1 Diagnostika arteriálních a žilních onemocnění

Typickým zadáním pro cévního chirurga je stanovení diagnózy s navržením terapeutického plánu u cévních onemocnění. Z anamnézy a fyzikálního vyšetření je schopen zhodnotit, který cévní systém je poškozen (arteriální, žilní, lymfatický) a zda se jedná o stav akutní nebo chronický. Z nálezu vyplývá buď potřeba akutního ošetření stavu, nebo vzniká prostor k dalšímu vyšetřování.Zásadní je získání kvalitní a podrobné anamnézy. Typickou symptomatologii arteriálních nebo žilních onemocnění představují: bolest, únavnost a slabost, neurosenzitivní potíže (pocit tepla, chladu, snížená citlivost nebo naopak hypersenzitivita), porucha zbarvení, otok, ulcera a ztráty tkáně (nekrózy), varikozity. Je nutné zhodnocení dynamiky potíží (akutní nebo chronické), progrese potíží od počátku jejich vzniku a jejich lokalizace (jednostranné, oboustranné, proximální, distální). Nemocný je schopen vyjádřit závislost potíží v souvislosti s běžným denním životem, např. bolest po námaze, nebo popíše úlevové polohy při bolestech.

ARTERIÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ

ANAMNÉZA

Odběr anamnézy ve všech jejích částech má spolu s fyzikálním vyšetřením zásadní význam pro stanovení konečné diagnózy. V anamnéze dominuje bolest a diskomfort.
- Náhlá bolest akutního cévního uzávěru, 6P: pain, pallor, pulselessness, paresthesias, paralysis, poikilothermy (bolest, bledost, absence pulsace, parestezie, paralýza, chlad, resp. změna teploty končetiny ve vztahu k okolí).
- Bolest námahová, Fontainova klasifikace II (klaudikace – zhodnotit typ, lokalizace, klaudikační interval).
- Klidová ischemická bolest, Fontainova klasifikace III (typické je zhoršení v noci), úlevová poloha – svěšení končetiny.
- Diferenciální diagnostika bolesti: lumbalgie, ev. s kořenovým drážděním, neuralgie n. ischiadicus nebo ortopedická etiologie – artróza kyčelního nebo kolenního kloubu. Při klidových bolestech je nutné odlišit diabetickou neuropatii a zánětlivé procesy v ischemické tkáni.
Cílené zaměření na rizikové faktory: kouření, hypertenze, diabetes mellitus, nadváha, nedostatek pohybu, metabolická onemocnění. Zhodnotit aktuální medikamentózní terapii.
Celkové zhodnocení nemocného – jeho pohyblivost v době anamnézy, primárně imobilní nemocný, např. po CMP, není indikovaný k výkonu. Naopak nemocný, který ohroženou končetinu, i když jen limitovaně, využíval, je indikován k chirurgickému nebo endovaskulárnímu výkonu.

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Inspekce
- Projevy ischemie: bledost nebo lividita kůže, ztráta ochlupení, svalové atrofie, ulcerace, nekrózy (Fontainova klasifikace IV) (fotogalerie 1a).
- Projevy jiných onemocnění: otoky, varixy, dermatózy, chronická žilní nedostatečnost, post-trombotický syndrom, suchá olupující se kůže u DM.
Zhodnocení pulzace v typických lokalizacích – kvalita pulzu, zásadní je stranové srovnání. Z hlediska fyzikálního vyšetření se jedná o pohmat a lze takto vyšetřit (poznat) výduť.
Poslech nad zdravými arteriemi: není slyšet šelest, ten je projevem patologického procesu (typický přikarotických stenózách).
Běhátko (treat tester): umožní objektivizaci údajů nemocného o jeho schopnosti zátěže. Chůze je nastavena na standardizované podmínky, 3 km/hod,stoupání 12% do dosažení potíží (klaudikace). Zjištěná vzdálenost odpovídá asi trojnásobku skutečného úseku za fyziologických podmínek.

Fotogalerie 1a: obraz ischemie
Akutní ischemie PDK	Chronická ischemie LDK
Chronický arteriální uzávěr, gangréna palce	Chronický arteriální uzávěr, nekróza dorsa nohy
Chronický arteriální uzávěr, gangréna prstu, stav po snesení prstu	Viz předchozí

PŘÍSTROJOVÁ VYŠETŘENÍ

Dopplersonografie hodnotí průtok arteriálním řečištěm a dodává podklady k výpočtu ABI (anklebrachial pressure index, ev. DI – dopplerindex). ABI je poměr dvou měřených TK. Použité hodnoty jsou TK, při kterém vymizí pulsace na arteriálním řečišti ve výši hlezna při dopplersonografii. Další hodnotou je krevní tlak na paži. Poměr tlaků vyjadřuje stupeň poruchy prokrvení periferie (hodnoty pod 1). Zkreslené výsledky jsou u diabetické angiopatie, kdy skleróza medie brání kompresi manžetou a hodnoty jsou falešně nad 1. Kritická končetinová ischemie vzniká při hodnotách TK ve výši hlezna pod 50 mm Hg.
Barevná duplexní sonografie zobrazí neinvazivně stenózy a uzávěry cévního řečiště a zobrazí také morfologii cévní stěny. Rozpozná a zhodnotí arteriální embolizace a trombózy. U některých arteriálních onemocnění (např. stenózy a uzávěry a. carotis) lze na jejím základě indikovat chirurgickou nebo endovaskulární léčbu.
Intraarteriální digitální subtrakční angiografii (DSA) lze z hlediska kvality zobrazených nálezů považovat za „zlatý standard“. Metoda je invazivní (intraarteriální aplikace), nemocný je zatížen rtg zářením, dalším rizikem je podání kontrastní látky s rizikem alergické reakce. Kontrastní látka také omezuje použití metody u nemocných s ledvinnou nedostatečností. Nová generace kontrastních látek (neionické, isoosmolární) tento nedostatek částečně odstraňuje. Nelze ji považovat za metodu první volby k vyšetření arteriálního řečiště, její význam je v došetření nemocného před endovaskulárním zákrokem, který přímo na DSA navazuje (tedy přímý přechod z diagnostiky do terapie) (fotogalerie 1b).
DSA je dnes součástí tzv. hybridních operačních sálů, kdy na superčistém kardiovaskulárním sálu je zabudována plněhodnotná angiolinka. Tato kombinace umožňuje v jedné době provádět chirurgické a endovaskulární výkony. Nemocný je vystaven menší operační zátěži a současně se snižují náklady na péči.
Intravenózní digitální subtrakční angiografie je obsolentní.
NMR ag je angiografie pomocí NMR s podáním kontrastní látky (gadolinium). Metoda se považuje za neinvazivní, protože se kontrastní látka podává intravenózně, další její předností je nepřítomnost radiace. Umožňuje v jedné době vyšetřit rozsáhlé úseky těla (subfrenická aorta – periferie končetin). Metoda není použitelná u nemocných s PM nebo s defibrilátory. U nemocných s kovovým materiálem (traumatologie) v těle je třeba počítat se vznikem artefaktů. Není vhodná u nemocných s chronickou ledvinnou nedostatečností (fotogalerie 1c,1e).
CT ag představuje diagnostickou metodu pro zhodnocení arteriálního řečiště a k indikaci léčby. Je méně invazivní než DSA a její předností je rychlost vyšetření. Limitací je podání kontrastní látky a radiační zátěž. Zhodnocení nálezu bývá komplikováno zobrazením zvápenatělých plaků arteriální stěny, které ztěžují zhodnocení reálného stupně postižení arteriálního lumen (stupeň stenózy).Vzhledem k rozšíření CT techniky je dostupnější než NMR ag (fotogalerie 1d).

DIAGNOSTICKÝ SOUHRN

Na závěr vyšetření arteriálního systému musí být vytvořen diagnostický souhrn a funkční klasifikace nemocného s končetinovou ischemií. Nejjednodušší forma je Fontainova klasifikace nemocných s chronickou končetinovou ischemií.U nemocných s akutní končetinovou ischemií je třeba stav řešit urgentně. V dobré víře indikovaná vyšetření mohou vést k pozdní indikaci k výkonu.

Fontainova klasifikace:

I. stupeň:
tepenné postižení bez klinických projevů. Jedná se obvykle o náhodný nález při celkovém cévním vyšetření. Nepředpokládá se endovaskulární nebo chirugická léčba, není tedy indikována angiografie. Je indikováno konzervativní léčení se zaměřením na zmírnění progrese onemocnění.
II. stupeň:
periodická bolest svalstva po zátěži v důsledku tepenné nedostatečnosti. Jedná se o manifestní funkční ischemii. Při zatížení se zvyšují metabolické nároky svalů a nedostatečný přítok krve při tepenném onemocnění není schopen metabolické nároky uspokojit. Vznikají tzv. intermitentní klaudikace. Bolest je způsobena nahromaděním kyselých metabolitů ve svalech. Bolest vzniká po určitém intervalu chůze a po zastavení během několika minut odezní. Při vy-šetření nemocného je třeba lokalizovat bolest a zhodnotit interval v metrech, kdy bolest nastoupí. Klaudikace mohou být dle lokalizace hýžďové, stehenní,typické jsou lýtkové a plantární. Lokalizace bolestí výrazně informuje o lokalizaci obliterujících změn.
III. stupeň:
klidové bolesti bez patrných trofických změn. Navazují na klaudikační bolesti a jsou projevem nedostatečného zásobení tkání i v klidu. Bývají v akrálních částech končetin a většinou v noci. Úlevu přináší nemocným svěšení končetiny nebo chůze. Dalším projevem jsou svalové atrofie z nečinnosti a parézy nervů.

Fotogalerie 1b: intraarteriální DSA LDK
AFS vlevo	Uzávěr a poplitea
Sklerotické bércové řečiště	Zbytkové bércové řečiště

IV. stupeň:
vznikají trofické změny, pokročilá ischemie bezprostředně ohrožuje končetinu. Na kožní defekty (vstup infekce) navazují gangrény a infekční komplikace. Nejčastěji jsou postiženy prsty nohy. V infikovaném terénu vznikají flegmony a může dojít k sepsi. Před indikovaným a plánovaným přístrojovým vyšetření nemocného je vhodné s ním fyzikální nález podrobně probrat a informovat jej o dalším postupu. Není vzácná situace, kdy nemocný jakoukoliv invazivní terapeutickou metodu odmítne, v těchto případech nemá další došetřování (např. některá forma ag) smysl.

Fotogalerie 1c: NMR AG v rozsahu aorta – periferie končetin
Stenózy a uzávěry pánevního řečiště	Uzávěr AFS vlevo
Obraz bércového řečiště, vpravo kontaminace žilního systému VMS

Fotogalerie 1d: CT AG
Aorta a pánevní řečiště, sklerotické změny	Stenózy společné pánevní tepny vlevo
Zevní pánevní řečistě a stehenní řečistě bez AS změn	Uzávěry bércového řečiště