12 Divertikly jícnu

12.1 Definice, historie a klasifikace

Jícnovým divertiklem rozumíme vakovité vyklenutí stěny jícnu do periezofageálního prostoru. Podle lokalizace rozlišujeme tři typy:

1. Parafaryngeální divertikl na přechodu faryngu v jícen (synonyma: krční, hypofaryngeální, horní, faryngeální, Zenkerův).
2. Hrudní divertikl ve střední části jícnu (synonyma: epibronchiální, parabronchiální, střední).
3. Epifrenální divertikl umístěný nad bránicí (synonyma: dolní, parahiátový).

Historicky první popis hypofaryngeální jícnové výchlipky pochází z roku 1769 od anglického chirurga Lundlowa [1]. Běžně je však tato výchlipka označována jako Zenkerova, podle německého patologa, který v roce 1874 spolu s von Ziemssenem uveřejnil popis 27 výchlipek [2]. Divertikly byly rozděleny Rokytanským v roce 1840 na pulzní a trakční a pak ještě dále diferencovány v roce 1882 Oekomoidem na trakčně pulzní [3]. I když vývoj názorů na toto onemocnění prošel dlouhým vývojem, je tato základní klasifikace stále užívána.

Parafaryngeální a epifrenální divertikly jsou pro svůj topografický a funkční vztah k jícnovým svěračům označovány jako juxtasfinkterické. Členění na pulzní a trakční typ, pravé, nepravé, posttraumatické a kongenitální výchlipky vyplývá z rozboru jejich etiopatogeneze. U některých funkčních poruch jícnu se při rentgenovém vyšetření můžeme setkat zejména v důsledku terciární peristaltiky s obrazem pseudodivertiklů, které jsou vytvářeny spastickým stažením jícnu. Jde o funkční změny, které nemají anatomický podklad. Zvláštním obrazem je rovněž tzv. intramurální divertikulóza jícnu, jejíž etiopatogeneze není známa, vzniká dilatací hlubokých žlázek ve stěně jícnu s propagací extraezofageálně. Uvažuje se o spojitosti se specifickým tuberkulózním zánětem či mykotickým postižením stěny ezofagu. Byla poprvé popsána Mendlem, McKayem a Tannerem v roce 1960 a dosud bylo publikováno jen několik případů, vzácně se vznikem perforace či striktury [4, 5]. Mezi velmi vzácná pozorování patří i infradiafragmatický (subdiafragmatický) divertikl na intraabdominální části ezofagu. I zde může hrát při jeho vzniku hypertonie DJS [6].

12.2 Etiopatogeneze

V etiologii jícnových divertiklů se v proměnlivé míře podle jejich lokalizace uplatňují nejčastěji čtyři příčiny. Pulzní divertikl vzniká jako důsledek zvýšeného intraluminózního tlaku v jícnu. Před překážkou funkční nebo mechanickou, nejčastěji ve sfinkterické oblasti, dojde v místě oslabení stěny jícnu ke vzniku výchlipky. Trakční divertikl vzniká tahem za stěnu jícnu v důsledku zánětlivého adhezivního retrakčního procesu v jeho okolí. Traumatická etiologie se mimo vzácná přímá poranění uplatní především jako důsledek nechtěného peroperačního poranění stěny jícnu nebo jako následek prováděné operace, nejčastěji myotomie u achalázie. Připouští se i kongenitální původ výchlipky, zejména u středního hrudního divertiklu (tab. 1).

Tab. 1 Etiopatogeneze jícnových divertiklů
Typ divertiklu	Etiopatogeneze
	pulzní	trakční	traumatická	kongenitální
Parafaryngeální	+++	–	–	–
Hrudní	–	++	–	+
Epifrenální	++	—	+	+

.

12.2.1 Parafaryngeální Zenkerův divertikl

Zenkerův divertikl je typickým představitelem pulzního divertiklu. Vzniká v těsném sousedství mohutného svalového masivu hypofaryngu. V těchto místech složitá anatomická skladba faryngo-ezofageálniho přechodu vytváří oslabená místa zejména v podobě horního Killianova a dolního Laimerova trojúhelníku. Podle Perrota [7] je zde nejméně pět predilekčních míst s relativně defektní svalovinou predisponující ke vzniku výchlipky. Tento nesporný anatomický činitel však není jediným kauzálním faktorem vzniku divertiklů. Druhým nejvíce zdůrazňovaným činitelem je narušená funkce horního jícnového svěrače. Vzájemná funkční koordinace tohoto úseku jícnu, která normálně zajišťuje volný průchod sousta z hypofaryngu do jícnu, chybí. Výsledkem je tzv. krikofaryngeální achalázie, jak ji označil Asherson [8]. Sutherland [9, 7] přesnými rentgenologickými a manometrickými studiemi zpřesnil jeho představu tak, že přece jen u těchto nemocných dochází ke krikofaryngeální relaxaci, ale opožděně. Proto při druhé fázi deglutinace u těchto nemocných neúměrně narůstá intraluminózní tlak, vedoucí ve slabších místech stěny ke vzniku pseudodivertiklu. Ten je zprvu malý, trvají-li tyto nepříznivé podmínky, dochází k jeho zvětšování a postupně k útlaku jícnu. Proto mají nemocní stupňující se dysfagii. Sousto proniká především do divertiklu a velmi často může dojít k aspiraci zde stagnujícího obsahu. Rovněž novější práce vycházející ze zlepšených technických možností funkčního vyšetření v oblasti horního jícnového svěrače (HJS) považují inkompletní relaxaci HJS v průběhu polykacího aktu za hlavní příčinu při vzniku a vývoji Zenkerova divertiklu [10, 11, 12, 13].

Traduje se názor, že hypofaryngeální výchlipka je tvořena jen změněnou sliznicí a submukózou prostupující mezi svalovými snopci a že jde o pseudodivertikl či tzv. nepravou výchlipku. Podrobné makroskopické a mikroskopické studium našich operačních preparátů však tento názor nepotvrzuje. V 80. letech minulého století jsme retrospektivně provedli podrobné makroskopické a mikroskopické studium operačních preparátů našich operovaných a výsledky patologických vyšetření tradovaný názor, že jde o vychlípky nepravé, nepotvrzovaly [14, 15]. Byla provedena retrospektivní revize histologických vyšetření 40 resekovaných Zenkerových divertiklů z našeho materiálu a ukázalo se, že šlo vždy o divertikl pravý, jehož stěna byla mimo sliznici a submukózu tvořena i svalovinou. Většinou byly ve stěně výchlipky zřetelné známky zánětlivé infiltrace. Ztenčení svalové vrstvy a její fibrotizace je zřejmě projevem sekundárním, v souvislosti se zánětem a funkční atrofií hladké svaloviny ve vaku divertiklu. V tomto smyslu je proto třeba pohled na klasifikaci Zenkerova divertiklu poopravit.

Zajímavé jsou názory na vztah mezi funkcí dolního a horního jícnového svěrače. Hunt a Smiley se spolupracovníky [16] na základě rentgenologických a rentgenokinematografických vyšetření zjistili hypertonus HJS u refluxní ezofagitidy, krční dysfagie a parafaryngeálních divertiklů ve srovnání s kontrolní skupinou. Po úpravě hiátové hernie nebo vzniku striktury dolního jícnu a vymizení pyrózy docházelo k poklesu tohoto tlaku nebo i k jeho normalizaci. Usuzovali na vztah mezi hiátovou hernií a vznikem parafaryngeálního divertiklu. Domnívali se, že GER je důležitým, ne-li primárním, faktorem vedoucím ke vzniku krikofaryngeální dysfunkce a vytvoření parafaryngeálního divertiklu. Podle této představy při insuficienci DJS se kompenzatorně zvyšuje tlak v oblasti HJS a vytváří se tak poslední zábrana proniknutí žaludečního obsahu do hypofaryngu. V rozporu s tím byly výsledky Stanciovy a Bennettovy [17], kteří nenalezli rozdíl ve výši tlaku HJS u kontrolní skupiny proti 69 vyšetřeným s GER. Rovněž Silber [18] mezi 1500 nemocnými s HH zjistil jen 3 pacienty s parafaryngeálním divertiklem. U řady nemocných však zjistil známky krikofaryngeálního spazmu a dysfunkce bez vytvoření divertiklu. Obdobné zkušenosti uváděl i Mullard [18]. Skutečnost, že porucha koordinace mezi kontrakcí HJS a vyprazdňováním hltanu hraje při vzniku Zenkerovy výchlipky velkou roli, je všeobecně akceptována. Naproti tomu zůstává zatím nejasné, nakolik a případně jakou roli v tom hraje gastroezofageální reflux [13]. Řada autorů se domnívá, že HJS hraje důležitou roli při ochraně proti aspiraci do dechových cest při gastroezofageálním refluxu [19]. Za tohoto předpokladu by krční myotomie prováděná při operaci parafaryngeální výchlipky mohla být pro některé pacienty nebezpečná. Spolehlivé důkazy pro tuto teorii však dosud chybí.

Při hodnocení výsledků 51 operovaných se Zenkerovým divertiklem jsme zjistili GER šestkrát (11,8 %). U dvou z nich si obtíže vyžádaly založení antirefluxní fundoplikace. Byli to jediní dva nemocní ze souboru 395 operovaných pro RNJ nebo skluznou HH, kteří byli vyhodnocováni ve stejném období, se současným Zenkerovým divertiklem, což představovalo 0,5% výskyt hypofaryngeálního divertiklu v sestavě operovaných s RNJ [20, 21, 22, 23].

Jako zvláštní druh divertiklu v této oblasti, odlišný od Zenkerovy výchlipky, byl popsán v roce 1983 divertikl vyklenující se v anterolaterálním obvodu jícnu pod úrovní krykofaryngeálního svalu, což odpovídá prvnímu popisu této patologie Killianem v roce 1908 a Jamiesonem v roce 1934, a proto je tato výchlipka označována jako Killian-Jamiesonův divertikl. Příčina vzniku není známa a v souvislosti s touto výchlipkou nebyly prokázány žádné funkční poruchy jícnu, čemuž odpovídají minimální klinické příznaky [24].

12.2.2 Hrudní divertikl

Výchlipka jícnu v oblasti bifurkace trachey byla vždy uváděna jako typický trakční divertikl. Vzniká cípovitým vytažením stěny jícnu nejčastěji specifickým zánětlivým retrakčním procesem v mediastinálních uzlinách. Úbytek tuberkulózy ve všech jejích formách v posledních desetiletích při nezmenšeném výskytu epibronchiálních výchlipek vedl k názoru, že jsou často kongenitálního původu [25]. Vznikají jako důsledek nedokonalého rozdělení zažívací a dýchací trubice a perzistující výchlipka jícnu je součástí fibrózního pruhu mezi jícnem a tracheou či bronchem. Jde vlastně o určitou formu nekompletní ezofagotracheální píštěle.

12.2.3 Epifrenální divertikl

Tato výchlipka vzniká v dolní třetině jícnu, obvykle několik centimetrů nad úrovní hiátu. Jde nejčastěji o pulzní juxtasfinkterický typ divertiklu, u něhož se za nejvýznamnější etiopatogenetický faktor považuje porucha funkce DJS, podobně jako u divertiklu Zenkerova porucha funkce HJS. V publikacích z Mayo kliniky [26, 27] mezi epifrenálními divertikly uváděli v 77 % některou funkční poruchu jícnu. Ezofagokardiální achalázie může být vyvolávajícím faktorem při vzniku epifrenální výchlipky. V posledních desetiletích byla zveřejněna řada prací prokazujících souvislost vzniku epifrenálního divertiklu s funkčními poruchami jícnu. V práci z roku 2002 Nehra a kol. využili v prospektivní studii 24hodinovou ambulantní manometrii u 21 pacientů s diagnózou epifrenálního divertiklu a s použitím této metody u všech nalezli abnormality v jícnové motorice. Nejčastěji se jednalo o achalázii (43 %), následoval hypertenzní DJS, difuzní ezofageální spazmus a nespecifické poruchy motility. Tento způsob vyšetření může zpřesnit diagnózu u těch pacientů, kde běžné funkční vyšetření jícnu je normální nebo necharakteristické. Autoři se domnívají, že tyto poruchy hrají zásadní roli při vzniku epifrenálního divertiklu [28]. Skutečnost, že většina epifrenálních divertiklů vzniká v souvislosti s funkční poruchou jícnové motility, potvrzuje i další řada v posledních letech publikovaných prací, i když u některých divertiklů stále funkční porucha není uváděna. Je jen otázkou, nakolik mají všechna pracoviště možnost předoperačně využít nejmodernější funkční vyšetření [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38].

Mezi 14 operovanými s epifrenálním divertiklem, které jsme hodnotili v osmdesátých letech minulého století [39, 40], jsme předoperačně prokázali poruchu funkce DJS ve smyslu achalázie nebo hypertonie DJS u 5 nemocných (35,7 %). Jen třetinu našeho souboru jsme měli možnost tehdy vyšetřit i manometricky. Výborného klinického a rentgenologického výsledku jsme dosáhli i pouhou resekcí či inverzí divertiklu bez současné myotomie u 9 operovaných. Naše tehdejší hodnocení bylo, že tato porucha funkce DJS není jediným etiologickým faktorem vzniku epifrenálního divertiklu a je možno připustit jiný, nejspíše kongenitální původ výchlipky, protože anamnéza nemocných ani peroperační nález nesvědčily pro traumatickou či trakční etiologii. Z dnešního pohledu je však spíše pravděpodobné, že funkční porucha nebyla u některých pacientů odhalena, protože v té době nebylo možné tak dokonalé funkční vyšetření jícnu. Operační trauma zeslabující stěnu jícnu při myotomii u EKA může být spolu s nekompletním protětím dolní části DJS příčinou vzniku pulzní epifrenální výchlipky v místě myotomie. Několikrát jsme u našich operovaných s achalázií tento obraz pozorovali, vždy však bez subjektivních obtíží (obr. 1).

Podobný menší divertikl trakční etiologie může být důsledkem založení stehů do stěny jícnu při hernioplastice nebo jiném operačním výkonu v této oblasti. Byl popsán i případ epifrenického divertiklu vzniklého pět let po založení adjustabilní bandáže pro obezitu. Pro nebezpečí vzniku perforace musela být bandáž odstraněna [41].

12.3 Výskyt

Spolehlivé epidemiologické údaje o výskytu jícnových divertiklů nebyly publikovány. Jde o onemocnění vzácné a zveřejněná data jsou spíše odhady opírající se o klinické zkušenosti. Frekvence jícnových výchlipek v rentgenologickém a sekčním materiálu obvykle nepřesahuje 1%. Mezi všemi jícnovými divertikly jsou nejčastější parafaryngeální výchlipky (70%), následují hrudní a epifrenální divertikly, jejichž rozlišování se v některých publikacích různí [9]. V sérii divertiklů pozorovaných na Mayo klinice v průběhu 40 let byl poměr Zenkerových divertiklů k epifrenálním 5:1 [42]. V našem operačním materiálu z let 1948–1982 byly na prvním místě výchlipky Zenkerovy, následovaly epifrenální a hrudní, které je nutno operovat jen zcela výjimečně (tab. 2). V období let 1986–1994 jsme na II. chirurgické klinice v Olomouci operovali 12 nemocných s jícnovými divertikly, 11 bylo Zenkerových, a jen jednou se jednalo o epifrenální výchlipku [43]. Analyzujeme-li publikované sestavy o jícnových divertiklech, jen zcela výjimečně je frekvence těchto operací na jednotlivých pracovištích více než několik případů ročně a převážně jde o Zenkerovy výchlipky.

Tab. 2 Soubor operovaných z let 1948–1982 na I. chirurgické klinice FN v Olomouci pro jícnové divertikly, který byl dlouhodobě sledován [40]
Lokalizace	No	Muži	Ženy	Věk O	Úmrtí	Mortalita %
Parafaryngeální	51	36	15	62,4	2	3,9 %
Hrudní	7	5	2	57	2	28,6 %
Epifrenální	14	6	8	51	0	0
Celkem	72	47	25	59,9	4	5,6 %

.

12.4 Klinický obraz, symptomatologie a diagnostika

Jícnové divertikly jsou onemocněním převážně vyšších věkových kategorií. V souboru uvedeném v tab. 2 bylo 51% nemocných starších 60 let a zvláště vysoký byl tento počet u parafaryngeálního typu, který je převážně geriatrickým onemocněním [44]. Průměrný věk všech operovaných byl 60 let. Převažovali muži počtem 47, žen bylo 25.

Symptomatologie Zenkerova divertiklu je zpravidla i při jeho malých rozměrech výrazná, protože je dána zpočátku hlavně poruchou funkce HJS. Dysfagické a respirační obtíže z regurgitace a aspirace obsahu stagnujícího v divertiklu do plic ztěžují život nemocným a vedou ke vzniku bronchopneumonie a kachexie. Divertikl středního jícnu je naproti tomu zpravidla asymptomatický a je náhodným nálezem při rentgenovém vyšetření. Teprve dosáhne-li velkých rozměrů, činí potíže z tlaku prověšené výchlipky na jícen a okolí. U epifrenálního divertiklu i nevelkých rozměrů, které jsou spojeny s hypertonií DJS či jinou funkční poruchou ezofagu, pramení dysfagie především z této poruchy a u nevelkého divertiklu dojde k její úpravě i po pouhé ezofagokardiální myotomii bez resekce výchlipky. Objemnější divertikly činí potíže i bez současné dysfunkce DJS svým tlakem na jícen a okolí. Frekvence příznaků u jednotlivých typů divertiklu v naší sestavě je patrná z obr. 2 a odpovídá údajům, které uvádějí i jiní autoři.

Diagnostika jícnových divertiklů je založena na kontrastní rtg pasáži jícnem, která nejlépe objasní rozsah a lokalizaci divertiklu. Malý divertikl může být však přehlédnut a zaměněn se spazmem jícnu. U Zenkerova divertiklu, kde je jeho vztah k poruše HJS jednoznačný, obvykle není nutné manometrické vyšetření jícnu [12]. U divertiklu středního jícnu a zejména v epifrenální lokalizaci je důležité přesné posouzení funkce jícnu manometrií. Pokud obvyklá stacionární manometrie [46] dostatečně neposoudí funkční stav ezofagu, pak je vhodným vyšetřením 24hodinová manometrie. Při tomto vyšetření je možno posoudit více než 1000 polknutí během a mezi jídlem v průběhu 24 hodin, zatímco stacionární manometrie stanovuje diagnózu ne z více než 10 polknutí [47, 48, 49]. Endoskopické vyšetření je pro zjištění divertiklů méně významné a zvláště u Zenkerova divertiklu může být úzký vstup do výchlipky snadno přehlédnut. Význam endoskopie však spočívá ve zjištění jiných možných patologií, jako jsou nádory, ezofagitida apod. Vzácně byla popsána koincidence divertiklu s nádorem [50, 51].

12.5 Chirurgická léčba

12.5.1 Indikace

Při stanovení indikace k operaci uvažujeme především o intenzitě obtíží nemocného, nebezpečí možných komplikací a zvažujeme riziko prováděné operace (tab. 3).

Tab. 3 Indikace k chirurgické léčbě jícnových divertiklů
Typ divertiklu	Obtíže – komplikace	Operační riziko	Operační indikace
Parafaryngeální	+ + +	+	+ + +
Hrudní	o +	+ + +	o +
Epifrenální	+ +	+ +	+ + +

.

Zenkerův divertikl představuje zpravidla, bez ohledu na momentální stupeň potíží nemocného, pro nebezpečí rozvoje komplikací z aspirace a zhoršující se dysfagii vždy indikaci k chirurgickému řešení [52]. Neléčený divertikl se v průběhu let zvětšuje. Podle velikosti bývá Zenkerův divertikl klasifikován dle Brombarta [53]: I. stadium – 2-3mm divertikl tvaru trnu růže, II. stadium – 10mm kyjovitá výchlipka, III. stadium – více než 10 mm dlouhá výchlipka směřující aborálně podél jícnu, který nekomprimuje, ve IV. stadiu dosahuje divertikl podstatně větších rozměrů, leží mezi páteří a jícnem, který komprimuje. K operaci bývají indikovány až divertikly III. a IV. stadia. Důvodem k operaci jsou spíše výjimečně velké rozměry výchlipky, jak to ukazuje naše pozorování (obr. 3) a obdobné zkušenosti popsali i jiní chirurgové [54], častěji převažuje v symptomatologii funkční porucha HJS   spojená s divertiklem podstatně menších rozměrů (obr. 4). Riziko operace je poměrně malé i u starých nemocných a je dáno převážně jen průvodními interními onemocněními.

Obr. 3a Rtg obraz parafaryngeálního divertiklu velkých rozměrů	Obr. 3b Peroperační nález
Obr. 3c Stav po resekci výchlipky a krikofaryngeální myotomii
Obr. 4a Typická parafaryngeální výchlipka	Obr. 4b Stav po resekci výchlipky a krikofaryngeální myotomii

Hrudní divertikl je naopak nutno operovat jen výjimečně. Je zpravidla asymptomatický a často je náhodným nálezem při rentgenovém vyšetření a neprávem se na něj svádějí různé obtíže nemocného (obr. 5).

Zánětlivé změny v okolí jícnu při trakční etiologii výchlipky jsou často potencovány divertikulitidou ze stagnujícího obsahu. To může být zdrojem komplikací v podobě perforace, ezofagobronchiální píštěle a zánětu mediastina. Sami jsme se s těmito komplikacemi nesetkali. Důvodem k operaci pro nás byly vždy obtíže z tlaku divertiklu na jícen a okolní orgány. Operační výkon může být pro lokální zánětlivé změny značně náročný a rizikový a je nebezpečí poranění bronchu (obr. 6).

Obr. 5 Asymptomatická malá výchlipka středního jícnu
Obr. 6a Rozsáhlý divertikl ve střední části jícnu se dvěma tenkými stopkami, který působil pseudokardiální obtíže, nebyly známky funkční poruchy jícnu	Obr. 6b Peroperační nález
Obr. 6c Stav po resekci divertiklu
Obr. 7a Epifrenální divertikl se současnou ezofagokardiální achalázií	Obr. 7b Stav po resekci výchlipky a ezofagokardiální myotomii

Epifrenální výchlipka činí i při malých rozměrech svému nositeli potíže, je-li spojena s achalázií, hypertonií DJS či jinou funkční poruchou jícnu. Myotomie odstraní dysfagii a při malých rozměrech divertiklu se dříve tradoval názor, že není nutná ani resekce výchlipky, která může později regredovat. Při objemném divertiklu resekce odstraní tlakové obtíže (obr. 7). O nutnosti myotomie rozhoduje funkční stav DJS a jícnu.

12.5.2 Operační taktika a technika a výsledky léčby

12.5.2.1 Parafaryngeální divertikly

Vedle klasické otevřené operace existuje i možnost endoskopického výkonu.

Klasická otevřená operace

Operační přístup: U Zenkerova divertiklu volíme přístup ke krčnímu jícnu řezem podél vnitřního okraje musculus sternocleidomastoideus od jugula k úhlu čelisti. Jícen je na krku lépe přístupný zleva a postup zprava je vhodný jen při zcela jednoznačné propagaci výchlipky vpravo od páteře, což je výjimečné. Operovali jsme takto úspěšně jednoho nemocného, u kterého nebyla poměrně objemná výchlipka při předchozích dvou operacích na jiném pracovišti při přístupu zleva nalezena. Nemocného uložíme se záklonem hlavy a částečnou rotací na opačnou stranu. Po protětí kůže a musculus platysma je nutno protnout musculus omohyoideus. Do hloubky pronikáme mezi štítnou žlázou, která je mediálně, a laterálně odtahujeme velké cévy. Jícen probíhá mezi tracheou a páteří a po odsunutí uvedených struktur dokončujeme jeho izolaci v nezbytném rozsahu spolu se zde vyklenujícím se divertiklem nejlépe tupou preparací. Vyhledání jícnu usnadní zavedení silné sondy anesteziologem. V této oblasti je nebezpečí poranění vratného nervu, který probíhá mezi štítnou žlázou a tracheou.

Operační technika (obr. 8): Při preparaci výchlipky na faryngoezofageálním přechodu si postupným protínáním svalových vláken přecházejících z jícnu na výchlipku izolujeme krček divertiklu až na submukózu. Pak následuje krikofaryngeální myotomie, kterou doporučovali a postupně začali provádět Belsey [55], Ellis [56] a další jícnoví chirurgové během druhé poloviny minulého století [57, 58, 59, 60]. V Olomouci se začala myotomie soustavně provádět od počátku sedmdesátých let minulého století.

Někteří autoři ponechávali i dosti velký divertikl in situ a poukazovali na to, že po správné myotomii výchlipka vymizí [9, 56, 60, 61, 62]. Dnes se takřka výhradně myotomie kombinuje s resekcí výchlipky. Myotomii provádíme od báze krčku aborálním směrem na dorzolaterální straně jícnu v délce 30–35mm obdobnou technikou jako u ezofagokardiální achalázie. Pomocí disektoru odsunujeme svalovinu od sliznice a postupně ji nůžkami protínáme. Po dokončení myotomie resekujeme výchlipku v místě krčku a suturu sliznice provádíme jednotlivými atraumatickými stehy v jedné vrstvě uzlenými dovnitř nebo i zevně jícnu. Při šití sliznice ponecháme v jícnu zavedenou silnou sondu, aby nedošlo ke zúžení lumen ezofagu. Svalovinu již nešijeme a hluboký krční prostor drénujeme Redonovým drénem vyvedeným mimo operační řez [62, 23]. Dnes k resekci divertiklu zpravidla užíváme stapler. Reálný operační postup je zachycen na obr. 9.

Obr. 9a Vypreparovaný Zenkerův divertikl z řezu před kývačem na levé stranně krku		Obr. 9b Stav po prov e dení myotomie s prolabující sliznicí jícnu
Obr. 9c Okraje myotomie vyznačeny přerušovanou čarou		Obr. 9d Stav po resekci výchlipky pomocí stapleru
Obr. 9c Okraje myotomie vyznačeny přerušovanou čarou		Obr. 9e Resekovaný divertikl

Endoskopická operace

Od počátku 90. let minulého století se začaly množit zprávy o endoskopické léčbě Zenkerova divertiklu. Principem operace je vytvoření spojení – „anastomózy“ mezi divertiklem a jícnem (obr. 10).

V celkové anestezii se zavede perorálně speciální endostapler, jehož jedna branže se vsune do divertiklu a druhá do jícnu. Prošitím a protětím přepážky mezi jícnem a divertiklem aborálně od krčku divertiklu dojde vlastně i k protětí HJS, a tedy myotomii a vytvoření širokého spojení mezi výchlipkou a jícnem [63, 64, 65, 66, 67].

Užití rigidních staplerů vyžaduje možnost dostatečného záklonu hlavy a otevření úst. Tato možná omezení pro některé nemocné odstraňuje zavedení flexibilních staplerů [68]. K vytvoření tohoto spojení mezi jícnem a divertiklem je možné využít i jiné moderní technické prostředky, jako je harmonický skalpel, elektrokoagulace či laser [69, 70, 71].

Endoskopická metoda léčby byla zavedena i olomouckými chirurgy [72, 73]. Původně byla tato metoda doporučována pro pacienty, u kterých byla kontraindikace pro otevřenou chirurgii. S přibývajícími zkušenostmi s touto metodou se objevují zprávy, že endoskopické řešení má výhody proti otevřené operaci v nižší frekvenci komplikací a rychlejší rekonvalescenci při srovnatelných dlouhodobých výsledcích [74, 75].

Výsledky chirurgické léčby parafaryngeálních divertiklů

Chirurgická léčby Zenkerova divertiklu prošla dlouhým a složitým vývojem a vyústila v jednodobou resekci divertiklu kombinovanou s krikofaryngeální myotomií (tab. 4).

Bezprostřední klinické výsledky pouhé resekce divertiklu byly vcelku velmi dobré, i když rentgenologicky byly zjišťovány poměrně časté recidivy výchlipky, kterou Vantrapen [76] uvádí až v 45 %, přestože nemocní s rentgenologickou recidivou byli často bez větších obtíží. Byla analyzována příčina tohoto stavu [77, 55], a další vývoj proto vedl k zavedení krikofaryngeální myotomie odstraňující vlastní příčinu vzniku divertiklu.

Tab. 4 Způsoby chirurgické léčby v minulosti navržené a užívané v léčbě jícnových divertiklů. Zvýrazněny postupy odpovídající dnešním názorům na chirurgickou léčbu

Parafaryngeální divertikl

Divertikulopexe Divertikulopexe a krikofaryngeální myotomie Divertikulectomie dvoudobá Divertikulectomie jednodobá Divertikulectomie jednodobá a krikofaryngeální myotomie Krikofaryngeální myotomie s ponecháním malého divertiklu

Hrudní divertikl

Inverze divertiklu Diverticulektomie

Epifrenální divertikl

Divertikulogastroanastomóza Divertikulopexe Divertikulopexe a ezofagokardiální myotomie Inverze divertiklu Inverze divertiklu a ezofagokardiální myotomie Divertikulectomie Divertikulectomie a ezofagokardiální myotomie Ezofagokardiální myotomie s ponecháním malého divertiklu Resekce jícnu s divertiklem a ezofagogastroanastomóza Resekce jícnu s divertiklem a interpozice jejuna či kolon

.

Obdobný vývoj proběhl i v Olomouci. V letech 1948–1982 jsme operovali 51 nemocných se Zenkerovým divertiklem. Při hodnocení dlouhodobých výsledků chirurgické léčby jsme nemocné rozdělili do dvou skupin. V sérii prvních 33 operovaných do roku 1973 jsme provedli jednodobou resekci výchlipky 29×. Dvakrát bylo provedeno jen vchlípení divertiklu, jednou gastrostomie pro špatný stav nemocné a jednou resekce jícnu s náhradou ileokolonem u nemocného s recidivou výchlipky a strikturou krčního jícnu po předchozí divertikulektomii na jiném pracovišti. Dlouhodobě jsme sledovali 28 nemocných po resekci divertiklů v odstupu 1–18 let po operaci (průměrný odstup 5,5 roků). Nepříznivý klinický výsledek v podobě výrazných obtíží udávali 4 nemocní (14,3 %) a rentgenologicky ověřená recidiva byla u 7 kontrolovaných (25 %). Nebyla jednoznačná shoda klinických obtíží s nepříznivým rentgenologickým nálezem. Od roku 1973 jsme vedle resekce výchlipky prováděli i krikofaryngeální myotomii. Pooperační výsledky jsme mohli hodnotit u 15 nemocných z 18 operovaných v odstupu od 1 do 9 let (průměrný odstup 3,7 roků). Došlo ke zlepšení klinických obtíží, nepříznivý klinický výsledek uvedlo jen 6 % kontrolovaných a průkaz rentgenologicky zjištěné recidivy poklesl pod 20 % [22, 23, 40, 60]. Zjištěné výsledky ukazují, že přídatná myotomie zlepšuje výsledky chirurgické léčby. K obdobným závěrům dospěla i řada dalších autorů. V literatuře je výskyt recidivy divertiklů po prosté resekci uváděn mezi 15–20 %. Při současné myotomii [78] klesá frekvence recidivy divertiklů až na 2,2 %.

Nejčastější pooperační komplikací je paréza n. recurrens, kterou Vantrapen [76] udává souhrně od 2,8 do 17 %. Mezi našimi operovanými jsme se s ní setkali čtyřikrát (7,8 %) a vždy se později spontánně upravila. Před nepříznivou slinnou píštělí varuje především Belsey [55]. Setkali jsme se s ní u dvou nemocných (3,9 %) a vždy se po drenáži v průběhu několika týdnů uzavřela. Clagett a Payne [57] udávají mezi 478 operovanými s faryngoezofageálním divertiklem frekvenci parézy n. recurrens v 2,3 % a ezofagokutánní píštěl v 0,8 %. Mortalita jejich sestavy byla 0,8 %.

Další výsledky krátkodobého sledování nemocných se Zenkerovým divertiklem s příznivými výsledky po resekci výchlipky a krikofaryngeální myotomii byly z Olomouce zveřejněny v roce 1994 u 12 nemocných z období 1986–1994 [43] a poslední práce v roce 2008 hodnotí 17 operovaných z let 2001–2006 [79]. Své zkušenosti s léčbou tohoto typu divertiklu zveřejnila v posledních letech i další dvě pražská pracoviště [80, 81].

12.5.2.2 Hrudní divertikly

Otevřený operační přístup: U hrudního divertiklu je nejvýhodnější přístup posterolaterální torakotomií 6.–7. mezižebřím zprava či zleva podle lateralizace výchlipky dle předoperačního vyšetření.

Operační technika: Plíci odsunujeme ventrálně a otevíráme mediastinální pleuru nad klenoucí se výchlipkou. Podle lokalizace je nutné někdy protětí a podvaz v. azygos. Preparace divertiklu bývá obvykle velmi obtížná pro těžké zánětlivé změny v okolí a častou fixaci k uzlinám a tracheobronchiálnímu stromu. Musíme myslet na možnost rudimentální píštěle s dechovými cestami, kterou je pak nutné pečlivě ligovat, i když se jeví jako obliterovaná. Resekci výchlipky a suturu sliznice provádíme stejným způsobem jako u krčního divertiklu. Uzávěr krčku výchlipky je možno provést i kovovými svorkami pomocí šicího přístroje. Suturu sliznice doplníme v druhé vrstvě stehem jícnové svaloviny jednotlivými stehy. Mediastinální pleuru nešijeme a dutinu hrudní drénujeme dvěma drény.

Výsledky chirurgické léčby hrudních divertiklů

Pro těžkou peridivertikulitidu s vysokou frekvencí komplikací u hrudních výchlipek, které je nutno indikovat k operaci, patří tyto výkony k vysoce rizikovým. Ze 7 hrudních divertiklů operovaných v Olomouci v letech 1948–1982 byli všichni nemocní indikováni především pro obtíže vyplývající z tlaku na okolí a dysfagii. Dva nemocní po operaci zemřeli (operační mortalita 28,6%). Jedna nemocná zemřela 3. pooperační den pravděpodobně v důsledku technické závady na sacím zařízení, druhý nemocný zemřel 16. pooperační den na kardiální selhání. U 4 nemocných byla provedena resekce divertiklů, u dvou invaginace výchlipky a u jednoho resekce jícnu a kardie s následnou ezofagogastroanastomózou pro podezření na maligní infiltraci v divertiklu, která však nebyla histologicky potvrzena. Pět přežívajících operovaných jsme měli možnost sledovat v intervalu 3 měsíců až 7 let po provedené operaci (v průměru 4,3 let). U všech nemocných bylo možno klinicky i rentgenologicky hodnotit stav jako výborný. Pouze jeden operovaný měl po vchlípení divertiklu lehké dysfagické obtíže při polykání tuhých jídel [22, 39, 40]. Divertikly středního jícnu (viz obr. 6) se operují vzácně a všechny další nitrohrudní divertikly, které jsme měli možnost v posledních desetiletích sledovat, byly klasifikovány jako epifrenální. Nepochybně by bylo možno i tento typ nitrohrudní výchlipky jícnu dnes operovat torakoskopicky obdobnou technikou, jak je o tom pojednáno u epifrenálních divertiklů.

12.5.2.3 Epifrenální divertikly

Obdobně jako u Zenkerova divertiklu dnes u nitrohrudních divertiklů jícnu vedle klasické otevřené operace existuje i možnost miniinvazivního výkonu.

Klasická otevřená operace

Operační přístup k dolnímu hrudnímu jícnu je nejvýhodnější lůžkem 8. žebra vlevo. Lateralizaci torakotomie musíme vždy individuálně posoudit podle předoperačního rentgenového nálezu.

Operační technika: Po otevření dutiny hrudní protínáme plicní ligamentum a plíci odsunujeme kraniálně. Po otevření mediastinální pleury nečiní obvykle izolace výchlipky větší obtíže. Její resekci provádíme podle stejných zásad jako u hrudního divertiklu. Pokud je u epifrenálního divertiklu indikována současná ezofagokardiální myotomie, provádíme ji po skončení resekce v jiné části cirkumference jícnu, nejlépe ventrálně. Technika provedení je stejná jako u ezofagokardiální achalázie. U malých divertiklů, kde dominují příznaky achalázie DJS, je možno se spokojit s pouhou myotomií s ponecháním výchlipky, která se může později zmenšit nebo i vymizet [61, 82, 78].

Výsledky chirurgické léčby epifrenálních divertiklů

V období klasické chirurgie jsme vyhodnocovali dlouhodobé výsledky 14 nemocných s epifrenálním divertiklem, kteří byli operováni v letech 1948–1982. Mortalita sestavy byla nulová. U 5 operovaných byla přítomna současná hypertonie DJS, která měla u čtyř nemocných v rentgenologickém obraze charakter ezofagokardiální achalázie. U nemocných s hypertonií DJS byla dvakrát provedena myotomie bez současné resekce divertiklů. Jednou myotomie kombinovaná s resekcí divertiklů a jednou s inverzí divertiklů. U jednoho nemocného s pouze manometricky prokázanou hypertonií DJS byla provedena jen prostá resekce výchlipky. Po půl roce došlo k recidivě výchlipky, ale vzhledem k minimu subjektivních obtíží nebyla indikována reoperace. U zbylých devíti operovaných byla provedena resekce divertiklů. Výsledky operace jsme vyhodnotili u všech 14 operovaných v odstupu 6 měsíců až 8 let (průměrný odstup 3 roky). U všech nemocných byl klinický stav výborný. Rentgenologicky u jedné nemocné s malým divertiklem bez resekce došlo k jeho vymizení a u druhého operovaného po pouhé myotomii k podstatnému zmenšení větší výchlipky. U tří kontrolovaných je patrná v místě provedené resekce, respektive inverze výchlipky, nepatrná nerovnost kontury jícnu. U jednoho nemocného došlo k recidivě výchlipky. Pasáž jícnem a kardií byla u všech kontrolovaných volná [22, 39, 40].

Miniivazivní léčba

S rozvojem laparoskopické a torakoskopické chirurgie od počátku 90. let minulého století se na pracovištích s dostatečnou zkušeností s těmito miniinvazivními technikami stále více prosazuje tento přístup i u nitrohrudních divertiklů. U orálněji uložených divertiklů může být preferována torakoskopie [83, 84], při častější lokalizaci těsně nad bránicí je preferován transhiatální přístup z laparoskopie [52, 85, 86]. Endoskopická resekce nitrohrudních výchlipek byla zavedena i olomouckými chirurgy [43, 87]. Jednoznačný trend provádět tyto operace miniinvazivně je dán tím, že operace je zkušeným miniinvazivním chirurgem stejně dobře proveditelná jako při otevřeném přístupu.

Jak bylo podrobně vysvětleno v části o etiopatogenezi epifrenálních divertiklů, je v současnosti za metodu volby považována resekce výchlipky se současnou ezofagokardiální myotomií [28 až 38]. Otázka, zda je možno u malých rozměrů výchlipky od resekce upustit a spokojit se jen s myotomií, jak to bylo zvažováno ve starších pracích [61, 55, 88, 78, 89], může být individuálně posouzena. Obdobně jako u operace achalázie, kde je o tom podrobněji pojednáno, je otázka připojení antirefluxní manžety stále předmětem diskuzí a není jednoznačně rozhodnuta.

Literatura

1. Lundlow A. A case of obstructed deglutination, from preternaturalis dilatation of, and bag formed in the pharynx. Med Observations Inquiries Soc Phys (London). 1769;3:85.
2. Zenker FA, von Ziemssen H. Krankheit des Oesophagus. In: von Ziemssen H, editors. Handbuch der speziellen Patologie und Therapie. Vol. 7, Part 1. Leipzig: FCW Vogel; 1874.
3. Hiklová D. Über die Resultate der Resektionstherapie der Speiseröhrendivertikl. Zbl Chir. 1959;84:81–92.
4. Mendel K, McKay JM, Tanner CH. Intramural diverticulosis of the oesophagus and Rokitansky Aschof sinuses in the gallbladder. Br J Radiol. 1960;33:496.
5. Teraishi F, Fujiwara T, Jikuhara A, et al. Esophageal intramural pseudodiverticulosis with esophageal strictures succesfully treated with dilatation therapy. Am Thorac Surg. 2006;82: 1119–1121.
6. Rettig J. Diverticulum of the abdominal portion of the esophagus. Gastroenterology. 1962;42:781.
7. Vantrappen G, Hellemans J, editors. Diseases of the Esophagus. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag; 1974.
8. Ascherson N. Achalasia of the Cricopharyngeal Sphincter: A record of cases, with profile pharyngoprograms. J Laryng. 1950;64:747–758.
9. Siewert RJ, Blum AL, Waldeck F, editors: Funktionsstörungen der Speiserhre. Berlin Heidelberg, New York: Springer-Verlag; 1976.
10. Shaw DW, Cook IJ, Jamieson GG, et al. Influence of surgery deglutive upper oesophageal sphincter mechanics in Zenker’s diverticulum. Gut. 1996;38:806–811.
11. Sideris L, Chen LQ, Ferraro P, Duranceau AC. The treatment of Zenker’s diverticula: a rewiev. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1999;11(4):337–351.
12. Ekberg O. Neue chirurgisch-patologische Aspekte des ZenkerDivertikels. Diagnostische Bildgebung und Funktionsanalyse. Chirurg. 1999;70:753–756.
13. Peters JH, Mason R. Die pathophysiologische Basis des ZenkerDivertikels. Chirurg. 1999;70:741–746.
14. Duda M, Šerý Z, Vojáček K, Řehulka M. Příspěvek ke klasifikaci a etiopatogeneze jícnových divertiklů. Čs Gastroent Výž. 1984;38(3):113–122.
15. Duda M, Šerý Z, Vojáček K, Roček V, Řehulka M. Etiopatogenesis and Classification of Esophageal Diverticula. Int Surg. 1985;70(4):291–295.
16. Hunt PS, Conell AM, Smilley TB. The cricopharyngeal Sphincter in Gastric Reflux. Gut.1970;11:303–306.
17. 17. Stanciu C, Bennett JR. Upper Oesophageal Sphincter Yield Pressure in Normal Subjects and in Patients with Gastro-Oesophageal Reflux. Thorax. 1974;29(4):459–462.
18. Smith RA, Smithe RE, editors. Surgery of the Oesophagus. The Coventry Conference on 14th and 15th July, 1971. London: Butterworths; 1972.
19. Feussner H, Siewert JR. Traditionelle extraluminale Operations des Zenker-Divertikels. Chirurg. 1992;70:753–756.
20. Duda M, Šerý Z, Roček V. Výsledky chirurgické léčby refluxní nemoci jícnu. Čs Gastroent Výž. 1979;33(6):350–362.
21. Duda M, Šerý Z, Roček V. Ergebnisse der chirurgiechen Behandlung der Refluxkrankheit des Esophagus. Zbl Chirurgie. 1981;106(8): 544–552.
22. Duda M. Chirurgische Behandlung der Funktionsstörungen der Speiseröhre. 1. vydání. Olomouc: Univ Palackého; 1984.
23. Duda M, Šerý Z, Dlouhý M, Roček V, Řehulka M. Krikofaryngeální myotonie v léčbě parafaryngeálních divertiklů (zkušenosti s 54 operovanými). Rozhl Chir. 1986;65(7):480–487.
24. Ekberg O, Nylander G. Lateral diverticula from the pharyngo-oesophageal junction area. Radiology. 1983;146:117–122.
25. Liebermann-Meffert D, Stein HJ, Duranceau A. Anatomy and embryology of the esofagus. In: Orringer MB, editors. Shackelford’s surgery of the alimentary tract, Vol 1. Philadelphia: Saunders; 2006.
26. Allen T, Clagett OT. Changing concepts in the surgical treatment of pulsion diverticula of the lower esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg. 1965;50:455–462.
27. Debas HT, Payne WS, Cameron AJ, Carlson HC. Physiopathology of lower esophageal diverticulum and its implications for treatment. Surg Gynec Obstet. 1980;151(5):593–600.
28. Nehra D, Lord RV, DeMeester TR, et al. Physiologic basis for the treatment of epiphrenic diverticulum. Am Surg. 2002;235(3):346–354.
29. Pokorny H, Lenglinger J, Puhalla H, Jakesz R, Bischof R, Függer R. Transhiatale laparoskopische Divertikelresektion bei einem epiphrenischem Oesophagusdivertikel. Chirurg. 2002;73:73–75.
30. Fasano NC, Levine MS, Rubesin SE, Redfern RO, Laufer I. Epiphrenic Diverticulum: Clinical nad Radiographic Finding in 27 Patients. Dysphagia. 2003;18:9–15.
31. Müller A, Halbfass. Therapie des epiphrenischen Divertikels beu hypertonen enterem Ösophagussphinkter. Laparoskopische Ösophagomyotomie ohne Divertikelresektion. Chirurg. 2004;75:302–307.
32. Altorjay A, Botos B, Odor S, Sarkany A, Illes I, Varga I, Szilagyi A. Dilemmas arising from surgical treatment of epiphrenic diverticulum. Orv Hetil. 2005;146(19):959–963.
33. Gockel I, Eckardt VF, Junginer T. Epiphrenisches Divertikel. Mögliche Ursachen und chirurgische Therapie. Chirurg. 2005;76:777–782.
34. Valentini M, Pera M, Vidal O, Lacima G, Belda J, de Lacy AM. Incomplete esophageal myotomy and early recurrence of an epiphrenic diverticulum. Dis Esophagus. 2005;18:64–66.
35. Reznik SI, Rice TW, Murthy SC, Mason DP, Apperson-Hansen C, Blaskstone EH. Assessment of a pathophysiology-directed treatment for symptomatic epiphrenic diverticulum. Dis Esophagus. 2007;20:320–327.
36. Varghese TK, Marschall B, Chang AC, Picken SA, Lau CL, Orringer MB. Surgical treatment of epiphrenic diverticula: a 30-years experience. Ann Thorac Surg. 2007;84:1801–1809.
37. Achkar E. Esophageal Diverticula. Gastroenterol Hepatol. 2008;4(10):691–694.
38. Melman L, Quinlan J, Robertson B, Brunt LM, Halpin VJ, Eagon JC, Frisella MM. Esophageal manometric characteristics and outcomes for laparoscopic esophageal diverticulectomy, myotomy, and partial fundoplication for epiphrenic diverticula. Surg Endosc. 2009;23(6): 1337–1341.
39. Duda M, Šerý Z, Roček V, Řehulka M. Chirurgická léčba parabronchiálních a epifrenálních divertiklů. Sborn Lék. 1984;86(2–3):81–85.
40. Duda M, Dlouhý M, Roček V, Řehulka M, Vojáček K, Šerý Z. Öesophagel diverticula. Acta Univ Palacki Olomouc Fac Med. 1989;123:189–208.
41. Stroh Ch, Hohmann U, Meyer F, Manger T. Epiphrenic Esophageal Diverticulum after Laparoscopic Placement of an Adjustable Gastric Band. Obes Surg. 2006;16:372–374.
42. Trastek VF, Payne WS. Esophageal diverticula. In Shields TW, editor. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989. p. 989–1001.
43. Duda M, Dlouhý M, Gryga A, Köcher M. Možnosti laparoskopických a torakoskopických operací v chirurgii jícnu a žaludku. In: Říha V., et al, editors. Endoskopická chirurgie. Sborník prací III. celostátní konference o laparoskopické chirurgii; 22.–23. 4. 1994; Benešov u Prahy; 1994. s. 74–79.
44. Duda M, Šerý Z, Dlouhý M, Gazárek F, Roček V, Řehulka M. Zur problematik der chirurgischen Behandlung von Funktionsstörungen der Speiseröhre im Alter. Chirurg. 1983;54(8):527–532.
45. Burgetová O, Duda M, Šerý Z. Symptomatologie jícnových onemocnění. Čas Lék čes. 1984;123(32):983–988.
46. Zaninotto G, De Meester TR, Schwizer W, et al. The lower esophageal sphincter in health and disease. Am J Surg. 1998;155:104–111.
47. Eypasch EP, Stein HJ, DeMeester TR, et al. A new technique to define and clarity esophageal motor disorders. Am J Surg. 1990;159:144–151.
48. Stein HJ, De Meester TR, Eypasch EP, et al. Ambulatory 24-hour esophageal manometry in the evaluation of esophageal motor disorders and noncardiac chest pain. Surgery. 1991;110:753–761.
49. Bremmer RM, Costantini M, DeMeester TR, et al. Normal esophageal body function: a study using ambulatory esophageal manometry. Am J Gastroenterol. 1998;93:183–187.
50. Brucher BL, Sarbia M, Oestreicher E, et al. Squamous cell carcinoma and Zenker diverticulum Dis Esoph. 2007;20:74–78.
51. Herbella FAM, Dubecz A, Patti MG. Esophagel diverticula and cancer. Dis Esophagus. 2012;25:153–158.
52. Cassivi SD, Deschamps C, Nichols FC, et al. Diverticula of the esofagus. Surg Clin North Am 2005;85:495–503.
53. Brombart M. Le divertikle pharyngo-oesophagien de Zenker. Considerations pathogenetiques. J Bel Radiol. 1953;76:128.
54. Tulinský L, Dostalík J. Obrovský Zenkerův divertikl – kazuistika. Rozhl Chir. 2011; 90(7):386–388.
55. Belsey R. Functional diseases of the esophagus. J Thorac Cardivoasc Surg. 1966;52(2):164–188.
56. Ellis FH Jr, Crozier RE. Cervical Esophageal Dysphagia. Ann Surg. 1981;194(3):279–289.
57. Clagett OT, Payne WS. Surgical treatment of pulsion diverticula of the hypopharynx: One stage resection in 478 cases. Dis Chest. 1960;37:257.
58. Dorsey JM, Randolph DA. Long-Term Evaluation of Pharyngo-Esophageal Diverticulectomy. Ann Surg. 1971;173:680–685.
59. Mitchell RL, Armanini GB. Cricopharyngeal Myotomy: Treatment of Dysphagia. Ann Surg.1975;181:262–266.
60. Siewert RJ, Blum AL. Surgery of the upper oesophageal sphincter, tubular oesophagus and lower oesophageal sphincter. Clin Gastroenterol. 1979;8(2):271–292.
61. Allen Th, Clagett O. Changing concepts in the surgical treatment of pulsion diverticula of the lower esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg. 1965;50:455–462.
62. Šerý Z, Duda M, Dlouhý M, Řehulka M, Roček V. Krikofaryngeální myotomie v léčbě parafaryngeálních divertiklů. Rozhl Chir. 1984;63(2):83–89.
63. Gehanno P, Delattre J, Depondt J, Guedon C, Barry B. Endoscopic treatment of a Zenker diverticulum. 50 cases. Presse Med. 1997;26(26):1228–1231.
64. Chang CY, Payyapilli RJ, Scher RL. Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: review of literature and experience in 159 consecutive cases. Laryngoscope. 2003;113(6):957–965.
65. de la Morena E, Perez-Arellano E, Carreno R, Tomas E, Gonzales-Lama Y. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum. Cir Esp. 2005;78(4):256–259.
66. Richtsmeier WJ. Myotomy length determinants in endoscopic staple-assisted esophagodiverticulostomy for small Zenker’s diverticuls. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114(5):341–346.
67. Morse CR, Fernando HC, Ferson PF, et al. Preliminary experience with endoscopic transoral styling of cervical (Zenker’s) diverticulum. J Gastrointest Surg. 2007;11:1091–1094.
68. Ferreira LE, Simmons DT, Baron TH. Zenker’s diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagus. 2008;21(1):1–8.
69. Hondo FY, Maluf-Filho F, Giordano-Nappi JH, Neves CZ, Cecconello I, Sakai P. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum by harmonic skalpel. Gastrointest Endosc. 2011;74(3): 666–671.
70. Bortlík M, Lukáš M, Lukáš J, Novotný A. Endoskopická léčba Zenkerova divertiklu – naše zkušenosti s využitím argon plazma koagulace. Endoskopie. 2000;9:8–11.
71. Flamenbaum M, Becaud P, Genes J, Cassan P. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum using CO2 laser. 17 cases. Gastroenterol Clin Biol. 1997;21(12):950–954.
72. Neoral Č, Aujeský R, Kojecký Z, Bohanes T, Král V. Zenkerův divertikl – možnosti transorálního endoskopického řešení u rizikových nemocných. Miniinvaz Terap. 2000;5(1):18–20.
73. Neoral Č, Aujeský R, Bohanes T, Klein J, Král V. Alternatives in treatment of Zenker diverticulum in the elderly. Biomed Pap Fac Med Univ Palacky Olomouc. 2003;147(Suppl.1):28.
74. Chang CY, Payyapilli RJ, Scher RL. Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: review of literature and experience in 159 consecutive cases. Laryngoscope. 2003;113(6):957–965.
75. Wasserzug O, Zikk D, Raziel A, Cavel O, Fleece D, Szold A. Endoscopically stapled diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: results of a multidisciplinary team approach. Surg Endosc. 2010;24(3):637–641.
76. Vantrappen G, Hellemans J, editors. Diseases of the Esophagus. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag; 1974.
77. Ascherson N. Achalasia of the Cricopharyngeal Sphincter: A record of cases, with profile pharyngoprograms. J Laryng. 1950;64:747–758.
78. Siewert RJ, Blum AL, Waldeck F, editors. Funktionsstörungen der Speiseröhre. Berlin Heidelberg, New York: Springer-Verlag; 1976.
79. Vrba R, Neoral Č, Aujeský R, Loveček M. Zenkerův divertikl – chirurgická terapie. Rozhl Chir. 2008;87(3):118–120.
80. Betka J, Klimák P, Taudy M, Klozar J, Astl J, Slavíček A. Hypofaryngeální divertikl. Otol Rhinol Laryngol Foniatr. 1999;4:195–203.
81. Pazdro A, Šmejkal P, Smejkal M, Polanecký O, Tvrdoň J, Pafko P. Divertikly jícnu a jejich řešení. Čes Slov Gastroenterol Hepatol. 2003;4:123–127.
82. Siewert RJ, Blum AL. Surgery of the upper oesophageal sphincter, tubular oesophagus and lower oesophageal sphincter. Clin Gastroenterol. 1979;8(2):271–292.
83. Stuart RC, Wyman A, Chan AW, et al. Thoracoscopic resection of oesophageal diverticulum a case report. J Royal Coll Surg Edinb. 1996;41:118–119.
84. Saw EC, McDonald TP, Kam NT. Video-assisted thoracoscopic resection of an epiphrenic diverticulum with esophagomyotomy and partial fundoplication. Surg Laparosc Endosc. 1998;8:145–148.
85. Fernando HC, Luketich JD, Samphire J, et al. Minimally invasive operation for esophageal diverticula. Ann Thorac Surg. 2005;80:2076–2081.
86. van der Peet DL, Klinkenberg-Knol EC, Berends FJ, Cuesta MA. Epiphrenic diverticula: minimal invasive approach and repair in five patiens. Dis Esophagus. 2001;14:60–62.
87. Neoral Č, Aujeský R, Bohanes T, Klein J, Král V. Laparoscopic transhiatal resection of epphrenic diverticulum. Dis Esophagus. 2002;15(4):323–325.
88. Debas HT, Payne WS, Cameron AJ, Carlson HC. Physiopathology of lower esophageal diverticulum and its implications for treatment. Surg Gynec Obstet. 1980;151(5):593–600.
89. Šerý Z, Kohl I, Řehulka M. Jícnové divertikly. Rozhl Chir. 1980;59(1):12–19.