Standardní vyšetřovací metody jsou sonografie, CTa angiografie. Je třeba vyšetřit obě končetiny.

INDIKACE K VÝKONU A TERAPIE

Indikace k cévní rekonstrukci asymptomatické výdutě vyplývá z možných komplikací tohoto onemocnění. Akutní kritická ischemie následkem AAP má riziko amputace 25–50%. Příčinou špatné prognózy jsou okultní mikroembolizace z výdutě, které způsobují sukcesivní obliterace bércových arterií.Operační terapie je reprezentována nejčastěji žilním bypassem. K bypassu lze použít umělou cévní protézu z ePTFE. Při akutní ischemii kombinovaná předoperační nebo intraoperační trombolytická terapie před navazujícím bypassem výrazně zlepší stav výtokového traktu.

Indikace k řešení asymptomatické výdutě:

• velikost nad 2 cm, ev. elongace arterie,
• nemocní, kteří mají jiná operovaná arteriální onemocnění (anastomózy, pseudovýdutě).

Indikace k řešení symptomatické výdutě:

• embolizační nebo ischemické komplikace,
• lokální útlak,
• septické aneuryzma.

Operační řešení: mediální (nad a pod kolenem)nebo zadní přístup, podvaz (exkluze výdutě) a bypass (AFS – a. poplitea pod výdutí).U rizikových nemocných (a po přísném výběru)lze jako potenciální alternativu chirurgickému výkonu nabídnout ošetření výdutě stentgraftem (Viabahn,GORE). Dle literárních údajů lze dosáhnout podobných dlouhodobých výsledků jako u chirurgické terapie – 75% průchodnost stentgraftu po 5 letech.Akutní končetinová ischemie způsobená AAP má teoreticky zdůvodněnou preoperační intraarteriální trombolytickou léčbu. Ta umožní předoperační rekanalizaci uzavřeného bércového řečiště, které by nebylo zřejmě možné ošetřit se stejným efektem mechanickou trombembolektomií. Teoreticky lze uvažovat o trombolytické léčbě AAP jako o samostatné terapii uzavřené AP, je však nutno připustit možné komplikace:

• při lýze se uvolní embolizační materiál, který uzavře periferní řečiště a není dále lýzou odstranitelný.
  Důsledkem může být amputace končetiny;
• prognóza úspěchu trombolýzy není předvídatelná, protože aneuryzmatické tromby jsou směsí trombotického materiálu různého stáří. Jejich schopnost lýzy je různá;
• i při regionální trombolytické léčbě mohou nastat celkové komplikace lýzy;
• především u drobných arterií se působnost trombolytika snižuje a metoda selhává. Příčinou je malá plocha arterie, kde může trombolytikum působit.

Teoretické vysvětlení pro trombolytickou a endovaskulární léčbu je zřejmé. Přesto je většina výdutí popliteální arterie ošetřena chirurgicky s následnou antiagregační léčbou. Nemocné je třeba dále sledovatjak klinicky, tak cestou barevné duplexní sonografie,protože nikdy nelze vyloučit další růst výdutě a její útlak okolí nebo stenotické procesy postihující bypass.

Včasná detekce komplikace zlepšuje primární asistovanou funkci bypassu.