KOCh
KOCh KOCh

6 Diagnostika


6.1 Klinické vyšetření

S výjimkou auskultace jícnu, při které lze někdy slyšet charakteristický zvuk při polykání během průniku tekutiny do žaludku, který však příliš nepomůže upřesnit diagnózu, nejsou jícen a kardie přístupny přímému vyšetření. Z celkového základního vyšetření ve vztahu k diferenciální diagnostice onemocnění jícnu je významný stav výživy, známky malignity, jaterního onemocnění apod. Nejdůležitější jsou však pro naši počáteční rozvahu anamnestické údaje. I když subjektivní stesky nemocných s jícnovým onemocněním nejsou zcela specifické a provázejí i jiné choroby gastrointestinálního traktu, lze se mnohdy na základě jejich rozboru velmi přesně přiblížit správné diagnóze. Často se setkáváme s ne zcela jednotným chápáním a výkladem jednotlivých symptomů jak nemocnými, tak lékaři, přestože jsou vcelku přesně popsány [1, 2, 3, 4, 5].

Dysfagie je porucha polykání, pocit váznutí sousta či překážky v jícnu bez současné bolesti, která může být vystupňována až v úplnou nemožnost polykání – afagii. Pokud je porucha polykání provázena současnou bolestí, mluvíme o odynofagii. Místo poruchy pasáže dovedou nemocní často poměrně přesně určit. V klinice rozlišujeme typ horní (orofaryngeální) a dolní (jícnové dysfagie). Dysfagie může být trvalá, intermitentní nebo i záchvatovitá a jako paradoxní typ označujeme poruchu polykání tekutin, zatímco požití tuhých pokrmů nečiní obtíže.

Od dysfagie lze již anamnesticky odlišit tzv. globus hystericus. Je to pocit cizího tělesa v krku a zvláště ve faryngu, který může být trvalý nebo provází polykání, které však není porušeno. Příznak je častější u žen, zvýrazňuje se spíše při polykání na prázdno.

Pyrózou neboli pálením žáhy rozumíme palčivý pocit (nikoliv bolest) v epigastriu, propagující se za sternum a někdy až do faryngu. Jde o reakci jícnu na přítomnost dráždivých sekretů, vnikajících ze žaludku do jícnu při patologickém refluxu. Vzniká zejména v závislosti na požití určité stravy a zvýšení intraabdominálního tlaku.

Bolest charakterizují nemocní jako palčivou, řezavou, ale mnohdy jde i o tupý nebo svíravý pocit. Lokalizována bývá v epigastriu, za sternem a vzácněji na krku. Iradiace do zad či ramene není typická, ale bolest za sternem bývá nemocným často označována jako bolest u srdce. Kombinace bolesti s pyrózou, zejména u refluxní nemoci jícnu, je častá a jejich odlišení může být mnohdy obtížné. Oba symptomy bývají často nejen nemocnými, ale i lékaři směšovány. Bolest je podmíněna funkčními poruchami jícnu a jeho akutní dilatací. U maligních onemocnění může být příčinou prorůstání nádoru do mediastina.

Regurgitací rozumíme spontánní návrat žaludečního, respektive jícnového obsahu nad strikturou, do dutiny ústní. Na rozdíl od zvracení není k vybavení nutné zvýšení intraabdominálního tlaku s uplatněním břišního lisu. Proces není ovládán vůlí na rozdíl od merycizmu, kdy volně dochází k návratu potravy do úst a jejímu opětovnému přežvykování a polknutí spolu s příjemným pocitem pro nemocného. Z tohoto důvodu tento příznak nemocní často tají. Ruminace je obdobný proces, který však není ovládán vůlí, mezi oběma symptomy mohou být přechodné formy.

Ructus znamená volní nebo mimovolní únik – vyříhnutí spolykaného vzduchu ze žaludku nebo jícnu spojené s typickým zvukovým fenoménem. Je častý u refluxní nemoci jícnu, ale může jít i o jev fyziologický a je podmínkou i pro tvorbu tzv. jícnového hlasu.

Zejména refluxní obtíže jsou často vyvolány nebo zhoršeny zvedáním těžkých břemen, v předklonu, vleže a za všech okolností zvyšujících nitrobřišní tlak. Hovoříme o posturálním zhoršení.

Mezi další symptomy, které mohou provázet jícnová onemocnění, patří: nepříjemný pocit pachu z úst ze stagnující potravy v divertiklu nebo u dilatovaného jícnu, zvýšené slinění (většinou jako důsledek regurgitace) kašel, chrapot a jiné respirační příznaky vznikající z refluxu, regurgitace a aspirace sekretu a potravy do dýchacích cest. Pocit klokotání v hrdle při pití udávají někteří nemocní u Zenkerova divertiklu. Poruchy srdečního rytmu a jiné „pseudokardiální“ obtíže lze vysvětlit z tlaku divertiklu, hiátové, zejména paraezofageální hernie či dilatovaného jícnu na srdce. Obdobně lze vysvětlit singultus z dráždění frenického nervu.

6.2 Rentgenové vyšetření

Klasické rentgenové vyšetření v minulosti a dnes

Vedle rozboru anamnézy bylo v ezofagologii dlouho základním diagnostickým postupem rentgenové vyšetření. Na nativním snímku hrudníku nelze jícen diferencovat od okolních struktur. S výjimkou kojenců a malých dětí neobsahuje za normálních okolností vzduch ani tekutinu. Vzduchová náplň nebo tekutina v jícnu svědčí pro jeho dilataci při achalázii nebo striktuře. Dilatace ezofagu může způsobit na nativním snímku hrudníku rozšíření mezihrudí doprava a imitovat tak mediastinální tumor. Setkali jsme se s tímto příznakem u megaezofagu. Při perforaci můžeme prokázat pneumomediastinum, pneumotorax, exudát v pleurální dutině apod.

Při kontrastním vyšetření horní části trávicí trubice užíváme nejčastěji suspenzi baryumsulfátu. Pouze při podezření na perforaci či při nebezpečí aspirace do plic je nutno užít vodného roztoku jodové kontrastní látky (gastrografin). Vyšetření umožňuje dobré posouzení anatomických změn jícnu a jeho peristaltiky, stejně jako vyprazdňovací a samočisticí schopnosti. Velmi důležitý je průkaz gastroezofageálníhorefluxu. Spolehlivost jeho zachycení stoupá ze 40 % při konvenčním postupu až na 85 % užitím různých provokačních manévrů, zejména zavedením Donnerovy metody vyšetření acidifikovaným baryem [6]. Posouzení ezofagitidy a jemnějších slizničních změn je mimo dosah konvenčního postupu. Výtěžnost vyšetření zvýší užití makropulverizovaného barya a dvojího kontrastu. Dosáhneme ho podáním vzduchu nebo oxid uhličitý uvolňující substance v tabletě či prášku (šumivý prášek) během vyšetření, nebo se nemocný po předchozí aplikaci barya napije vody. Další možností zpřesnění vyšetření je užití hypotonie. Nemocnému aplikujeme intravenózně spazmolytikum, nejčastěji buscopan nebo glukagon. Obě metody můžeme užít samostatně, nebo je kombinovat. Aplikace spazmolytik pomůže rovněž v diferenciální diagnostice při vyšetření ezofagogastrického přechodu u achalázie a při diferenciaci organických a funkčních zúžení jícnu. Osvědčila se i inhalace amylnitritu, po jehož aplikaci dochází k uvolnění spastického sevření ezofagokardiálního přechodu u nepříliš pokročilých achalázií. Typická je rovněž reakce achalatického jícnu na parenterální podání cholinergního mecholylu (acetyl-metylcholin-chlorid) [7]. Za několik minut po subkutánní aplikaci vznikají mohutné kontrakce jícnu a antiperistaltika, které nemocní pociťují často až bolestivě. Při masivní dilataci ezofagu může být mecholylový test falešně negativní a naopak falešně pozitivní u karcinomu kardie.

Detailnější posouzení jícnové motility usnadnilo použití techniky rychlého sledu snímků (kinematografie, spot-kamera). Přesnější zhodnocení samočisticí schopnosti jícnu umožňuje aplikace acidifikovaného barya sondou do dolní třetiny jícnu a rentgenologické sledování jeho vyprázdnění [8]. Selektivní angiografie levé gastrické arterie byla užívána ve sporných případech při diagnostice krátkého jícnu [9].

V posledních dvaceti letech minulého století se zásadně změnila diagnostika onemocnění zažívacího traktu, a tím i jícnu. Konvenční radiodiagnostika ustoupila do pozadí ve prospěch endoskopie. Standardně se využívají další specializované metody, které dovedou zodpovědět některé otázky přesněji než rentgenové vyšetření, jako pH-metrie u refluxu či jícnová manometrie u funkčních poruch jícnu. Klasické kontrastní rentgenové vyšetření jícnu je často nahrazováno vyšetřením CT. Přesto má kontrastním vyšetření jícnu v některých případech, zvláště pro klinika a z hlediska názornosti v didaktickém využití, nadále velký význam [10]. Nesporně se takto lépe orientujeme např. při klasifikaci hiátových hernií či při posouzení stupně dilatace jícnu, velikosti divertiklů apod.

Výpočetní tomografie (CT ) a magnetická rezonance (MRI)

Technické zdokonalení výpočetní tomografie, zavedení virtuálního zobrazení spolu s magnetickou rezonancí (MRI), ultrasonografií (USG) a pozitronovou tomografií (PET) pak znamenalo na přelomu tisíciletí současnou renesanci radiodiagnostických a dalších zobrazovacích metod [11].

Významný pokrok v přípravě k vyšetření představuje perorální podání osmoticky aktivních roztoků. Vyšetřovací postupy se orientují na specifické protokoly pro jednotlivé orgány a skupiny diagnóz, diferencovaně se využívá i způsob aplikace kontrastní látky endoluminálně či intravenózní cestou.

Indikací k vyšetření CT jsou dnes všechny patologické stavy trávicí trubice. U onemocnění jícnu je možno největší přínos spatřovat u stagingového vyšetření nádorů jícnu a u hodnocení pooperačních stavů.

Pro staging karcinomu jícnu je dnes na některých pracovištích používána i magnetická rezonance (MRI). V současnosti však nepřináší využití této metody přínos proti konvenčnímu zobrazení CT a není standardně zařazována do diagnostického schématu [12, 13]. Praktické příklady těchto vyšetření jsou v příslušných kapitolách speciální části této knihy.

6.3 Pozitronová emisní tomografie (PET) a hybridní zobrazení PET/CT

Na přelomu minulého a současného století se začíná v diagnostice onemocnění trávicích orgánů využívat molekulární způsob zobrazování, uplatňující metabolický pohled na chování tkání. Při vyšetření se využívá radionuklidů navázaných na látku vstupující do různých metabolických procesů zejména u nádorů a zánětů. Nejčastěji se dnes využívá radionuklid 18F a hlavním nosičem využívaným v diagnostickém zobrazení je 18F-fluorodeoxyglukóza-18FDG. Tato metoda, označovaná jako pozitronová emisní tomografie (PET), se uplatňuje především u stagingu a restagingu nádorových onemocnění trávicí trubice. Velmi vysoce se 18FDG akumuluje zejména v tkáních karcinomu jícnu, většiny kolorektálních karcinomů a lymfomů trávicí trubice. Hybridní zobrazení PET/CT integruje morfologické a metabolické zobrazení. Myšlenka na spojení těchto dvou vyšetření vznikla především z důvodů nízkého prostorového rozlišení PET a je samozřejmé, že tato metabolická informace podstatně zvyšuje vypovídající hodnotu CT vyšetření [11, 12]. V současnosti roste význam využití pozitronové emisní tomografie (PET), zpravidla v kombinaci s CT (PET/CT), v předoperační diagnostice karcinomu jícnu. V předoperačním stagingu je předností této metody detekce generalizace, posouzení efektu neoadjuvantní léčby a nezastupitelný význam má PET/CT při diagnostice recidivy a generalizace karcinomu jícnu v pooperačním sledování [15].

6.4 Endoskopická sonografie

Konvenční perkutánní ultrasonografie má u onemocnění jícnu význam jen při posouzení krčních uzlin u karcinomu v této lokalizaci. Lokoregionálnímu stagingu nádorů jícnu slouží vedle CT i endoskopická sonografie [16, 17]. Cílem diagnostického postupu je stanovit přesné stadium onemocnění, což má význam pro stanovení prognózy a správnou strategii léčby. Všechna užívaná klasifikační schémata se zakládají na stanovení hloubky nádorové infiltrace ve stěně jícnu a metastatickém postižení uzlin v okolí jícnu, čož dovede endosonografie jícnu velmi dobře zobrazit. Byla provedena celá řada srovnávacích studií mezi různými zobrazovacími metodami, zejména CT a endoskopickou sonografií, aniž bylo dosaženo jednoznačné shody o výhodnosti a spolehlivosti té či oné metody. Většinou je doporučována kombinace vyšetření k dosažení co nejpřesnějšího diagnostického závěru [18, 19].

6.5 Endoskopie

Hlavní význam endoskopie tkví v posouzení morfologických změn sliznice jícnu. Diferenciálně diagnosticky pomůže rozlišit funkční a organické změny. Spolu s biopsií či cytologickým odběrem umožní přesnou kvalitativní diagnózu a v některých případech může být ihned proveden i terapeutický výkon. Exaktní diagnóza ezofagitidy bez endoskopie a biopsie není zpravidla možná. Při vyšetření lze prokázat i reflux a hiátovou hernii [20, 5], avšak zjištění nemusí být přesné. Klasický rigidní ezofagoskop, mezi jehož přednostmi byla uváděna např. lepší možnost hluboké biopsie, byl vytlačen přístroji s vláknitou optikou.

Ke stanovení kvalitativní diagnózy u slizničních změn je nejspolehlivější endoskopický odběr materiálu bioptickými klíšťkami a jeho histologické vyšetření. Tam, kde nelze pro zúžení proniknout bezprostředně k místu největších patologických změn, je možno provést nejprve dilataci nebo z nitra striktury odebrat materiál alespoň k cytologickému vyšetření pomocí speciálního kartáčku zasunutého do nitra striktury a provést abrazi ze sliznice. Vyšetřování vyžaduje spolupráci se zkušeným cytologem. Slepá biopsie z jícnu i při hodnocení zkušeným odborníkem má zpravidla jen menší výtěžnost.

Dnes je endoskopické vyšetření jícnu základní diagnostickou metodou při jícnové symptomatologii a v diagnostickém algoritmu je kladeno před vyšetření rentgenová. K dispozici je rozsáhlá, především gastroenterologická, odborná naše i zahraniční literatura zabývající se touto tematikou [21, 22].

6.6 pH-metrie

K vyšetření gastroezofageálního refluxu je nejspolehlivější metodou pH-metrie, která umožňuje jeho průkaz více jak v 90 %. Při vyšetření je pH elektroda zavedena do distálního jícnu. Změny pH jsou registrovány po provokačních manévrech nebo dlouhodobě, nejlépe v průběhu 24 hodin. Měření lze provádět i při endoskopickém vyšetření [23, 24, 25, 26, 27]. Za pomoci přenosného zařízení se může nemocný s pH elektrodou zavedenou nosem volně pohybovat a být i v domácím prostředí. Měřené hodnoty jsou registrovány a později vyhodnoceny, nebo je možno data vysílat přenosným vysílačem a průběžně registrovat a vyhodnocovat v přijímací jednotce umístěné v nemocnici [25]. Ve světě byla tato diagnostická metoda užívána v klinické praxi již v 70. letech minulého století. V Olomouci na II. chirurgické klinice jsme 24hodinovou pH-metrii do klinické praxe zavedli u nemocných s refluxní nemocí jícnu (RNJ) od 90. let minulého století.

6.7 Manometrie

Jícnová manometrie je základním a nejdůležitějším vyšetřením pro posouzení motility jícnu, tj. jícnové peristaltiky a kontraktibility jícnových svěračů. Základy jícnové manometrie byly položeny na počátku 50. let minulého století a vycházejí ze zkušeností Sencheze [28] získaných při srdeční a cévní katetrizaci. Původní studie byly uskutečněny s dráždivými balonkovými katétry [29, 30, 31, 32, 33]. Hlavní zdokonalení přesnosti přenosu tlakových změn z různých etáží jícnu přineslo zavedení infuzních měřicích katétrů (open-typ) [34]. Z nich se tlakové hodnoty, mechanicky snímané pomocí kapilárního můstku tekutiny protékající katétrem do jícnu, převádějí ve Stathamově transduceru na elektricky registrovaný impulz a jsou dále graficky znázorněny. Code, Fyke a Pope [35, 30, 36, 37] zjistili poprvé manometrickými měřeními vyšší tlakovou zónu v oblasti dolního jícnového svěrače. Podrobně byla jícnová manometrie dále rozpracována Winansem, Cohenem, Harrisem, Heitmannem a dalšími [38, 39, 40, 41]. Od počátku 70. let minulého století se začalo využívat toto vyšetření i v klinice především současným snímáním tlaků třemi infuzními katétry v různých etážích jícnu. Při průtahové manometrii zavedené Waldeckem je infuzní katétr tažen konstantní rychlostí ze žaludku do jícnu, což umožňuje registraci délky zóny zvýšeného tlaku v oblasti dolního jícnového svěrače [42]. K lokalizaci DJS u některých komplikovaných stavů, jako jsou striktury a endobrachyezofagus, lze kombinovat rentgenové vyšetření s manometrií (radiomanometrie). Měření intraluminózního tlaku umožňuje posoudit funkční zdatnost DJS a zejména jeho tzv. funkční rezervu (viz kapitoly 9 a 11). GER lze manometricky prokázat jen nepřímo jako „common cavity“ fenomén, kdy při vzestupu intragastrického tlaku stoupá i tlak v jícnu. K objektivnímu přenosu tlakových hodnot z jícnu byly vyvinuty i mikrotransducery, které jsou součástí cévky zavedené do jícnu [43].

Přes omezené možnosti získat potřebné technické vybavení si význam tohoto vyšetření pro operace zejména u funkčních poruch jícnu olomoučtí chirurgové uvědomovali již v 60. letech minulého století [31]. Jícnovou manometrii s užitím perfundovaných katétrů jsme rutinně zavedli do klinické praxe na našem pracovišti v Olomouci od roku 1979 s vlastní zde sestavenou aparaturou. Vycházeli jsme především z metodiky vypracované Waldeckem a Siewertem [42]. Technika průtahové a trojbodové manometrie vyžaduje při běžném provedení dvojí sondování nemocného a vyšetřování dvěma typy katétrů. Vyšetření jsme modifikovali tak, že jsme zaváděli v jednom sezení trojcestnou sondu, která měla tři otvory vzdálené od sebe pět centimetrů, z nichž horní se nacházel v jícnu, střední v oblasti DJS a dolní v žaludku. Po vyšetření klidového záznamu z těchto etáží byla sonda vytahována rychlostí 7,5 cm za minutu z jícnu a simultánně tak byly získávány tři kontinuální průtahové manometrické záznamy sukcesivně po sobě. Tuto metodiku jsme nazvali kombinovanou manometrií [44]. Trojcestná sonda byla během vyšetření trvale promývána destilovanou vodou, dodávanou v množství 2 ml za minutu ze tří lineárních dávkovačů. Impulzy registrované ve Stathamových transducerech se po předzesílení odečítaly a fotografovaly z obrazovky pomaluběžného osciloskopu v podobě tří manometrických křivek. Čtvrtým transducerem byl přiváděn pneumografický záznam ze stěny břišní, snímaný upravenou manžetou tonometru. Dechová křivka slouží srovnáním k určení místa tzv. bodu zvratu tlaku (PIP – pressure inversion point). Toto místo leží u většiny osob v úrovni bránice a je představováno obrácením dechové tlakové amplitudy, která je v dutině hrudní negativní proti dutině břišní.

Touto metodou jsme provedli do počátku roku 1982 celkem 278 vyšetření u 197 osob. Šlo o 124 mužů a 63 žen v průměrném věku 49,3 let. Zjištěné hodnoty tlaku v oblasti DJS v sérii prvních 129 vyšetření jsou shrnuty v tab. 1 a obr. 1.

Tab. 1
Historická sestava výsledků manometrických vyšetření jícnů u různých skupin nemocných na našem pracovišti z 80. let minulého století [44]
Kontrolní skupina Achalázie RNJ Divertikly
Zenker. Epifren.
Klidový tonus DJS kPa/mm Hg 2,8/21 6,7/50,7 1,4/10,3 6,0/44,9 7,3/55
Délka DJS (mm) 19 26 11,7 23,8 10
Střed DJS od horních řezáků (mm) 401 411 414 406 425

.

Obr. 1 – Klidový tonus DJS podle výsledků manometrického vyšetření na našem pracovišti z 80. let minulého století [44]

Obr. 1 – Klidový tonus DJS podle výsledků manometrického vyšetření na našem pracovišti z 80. let minulého století [44]

Manometrická vyšetření pomocí moderního technického vybavení jsme pak v ezofagologické laboratoři II. chirurgické kliniky v Olomouci prováděli od 90. let minulého století.

Studium tlakových změn v oblasti horního jícnového svěrače naráží z technického hlediska na mnohem větší obtíže. Je to dáno značnými tlakovými změnami v sagitální rovině v úrovni krikofaryngeálního přechodu (viz kap. 5.2.2). Byly užívány stacionární i průtahové manometrické systémy s nízkou kompliancí (schopné registrovat rychlé změny tlaku). Použití speciálních balonkových katétrů má tu výhodu, že je v oblasti HJS snímán vždy maximální tlak bez ohledu na radiální asymetrii tlakových hodnot.

V dalších letech byly vyvinuty speciální elektronické miniaturní manometry, které jsou součástí zaváděného katétru (Miniatur-Elektro-Seitentipmano-meter) [43]. Lze užívat i systémy s perfundovaným katétrem s nízkou kompliancí [45]. S pomocí těchto vyšetření je možno analyzovat poměrně dobře jak klidový tlak, tak i změny během polykání v oblasti HJS. Při běžné stacionární manometrii [46] se hodnotí funkční změny jícnu během asi 10 polknutí. Další zlepšení přináší zavedení 24hodinové ambulantní manometrie [47], která umožňuje hodnocení motoriky jícnu v průběhu 24 hodin u více jak 1000 polknutí. Využití této metody tak může odhalit motorické poruchy i tam, kde nebyly rozpoznány při stacionární manometrii [48].

Pro manometrické studium motility tubulárního jícnu se užívá snímání tlaků z několika etáží jícnu manometrickými systémy s nízkou kompliancí [49, 50]. Využití počítačového zpracování dat a technický rozvoj a zdokonalování manometrie vedlo k zavedení dalších modernějších metod vyšetřování. Užití tzv. sleeve senzorů [51] a zavedení high-resolution manometrie [52, 53] umožňují další detailní analýzu funkčních parametrů jícnu.

6.8 Scintigrafie

K průkazu gastroezofageálního refluxu lze užít i scintigrafii pomocí 99Technecia. Předností metody je její neinvazivnost, ale senzitivita a specifita pro určení RNJ je nižší, udávána kolem 65 % [54]. Další scintigrafickou metodou užívanou pro průkaz endobrachyezofagu bylo vyšetření 99Techneciem [55]. Vyšetření je založeno na tezauraci izotopu v cylindrocelulární metaplazii distálního jícnu. Spolehlivost průkazu proti ezofagoskopii s biopsií je však udávána menší [56].

6.9 Bernsteinův test (perfuzní test kyselinou chlorovodíkovou)

Při této zkoušce je jícen promýván pomocí tenké sondy 0,1 N HCl [57]. Vzniklé subjektivní potíže nemocného (bolest za sternem, pálivý pocit) jsou výrazem přecitlivělosti jícnu na kyselinu. Koncem 60. let a počátkem 70. let minulého století jsme prováděli toto vyšetření rutinně u všech našich nemocných s jícnovými onemocněními, většinou v jeho zjednodušené modifikaci navržené na našem pracovišti Korhoněm. Od jeho užití jsme postupně ve shodě i se zkušenostmi jiných upouštěli. Test není specifický pro přítomnost gastroezofageálního refluxu a ezofagitidy a až v 10 % je pozitivní i u zdravých jedinců [58] a jiných onemocnění gastrointestinálního traktu. Častá je i falešná negativita při jinak prokázané refluxní ezofagitidě.

Modifikací této zkoušky je exaktní kvantitativní posouzení očistné schopnosti jícnu pomocí vyšetření clearence. Tenkou sondou se aplikuje do jícnu 0,1 N roztok HCl a pH-metricky se registruje počet polknutí, který je potřebný k očištění ezofagu od kyseliny. Více než patnáct polknutí je považováno za patologické. I tato zkouška je však málo specifická pro refluxní ezofagitidu a je často pozitivní i u extraezofageálních onemocnění.

Literatura

  1. Brnad LD, Eastwood IR, Martin D, Carter WS, Pope CE, II. Esophageal symptoms, manometry and histology before and after antireflux surgery. Gastroenterology. 1979;76:1393–1401.
  2. Duda M, Šerý Z, Roček V. Das klinische Bild und die Differentialdiagnostik der Refluxkrankheit des Ösophagus und des Hiatushernienkomplex. Dt Z Verdau.-Stoffwechselkr. 1980;40(6):209–218.
  3. Edwards DAW, Thomson H, Shaw DG, Misiewicz JJ, Benett JR, Torance B. Symposium on gastroesophageal reflux and its complications. Gut. 1973;14(3):233–253.
  4. Siegrist PW, Krejs GJ, Blum AL. Symptomatik der gastroesophagealen Reflux-krankenheit. Dtsch. Med Wschr. 1974;99(42):2088–2094.
  5. Šetka J. Onemocnění jícnu v internistické a gastroenterologické praxi. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství; 1970.
  6. Donnser MW, Silbinger ML, Hookman P, Hendrix TR. Acid-Barium Swallows in the Radiographic Evaluation of Clinical Esophagitis. Radiology. 1966;87(2):220–225.
  7. Krammer P, Ingelfinger FJ. Esophageal sensivity do Mecholyl in cardiospasm. Gastroenterology. 1951;19:242–253.
  8. Ort J, Šetka J. Radiodiagnostická stanovení očistné schopnosti terminálního jícnu. Českoslov Radiol. 1976;30(5):324–326.
  9. Rapant V, Řehulka M, Prášil J. Selektivní arteriografie art. gastrica l. sin. V diferenciaci etiopatogeneze benigních stenóz hrudního jícnu. Čs Gastroent Výž. 1974;28(2):136–140.
  10. Válek V, Prokeš, B, Benda K, Chvátalová N, Pečinková J. Moderní diagnostické metody. I. díl Kontrastní vyšetření trávicí trubice. Brno: Institut pro další vzdělání pracovníků ve zdravotnictví Brno; 1996.
  11. Ferda J, Mírka H, Ferdová E, Kreuzinger B. CT trávicí trubice. Praha: Galén; 2006.
  12. Giovagnoni A, Valeri G, Ferra C. MRI of esophageal cancer. Abdom Imaging. 2002;27: 361–366.
  13. Jamil LA, Gill KRS, Wallace MB. Staging end restaging of advanced esophageal cancer. Current Opinion in Gastroenterology. 2008;24:530–534.
  14. Votrubová J, et al. Klinická PET a PET/CT. 1. vyd. Praha: Galén; 2009.
  15. Vomáčková K, Neoral Č, Aujeský R, Vrba R, Kysučan J, Mysliveček M, Formánek R. Využití PET-CT v plánování léčby karcinomu jícnu. Miniinvazna chirurgia a endoskopia chirurgia súčasnosti. 2010;14(4):24 -27.
  16. Plukker JTM, van Westreenen HL. Staging in oesophageal cancer. Best Practice Research Clin Gastroenterol. 2006;20:877–891.
  17. Young PE, Gentry AB, Acosta RD, et al. Endoscopic ultrasound does not accurately stage early adenocarcinoma or high-grade dysplasia of the esofagus.Clin Gastroenterol Hepatolol. 2010;8:1037–1042.
  18. Salahudeen HM, Balam A, Naik K, et al. Impakt of the introduction of integrated PET-CT into the preoperative paging pathway of patiens with potentially operable oesophageal carcinoma. Clinical Radiol 2008;63:765–773.
  19. Walker AJ, Spier BJ, Perlmann SB, et al. Integrated PET-CT fusion imaging and endoscopic ultrasound in the pre-operative staging and evaluation of esophageal cancer. Mol Imaging Biol. 2011;13:166–171.
  20. Ohner HG, Wienbeck M, Gugler R, Koischwitz D, Geisler L. Zur endoskopischen Diagnose der Hiatushernien (axiale und paraoesophageale Hernien). Chirurg. 1978;49(7):457–461.
  21. Mařatka Z. Gastroenterologie. Praha: Karolinum; 1999.
  22. Yamada T, et al, editors. Textbook of Gastroenterology. 5th ed. Singapore: Wiley-Blackwell; 2009.
  23. Dolinský A, Šimáček I. Intraluminárne meranie pH-antimonovou elektródou za použitia korekčných obvodov. Čs Gastroent Výž. 1977;32(1):21–24.
  24. Fišzon-Rys I Jr, Gvozdev MP. Radiotelemetrija v diagnostike skoljazščich gruž piščevodnogo otvorstija diafragmy. Vestn Chir. 1971;107(12):16–20.
  25. Siewert RJ, Lepsien G, Schattenmann G, Blum AL. Göttinger pH-Metrie. Telemetrische Langzeit-pH-Metrie der Speiseröhre. Chirurg. 1978;49(5):333–334.
  26. Dvořáková H, Potocký V, Šetka J, Vykusová B. Hiátová hernie po resekci žaludku. Čas Lék Čes. 1967;106(11):284–286.
  27. DeMeester TR, Wang CI, Wernly JA, et al. Technique, indications and clinical use 24-hour esophageal pH monitoring. J Thorac Cardiovasc Surg. 1980;79:656–667.
  28. Heitmann P. Der gastroesophageale Verschlussmechanismus bei Hiatusgleithernien. Internist. 1969;10(7):249–258.
  29. Borst HG, Earlam R. Physiologie und Pathophysiologie der Kardia und des unteren Oesophagus. Langenbecks arch Klin Chir. 1968;322 (Kongressbericht):340–349.
  30. Fyke FE Jr, Code CF, Schlegel JF. The gastroesophageal sphincter in healthy human beings. Gastroenterologia. 1956;86:135–150.
  31. Králík J, Minařík L, Korhoň M. Manometre jícnu. Čas Lék Čes. 968(43);107:1284–1290.
  32. Králík J. Die Physiologie und Patophysiologie der Speiseröhre im Bild der Manometrie. Wien Klin Wschr. 1968;81:857.
  33. Šerý Z. Příspěvek k anatomii, histologii a fysiologii hiátové části bránice. In: O účasti hiatus oesophagicus na uzávěrovém mechanismu esofagokardiálního úseku. Acta Univ Olomuc. Fac Med. 1958;16:295–307.
  34. Winans CS, Harris LD. Quantitation of lower esophageal sphincter competence. Gastroenterology. 1967;52(5):773–778.
  35. Code ChF, Schlegel JF. The pressure profile of the gastroesophageal sphincter in man: an improved method of detection. Proc Mayo Clin. 1958;33:406.
  36. Pope CE II. A dynamic test of sphincter strenth: Its application to the lower esophageal sphincter. Gastroenterology. 1967;52(5):779–786.
  37. Skinner DB, Both DJ. Assessment of Distal Esophageal Function in Patients with Hiatal Hernia and/or Gastroesophageal Reflux. Ann Surg. 1970;172(4):627–637.
  38. Cohen S, Harris LD. Lower Esophageal Sphincter Pressure as an Index of Lower Esophageal Sphincter Strength. Gastroenterology. 1970;58(2):157–162.
  39. Cohen S, Harris LD. The lower esophageal sphincter. Gastroenterology. 1972;63(6):1066–1073.
  40. Heitmann P. Der gastroesophageale Verschlussmechanismus bei Hiatusgleithernien. Internist. 1969;10(7):249–258.
  41. Winans CS. Manometric asymmetry of the lower esophageal high pressure zone. Gastroenterology. 1972;62(4 Abstract):830.
  42. Waldeck F, Jennewein HM, Siewert R. The Continuous withdrawal method for the quantitative analysis of the lower esophageal sphincter (LES) in humans. Eur J Clin Invest. 1973;3(4):331–337.
  43. Hök B. New microtransducer for physiological pressure recording. Med And Biol Enging. 1976;13:279–284.
  44. Dlouhý M, Duda M, Minařík L. Přínos jícnové manometrie pro chirurgii esofagogastrického spojení. Čs Gastroent Výž. 1982;36(8):411–414.
  45. Arndorfer RG, Stef JJ, Dodds WJ, Linehan JH, Hogan WJ. Improved infusion system for intraluminal esophageal manometry. Gastroenterology. 1974;73:23–27.
  46. Zaninotto G, De Meester TR, Schwizer W, et al. The lower esophageal sphincter in health and disease. Am J Surg. 1998;155:104–111.
  47. Stein HJ, De Meester TR, Eypasch EP, et al. Ambulatory 24-hour esophageal manometry in the evaluation of esophageal motor disorders and noncardiac chest pain. Surgery. 1991;110:753–761.
  48. Nehra D, Lord RV, DeMeester TR, et al. Physiologic basis for the treatment of epiphrenic diverticulum. Am Surg. 2002;235(3):346–354.
  49. Richter JE. Disorders of esophagel function. In: McCallum RW, Phillips SF, Reynolds DC, editors. Gastrointectinal Motility Disorders for the Cinician: Practical Guidelines for Patient Care. New York: Academy Professional Information Services; 1998. 5.1–5.28.
  50. Ergun GA, Kahrilas PJ. Clinical applications of esophageal manometry and pH monitoring. Am J Gastroenterol. 1996;91:1077–1089.
  51. Shi G, Ergun GA, Manka M, Kahrilas PJ. Lower esophageal sphincter relaxation characteristics using a sleeve sensor in clinical manometry. Am J Gastroenterol. 1998;93:2373.
  52. Staiano A, Clouse RE. Detection of incomplete lower esophageal sphincter relaxation with conventional point-pressure sensors. Am J Gastroenterol. 2001;96:3258.
  53. Conklin J, Pimentel M, Soffer E. Color Atlas of High Resolution Manometry. New York: Springer; 2009.
  54. Shay SS, Abreu SH, Tsuchida A. Scintigraphy in gastroesophageal reflux disease: a comparison to endoskopy, LESp, and 24-hour pH score, as well as to simultaneous pH monitoring. Am J Gastroenterol. 1992;87:1094–1101.
  55. Berquist TH, Nolan N, Carlson H, Stephens DH. Diagnosis of Barrett’s Esophagus By Pertechnate Scintigraphy. Mayo Clin Proc. 1973;48:276–279.
  56. Schildberg FW, Witte J, Stücker FJ. Refluxbedingte Oesophagusstenosen. Chirurg. 1978;49(4): 146–154.
  57. Bernstein LM, Barker LA. A clinical test for esophagitis. Gastroenterology. 1958;34(5):760–781.
  58. Krejs GJ, Seefeld U, Brändli HH. Gastroesophageal reflux disease: correlation of subjective symptoms with 7 objective esophageal function tests. Acta hepato-gastroenterol. 1976;23:130–136.