10 Onemocnění žil a lymfatických cév

Podkapitoly: 1 2 3 4 5 6

10.3 Diagnostika žilních onemocnění

10.3.1 Klinická diagnostika žilních onemocnění – anamnéza

V klinické praxi se nejčastěji setkáme s žilní insuficiencí a žilní trombózou. Žilní malformace a aneuryzmata jsou vzácné. Žilní trombóza se může vyskytnou v jakémkoliv věku, ale v dětství je u zdravých jedinců extrémně vzácná. U mladých žen vzniká žilní trombóza nejčastěji v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce.

Trombóza povrchových (podkožních, epifasciálních) žil je častá na dolních končetinách, zejména pokud pacient trpí varixy (varikoflebitida). Na horních končetinách je tromboflebitida vzácná, většinou iatrogenně podmíněná, objevující se po kanylaci žíly. Spontánní tromboflebitidy mohou ohlašovat maligní onemocnění, trombofilii nebo systémová onemocnění.

Rodinná anamnéza
Klíčem rodinné predispozice ke vzniku flebotrombózy jsou údaje o amputacích končetin (flegmazie),opakovaných potratech a předčasných porodech,o náhlých úmrtích ve věku do 50 let, o výskytu flebotrombózy u dalších členů rodiny, zejména potom opakované flebotrombózy žilní uzávěry v atypických oblastech (žíly horních končetin, viscerální žíly, mozkové splavy).
Osobní anamnéza
Tady jsou důležité údaje o prodělaných erysipelech,operacích a úrazech dolních končetin, tromboflebitidách a flebotrombózách.
Léková anamnéza
Ptáme se na intravenózní aplikaci léčiv, zejména hyperosmolárních roztoků (chemická iritační tromboflebitida a flebotrombóza), na užívání hormonální antikoncepce či substituční hormonálníléčby, psychiatrických léků (antipsychotika, anticholinergika).
Pracovní anamnéza
Je důležitá u žilních onemocnění dolních končetin. Žilní insuficience se vyskytuje častěji u profesí,které většinu času tráví vsedě nebo vestoje – zubaři, prodavačky, kadeřnice, holiči, číšníci, řidiči,pokladní, skladníci atd. Zaměstnání nebo sporty s velkou fyzickou zátěží horních a dolních končetin(řezníci, dělníci) predisponují ke vzniku žilní trombózy dolních končetin nebo flebotrombózy namáhané horní končetiny (námahová flebotrombóza,effort thrombosis).

10.3.2 Klinické projevy žilních onemocnění

Mezi hlavní klinické projevy žilních onemocnění patří otok, barevné změny kůže v místě otoku, lokální bolestivost (spontánní, palpační nebo námahová) a na dolních končetinách pocity tíhy, únavy, bolesti a noční svalové křeče. U konkrétního pacienta nemusí být nutně současně vyjádřeny všechny symptomy. Jindy žilní onemocnění probíhá zcela asymptomaticky či s nespecifickými projevy.

Fyzikální (objektivní) vyšetření končetin
Nejjednodušeji a nejspolehlivěji lze získat objektivní informaci o postižené končetině pohledem a pohmatem a jejím srovnáním s kontralaterální končetinou. Dolní končetiny musíme vyšetřit vleže i vestoje.
Pohledem zjišťujeme:
otok, hypertrofii, změny barvy, přítomnost podkožních žilních kolaterál, jizvy a místa vpichů, známky proběhlého traumatu, zavedení žilních kanyl, kožní exkoriace a trofické změny.
Pohmatem zjišťujeme:
teplotu končetiny nebo jejích částí, citlivost v průběhu postižené podkožní žíly, v nadklíčkové jamce nebo v axile, zvětšení lymfatických uzlin (příčina zevní žilní obstrukce, známka zánětu kůže a podkoží), hmatné tuhé podkožní žíly po proběhlé tromboflebitidě, přítomnost pulzací na zvyklých místech nebo naopak abnormální pulzace (arteriovenózní píštěle, cévní malformace), přítomnost edému.
Průběh podkožních žil, zejména pokud jde o kmenovou insuficienci velké a malé safeny, lze ověřit lehkým přímým poklepem. Perkuzí na varix při současné lehké palpaci druhou rukou nad nebo pod místem poklepu lze vystopovat jeho průběh. Tento manévr je vhodný zejména u obézních osob, kde nejsou podkožní žíly viditelné.
Auskultací pátráme po šelestech (arteriovenózní píštěle, cévní malformace). Při vyšetření jednostranného otoku horní končetiny nesmíme zapomenout na pohmat axily k vyloučení lymfadenopatie a u žen na mamologické vyšetření.
Žilní otok
Otok je nahromadění intersticiální tekutiny (tkáňového moku) v mezibuněčném vazivovém prostoru (intersticiu), tj. v extracelulárním a extrakapilárním (extravazálním) kompartmentu. V případě žilního otoku je důvodem hromadění intersticiální tekutiny nadměrná filtrace plazmy z krevních kapilár do intersticia při zvýšeném intrakapilárním hydrostatickém tlaku. Příčinou je městnání žilní a kapilární krve a/nebo vazodilatace. Volná (nebuněčná) tekutina se hromadí v kůži a podkoží.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA ŽILNÍHO OTOKU

Při podezření na žilní otok musíme vyloučit některé další patologické stavy, které jej mohou napodobovat:

Lipedém je běžné, zato velmi zřídka diagnostikované postižení dolních končetin, vyskytující se téměř výhradně u žen. Je zaměňován za obezitu, často ho ale gynoidní typ obezity (hýždě, stehna) provází. Tuková podkožní tkáň lipedému symetricky obaluje obě dolní končetiny od třísel po kotníky, většinou je přítomný také lymfedém. Vynechává nárty nohou, kde není podkožní tuková tkáň. Pokud se objeví otok nártu, jde o projev přidruženého lymfedému. Charakteristickými vlastnostmi lipedému jsou spontánní bolestivost, bolestivost při tlaku rukou nebo ultrazvukovou sondou, zejména na mediální straně stehen, a tendence k častým podkožním hematomům. Nelze v něm vytlačit důlek jako při nahromadění intersticiální tekutiny, ale jsou patrné drobné dolíčky, zejména na stehnech. Je to projev lipodystrofie, místní drobné nepravidelnosti a úbytku tukové tkáně a kolagenního podkožního vaziva, nesprávně označované jako celulitida.
Myxedém vzniká při hypotyreóze zduřením koriových vláken a nahromaděním mukoidních hmot v podkoží. Je tuhý, kůže na povrchu je suchá, hrubá a nažloutlá. Postihuje obličej, kůži na hřbetu rukou a nohou. Na ventrální a laterální straně bérce se objevuje ohraničený pretibiální myxedém. Rozsahem bývá velký asi jako dlaň, ale někdy může sahat až na hřbet nohy.
Hypertrofie podkožní tkáně – postihuje asymetricky jednu dolní končetinu nebo její část (noha, prsty) u Klippelova-Trenaunayova syndromu a Parkesova-Weberova syndromu. Může imitovat otok, zejména v kombinaci s varixy, atypickými podkožními žílami a difuzními kapilárními malformacemi, které se zde vyskytují.
Lymfedém – postihuje především akrální části horní a dolní končetiny (prsty, nárty, kotníky, dorzum ruky) a šíří se proximálně. Ostatní části těla jsou postižené zřídka. Může se objevit na jedné nebo na obou dolních končetinách (tab. 1 a 2), na horních končetinách je jednostranný (stavy po ablaci prsu s následnou radioterapií). V časných stadiích ho při klinickém vyšetření nelze odlišit od žilního otoku. Je měkký, lze do něj vytlačit důlek, je reverzibilní, do rána ustupuje nebo zcela mizí. Od žilního otoku se začíná odlišovat až po několika týdnech nebo měsících, kdy je tuhý, bledší než okolní kůže, chladnější, spontánně a na tlak nebolestivý, je zcela ireverzibilní, během noci neustupuje, nemění se.
Angioneurotický edém (Quinckeho edém)
vzniká působením určitého alergenu. Rozvíjí se rychle a recidivuje. Nejčastěji postihuje tváře, víčka a rty, méně často končetiny.

Tabulka 1 Oboustranné otoky dolních končetin
Otok	Příčina
Statický („fyziologický“)	imobilizace a vyřazení žilně-svalové pumpy lýtka
Těhotenský a premenstruační	zadržování sodíku + zvýšená kapilární propustnost pro bílkovinu
Alergický (Quinckeho)	dilatace arteriol a prekapilárních svěračů + venokonstrikce + zvýšení kapilární propustnosti působením alergenu
Polékový (iatrogenní)	různý mechanismus podle druhu léku
Srdeční	snížení srdečního výdeje + neurohumorální změny + zadržení vody a minerálů
Ledvinný	zadržení vody a minerálů, hypoproteinemie
Jaterní	periferní vazodilatace + neurohumorální změny
Hypoproteinemický (hypoalbuminemie, anémie)	pokles onkotického tlaku plazmy
Žilní	porucha žilně-svalové pumpy, žilní hypertenze
Primární lymfatický	porucha vývoje lymfatických cév + asymptomatický zánět?
Lipedém	nahromadění tukové tkáně v podkoží při gynoidní obezitě

Tabulka 2 Jednostranné otoky dolních končetin
Otok	Příčina
Flebotrombóza	ucpání hlubokých žil dolní končetiny
Tromboflebitida	zánět a ucpání podkožních žil dolní končetiny
Posttrombotický syndrom	obstrukce + reflux v hlubokých žilách dolní končetiny vznikající po prodělané fl ebotrombóze
Lymfatický	nedostatečný vývoj periferních lymfatických cév a uzlin = vrozený lymfatický otok, poškození periferních lymfatických cév a uzlin = sekundární lymfatický otok, porucha vývoje lymfatických cév + asymptomatický zánět? = primární lymfatický otok
Žilní	porucha žilně-svalové pumpy, žilní hypertenze

10.3.3 Laboratorní diagnostika žilních onemocnění

DIAGNOSTIKA ŽILNÍ INSUFICIENCE

Žilní insuficienci lze diagnostikovat pouze na základě klinického vyšetření – anamnézy a objektivního fyzikálního nálezu.Důvodem ultrazvukového vyšetření v této fázi mohou být:

netypické subjektivní potíže,
nevýrazný objektivní nález,
zvažování jiné příčiny otoků dolních končetin, zejména u symetrických otoků, u obézních a polymorbidních pacientů (např. srdeční, jaterní a ledvinná onemocnění),
podezření na spolupodíl dalších lokálních faktorů kromě žilní insuficience, které by mohly vyvolávat subjektivní potíže v oblasti dolních končetin (Bakerova cysta při gonartróze, tromboflebitida, flebotrombóza, podkožní nádory, zvětšené lymfatické uzliny, cysty, výpotky, hematomy atd.),
podezření na vrozené žilní malformace.

Ultrazvukové vyšetření žil dolních končetin je nutné před každou plánovanou invazivní léčbou žilní insuficience, včetně skleroterapie. Chirurgická léčba varixů dolních končetin se v posledních letech změnila. Již se běžně neprovádí totální striping velké safeny jako univerzální operační postup. Základním principem je eliminace patologického refluxu z hlubokého do povrchového žilního systému a odstranění inkompetentních žilních úseků (Herman, 1999). Aby mohla být provedena operace takto cíleně, je třeba určit místa insuficience.

DIAGNOSTIKA FLEBOTROMBÓZY

Pokud mluvíme o diagnostice flebotrombózy, máme na mysli především flebotrombózu dolních končetin a kyčelních žil. Flebotrombóza však může postihovat kteroukoliv část žilního řečiště.Klinická diagnóza hluboké žilní trombózy je značně zatížená subjektivním hodnocením postižené končetiny konkrétním lékařem a senzitivita klinického vyšetření, bez použití laboratorních vyšetření, zřejmě nepřekračuje 25–30%. Spolehlivá diagnostika pouze na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření je často nemožná nebo pochybná. Vždy se musíme opřít o pomocná laboratorní vyšetření.Současné laboratorní diagnostické metody k průkazu flebotrombózy můžeme rozdělit na nepřímé a přímé. Nepřímé diagnostické metody nezobrazují trombus v žilním řečišti, pouze nepřímo ukazují na jeho možnou přítomnost. Patří sem vyšetření D-dimérů a fibrin degradačních produktů v krevní plazmě a impedanční pletyzmografie. Přednost se dává přímým zobrazovacím metodám, které umožňují lékaři přímo vidět trombus v žíle, posoudit rozsah trombózy a stupeň obliterace žilního lumen.

Nepřímé diagnostické metody
1. Impedanční pletyzmografie (IPG)
  Impedanční pletyzmografie je neinvazivní vyšetření původně vyvinuté NASA pro měření impedance hrudníku při srdeční akci, založené na snímání malých změn elektrického odporu těla. Elektrický odpor tkání se mění podle aktuálního obsahu krve. V dolní končetině se při trombóze objem krve zvětšuje a elektrický odpor klesá a nepřímo tak indikuje přítomnost žilní trombózy. Při vyšetření se nafoukne pneumatická manžeta kolem stehna tak, aby byl zcela přerušený žilní tok při zachování tepenného průtoku, takže žilní tlak v končetině stoupne na tlak v manžetě. Při vyfouknutí pneumatické manžety začne žilní krev z končetiny rychle odtékat, dokud není dosaženo klidového (výchozího) krevního objemu. Při žilní trombóze se tato reakce na přechodnou žilní obstrukci charakteristicky změní. Nárůst objemu krve v postižené končetině po nafouknutí manžety bude menší než ve zdravé končetině a také vyprazdňování žilního systému po uvolnění turniketu bude pomalejší. To se odrazí v menším počátečním poklesu a následném pomalejším vzestupu impedance.
  S nástupem ultrazvukových vyšetřovacích metod ztratila IPG v diagnostice flebotrombózy svůj význam.
2. D-diméry
  Představují konečný produkt degradace fibrinové mřížky. Vznikají proteolýzou fibrínu působením plazminu. Zvýšené hladiny D-dimérů svědčí o aktivaci zevního a vnitřního systému koagulace a také fibrinolýzy.
  Stupeň zvýšení D-dimérů odráží rozsah trombózy, trvání příznaků a použití antikoagulační léčby. Vysoká hladina D-dimérů svědčí pro větší rozsah trombózy, krátké trvání klinických příznaků bez aplikace antikoagulancia. Nízká hladina D-dimérů je naopak známkou malého rozsahu trombózy, dlouhého trvání klinických příznaků a podání antikoagulancia. D-diméry mají vysokou negativní prediktivní hodnotu, jsou senzitivním, ale nespecifickým vyšetřením, proto se používají k vyloučení tromboembolické nemoci.

Přímé diagnostické metody
1. Rentgenová venografie (flebografie, digitální subtrakční flebografie)
  Jejími nevýhodami jsou invazivnost (kanylace podkožní žíly na bérci nebo na noze), cena, rizika spojená s intravenózní aplikací jodové kontrastní látky (lokální dráždění, celková alergická reakce, vznik iritační tromboflebitidy nebo renálního selhání), radiační zátěž a nepohodlí pro pacienta i lékaře. Dnes se většinou používá v kombinaci s trombolytickou léčbou.Kontrastní látka se při flebografii aplikuje do žilního řečiště přímou punkcí žíly nebo katétrem.
  Přímou punkcí a aplikací kontrastní látky jehlou do žilního systému se vyšetřuje žilní systém horních i dolních končetin.
  Hluboký žilní systém dolních končetin se vyšetřuje dvojím způsobem, a to ascendentní nebo descendentní flebografií. Ascendentní flebografie se provádí aplikací kontrastní látky do oblasti povrchových žil palce nebo dorza nohy. Do hlubokého žilního systému se tok kontrastní látky směruje zaškrcením povrchových žil ve výši talokrurálního kloubu. Je tak možné dobře zhodnotit průchodnost hlubokého žilního systému,homogenitu náplně žil i funkci jejich chlopenního aparátu a funkci perforátorů. Při descendentní flebografii se kontrastní látka aplikuje do femorální žíly a sleduje se, zda je zadržována chlopněmi nebo protéká retrográdně přes nedomykavé chlopně.
  Pokud je potřeba zobrazit žilní systém ve větší vzdálenosti od obvyklých míst punkce žilního systému, provádí se flebografie katetrizačně Seldigerovou technikou. Přístupovým místem pro flebografii je v. femoralis, v. jugularis interna nebo v. mediana cubiti. Touto technikou se vyšetřují kyčelní žíly, horní a dolní dutá žíla (kavografie) a jejich přítoky.
  Žilní systém horních končetin se vyšetřuje vpichem do žíly na dorzu ruky, případně vpichem do co nejperifernější povrchové žíly. Je možné zhodnotit jak hluboký, tak povrchový žilní systém horní končetiny včetně centrálního žilního výtokového traktu.
2. Radioizotopové vyšetřovací metody
  Radioizotopy se v diagnostice flebotrombózy používají dvěma způsoby. Prvním je radioizotopová venografie, obdoba rentgenové venografie, kdy se do žíly na noze aplikuje makroagregát albuminu (MAA) značený techneciem. Druhým způsobem využití radioizotopů je přímá vizualizace trombu značenými trombocyty nebo fibrinogenem. Trombocyty značené techneciem 99m mají 80–90% pozitivní prediktivní hodnotu.
3. Ultrazvukové vyšetření
  Od poloviny 80. let 20. století se v diagnostice flebotrombózy začala používat ultrasonografie (tzv. kompresní ultrazvuková metoda). Je to metoda s vysokou senzitivitou a specificitou.
4. CT flebografie
  Ve srovnání s magnetickou rezonancí jde o rychlejší a levnější vyšetření. Jeho výhodou je také současné zobrazení patologických procesů(kalcifikované granulomatózní lymfatické uzliny) nebo metastáz komprimujících postižené kyčelní žíly. CT flebografii lze s výhodou kombinovat s CT plicní angiografií k vyloučení plicní embolie. Hlavními nevýhodami jsou radiační zátěž a aplikace jodové kontrastní látky (alergie na jód, renální insuficience).
5. Magnetická rezonance (MRI – magnetic resonance imaging) a magnetická rezonanční venografie (MRV – magnetic resonance venography)
  MR je stejně jako CT využívána k diagnostickému zobrazování především centrálních žil,portálního řečiště a u onemocnění žilního systému CNS. Primární indikací je proto vyšetření pánevního žilního řečiště, kde je MR senzitivnějším vyšetřením než ultrazvuk a diagnostika trombózy mozkových žilních splavů. MR je také preferována, pokud chceme zjistit přesný rozsah žilního trombotického postižení. Ve srovnání s CT vyšetřením není MR zatížena artefakty vyvolanými krevním prouděním.

DIAGNOSTIKA PERIFERNÍCH ŽILNÍCH MALFORMACÍ

U vrozených cévních malformací je z hlediska následné léčby zásadní rozlišit nízkoprůtokové malformace od vysokoprůtokových (s arteriální složkou). Dále je potřeba určit lokalizaci, rozsah a vztah k okolním strukturám a orgánům.

Vyšetření dopplerovskou ultrasonografií je levné a dostupné. Dobře rozliší nízkoprůtokové a vysokoprůtokové léze. Magnetická rezonance je základní vyšetřovací metodou, která rozliší nízkoprůtokové malformace od vysokoprůtokových a velmi dobře zobrazí lokalizaci a rozsah léze, její vztah k okolním strukturám a orgánům (Fayad, 2006, Yakes, 2008). Digitální subtrakční angiografie je dnes součástí léčebných výkonů.

Nízkoprůtokové žilní malformace na prostém snímku tvoří měkkotkáňovou expanzi případně s flebolity a abnormalitami skeletu. Flebolity jsou pro žilní malformace patognomonické (Dubois, 2001).

Tabulka 1 Přehled používaných venofarmak
1. VENOFARMAKA NA BÁZI PŘÍRODNÍCH LÁTEK
Účinná látka	Název léku
Aescin – výtažek s kaštanu koňského – jírovec maďal (Aesculus hippocastanum)	Aescin-Polfa tbl. 20 mg Aescin-Teva tbl. 20 mg Yellon cps. 20 mg
Aescin + anthokyanosidy z borůvek + výtažek z listnatce bodlinatého (Ruscus aculeatus) + výtažek z gotu kola (Centella asiatica)	Varixinal tbl.
Flavonoidy (biofl avonoidy, bioflavonoidní glykosidy, vitamin P)
Rutin – výtažek z brazilské bobokvěté rostliny (Dimorphandra mollis)
Rutin (+ vitamin C)	Ascorutin tbl.
Rutin (+ aescin + dihydroergokristin)	Anavenol tbl.
Rutin (+ hesperidin + vitamin C)	Cyklo 3 Fort
Kvercetin – výtažek z červených listů vinné révy (Vitus viniferae)	Antistax cps. 180 mg
Hesperidin – výtažek z oplodí pomerančů Hesperidin (+ diosmin = dehydrohesperidin – syntetický derivát hesperidinu)	Detralex tbl
2. VENOFARMAKA NA BÁZI POLYSYNTETICKÝCH LÁTEK
Rutosidy (vznikají chemickou modifikací přírodního rutinu)
Troxerutin = oxerutin (hydroxyethylrutosid)	Cilkanol cps. 300 mg Venoruton cps. 300 mg Venoruton F cps. 500 mg
Troxerutin (+ heptaminol + ginkgo biloba)	Ginkor Fort cps.
3. VENOFARMAKA NA BÁZI SYNTETICKÝCH LÁTEK
Dobesilát vápenatý (sůl kyseliny dihydroxybenzensulfonové)	Doxium tbl. 500 mg Danium tbl. 250 mg Dobica tbl. 250 mg
Heptaminol (+ troxerutin + ginkgo biloba)	Ginkor Fort cps.