8 Miniinvazivní postupy v hrudní chirurgii

8.1 Miniinvazivní postupy v hrudní chirurgii

Miniinvazivní chirurgické postupy prodělaly na konci minulého století explozivní vývoj. Prvotní nadšení z nové technologie bylo posléze vystřídáno oprávněnou skepsí danou přirozenými limity tohoto typu intervence. Tento evoluční proces neminul ani torakochirurgii. Zpočátku se zdálo, že miniinvazivní ekvilibristika dokáže nahradit klasickou otevřenou chirurgii ve většině indikací. Postupně se však indikace začaly tříbit. Lze konstatovat, že v diagnostice má miniinvaze zelenou. V terapeutických indikacích existuje oprávněná skepse nad možnostmi dodržet axiomy onkologické chirurgie (kompletní resekce, dostatečná lymfadenektomie, rekonstrukce). Proto je miniinvazivní torakochirurgie bez zásadních výhrad akceptována při řešení benigních onemocnění. Otázka terapeutických intervencí je u maligních nitrohrudních afekcí víceméně omezena na méně složité výkony ablační či amputační. Složitější rekonstrukční výkony a zejména rozhodováním o jejich proveditelnosti si bez direktní revize lze představit jen obtížně.

Rozlišujeme 2 typy miniinvazivních hrudních operací.

1. Videotorakoskopie (videothoracoscopic surgery – VTS) je operační technika prováděná pouze cestou portů zavedených z malých incizí, bez použítí torakotomie. Za kontroly optického systému se operuje speciálními nástroji vyvinutými pro endoskopické výkony.
2. Videoasistovaná hrudní chirurgie (videoassisted thoracic surgery – VATS) využívá kromě incizionálních portů přístupovou minitorakotomii. Kombinuje výhody otevřené operace (palpační vjem, i když limitovaný, možnost použití klasického instrumentaria) a miniinvazivitu (minitorakotomie bez použití rozvěrače, bez traumatizace interkostálního prostoru).

V zájmu maximálního benefitu z miniinvazivního postupu je třeba dodržovat řadu zásad:

• Přístup: aby byly zachovány výhody miniinvazivního přístupu, neměla by být pracovní minitorakotomie delší než 6-8cm a rozvěrač lze akceptovat pouze k distrakci měkkých tkání.
• Chirurgická bezpečnost výkonu: operace nesmí být hazardem. Preparace jednotlivých struktur ve zvětšeném obraze může být stejně bezpečná, a dokonce přehlednější, než je tomu u klasické torakotomie. Srovnatelné bezpečnosti při podvazu, přerušení či uzávěru důležitých struktur může být dosaženo vyvěšením cév před staplerovou suturou nebo staplingem nad naloženou svorkou tam, kde to anatomické okolnosti dovolují. Podvazy cév uzlené extranebo intratorakálně jsou rizikovější, chybí digitální kontrola. Klipovat cévy se nedoporučuje pro riziko uvolnění klipů. Staplerový uzávěr bronchu i cévy je akceptován i v otevřené hrudní chirurgii a je považován za bezpečný.
• Onkologická spolehlivost: souvisí s indikačními kritérii. Pro videoasistované výkony lze indikovat plicní tumory uložené dostatečně periferně v plíci, které neinfiltrují okolní struktury, tedy T1, T2, tolerována je velikost do 5 cm v průměru. Maligní nádory mediastina lze řešit obvykle do velikosti 5 cm, pokud neinfiltrují okolní struktury.
• U maligních lézí je maligní mediastinální lymfadenopatie obvyklou kontraindikací VTS/VATS.Pokud není lymfogenní diseminace předoperačně-verifikována, je mediastinální lymfadenektomie ne-dílnou součástí otevřené stejně jako miniinvazivní operace.
• Krátkodobé efekty VATS resekcí: na větších sestavách byly prokázány tyto pozitivní vlivy mini-invazivních postupů: menší pooperační bolesti,menší redukce ventilačních parametrů po identickém rozsahu operace a dřívější návrat do normálního života.
• Dlouhodobé výsledky: na větších sestavách VTS/ VATS operací jsou referovány minimálně stejné, v některých případech i lepší dlouhodobé výsledky (2leté, 5leté přežití, počet recidiv, doba do recidivy). Jako důvody se uvádějí selekce (nejde o randomizované soubory) a menší zásah do imunitního systému (imunodeficit indukovaný klasickým operačním výkonem je větší než po VATS operaci).
• Náklady: náklady na materiál spotřebovaný při operaci jsou vyšší, ale částečně redukovatelné menšími náklady na kratší hospitalizaci a rychlejším návratem do běžného života.

8.2 Kontraindikace VTS/VATS operací

Kromě obecných kontraindikací celkových, interních a pneumologických je třeba dodržovat kontraindikace speciálně vázané na minimálně invazivní nitrohrudní operativu. Jsou absolutní a relativní.Absolutní:

• nemožnost selektivní ventilace,
• maligní mediastinální lymfadenopatie,
• lokálně pokročilý nádor,
• plánovaná rekonstrukce (tracheoplastika, bronchí plastika, angioplastika),
• obliterace pleurální dutiny neřešitelná adheziolýzou,
• vážná koagulopatie.

Relativní:

• předchozí operace,
• předchozí indukční terapie (zejména radioterapie).

Obecné principy miniinvazivních operací zůstávají poplatné postupům vypracovaným pro otevřené operace. Zvláštní pozornost zasluhuje polohování pacienta z důvodu dostatečné přehlednosti operačního pole. Zatímco u klasických operací je časová posloupnost jednotlivých operačních kroků dána poměrně pevně a ověřena časem, videotorakoskopický či asistovaný postup má určitou variabilitu danou limitovaným přístupem a nutností střídat přístupové cesty pro optiku a pracovní nástroje k udržení přehlednosti v operačním poli. Určité zásady pro volbu pozice portů, instrumentária a jistý časový řád platí i pro jednotlivé typy VTS/VATS operací. Optická explorace hrudníku a posouzení obecné i torakoskopické resekability se provádí jedním z pracovních portů. První 10mm port se zakládá obvykle v 6. mezižebří v přední axilární čáře, před okrajem m. latissimus dorsi, po posouzení lokálního nálezu se přidávají další vstupy. Případná minitorakotomie je vedena přímo nad hlavním interlobiem (obvykle 5. mezižebřím před dolním úhlem lopatky, 4. mezižebřím v případě horní lobektomie vpravo), může nahrazovat první port. Další 2 porty (10mm) se punktují za optické kontroly a dodržení principu triangulace tak, aby se optika a operační nástroje nekřížily. Dodatečné porty (5mm) pro nástroje potřebné k manipulaci a trakci za nitrohrudní struktury lze založit v potřebných místech (obr. 1).

Eventuální iniciální adheziolýza se provádí v zájmu dokonalého přehledu v operovaném hrudníku.

8.3 Obecné principy VTS/VATS operací

8.3.1 Diagnostická VTS

Videotorakoskopie je výtečný pomocník k ověření povahy pleurálních výpotků, povrchových plicních, pleurálních a mediastinálních lézí. V řadě případů lze vystačit se 2 porty (jeden pro optiku, druhý pro odběr vzorku z pleury, mediastina). Důležité je polohování pacienta: poloha na zádech s hrudníkem podloženým do 30° je vhodná pro revizi předního mediastina. Většina plicních biopsií se provádí v laterální poloze. Pro revizi zadního mediastina, paravertebrálního prostoru a zadního kostofrenického úhlu je vhodná laterální pozice vykloněná o 30° na břicho. Malé útvary z mediastina lze odstranit celé, z objemných neohraničených útvarů se biopsie provádí ostře po protětí mediastinální pleury (obr. 2).

Obr. 2 Exstirpace preaortální uzliny	Obr. 3 Staplerová biopsie pro diseminovaný plicní proces
Obr. 4 Extrakce projektilu z pleurální dutiny	Obr. 5 Princip horní hrudní sympatektomie (resekce 2. a 3. ganglia)

Provedení plicní biopsie odpovídá nálezu. Numulární léze při povrchu lze snést ostře a resekční linii ošetřit koagulací. K lokalizaci hlubších lézí může pomoci barevné značení předoperačně, takové biopsie je stejně jako větší necílené biopsie plicního parenchymu možné provádět endostaplery (obr. 3).

Biopsie pleury je obvykle snadná pomocí bioptických kleští či na způsob parciální pleurektomie. Výpotek k bakteriologickému či cytologickému vyšetření odsáváme kanylou na začátku operace. V případě difuzního postižení pleury karcinózou lze v jedné době provést talkovou pleurodézu. Obr. 4 ukazuje extrakci projektilu z pleurální dutiny.

8.3.2 VTS sympatektomie

Torakoskopická sympatektomie je na rozdíl od klasické otevřené operace jednodušší a přehlednější. Jedná se o odstranění (destrukci) kraniální části hrudního sympatického provazce, které má výborný terapeutický efekt např. u palmární či axilární hyperhidrózy nebo u Raynaudovy nemoci, kde selhává konzervativní léčba (antidepresiva, beta-blokátory, cholinergní preparáty). Hrudní sympatikus je paravertebrálně uložený nervový provazec se vřazenými ganglii. První ganglion (Th1) odpovídá za pocení a chlad obličeje, ruky a malé části axily, spolu s 8. cervikálním gangliem (C8) tvoří ganglion stellatum, odpovědné za oční a pupilární reflexy. G. stellatum musí být šetřeno, jeho poranění může způsobit miózu, ptózu a enoftalmus (Hornerova triáda). Druhé, třetí a čtvrté ganglion (Th2–Th4) se podílí na hyperhidróze, chladu horních končetin a rudnutí obličeje v sestupné míře (obr. 5).

Pro kraniofaciální hyperhidrózu a rudnutí v obličeji je indikována Th2 sympatektomie, pro palmární a axilární hyperhidrózu jsou resekována ganglia Th3–Th4.

V případě výrazné kombinované symptomatologie se provádí hrudní sympatektomie v rozsahu Th1–Th4, odstraňuje se tedy dolní třetina ganglion stellatum a další 3 hrudní ganglia. Vzhledem k obecně dobrému přehledu v operačním poli se s výhodou používají minitorakoskopické nástroje (tří nebo pětimilimetrová optika a třímilimetrové nástroje). Pokud nejsou v hrudníku sekundární změny, lze sympatikus vyhledat poměrně snadno paravertebrálně, druhé žebro je obvykle první zřetelně patrné žebro a slouží jako vodítko k lokalizaci ganglia Th2, které je pod jeho distální hranou. Po pleurotomii je provazec vyzvednut ze svého lůžka a za pečlivého přerušení komunikujících sympatických vláken v potřebném rozsahu resekován. Pečlivá hemostáza je nezbytná, výkon končí obvykle založením jednoho drénu. Operace se většinou provádí oboustranně v jedné anestezii, výrazný a dlouhodobý efekt lze očekávat až u 90 % operovaných. Před propuštením je třeba vyloučit pooperační bradykardii a Hornerův syndrom. Z důvodu možné kompenzatorní hyperhidrózy zad někteří autoři doporučují sympatický provazec pouze klipovat. Při výrazných potížích lze klipy odstranit reoperací.

8.3.3 VTS/VATS operace v mediastinu

Pro operace v předním mediastinu používáme semilaterální polohu nemocného, porty zakládáme kraniálněji: v 3.–5. mezižebří v předních a středních axilárních čarách v triangulární pozici (obr. 6).

Obr. 6 Pozice portů pro operaci v předním mediastinu

Obr. 7 Exstirpace perikardiální cysty

Nádory a cysty předního mediastina lze touto cestou odstranit stejně jako thymomy, pokud nepřerůstají do okolních struktur (Masaoka I, II) a nejsou větší než 5 cm (konsenzus). V případě thymomů a myastenie je nezbytné kompletní odstranění tkáně thymu, které vyžaduje preparaci nad úroveň levé brachiocefalické žíly a kontrolu protilehlé strany (nebezpečí poranění bráničního nervu). Proto někdy bývá volen oboustranný přístup. Nádory do velikosti 5 cm lze extrahovat rozšířeným portem, vždy v ochranném obalu. Benigní cysty (perikardiální, bronchiální) lze většinou vypreparovat tupě, málokdy mají významnější cévní zásobení, stopka bývá avaskulární, lze ji ošetřit koagulací, klipem, Ligasure či harmonickým skalpelem (obr. 7). Úzkou komunikaci s perikardem není třeba uzavírat.

Léze zadního mediastina jsou lépe přístupné v laterální torakotomické poloze sklopené na břicho tak, aby plíce po desuflaci zůstala ležet na předním oddílu hemitoraxu. Pracovní porty pak zavádíme v přední axilární čáře ve vyšších mezižebřích pro operace v horním zadním mediastinu (2. a 4. mezižebří) a kaudálněji při operacích supradiafragmaticky (4. a 6. mezižebří). Triangulaci zabezpečuje trokar pro optiku uložený dorzálněji (za zadní axilární čarou, obvykle o mezižebří kaudálněji než pracovní porty).

8.3.4 Miniinvazivní chirurgie spontánního pneumotoraxu

Obvyklou indikací chirurgické intervence u spontánního pneumotoraxu je 1. recidiva kolapsu plíce, operace první epizody nereagující na konzervativní léčbu (hrudní drenáž) a prevence recidivy u nemocných v pracovním či sportovním riziku (letci, potápěči).

Operace probíhá v laterální torakotomické poloze,2 porty zavádíme v přední axilární čáře (4. a 6. mezižebří) a jeden v 7. mezižebří v zadní axilární linii tak, aby mohla být po relokaci optiky ošetřena celá plocha parietální a brániční pleury. Operace začíná pátráním po bulách a bublinách, obvykle jsou lokalizovány v apexu, ne vždy jsou nalezeny, pomoci může vodní zkouška (ponoření podezřelého úseku plíce pod hladinu fyziologického roztoku a částečná insuflace plíce). Patologickou plicní tkáň je třeba resekovat pomocí endostaplerů nebo prošít (obr. 8).

Obr. 8 Resekce apexu plíce endostaplerem	Obr. 9 Pleurabraze diafragmatické plery
Obr. 10 Videotorakoskopická pleurektomie

V zájmu prevence recidivy pneumotoraxu je neméně důležitá řádná pleurodéza. Lze jí dosáhnout chemicky, mechanicky (abraze kartáčkem, speciální kuličkou, smotkem polypropylenové síťky) nebo provedením pleurektomie (obr. 9).

Za přiměřený kompromis mezi náročností operace, krvácením a spolehlivostí procedury se považuje apikální pleurektomie do výše 3. nebo 4. mezižebří a pleuroabraze zbylé kostální a diafragmatické pleury (obr. 10). Chemická pleurodéza (talkáž) se používá jen v případě sekundárních pneumotoraxů způsobených generalizovanou malignitou nebo při selhání výše uvedeného postupu.

8.3.5 Anatomické plicní resekce

Tyto operace provádíme videoasistovaně se založením pomocné minitorakotomie uložené nad průběhem interlobia. Minitorakotomie dovoluje použití klasických nástrojů, usnadňuje zvládání operačních komplikací (krvácení), závěrem operace pak slouží k extrakci preparátu (v ochranném obalu). Jsou popisovány kompletně torakoskopicky provedené lobektomie s odstraněním preparátu axilární nebo subkostální incizí přes bránici, benefit takových modifikací je sporný.

Pro preparaci hilových struktur se nabízí klasické instrumentarium – pravoúhlý disektor, pinzeta, koagulace s delším nástavcem. Absence digitálního vjemu je nahrazena zvětšeným obrazem a možností pohledu z libovolného úhlu 30° optikou. K preparaci interlobia lze použít ostrý postup, koagulaci nebo harmonický skalpel. Aplikace stapleru u nekompletně vytvořeného interlobia je obvyklá a bezpečná až po identifikaci cév a průdušky. Cévy se ošetřují cévními endostaplery. Před naložením stapleru je nezbytné vypreparovat dostatečný úsek cévy. Výhodné je vyvěšení cévy nebo zajištění cévy centrálně svorkou (není nutné v interlobiu, extrapulmonálně je možné i přes perikard v zájmu dosažení krátkého pahýlu). K ošetření slabší průdušky lze použít endostapler. V případě hlavního bronchu nebo silnější tkáně bronchu je nezbytné použít stapler s dostatečnou délkou svorek. Rizikovou suturu lze přešít pokračujícím stehem, kontrola těsnosti je nutná. Po uvolnění plíce (protětí lig. pulmonale, dokončení preparace interlobia) následuje odstranění resekované plíce minitorakotomií v plastikovém sterilním sáčku. Pro VATS mediastinální lymfadenektomii platí stejné zásady jako při klasickém přístupu. Po odstranění plíce se mediastinum, event. plicní hilus a oblast ,,samp“ uzlin zpřístupní optice i nástrojům. Drenáž hrudníku (2 drény – apikálně a bazálně po lobektomii, respektive jeden po pneumonektomii) je zakládána cestou incizí pro porty. Suturou minitorakotomie končí výkon. Aproximátor ani perikostální stehy se nepoužívají.

VATS pneumonektomie

Pořadí kroků u pneumonektomií se liší oproti otevřenému postupu. Jako první struktura plicního hilu musí být ošetřena horní plicní žíla. To usnadní přístup, preparaci a bezpečné ošetření plicnice. Poslednícévní strukturou ošetřenou při VATS pneumonektomii je dolní plicní žíla. Po uvolnění plíce a dolního kompartmentu mediastinálních uzlin (uzliny pozice 7–9) od mediastina je nakonec ošetřena hlavní průduška. Následuje sampling uzlin skupin 2–6.Indikace videoasistované pneumonektomie by měly být naprosto raritní, vždy by měla být relevantní explorací vyloučena možnost menší resekce (bronchoplastický nebo angioplastický parenchym šetřící výkon).

VATS lobektomie

Popis jednotlivých lobektomií musí být doplněn vzhledem k obtížnější orientaci v operačním polio stručný nástin manévrů sloužících k identifikaci důležitých struktur a k jejich bezpečnému ošetření v nejčastěji užívaném pořadí kroků.

• Horní lobektomie vpravo
  Horní lobektomie začíná přerušením větví horní plicní žíly pro horní lalok. Tak je zjednán přístupk apikoanteriornímu kmenu pravé plicnice. Jeho ošetření nebo ošetření jednotlivých segmentálních tepen pro apikální a přední segment je dalším krokem resekce. Následuje preparace hlavního interlobia nad plicní tepnou a izolace odstupu tepny pro zadní segment horního laloku, její přerušení je možné až po bezpečném ověření topografie tepenného zásobení středního a dolního laloku. Rozdělení zadní části interlobia se provádí tupou preparací, elektrokoagulací, harmonickým skalpelem nebo lineárním staplerem v linii mezi zadní hranou plicní tepny mezi odstupy 2. a 6. segmentální arterie a zadní částí plicního hilu ve výši dolní hrany horní lobární průdušky. Preparace a identifikace avaskulární zóny interlobia mezi horním a středním lalokem bývá většinou obtížnější, děje se v linii mezi přední hranou plicnice nad odstupem tepen pro střední lalok a soutokem žil horního a středního laloku. Použití endostapleru zde má plné oprávnění, pokud je ověřeno, že žíly středního laloku, segmentální tepny středního laloku a střední lobární bronchus zůstanou mimo branže nástroje. Horní lobární bronchus uvolněný tupou preparací pak může být uzavřen a přerušen endostaplerem. Po extrakci laloku v plastikovém vaku se ještě provede lymfadenektomie uzlin plicního hilu a mediastina, přeruší se dolní plicní ligamentum a střední lalok se fixuje stehem k dolnímu pro prevenci torze. Následuje zavedení hrudních drenů do kupuly pleurální a nad bránici cestou pracovních portů.
• Střední lobektomie
  Prvním krokem je preparace přední části hlavního interlobia až po plicní tepnu a identifikace jednotlivých odstupů tepny v interlobiu. Následuje přerušení segmentálních tepen středního laloku. Výkon pokračuje identifikací a přerušením žil středního laloku a transsekcí vedlejšího interlobia v linii mezi soutokem žil horního a středního laloku a přední hranou plicní tepny v hlavním interlobiu ve výši pahýlů ošetřených arterií středního laloku. Tupá preparace středního bronchu dovoluje jeho ošetření endostaplerem. Následuje extrakce resekátu, odstranění uzlin interlobia, protětí pulmonálníholigamenta, dokončení lymfadenektomie a typickádrenáž.
• Dolní lobektomie vpravo i vlevo
  První krok spočívá v identifikaci plicní tepny v hlavním interlobiu, jejím vyvěšení a přerušení.Po protětí lig. pulmonale se endostaplerem prošije a přeruší dolní plicní žíla. Průduška se ošetří endostaplerem v interlobiu pod odstupem středního bronchu, resp. pod odstupem horního bronchu vlevo. Po extrakci preparátu následuje lymfadenektomie. Zavedení 2 hrudních drenů v typické lokalizaci končí výkon.
• Horní lobektomie vlevo
  Tuto operaci lze začít preparací plicní tepny v interlobiu a přerušením lingulárních tepen nebo tepen pro zadní segment horního laloku. Z předního přístupu se přeruší horní plicní žíla. Ošetření apikálních a předních segmentálních tepen pak může být snazší zepředu, pokud tomu tak není, je nutné jejich ošetření zezadu průdušky cestou interlobia po event. přerušení tepen zadního segmentu horního laloku. Po transsekci přední i zadní části interlobia následuje preparace horní lobární průdušky a její uzávěr a přerušení po odtažení plicní tepny.
  Resekát je extrahován opět v plastikovém vaku. Následuje protětí lig. pulmonale, lymfadenektomie a založení drénů.

8.4 Literatura

1. Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, Schlag PM, editors. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Publishing; 2005.
2. Cahan WG, Watson WL, Pool JL. Radical pneumonectomy. J Thorac Surg. 1951;22:476–483.
3. Fanta J, Votruba J, Neuwirth J. Chirurgická léčba emfyzému plic. Praha: Grada Publishing; 2004.
4. Ginsberg RA. Atlas of clinical oncology. Lung cancer. Hamilton: BC Decker Inc; 2002.
5. Grunenwald DH. Surgery for advanced stage lung cancer. Semin Surg Oncol. 2000;18:137–142.
6. Klein J. Chirurgie karcinomu plic. Praha: GradaPublishing; 2006.
7. Kolek V, Vašák V. Pneumologie. Praha: Maxdorf;2010.
8. Mathisen DJ, Grillo HC. Carinal resection forbronchogenic carcinoma. J Thorac Cardo VascSurg. 1991;102:16–23.
9. Nakahara H, Ohno K, Matsumura A. Extendedoperation for lung cancer invading the aortic archand superior vena cava. J Thorac Cardiovasc Surg.1989;97:428–433.
10. Pafko P, Harušiak S, et al. Praktická chirurgie tra-chey. 1 vydání. Praha: Galén; 2001.
11. Pafko P, Lischke R, et al. Plicní chirurgie. Operač-ní manuál. 1. vydání. Praha: Galén; 2010.
12. Pearson GF, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC. Thoracic surgery. New York: Churchil Livingstone; 2002,
13. Pitz CC, Brutel de la Riviere A, van Swieten HA, Westermann CJJ, Lammers JWJ, Bosch JMM. Results of surgical treatment of T4 non-small cell lung cancer. Europ J Cardio Thorac Surg. 2003;24:1013–1018.
14. Pichlmaier H, Schildberg FW. Thoraxchirurgie.Heidelberg: Springer; 2006.
15. Price-Thomas C. Conservative resection of thebronchial tree. J R Coll Sulg Edinb. 1956;1:169–173.
16. Procházka J. Resekce plic. Praha. SZN; 1954.
17. Rendina EA, Venuta F, De Giacomo T, CicconeAM, Ruvolo G, Coloni GF, Ricci C. Inductionchemotherapy for T4 centrally located non-smalllung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:225–229.
18. Řehák F, Šmat V Chirurgie plic a mediastina. Pra-ha: Avicenum; 1986.
19. Schützner J, Smat V, et al. Myasthaemia gravis.1. vydání. Praha: Galén; 2005.
20. Stolz A, Pafko P. Komplikace v hrudní chirurgii.1. vydání. Praha: Grada Publishing; 2010.
21. Tsuchiya R, Asamura H, Kondo H. Extended re-section of the left atrium, reat vessels, or both forlung cancer. Ann Thorac Surg. 1994;57:960–965.
22. Vomela J. Mediastinitis acuta, diagnostika a te-rapie. 1. vydání. Brno: Acta facultatis MedicaeUmiversitatis Brunensis Masarykianae (Sborníkprací lékařské fakulty č. 116 Masarykovy Univer-sity Brno); 2000.